妇科内镜诊疗技术管理规范篇（1）

哈尔滨市红十字中心医院（哈尔滨市妇产医院）始建于1952年，是一所以妇产科为重点专科，集医疗、教学、科研、预防、保健、社区服务为一体的管理规范、技术领先、设备先进、专科特色突出、综合实力雄厚的三级甲等医院。医院以诚信为根基，以患者满意为标准，始终坚持“以人为本、和谐发展、科学发展、可持续发展”的办院理念，各方面都取得了丰硕的成果。先后被授予国际爱婴医院、中国计划生育联盟成员单位、省级文明单位标兵、黑龙江省婴儿抚触推广中心、黑龙江省婴儿游泳培训示范医院、首都医科大学腔镜诊治中心哈尔滨培训基地、消费者满意医院、黑龙江省卫生系统行风建设先进集体、省HIV筛查中心、国家卫生部批准试运行的医院辅助生殖中心、哈尔滨市妇产科医学中心。近年来医院在科研、学术方面取得丰硕成果，先后获得省市科技进步奖、省市新技术应用奖等数十项。

医院坚持突出医疗主线，以精湛的医术、优质的服务、科学的管理保持医院可持续发展。哈尔滨市红十字中心医院妇产科作为哈市卫生系统重点学科牵头单位，是省内规模最大、实力最强、久负盛名的妇产科之一，已成为哈市地区妇产科医疗单位第一品牌，深受广大患者的信任与青睐。医院综合科系医疗技术水平不断提高，在心脑血管疾病的治疗、上消化道出血胃镜直视下止血及骨折内固定、人工关节置换手术等方面均有独到之处。普外科成功抢救大量多脏器胸、腹联合外伤患者、脑外科采用颅内血肿穿刺针治疗脑出血居国内领先水平。先进的诊疗技术和良好的医德医风使哈市红十字中心医院的社会知名度不断提高，拓宽了医疗辐射面。

二、彰显品牌优势，妇产科技术享有盛誉

多年来，妇产科手术量、妇科疑难重症救治、高危妊娠抢救成功例数和分娩总人数均高居全省各家医院之首。医院拥有一批技术精湛、医德高尚的知名妇产科专家，在常见病和疑难病诊治方面在省内处于技术主导地位；应用宫颈液基薄片筛查系统结合阴道镜和病理活检术早期诊断宫颈癌，在恶性肿瘤的诊断及治疗方面均有显著的进展，处处体现以人为本的理念。在处理生理、病理产科，治疗各种产科并发症、合并症方面具有丰富的临床经验；广泛开展微创妇科技术，宫腔镜、宫腹腔镜联合手术技术处于国内先进水平；腹腔镜技术、阴式系列手术激活术、Ligarsure技术、全盆底重建技术、经阴道尿道中段悬吊技术（治疗压力性尿失禁）、阴道镜下LEEP刀手术、腹部小切口手术等方面处于省内先进水平；在计划生育疑难杂症及高危病症的诊断处理方面在省内具有领先地位，不孕症诊治（和宫、腹腔镜的应用）、显微外科输卵管整形以及女性输卵管绝育术后复通病症治疗领域享有盛誉；2005年超声科率先在省内开展胎儿畸形系统筛查工作，现居省内领先水平，每年慕名前来进行超声筛查的孕妇达2万余人次；生殖中心是市属医院唯一一家开展辅助生殖技术的医疗机构，助孕技术成功率达到省内先进水平；在哈市首家推出“水中分娩”、“家庭化分娩”、“无痛分娩”、“导乐分娩”等人性化分娩方式；医院开展的“新生儿游泳”、“新生儿抚触”、“产后母乳喂养咨询室”、“按摩”、婴幼儿52项神经运动检查等品质化服务在市民心中形成特有的服务品牌，为医院特色服务增添了一道亮丽的风景。

妇科内镜诊疗技术管理规范篇（2）

    急腹症是指腹腔、盆腔内和腹膜后组织或是脏器出现急剧性病理变化而引发的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的一类疾病[1]。而妇科急腹症常见于异位妊娠、卵巢囊肿扭转或破裂、盆腔炎等，具有起病急、病情重、进展快、诊断难度大等特点，对于此类疾病的诊断如果不及时或是不准确常常造成患者死亡等严重后果[2]。鉴于此种情况，对腹腔镜在妇科急腹症中的应用价值进行了观察与分析，现报告如下。 1 资料与方法

1.1  一般资料：于2010年3月～2011年4月在本院选取76例妇科急腹症患者且所有患者均因不同手术指征行急腹症腹腔镜检查和手术治疗，同时对于存在以下情况者给予排除：①心、脑、肝、肾及肺等重要器官存在严重疾患者；②以往存在严重妇科疾病者；③未按照本次研究规定执行者。同时所有患者或家属均签署本次研究知情同意书。

1.2  研究方法：回顾性观察与分析76例急腹症患者病历资料，同时按照《妇产科手术学》和目前临床试验方案设计标准，设计《腹腔镜在妇科急腹症中的应用价值观察表》，并由专人对表中内容（包括患者姓名、年龄、病程、发病原因、孕产史、临床表现、辅助检查、术中情况、预后等）进行观察与详细记录，同时对所得数据行统计学处理，然后分析其结果[3]。

1.3  手术方法：根据患者具体情况给予持续性硬膜外或气管插管全身麻醉，手术选取常规的三孔法进行操作；术前准备、禁食水、留置导尿管及取头低足高位，然后沿着脐下缘给予纵行切开皮肤10 mm且用Veress针于脐孔内穿刺，然后腹腔内注入二氧化碳气体使腹内压力达12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），在脐孔套针穿刺后置入腹腔镜，然后对盆腔情况进行观察、探明其状况、明确诊断，常规视诊腹腔其他部位。随后在直视状态下分别于左右髂嵴至脐连线中外1/3交界处避开血管切开皮肤5 mm、10 mm，然后给予2、3穿刺点置入器械进行各项操作，例如根据病情需要实施输卵管切除术、输卵管切开胚胎清除术、卵巢内胚胎清除术、卵巢囊肿剔除术、子宫修补术、盆腔冲洗引流术等，同时在术后给予3～7 d的抗菌消炎处理。

1.4  统计学处理：本次研究所观察到的全部数据均利用SPSS 13.0统计分析软件处理。计量资料数据符合正态分布的，采用t检验，符合正态分布的数据以均数±标准差（）表示；不符合正态分布的计量资料采用Mann-Whitney U检验

2 结果

    76例研究对象腹腔镜探查结果：异位妊娠者45例，急性盆腔炎17例，卵巢黄体破裂5例，卵巢囊肿蒂扭转5例，卵巢囊肿破裂2例，节育器穿孔1例，人工流产穿孔1例；所有患者均经腹腔镜探查得以确诊、成功率为100%，确诊后积极给予腹腔镜手术治疗，平均手术时间（61.30±10.20）min、平均手术出血量（41.00±14.52）ml、平均住院时间（7.00±1.00）d。

3 讨论

3.1  腹腔镜探查手术具有微创的特点，可以将诊断与治疗一次完成：妇科急腹症是以下腹部疼痛为主要临床表现的妇科急症，主要原因有：异位妊娠、黄体破裂、卵巢囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎等，如果诊断不及时或是诊断错误往往会延误治疗导致严重后果甚至死亡，因此临床上有时在未完全确诊的情况下需要施行探查手术来进一步确诊和治疗，而对于此种疾病的诊断性手术以往采取的是开腹手术，但其创伤大、探查视野局限、出血多、恢复慢，难以达到“个体化、人性化”的理念；随着医疗技术的进步，腹腔镜技术逐步完善，该技术具有探查术野广、诊断率高、创伤小、出血量少、恢复快及对机体应激反应小等优点[4]。本组所有病例的腹腔镜探查手术均可以将诊断与治疗一次完成，不需开腹；同时因避免了开腹，减轻了组织损伤，降低了术后粘连几率，对提高患者生活质量具有十分重要的临床价值，因此目前已成为妇科较为常见的诊断及治疗手段。

3.2  腹腔镜探查术诊断率高，有早期诊断、早期治疗的优点：从本次研究结果可知此次腹腔镜对妇科急腹症的诊断率高达100%，在诊断明确后继续腹腔镜手术积极给予处理后患者均治愈出院，且手术时间、手术出血量及住院时间均优于传统开腹手术。究其原因，我们现分析如下：腹腔镜手术是一种介入性手术，能“直视”早期病变，特别适用于临床症状或体征不典型、器械及实验室检查不能完全确诊的病例，又因其创伤小，诊断率高，患者也易于接受。例如对于未破裂的异位妊娠，腹腔镜能够对其进行较早的诊断，使输卵管等在病变轻微时就得以确诊，为镜下实施保守性手术治疗奠定了基础，避免了危及生命的大出血，还能保留患者的生育功能[5]。本组所有患者均得到及时诊断，无一例大出血出现。同时由于腹腔镜技术的进步扩大了其适应证、提高了手术安全系数。对于腹腔镜在急性化脓性盆腔炎中的应用，我们认为腹腔镜下可直视腹腔脏器的形态改变、病灶范围等，从而对明确病情起到了事半功倍的效果，一旦掌握病情后能够及时对粘连进行分离、切除炎性包块和坏死组织，同时对盆腔进行冲洗、放置引流，因此腹腔镜在急性化脓性盆腔炎中作用效果显著、出血量少及患者恢复快。对于病史不典型、诊断较困难的卵巢囊肿蒂扭转，腹腔镜诊断率较高且一旦此病得以确诊则应在镜下给予相应处理（需根据肿瘤性质和有无组织坏死选取手术方法）。

3.3  腹腔镜探查手术在鉴别诊断方面有独到的优势：腹腔镜探查手术具有探查视野广泛，能“直视”病变，几乎能探及全腹，应用于诊断不甚明确的急腹症病例常常获得事半功倍的效果，我们在工作中有时还遇到诊断为妇科急腹症的患者经过腹腔镜探查后确诊为外科急腹症，而普外科也常有在腹腔镜探查后确诊为妇科急腹症的的病例，患者均经专科台上会诊及时施行了相应的手术，患者得到了最为及时的治疗，更避免了医疗纠纷。有时在腹腔镜探查中还能发现妇科之外的系统疾病，也能在台上会诊，及时采取相应的治疗或处置措施，使患者获益。腹腔镜探查手术的这些优势是开腹手术无法比拟的[6]。

    总而言之，腹腔镜在妇科急腹症中应用广泛、效果显著，不仅能够对妇科急腹症做出及时、准确的诊断，同时在治疗上具有创伤小、出血量少、患者机体恢复快、适应证广等优点，因此我们认为腹腔镜手术在妇科急腹症的诊断与治疗中具有十分重要的价值。

4 参考文献

[1] 李富琴.腹腔镜术用于妇科急腹症的临床研究[J].中国医药指南,2009,7(10):58.

[2] 张丽玲,刘桂芝,刘旭娟.腹腔镜手术治疗妇科急腹症108例分析[J].中国保健营养,2009,99(1):99.

[3] 刘新民.妇产科手术学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003:140.

妇科内镜诊疗技术管理规范篇（3）

资料与方法

自2005年2月起收治腹腔内出血患者60例，年龄21～42岁，未产妇37例，经产妇23例，均有程度不等的腹痛。其中，后突感下腹疼痛13例，有停经史38例，不规则阴道出血史26例，晕厥史3例，急诊行后穹隆穿刺，均抽出不凝血，且无外伤史。既往体健，排除内、外科疾患，均无腹腔镜手术禁忌证。

手术方法：全部病例均采用气管插管+静脉全身麻醉，术前准备同一般开腹手术，常规方法充气，置腹腔镜，视盆腔情况，吸尽盆腔积血及血凝块，明确病变部位和类型，采用适当的术式进行手术，术毕用生理盐水冲洗腹腔，术后不放置引流管。

结 果

腹腔镜诊治结果：术中诊断异位妊娠42例，均为输卵管妊娠(经病理证实)，腹腔内出血200～3000ml，平均1056.32±751.12ml，其余18例为卵巢黄体破裂，腹腔内出血200～1600ml，平均790±639.25ml。两组内出血量相比，差异有非常显著性(P＜0.01)。

45例异位妊娠者，其中38例因无生育要求，或输卵管无保留价值者，采用输卵管切除术(包括三圈套扎法及电凝法)，7例患者有生育要求，输卵管未破裂，故行输卵管切开取胚术。15例卵巢黄体破裂者，术中见卵巢上有破口，其内见黄体，其中6例卵巢破口处已见活动性出血，全部病例均在卵巢破口将黄体剔除，出血予双极电凝止血。

60例均成功实施腹腔镜手术治疗，无中转开腹病例，且无并发症发生，术中血压、脉搏平稳，手术时间为30～90分钟，临床治愈率100%。

术后情况：所有患者当天常规抗生素静滴，次日改口服抗生素治疗，术后6小时拔除尿管，开始进食，鼓励下床活动，术后43例体温正常(71.67%)，14例手术当天体温37.5～38℃(23.33%)，余3例体温38～38.5℃(5%)，持续2～3天后正常，术后3～5天伤口拆线，平均住院4.5±1.2天，切口均甲级愈合。

讨 论

随着腹腔镜手术器械的发展，腹腔镜手术已成为治疗妇科腹腔内出血的首要选择。近20年来，异位妊娠发生率已增加4倍［1］。由于近年来有β-HCG放免定量以及彩超等应用，对异位妊娠诊断率不断提高，给异位妊娠的早期诊断以及内出血少的保守治疗提供了条件。

在妇科腹腔内出血的抢救中，自体血回输是一项有力措施。目前有待解决的问题：①异位妊娠的早期诊断：输卵管妊娠发生破裂或流产后诊断并不困难，但一旦发生对患者健康影响较大，延误诊断及误诊误治是异位妊娠死亡的主要原因。在基层医院，进行阴道超声和β-HCG放免快速测定的问题仍未解决，对异位妊娠的早期诊断有一定难度。②卵巢巧克力囊肿与子宫肌瘤病程较长：要提高广大妇女健康意识，对广大农村妇女定期普查妇科病，广泛应用B超，早期诊断和治疗疾病。

在发达国家，很多医院90%以上的异位妊娠行腹腔镜下治疗［2］。对已经生育或输卵管已破裂者，一般选择输卵管切除术，而有生育要求且输卵管未破裂的病例，则选择输卵管开窗术［3］。

黄体破裂是妇科急腹症的另一重要原因。由于其临床表现无特殊性，目前亦无特殊检查术前明确诊断，但仔细询问病史，无停经史，腹痛发生时间与月经周期的关系，血或尿β-HCG阴性等，对本病的诊断有重要价值。本研究提示黄体破裂患者腹腔内出血量明显少于异位妊娠者，且多数患者在一次出血后能自行止血。对B超提示腹腔内出血少至中量，腹痛逐渐缓解，血压、脉搏等生命体征稳定，又排除异位妊娠者，可给予抗感染、止血治疗，同时密切观察病情变化，使其免除手术。

腹腔镜手术开展范围广，在诊断和治疗上都有突出的体现。首先，在诊断妇科疾病上可适用于各种不明原因的盆腔疼痛的鉴别诊断；开腹指征不明确的盆腔包块性质的鉴别诊断；原因不明的少量腹腔内出血的检查；原发不孕、继发不孕或不育的检查；异位妊娠的鉴别诊断；内生殖器畸形的诊断，如子宫畸形、两性畸形等；子宫内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后的疗效评估以及内分泌疾病如多囊卵巢综合征、卵巢早衰等的诊断。其次，在治疗上可分为：①在妇科急诊中的应用：妇科急诊如异位妊娠、黄体破裂、急性盆腔炎、盆腔脓肿、卵巢囊肿扭转等，应用腹腔镜不仅能及时、正确诊断疾病，亦能及时处理。②在妇科良性肿瘤中的应用：良性成熟性畸胎瘤、单纯囊肿、上皮状囊肿、卵巢囊肿等良性妇科肿瘤，腹腔镜手术已成为首选的手术模式。③在子宫内膜异位症的应用：子宫内膜异位症是生育年龄女性多发病，通常引起疼痛及不育，腹腔镜被认为是该病诊断的金标准，不仅可明确分期，而且可以进行治疗。其他还可应用在盆腔炎疾病、子宫切除、肌瘤剔除、妇科恶性肿瘤等方面。

腹腔镜手术治疗拥有许多优点，如创伤小、恢复快、比较美观、手术清楚、效果可靠、手术简单便捷、干扰少、便于操作、并发症少和疼痛轻等。该技术在各医院临床治疗中已经得到了验证，相信会成为妇科治疗的主要模式。

腹腔镜手术治疗妇科腹腔内出血，除盆腔干扰少，术中出血少，术后恢复快，疼痛轻等优越性外，腹腔镜手术时视野开阔，且清晰，盆腔游离血及血块可彻底清除，以降低术后病率，本组60例术后复发率仅为5%。随着操作技术的不断熟练，手术人员配合的默契程度不断提高，腹腔镜手术治疗妇科腹腔内出血有取代开腹手术的趋势。

参考文献

妇科内镜诊疗技术管理规范篇（4）

        妇科急腹症是妇科常见病，具有发病快、病因复杂、病情变化快的特点。腹腔镜在急腹症中不仅可以及时明确诊断，且可以针对病因进行治疗，选取我院448例妇科急腹症患者采用腹腔镜治疗，临床效果显著，现报告如下。

        1 资料与方法

        1. 1 一般资料

        本院入院的患者448例，年19-53岁，已婚388例，未婚60例，腹部手术史84例。其中异位妊娠272例(60. 7%)，卵巢黄体破裂86例(19. 2%)卵巢肿瘤蒂扭转36例(8. 0%)，急性盆腔炎44例(9. 8%)，卵巢巧克力囊肿破裂10例(2. 3%);根据病史、症状、体征及b超、血、尿hcg、部分行阴道后穹窿穿刺检查，其中224例在术前明确诊断，24例术前高度怀疑异位妊娠，但b超、尿hcg阴性，术中证实为输卵管妊娠。

        1. 2 临床表现

        患者以停经、腹痛、阴道流血，恶心呕吐、发热或以急性内出血等休克表现而急症入院。448例均有腹痛，体温≥38℃者50例，有休克症状74例。

        1. 3 手术方法

        所有患者均给予气管插管全身麻醉及循环、呼吸系统监测。常规取脐上缘为第一穿刺点，快速注入3l co2并维持腹腔压力在13mm hg，改取头低臀高位，置入10mm trocar 后置腹腔镜，明确病变部位后，镜下取左侧相当于麦氏点无血管区为第二穿刺点，置入5 mm trocar，第三穿刺点取麦氏点无血管区置入5mm trocar;全面探查盆腔情况，明确病变部位和患者的需求，决定手术方式，有根治性手术方式及保留生殖器官的保守性手术方式[1]。

        2 结果

        所有患者均成功实施腹腔镜手术治疗，无中转开腹病例。手术时间5-60 min，平均20min，所有患者术中留置导尿，术后均不需留置导尿管，术后6h进食半流质及下床活动;术后第1天肛门排气。448例患者仅4例发热且低于38℃。切口皮内缝合，均甲级愈合。术后住院时间3-5d，平均3. 5 d。

        3 讨论

        3. 1 腹腔镜在急腹症中的应用价值

        急腹症患者能得到准确及时的诊治尤为重要。大多数急腹症患者通过临床常规手段可以得到正确的诊断与及时的治疗，但即使是经验丰富的医生，很多时候也要面对临床判断困难和常规辅助检查不能提供诊断依据的窘境，为了不延迟治疗而不得不做出剖腹探查的决定，就可能造成不必要的阴性探查率和误诊率，致使患者的切口大，创伤大，恢复慢，并有可能发生切口感染、裂开、肠粘连等一系列并发症。随着现代腹腔镜技术的应用，它的优势独特，操作简单，进腹快，视野清晰。通过其放大作用，以及随时变换镜头角度，可以探查整个盆腹腔，明确诊断的同时可根据诊断进行相应手术治疗[2]。具有诊断治疗的双重功能，使急腹症的早期诊断、正确治疗一体化。腹腔镜手术视野开阔且清晰，易发现盆腔的其它合并症如盆腔粘连、卵巢小囊肿、子宫小肌瘤、输卵管积水等，术中可同时处理。

        3. 2腹腔镜在治疗异位妊娠中的应用

        异位妊娠是妇科最常见的急腹症，是妇女死亡的常见原因。随着性传播疾病及盆腔感染性疾病发病率上升、输卵管手术的增加以及助孕药物的大量使用，其发生率有增加趋势。发病者中有相当一部分患者需要再次妊娠及生育，早期诊断异位妊娠不仅可以选择保守治疗方式，而且可以降低死亡率，腹腔镜可以早期诊断异位妊娠，由于病变早期输卵管破坏轻，为镜下施行保守性手术创造了条件，以往对于有继续内出血并有休克症状的异位妊娠常被列为腹腔镜手术的禁忌证[3]。但是随着腹腔镜技术的不断提高及器械的不断完善，许多禁忌证已成为相对禁忌证或适应证，异位妊娠患者一般较年轻，无内科疾病，失血性休克也往往是短时间大量出血所致，一般不会对重要脏器造成致命性打击。如果操作者技术熟练，在作好充分的抢救及预防措施下，伴出血性休克的异位妊娠患者在腹腔镜下完成手术已成为可能。

        总之，近年来腹腔镜对妇科急腹症的诊断、治疗价值已得到了广泛公认，并有取代开腹手术趋势，腹腔镜具有视野清晰，对全身创伤小，腹腔脏器干扰轻，术后恢复快等优点，并且可以在短时间内完成检查和治疗，对抢救患者生命和术后恢复具有积极意义。

        3. 3腹腔镜在治疗急性化脓性盆腔炎中的应用

        急性盆腔炎是妇科最常见的急腹症，近年发病率呈不断上升的趋势，是引起输卵管性不孕的主要原因。目前急性盆腔炎的腹腔镜手术仍为人们所顾虑，恐有炎性反应扩散，但就炎性反应的渗出、化脓、粘连及脓肿形成的各期而言，腹腔镜下处理均有消退炎性反应之功效。镜下能直视腹腔脏器的形态改变、病灶的范围，粘连的分离，炎性反应包块的切除，坏死组织，脓肿的清除及盆腔的冲洗。这对缩短疗程，减少盆腔粘连、保留生育功能起了很大作用。如能早期行切开引流，分离粘连，充分冲洗清理盆腔，术后置盆腔引流管，不仅能促进炎性反应的消退，而且能缩短病程，大大改善了患者的生育能力。在腹腔镜下诊治盆腔炎有快速、准确、有效，损伤小、出血少、恢复快等优点。由于急性炎性反应期组织脆弱，容易引起出血及周围脏器的损伤，操作应格外小心，避免副损伤。

        参 考 文 献

妇科内镜诊疗技术管理规范篇（5）

【关键词】宫腔镜 ；子宫异常出血 ；价值

异常子宫出血是妇女常见就诊主诉之一，其发生率占妇科门诊量的40-50%。针对这一临床症状需要确定病因进行治疗。以往我院门诊多采用B型超声联合诊刮术协助诊断，近来临床应用此技术诊断的弊病日益突显：超声联合诊断性刮宫的检出率为80%左右，其可信度较低；诊断性刮宫的操作流程类似于人工流产术，疼痛严重，损伤大，恢复慢，患者的依从性差。因此，本研究将宫腔镜应用于异常子宫出血的诊治，通过回顾性分析两组诊治方案的结局，探讨宫腔镜在诊断和治疗异常子宫出血中的应用优势和价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料:选择2009年1月～2011年4月在辽河油田妇婴医院妇科就诊的异常子宫出血病例619例，患者年龄30～56岁，平均年龄（39±3）岁，按照知情选择的原则将其分为两组：观察组，应用诊断性宫腔镜检查异常子宫出血、同时定位取内膜活检病例283例；对照组，应用B型超声联合诊刮术检查异常子宫出血病例336例。

1.2 方法:观察组：应用中国桐庐公司的宫腔镜设备，检查镜体外鞘5.5mm。患者取膀胱截石位，常规消毒后用2%利多卡因做宫颈黏膜浸润麻醉，以5%葡萄糖作为膨宫介质，灌注压为100 mmHg，流速200～300 ml/min。镜检同时定位内膜活检以明确诊断。检查后3天常规预防性应用抗生素，检查后1周病理报告后复诊。诊断明确后予以相应治疗。存在宫腔镜下手术指征的病例行宫腔镜电切术。

对照组：行B超检查后，患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒后用小号刮匙遍刮宫腔两周，再以6号吸管吸净宫腔内容物，负压300 mmHg，收集全部标本送检病理。手术后7天常规预防性应用抗生素，检查后1周病理结果报告后复诊。予进一步治疗。

2 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计软件，进行独立样本的t检验。

3 结 果

两组患者临床资料结果 （见表1）

以上两组异常子宫出血的病因比较当中，子宫肌瘤、内膜息肉和内膜炎的检出率有明显差异p＜0.05。两组其余病因比较差异均无统计学意义p＞0.05。

3.1 两组诊断方法可信度的评估结果（见表2）

表2中“符合例数”的含义为“与病理结果相符合的病例数”；“百分比”的含义为“与病理结果相符合的百分比率”； 观察组中：宫腔镜检查与病理结果符合率为94%。提示宫腔镜检查的临床价值大，可信度高。

3.2 两组患者治疗的安全性评价: 治疗期间，两组患者均未观察到与治疗有关的不良后果。尤其需要提出的是：观察组中，在宫腔镜检查的基础上行宫腔镜电切术37例，治疗效果均良好。

4 讨 论

4.1 宫腔镜检查安全可靠，应用于异常子宫出血的诊断时，比诊断性刮宫的适用范围广泛:宫腔镜作为一项诊断技术能直接观察子宫腔内的变化，是检查异常子宫出血的最有效的诊断方法之一，较超声及其他影像学检查更直接。宫腔镜检查安全可靠、简便易行，对患者影响小，适应征广泛，检查可以在门诊进行。本研究可见宫腔镜检查在异常子宫出血病因的探求上准确可靠，明显比诊断性刮宫准确得多。

4.2 临床应用宫腔镜检查异常子宫出血的必要性分析:本研究两组中子宫肌瘤、内膜息肉和内膜炎的检出率有明显差异p＜0.05。分析原因有：其一，B型超声在宫腔病变初期，病灶＜1cm时容易漏诊，尤其在检测异常子宫内膜时漏诊及误诊率高。其二，诊断性刮宫具有很大的盲目性，微小病灶可能会遗漏，尤其是内膜息肉更有可能漏诊。其三，在临床实践中，诊断性刮宫经常会遇到子宫内膜菲薄的情况，因此，诊断性刮宫时相当数量的子宫内膜息肉和黏膜下肌瘤及轻症内膜炎病例被漏诊、误诊。

4.3 宫腔镜电切术应用于子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤及子宫内膜病变等常见疾病的治疗时可提高患者的生存质量应用宫腔镜检查在明确宫腔内病变以后,对因治疗,明显减少了不明原因子宫出血导致的子宫切除，且该技术具有损伤小、恢复快的优点。因此，宫腔镜电切术做为妇科微创手术中重要的一部分，在治疗宫腔内疾患的领域里有广阔的发展前景。

参考文献

［1］ 夏恩兰,主编. 宫腔镜学及图谱 ，郑州：河南科学技术出版社，2003.6.107-123

［2］ 关铮，主编.微创妇科学，北京：人民军医出版社，2004.1. 110-138

妇科内镜诊疗技术管理规范篇（6）

妇科自开展内镜以来，对女性不孕症的诊治具有突破性的进展，很多不明原因不孕的患者得以准确诊断，而且对于由输卵管原因为主引起的不孕症多因宫腔镜经宫颈选择性进行插管疏通术而得到很好的治疗。本文报告本院286例不孕症患者检查及诊治结果。

1资料与方法

1.1一般资料2009年3月—2011年9月本院共治疗疑似有输卵管原因不孕或子宫内膜异位症者进行宫腔镜检查，其中经子宫造影或输卵管通液术诊断为输卵管部分或完全梗阻者108例，不孕症内分泌治疗恢复排卵超过3个周期未妊娠者82例;疑似有子宫内膜异位症35例，B超怀疑子宫腔病灶39例，卵巢肿块22例。患者年龄26~40岁，平均28岁;不孕年限4~7年，平均病史4.6年;原发不孕196例，继发不孕90例。

1.2操作方法患者于月经干净后3~7天内做宫腔镜检查或插管术，采用德国WOLF宫腔镜，常规宫腔镜检查后分别于双侧子宫角部找到输卵管口，直视下将硬膜外麻醉导管或4#输尿管导管插入0.5~1cm，向导管内注入药液10ml(内含庆大霉素、透明质酸酶及地塞米松各1支)，如果药液注入通疏无阻力，无回逆提示该侧输卵管疏通良好;如果阻力极大无法注入说明输卵管完全梗阻;阻力存在，但尚能注入或少量回逆提示输卵管腔狭窄、通畅不良。对输卵管完全梗阻及通畅不良者可以辅助理疗，于下次月经干净后再行插管术治疗。

2结果与分析

在不孕不育的诊治中开展内镜检查，文献报道通过腹腔镜和宫腔镜检查可使97%的病例得到准确的诊断，通过合理的治疗处理可使其中60%恢复正常生育的生理机能[1]。临床发现通过内分泌治疗有排卵功能妇女仍不孕，对102例这类患者应用宫腔镜直接观察宫腔形态、内膜厚度、宫颈内口、颈管及输卵管开口情况，不仅了解宫腔内病灶，了解有无生殖道畸形、内膜功能疾病，又得以明确不孕原因与宫腔内息肉、肌瘤或粘连有关，说明利用宫腔镜检查宫腔即可明确诊断，并经宫腔镜进行宫颈扩张、分离宫腔粘连、摘除息肉或小肌瘤、去除宫内胚胎残留死骨及异物等进一步治疗措施，这些病例中术后3~6个月内有69例获妊娠，妊娠率67.6%。宫腔粘连中度12例，重度6例，均有重复流产、多次刮宫手术史。经宫腔镜分离粘连18例，14例术后3~6个月内妊娠。对存在输卵管因素者，除通过宫腔镜了解输卵管梗阻情况，尚可通过输卵管插管注药，观察输卵管周围有无环状纤维物附着，输卵管开口有无粘连、变形和慢性炎症存在，可直视了解有无输卵管口息肉存在及堵塞管口情况。除准确诊断输卵管梗阻程度及部位，并能借助宫腔镜插管进行疏通。其中有25例只经过一次插管注药后即于3个月内妊娠，可能是轻度输卵管扭曲、粘连，经注药，粘连被压力分开的结果。另外，黏液栓、内膜碎片可在输卵管近端形成无形态结构的分泌物栓，造成机械性梗阻，输卵管插管术可向管腔内深入1cm，捅开及冲走黏液栓，疏通效果明显。宫腔镜检查尚可根据输卵管梗阻程度决定进一步的治疗措施。部分患者经宫腔镜插管术后有少量阴道出血，一般不需特殊处理，考虑与扩张宫颈内口及压力扩张有关;患者出现轻度腹膜炎表现，是性刺激物随流体进入盆腔所致，多需手术后加用抗生素。在本院治疗的患者中有4例输卵管妊娠发生，其中1例是第一次插管术后妊娠，第2次插管时造成盆腔积血、输卵管妊娠流产。因此，插管术前应详细分析病人末次月经情况，排出妊娠状态。通疏欠佳者是否术后短时避孕尚待进一步观察。

3讨论[2~5]

3.1宫腔镜在妇科不孕不育诊治中的重要性妇科临床不孕症的病因中主要为排卵障碍，其次为男性因素和生殖道疾病三大病因，其发病率大约各占1/3。虽然由于下丘脑-垂体-卵巢性腺轴的功能异常所导致排卵障碍最为复杂，但可通过生殖内分泌激素的多项检查方法，对大多数患者的准确定位、定性诊断，并可选择适当的诱导促排卵药物进行合理治疗，治疗中除男性问题，输卵管是决定治疗效果的关键。传统的检查方法无法准确知道输卵管梗阻情况，也无法判断原因及哪一侧梗阻，应用宫腔镜、腹腔镜检查并选择性行输卵管插管术，一可以判断准确，二可发现宫腔病灶、息肉及黏膜下肌瘤，还可发现盆腔粘连、巧克力囊肿等异常状况;并且还可以给予针对性治疗，对于输卵管梗阻可在直视下插管注药治疗，从而保证了生殖系统正常功能，使不孕不育的治疗措施得以顺利进行。宫腔镜下插管疏通术是一项十分理想的治疗方法。

3.2宫腔镜检查的应用价值体会宫腔镜检查的实用价值在于医生正确掌握技术操作的准确和熟练。宫腔镜检查及治疗的安全性也取决于医务人员对手术器械熟悉程度、操作技术的熟悉程度及对各种治疗措施的严格适应及禁忌的掌握和应用。任何内镜检查都不能全面代替临床判断，因为一对不孕夫妇可以同时存在多种不孕因素，临床上更得从易到难的详细全面检查，综合考虑再选择特殊的检查方法和治疗措施。宫腔镜插管疏通术使输卵管异常的常规治疗有了更完善的进步意义，明显提高了输卵管因素不孕症的治愈，但同时也增加了患者的妊娠机会，因此插管术的选择、术前术后相应的辅导治疗及观察尚需进一步的研究。内镜检查技术已经从简单的诊断(宫腔镜检查术适应证包括：异常子宫出血、原发或继发不孕、评估B超或子宫输卵管碘油造影的异常结果、宫腔内异物的诊断、宫腔内畸形及粘连的诊断、诊断幼女、处女的宫颈及阴道病变、宫内节育器定位等)开始逐渐发展成可以进行多种宫腔内和腹腔内手术的治疗手段(宫腔镜手术适应证：子宫内膜切除术、子宫内膜息肉切除术、子宫肌瘤切除术、子宫纵隔切除术、子宫粘连分解术、颈管内赘生物等)，其适应范围更是不断的扩大，技术也在日趋成熟。今后妇科临床将更多的利用宫腔镜来解决妇科问题。

参考文献

1苏应宽，刘新民.妇产科手术学.北京：人民卫生出版社，1993:178-182.

2张光玕.产科急症.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社， 1993:86-89.

妇科内镜诊疗技术管理规范篇（7）

【关键词】腹腔镜；输卵管部分切除；宫外孕；治疗

宫外孕是常见的妇产科急腹症，是受精卵在子宫腔以外的部位或子宫腔非正常部位着床并且发育而造成的，其中输卵管妊娠是最常见的情况。从上世纪70年代开始，随着器械的改进，用腹腔诊断宫外孕的技术迅速发展，妇产科的腹腔镜手术也更加安全有效。选择腹腔镜手术可减少术后粘连的发生，还可以保持生育能力［1］。本文就腹腔镜下输卵管部分切除手术进行探讨。

1资料与方法

1.1一般资料本组宫外孕患者24例，年龄23-37岁，平均年龄29岁。其中经产妇9例（阴道分娩6例，剖宫产3例），未产妇15例，有明显停经史9例，不规则阴道流血史6例。3例无明显停经史。宫外孕未破裂20例，4例已破裂，出血量较少，生命体征平稳。

1.2方法［2-3］患者取平卧位，全身麻醉或硬膜外麻醉。于阴道内置举宫器，取脐下缘为第一穿刺点，置入10mmTrocar，下腹两侧行5mmTrocar穿刺，输入二氧化碳，制造人工气腹，腹腔压力维持在

2结果

本组手术45-98min,平均时间为（68.218.3）min，腹腔出血量50-700mL，平均出血量为（173.527.8）ml。术后情况良好，排气时间为6-10h．平均留置尿管时间为5 h，下床活动时间为8 h。住院天数3-6天，平均3.5天。术后观察呼吸、血压等生命特征指标均在正常范围． 

术后随访，所有患者均月经正常无腹痛，发生肠粘连、肠梗阻等并发症1例，治疗后痊愈，患者可快速恢复日常活动，无持续异位妊娠发生。

3讨论

腹腔镜手术在异位妊娠的诊断上具有重要的价值，随着医疗水平的提升，对输卵管妊娠的早期诊断有很大的进步，但对于某些症状不典型和体征不明显的患者，提别是陈旧性异位妊娠和未破裂型输卵管妊娠，仅仅依靠绒毛膜促性腺激素（血β-HCG）和B超检查还是不够的，存在一定的难度。腹腔镜手术在早期的诊断上具有较高的准确度，而且同时还能选择正确的手术方式，使诊断和治疗同时进行，减少患者的痛苦。它的放大功能使得对病灶组织的清楚更彻底，从而减少了术后持续性异位妊娠的发生，是异位妊娠保守性手术的首选［5］， 同时还能迅速止血而防止出血性休克。

腹腔镜手术完全不同于传统外科手术的操作决定了它具有高难度和高技术要求的特点。手术的视野是二维的监视屏幕，用电凝外科的操作技术代替了传统的切开、结扎和止血的基本步骤，手术器械也有所不同。因此，对于手术者的要求就高很多了，不仅要有丰富的临床经验和妇产科手术操作经验，还要熟练腹腔镜手术的技巧和方法，手术者的熟练程度决定了手术的成功与否和手术时间的长短。另外，影响手术的进行和手术范围的还有一个重要因素——手术器械。先进齐备的手术器械对于推进手术的进程和成功率有着重要的作用。腹腔镜手术的护理工作要求要细致、充分。该手术属于微创手术，开口小，手术后患者可能出现腹腔内出血、腹壁淤血等并发症或者腹痛、胸闷等不适，所以严格做好术前、术后的护理工作显得很重要。

本文研究显示，患者手术出血量相对较少，住院时间也较短，术后仅一例出现轻微的并发症，说明了腹腔镜手术具有手术创伤小、止血快、恢复快等优势，且能减少并发症的发生率。本组患者输卵管峡部和壶腹部破坏较严重，但希望保留生育功能，故实施输卵管部分切除术。作为一项保守性的治疗，它能使术后保持较高的怀孕率，对于想要再次怀孕的妇女是较好的选择，提高了患者的生存质量，使患者易于接受。从另一方面讲，腹腔镜治疗不可避免地存在一部分的缺点，例如它的微创性决定了该手术的视野范围较小，操作范围狭窄，这对手术者提出了更高的要求，还有手术的费用相对于传统的外科手术较高，与某些患者的经济承受能力可能产生矛盾，需要得到改进。

参考文献

［1］汤兰珠. 腹腔镜手术治疗宫外孕38例［J］.中国中医药.2011,9(5):40-41.

［2］孙华, 张勇, .腹腔镜下输卵管妊娠手术的临床疗效评价［J］腹腔镜外科手术,206,11(6):459-460.

［3］ 曹道敏.腹腔镜下输卵管部分切除治疗宫外孕20例临床分析［J］,齐齐哈尔医学院学报,2011,32(3)：414.

妇科内镜诊疗技术管理规范篇（8）

宫腔镜检查是妇科常用的诊断性操作，一般不用麻醉[1]。具有操作简便、安全、痛苦小等优点。近几年，无痛人流广泛开展，被广大妇女称赞。患者在宫腔镜检查时也要求无痛下操作，临床效果极好。宫腔镜检查可用于诊断、治疗和随访子宫腔内病变。传统的诊断方法主要是诊断性刮宫(盲刮)和妇产科B超检查等。 由于难以准确了解宫内的病变情况，漏诊率及误诊率较高。近年来，随着科技的发展，电视宫腔镜作为一种新技术广泛应用于妇产科领域，具有直观、微创、安全、有效的特点。现将本院近3年宫腔镜检查172例临床资料进行分析。使医患群体更加接受此项检查，提高确诊率。

1资料与方法

1.1研究对象选取自2009年7月—2011年6月间于本院就诊的有宫腔镜检查指征的172例患者，均为已婚妇女。其中，年龄最小24岁，最大70岁，平均47岁。有绝经患者47例。患者术前均常规行妇科检查、盆腔超声、肝功、乙肝五项、血常规、白带常规、心电图、胸片检查。172例患者中，子宫腔最小4.5cm，子宫腔最大11cm。术后均口服抗生素3天。

1.2宫腔镜检查应用日本OLYMPUS公司持续灌流式宫腔镜，检查镜(45mm硬镜)、冷光源、液体膨宫机、电脑成像系统。操作方法严格按照文献[2]。

1.3操作方法患者取膀胱截石位，常规消毒，铺无菌巾，碘伏消毒宫颈，2%利多卡因宫颈管浸润麻醉2min。血糖正常者5%葡萄糖作膨宫介质，血糖异常者以甘露醇液做膨宫介质。宫腔压力设为100~150mmHg。宫颈钳夹持宫颈，4.5mm的检查镜缓慢进入观察宫颈管有无异常，由远及近观察宫腔整体形态，依次检查子宫后壁、宫底、左宫角、右宫角、前壁，如有异常需进一步观察。手术时间5~20min。

2结果

2.1老年性子宫内膜炎老年性子宫内膜炎30例，镜下见子宫腔形态正常，双侧输卵管开口易见，内膜菲薄，多有点片状出血斑。病理回报为炎性细胞浸润，间质水肿或腺体扩张，与临床诊断符合。

2.2功血功血29例。子宫内膜增生过长在宫腔镜下表现为内膜肥厚、水肿、腺体开口明显，甚至成蜂窝状排列;另一个特征是局部增生过长，呈单个或多发性息肉样改变，但轻症者难与分泌期子宫内膜区别。宫腔镜检查不能区分增生的性质，因此对局部肥厚的内膜，有时很难和高分化腺癌相区别。

2.3子宫内膜息肉子宫内膜息肉55例。息肉可位于宫腔的任何部位，呈指状或舌状突出，色红质软，直径0.1~3cm，表面光滑，可见细小血管，蒂细，随宫液飘动。息肉可呈单个或数个存在与宫腔内。一律收入院行电切术。

2.4子宫黏膜下肌瘤子宫黏膜下肌瘤15例 。部位多在宫底部，呈球形突出在宫腔内，色白，表面光滑，可见血管分布，肌瘤有单发、多发。收入院后，肌瘤大于5cm的手术切除。小于5cm行宫腔镜下电切术。

2.5子宫内膜癌子宫内膜癌7例。镜下见杂乱、凹凸不平增厚的内膜，色泽灰黄，质脆，随宫液呈碎片流出。病灶表面的血管怒张，走向不规则。定位取活检，回报为内膜癌。

2.6宫内节育器宫内节育器23例。因绝经后子宫逐渐萎缩，宫内节育器可出现移位、变形、断裂或嵌顿。镜下取环可掌握深浅，避免过度损伤。

2.7宫腔残留宫腔残留13例。人流术后或药流后阴道少量出血2周以上者，约宫腔镜检查。镜下见宫腔内有小片状陈旧凝血组织及凸凹不平的组织增生。多位于两侧宫角部。即行清宫术。病例回报多为陈旧性出血、蜕膜组织。个别有绒毛组织。

3讨论

宫腔镜检查的微创性、准确性已得到共识。此妇科诊疗技术，可用于诊断、治疗和随访子宫腔内病变。宫腔镜检查评估子宫异常出血、不孕症、绝经后出血、复发性流产、异常超声图像等，较盲目性刮宫诊断准确。宫腔镜手术治疗宫内良性病变安全、微创。宫腔镜诊断对黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉和胎物残留有很高的诊断率。子宫内膜癌在宫腔镜下可直接观察病灶的形态、位置、范围及大小，对可疑病灶定位活检，提高确诊率。子宫内膜息肉，因息肉质地柔软、表面光滑，刮宫时可能因刮不到或只刮到一点碎片，而无法做出临床诊断，惟有宫腔镜可对其生长部位、大小形态、表面特征及数量作出准确的判断。经宫腔镜下电切子宫内膜息肉彻底解决了阴道出血问题。避免了盲目诊刮按功血治疗的不良后果。宫内环盲目取环可以造成穿孔、损伤、出血、感染等并发症。直视下环在宫腔内形态、部位、嵌顿情况及宫腔内有无病变一览无余。便于操作、准确发现异常、减少损伤。宫腔残留在宫腔镜下准确、干净、被清除。提高人工流产手术水平，减少并发症的发生。绝经后子宫出血是指绝经1年后子宫出现阴道流血者。以往认为这是子宫内膜癌的危险信号，因此成为老年妇女到妇科门诊就诊的常见症状之一。此外，绝经后妇女卵泡刺激素(FSH)偏高，过度的FSH刺激萎缩的卵巢，可使卵巢皮质中的间质分泌激素，也作用于内膜。近年来绝经后妇女采用雌激素或类似物补充治疗的人数日益增多，这种外源性雌激素也是子宫内膜病变而造成子宫内膜出血的原因之一[3]。宫腔镜下一看，便可做出初步诊断。告慰患者及家属。老年性子宫内膜炎系良性病变，对其是否免去刮宫，各家意见不一[4]。只要能刮出组织，应常规行诊刮，以免肉眼检查发生偏差，但是有8例患者无法刮出组织，对于此类患者用其他方法宫腔冲洗液进行细胞学检查以排除宫内膜器质性病变。最后检查结果都无明显异常。

参考文献

1乐杰. 妇产科学， 第5版.北京: 人民卫生出版社， 2000：467.

2中华妇产科杂志编辑委员会.妇科内镜操作规范. 中华妇科杂志， 1997， 32: 267.

妇科内镜诊疗技术管理规范篇（9）

宫腔镜检查是妇科常用的诊断性操作，一般不用麻醉[1]。具有操作简便、安全、痛苦小等优点。近几年，无痛人流广泛开展，被广大妇女称赞。患者在宫腔镜检查时也要求无痛下操作，临床效果极好。宫腔镜检查可用于诊断、治疗和随访子宫腔内病变。传统的诊断方法主要是诊断性刮宫（盲刮）和妇产科B超检查等。 由于难以准确了解宫内的病变情况，漏诊率及误诊率较高。近年来，随着科技的发展，电视宫腔镜作为一种新技术广泛应用于妇产科领域，具有直观、微创、安全、有效的特点。现将本院近3年宫腔镜检查172例临床资料进行分析。使医患群体更加接受此项检查，提高确诊率。

1资料与方法

1.1研究对象选取自2009年7月―2011年6月间于本院就诊的有宫腔镜检查指征的172例患者，均为已婚妇女。其中，年龄最小24岁，最大70岁，平均47岁。有绝经患者47例。患者术前均常规行妇科检查、盆腔超声、肝功、乙肝五项、血常规、白带常规、心电图、胸片检查。172例患者中，子宫腔最小4.5cm，子宫腔最大11cm。术后均口服抗生素3天。

1.2宫腔镜检查应用日本OLYMPUS公司持续灌流式宫腔镜，检查镜（45mm硬镜）、冷光源、液体膨宫机、电脑成像系统。操作方法严格按照文献[2]。

1.3操作方法患者取膀胱截石位，常规消毒，铺无菌巾，碘伏消毒宫颈，2%利多卡因宫颈管浸润麻醉2min。血糖正常者5%葡萄糖作膨宫介质，血糖异常者以甘露醇液做膨宫介质。宫腔压力设为100～150mmHg。宫颈钳夹持宫颈，4.5mm的检查镜缓慢进入观察宫颈管有无异常，由远及近观察宫腔整体形态，依次检查子宫后壁、宫底、左宫角、右宫角、前壁，如有异常需进一步观察。手术时间5～20min。

2结果

2.1老年性子宫内膜炎老年性子宫内膜炎30例，镜下见子宫腔形态正常，双侧输卵管开口易见，内膜菲薄，多有点片状出血斑。病理回报为炎性细胞浸润，间质水肿或腺体扩张，与临床诊断符合。

2.2功血功血29例。子宫内膜增生过长在宫腔镜下表现为内膜肥厚、水肿、腺体开口明显，甚至成蜂窝状排列；另一个特征是局部增生过长，呈单个或多发肉样改变，但轻症者难与分泌期子宫内膜区别。宫腔镜检查不能区分增生的性质，因此对局部肥厚的内膜，有时很难和高分化腺癌相区别。

2.3子宫内膜息肉子宫内膜息肉55例。息肉可位于宫腔的任何部位，呈指状或舌状突出，色红质软，直径0.1～3cm，表面光滑，可见细小血管，蒂细，随宫液飘动。息肉可呈单个或数个存在与宫腔内。一律收入院行电切术。

2.4子宫黏膜下肌瘤子宫黏膜下肌瘤15例 。部位多在宫底部，呈球形突出在宫腔内，色白，表面光滑，可见血管分布，肌瘤有单发、多发。收入院后，肌瘤大于5cm的手术切除。小于5cm行宫腔镜下电切术。

2.5子宫内膜癌子宫内膜癌7例。镜下见杂乱、凹凸不平增厚的内膜，色泽灰黄，质脆，随宫液呈碎片流出。病灶表面的血管怒张，走向不规则。定位取活检，回报为内膜癌。

2.6宫内节育器宫内节育器23例。因绝经后子宫逐渐萎缩，宫内节育器可出现移位、变形、断裂或嵌顿。镜下取环可掌握深浅，避免过度损伤。

2.7宫腔残留宫腔残留13例。人流术后或药流后阴道少量出血2周以上者，约宫腔镜检查。镜下见宫腔内有小片状陈旧凝血组织及凸凹不平的组织增生。多位于两侧宫角部。即行清宫术。病例回报多为陈旧性出血、蜕膜组织。个别有绒毛组织。3讨论

宫腔镜检查的微创性、准确性已得到共识。此妇科诊疗技术，可用于诊断、治疗和随访子宫腔内病变。宫腔镜检查评估子宫异常出血、不孕症、绝经后出血、复发性流产、异常超声图像等，较盲目性刮宫诊断准确。宫腔镜手术治疗宫内良性病变安全、微创。宫腔镜诊断对黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉和胎物残留有很高的诊断率。子宫内膜癌在宫腔镜下可直接观察病灶的形态、位置、范围及大小，对可疑病灶定位活检，提高确诊率。子宫内膜息肉，因息肉质地柔软、表面光滑，刮宫时可能因刮不到或只刮到一点碎片，而无法做出临床诊断，惟有宫腔镜可对其生长部位、大小形态、表面特征及数量作出准确的判断。经宫腔镜下电切子宫内膜息肉彻底解决了阴道出血问题。避免了盲目诊刮按功血治疗的不良后果。宫内环盲目取环可以造成穿孔、损伤、出血、感染等并发症。直视下环在宫腔内形态、部位、嵌顿情况及宫腔内有无病变一览无余。便于操作、准确发现异常、减少损伤。宫腔残留在宫腔镜下准确、干净、被清除。提高人工流产手术水平，减少并发症的发生。绝经后子宫出血是指绝经1年后子宫出现阴道流血者。以往认为这是子宫内膜癌的危险信号，因此成为老年妇女到妇科门诊就诊的常见症状之一。此外，绝经后妇女卵泡刺激素（FSH）偏高，过度的FSH刺激萎缩的卵巢，可使卵巢皮质中的间质分泌激素，也作用于内膜。近年来绝经后妇女采用雌激素或类似物补充治疗的人数日益增多，这种外源性雌激素也是子宫内膜病变而造成子宫内膜出血的原因之一[3]。宫腔镜下一看，便可做出初步诊断。告慰患者及家属。老年性子宫内膜炎系良性病变，对其是否免去刮宫，各家意见不一[4]。只要能刮出组织，应常规行诊刮，以免肉眼检查发生偏差，但是有8例患者无法刮出组织，对于此类患者用其他方法宫腔冲洗液进行细胞学检查以排除宫内膜器质性病变。最后检查结果都无明显异常。

【参考文献】

1乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000：467.

妇科内镜诊疗技术管理规范篇（10）

[中图分类号]R711.6[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）07（b）-119-02

女性不孕症病因复杂，一般检查方法难以准确诊断，常导致治疗的盲目性。随着宫腔镜诊断技术在妇产科领域的应用和逐渐普及，在宫腔镜直视下诊断和治疗妇科疾病，为不孕症的诊断和治疗开辟了一条新的途径。

1 宫腔镜在诊断不孕症中的应用

虽然女性不孕的病因很复杂，但是有很大一部分女性不孕是因为在子宫或附件上存在着明显的或较小的但可以治愈的疾患。而传统的包括输卵管通液术等在内的检查手段因为诊断准确性不高、操作不方便等原因，已基本上被废弃。宫腔镜由于具有操作简单、安全、经济、容易被病人接受、检查视野更清晰等优点，被认为是在子宫和输卵管检查中的金标准。

1.1 宫腔镜在输卵管阻塞诊断中的应用

有数据显示：在女性不孕中，由于输卵管因素造成的约占40%[1]，同时，近年来由于人流手术操作增多，继发性不孕的患者越来越多，输卵管梗阻已成为继发不孕的主要原因，近端输卵管阻塞占25%~30%[2]。使用传统的输卵管通液检查，难以区别左侧或右侧输卵管病变及鉴别器质性与功能性的输卵管阻塞，输卵管造影常常会由于造影剂弃盈不足、技术操作、读片因素引起假阳性而误诊。因此经常出现用输卵管通液检查提示一侧或双侧输卵管不通的不孕症患者，在宫腔镜下检查则是通畅性。可见，宫腔镜在输卵管阻塞的诊断中的准确性更高，可以减少传统的输卵管通液检查的盲目性，提高不孕症诊断的针对性。

在使用宫腔镜技术对患者的输卵管进行诊断时，宫腔镜可在直视下将医用宫腔镜输液导管插入宫角部输卵管开口处，减少了普通通液的盲目性，起机械疏通作用。通过向管腔内注入双氧水或美蓝液，根据注水的压力、速度、有无液体外溢及停注后有无回流等，判断输卵管通畅度。宫腔镜直视下输卵管通液通畅，无阻力或阻力小，无液体外溢、返流，无腹痛，则输卵管通畅；部分液体外溢，稍感下腹胀，则输卵管通而不畅；直视下输卵管插管通液示不通，液体外溢，下腹胀痛，则输卵管不通。

对输卵管近端阻塞的诊断，可使用宫腔镜下HSS操作中向输卵管插入导管，使检查更客观[3]。而对于输卵管远端阻塞或输卵管积水的病人，应辅助腹腔镜检查。在腹腔镜监视下同时检查子宫、卵巢、输卵管形态，对子宫腔及盆腔病变可作出全面的评价。

1.2 宫腔镜在宫腔病变诊断中的应用

虽然输卵管病变是导致不孕的重要因素，但是宫腔因素也不容忽视。Ierviel等研究发现，由于阻止孕卵着床，宫腔病变可以造成不孕[4]。这些病变包括宫腔粘连、内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫纵隔、内膜异位、内膜炎、子宫输卵管连接部病变及宫颈管异常[5]，一些病变在其他检查时是难以发现。使用宫腔镜检查可发现上述可能导致不孕的宫腔因素，如宫腔小息肉、宫腔粘连、子宫内膜异常增生等病变，并在检查的同时给予治疗。

子宫腔粘连综合征和宫腔息肉是最典型的引起不孕的宫腔病变，而传统的宫腔诊断技术对这些子宫病变不易发现。如B超可以检查出来较大的宫腔异常，如较大的息肉、子宫中隔、黏膜下肌瘤，而对于较小的宫腔病变，如宫腔小息肉、宫腔粘连、子宫内膜异常增生等则易漏诊，而宫腔镜在检查此类病变上却具有特异性[6，7]，使用宫腔镜技术，在常规扩宫颈后置镜于宫颈管内，可详细观察宫颈管病变范围，息肉大小、位置、数目、有无蒂及蒂的粗细，可发现病变，并予以及时的治疗。

2 宫腔镜在治疗不孕症中的应用

宫腔镜既可以用于不孕症的诊断，也可以用于不孕症的治疗。宫腔镜诊断宫腔内不孕病因的价值日益得到重视，国内外学者纷纷呼吁要重视宫腔镜检查在诊断宫腔内不孕症病因中的价值。建议凡临床疑有子宫畸形者，均可做宫腔镜协助诊断[8]。Mencaglia等建议将宫腔镜检查列为女性不育症诊疗常规项目；也适用于B超、子宫输卵管造影(HSG)、诊刮、核磁共振成像(MRI)等提示可疑异常者的核实和排除[9]。使用宫腔镜技术治疗不孕症具有病人不住院，手术安全，无明显并发症，具有创伤小、痛苦少、恢复快、费用低等优点，值得在临床上广泛推广。

2.1 宫腔镜在治疗输卵管阻塞不孕症中的应用

宫腔镜下输卵管插管通液，诊断输卵管疏通准确性高[10]，可修正造影对输卵管疏通性的诊断，可改善输卵管的疏通性，对轻度输卵管粘连有一定的治疗作用，可分别对左右输卵管的疏通性进行判断治疗[11]。

通过宫腔镜对输卵管阻塞的诊断发现：输卵管阻塞中间质部阻塞多为非器质性的，峡部和远端阻塞多为器质性的。对于非器质性的输卵管阻塞可直接从子宫输卵管开口向输卵管注入药液或造影剂，引起子宫自身过度伸张，增加数倍压力而不伴有疼痛，使非器质性阻塞得以再疏通[12]。对于诊断为输卵管通而不畅或先天性输卵管迂曲过长者，应用反复输卵管插管通液往往能达到治疗效果[13]。对器质性阻塞的，有必要进行疏通术，即在向输卵管插入导管再疏通的同时，扩张输卵管，最好联合应用腹腔镜或B超下进行选择性加压通液或选择性造影，腹腔镜下还可对部分伞端有粘连者予以分离。

2.2 宫腔镜在治疗宫腔病变不孕症中的应用

子宫腔粘连综合征和宫腔息肉是最典型的引起不孕的宫腔病变。通过宫腔镜技术和其他治疗技术的结合，如宫腔镜和电切术相结合，具有手术切除范围及深度容易把握，加之降温液冲洗，手术野烟雾少、清晰度高、操作安全简便等优点，可以有效治疗上述两种宫腔病变[14]。

对于有宫腔息肉的不孕症患者，为了保留其生育功能，可以采取子宫内膜息肉切除+息肉旁浅层内膜切除术，即切除内膜功能层，宫腔镜下可见多数内膜腺体开口，其中宫腔镜电切术是治疗的最佳方法[15]。为了避免多次中断手术取出宫内组织碎屑，多采用汽化电切术[16，17]。汽化电流是一种具有较高电能输出的不衰减电流，其功率设置远远超过切割及凝固电流，宫腔镜手术中使用的汽化电极是一种柱形电极，其上有间距相等的沟槽，这种结构能扩大电极与组织之间的接触面积，其电热效应使组织内温度达到汽化温度。手术时组织汽化深度可达3~4 mm，汽化面下方及周围组织的凝固范围1~3 mm，对于宫角部及较大血管处，仍用滚球电极凝固，以免造成子宫穿孔及术中大出血，此外，由于术中不能获取组织标本，须在使用前切取送检组织，才能得到满意效果[18]。对于因子宫息肉引起的不孕症多可以在宫腔镜下完成治疗，避免了开腹手术，保留了子宫的完整性，不影响卵巢内分泌功能，同时亦能避免经腹部或经阴道子宫切除的诸多并发症，具有不开腹、创伤小、手术时间短、出血少、痛苦少、术后恢复快、住院时间短等优点。

对于子宫腔粘连综合征的不孕患者，根据内膜的粘连程度分别采取不同的手术[19]。可以先常规扩宫颈后置镜于宫颈管内，详细观察宫颈管病变范围，息肉大小、位置、数目、有无蒂及蒂的粗细，以决定切除方式和范围，从宫颈3点或9点开始，由外向内，再前壁、后壁，由浅入深，行电锥切、电熨、整形，锥顶深度1.5~2.5 cm，如有纳氏囊肿，应彻底烙除；如有息肉，一并切除，宫颈管息肉样增生者，也应彻底电切、电熨、整形。对带蒂肌瘤或息肉沿根部上缘平行切割部分组织，然后用血管钳扭转取下大部分组织，再切割根部，电凝止血，并将切割的创面电熨、整形、切除组织全部送病理检查[20]。对单纯内膜性粘连可以在宫腔镜直视下，用宫腔镜活检钳、蟹爪钳或微型剪分离粘连。粘连范围>l/4宫腔或肌性粘连较重往往粘连紧密、牢固，甚至宫腔完全封闭，手术分离困难时，必须在B超监测指引下，经宫腔镜断续加压。膨宫后选用蟹爪钳、剪刀或Nd:YAG激光刀等用力适度分离粘连，取出粘连组织[21]。

用宫腔镜治疗宫腔病变，具有创伤小、疗效好、恢复快、不损伤宫颈机能等优点，因此在治疗宫腔病变引起的不孕症中的应用十分广泛。

3 结语

综上所述，由于宫腔镜在不孕症的诊断、治疗上的独特优势，已广泛应用于诊断输卵管阻塞及治疗宫腔内因素引发的不孕不育，由于它能直接检视子宫、输卵管开口处的情况，大大提高了不孕症的诊断率和治愈率，且具有费用低、并发症少的优点，值得在不孕不育症的治疗和诊断中推广应用。

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