白大衣性高血压又名孤立性诊所高血压，是环境因素刺激受检者出现的应激症状，患者在诊所内突发一过性高血压，但当患者离开诊所或医疗机构血压便复归正常。该类高血压常见于容易受环境影响人群，或有A型行为、焦虑紧张的人群中。例如，在接受健康体检的人群中，常遇到该类人士在测血压时，情绪紧张而脉搏加速，测其血压通常会高过140/90毫米汞柱，而询问患者本人及家属，却否认曾经有高血压病史。因此，临床将这种表现的症状判断为白大衣性高血压。为了预防在接受健康体检的人群中，出现类似症状，本文将探讨加强护理干预以避免出现白大衣性高血压的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
选取2014年1月―2014年 12月期间，健康体检人群中37例被诊断为白大衣高血压的患者为观察对象，患者中29例为男性，8例为女性；年龄范围22～41岁，均龄为（36.1±11.2）岁；测量血压使用台式水银柱血压计测量，上述患者血压超过140/90毫米汞柱，24h动态血压监测显示低于 130/90毫米汞柱。
1.2 护理干预措施
1.2.1测量血压的护理干预
由于护理人员专业的操作手法，规范的测量血压的方法，让患者对护理人员的专业技能产生认同，这样便于提高患者对治疗护理的依从性。同时护理人员指导患者不要过于紧张和焦虑，避免机体因紧张而出现应激反应，或在诊所内播放舒缓的音乐缓解患者紧张情绪，避免因白大衣效应使其出现一过性高血压。
同时护理人员还注意到的变化、患者手臂和心脏位置、袖带因素和听诊器放置、以及充放气速度和测量所用时间等因素对其产生的影响作用。让患者在整洁安静环境下进行健康体检，避免环境因素使其产生应激反应，指导患者在血压测量前适当休息10～15min。
1.2.2健康宣教干预
护理人员健康宣教时，对其进行了个体精神心理护理干预，以疏解其紧张情绪。而在饮食指导方面，护理人员指导他们如何调整营养结构，合理调控所摄入的热量，平衡营养并注意清淡饮食，注意以低盐、低脂、低胆固醇饮食为主，增加含钾、钙、镁及优质蛋白质的摄入量，做好体质量的自我管理。在自我健康指导方面，护理人员指导其适当增加户外锻炼，并纠正不良生活习惯，平时做好血压监测并指导其定期返回医院复查，以便了解其心脏、动脉、和肾脏等靶器官所处状态。
1.2.3个体化精神心理护理
护理人员为了缓解其紧张情绪，通过友好的交流方式了解其心理状态，并分别对各例患者不同心理状态，依据临床护理经验对患者心理状态进行评估，同时采取相应的心理干预措施。通过转移注意力，帮助其正确认识问题以消除其焦虑情绪，尽量降低患者发生白大衣性高血压几率，同时指导患者增加社会交往来增强自身对环境的适应能力，鼓励其通过多交流和参与社会活动，疏解内心的压力并要求患者家属多给其支持，为患者营造温馨的生活环境。
1.2.4自我健康管理指导
在自我健康管理指导中，护理人员主要是指导其掌握血压自测的正确方法，避免其因情绪紧张出现应急反应，使其出现暂时的假性高血压。护理人员向患者讲解电子血压计使用方法及其工作原理，告知患者压力传感器和气囊袋在检测血压时所起的作用。同时还指出电子血压计操作较简便，便于患者获取可信的血压值，护理人员护理和随访中，还解答了患者提问，对提问中所涉及的腕式或手指式电子血压计的效果，分别对其使用效果进行了讲解，告知患者远端动脉收缩压升高而舒张压下降，所测血压值就难以正确。因此，在使用电子血压计时尽量护理人员推荐的电子血压计，但使用台式水银柱血压计则需在专业护理人员指导才适合测量血压。护理人员还指导患者测血压前应休息10～15min，在测血压前1分钟内最好不要吸烟或喝咖啡，排空膀胱取舒适坐姿检测血压，避免上臂被衣物压迫。
2 结果
通过加强护理干预，及10个月随访，上述患者中均未出现高血压症状。
3 讨论
由于白大衣性高血压是患者交感神经应急反应导致的。当其血脂、胰岛素、肾素、血管紧张素、醛固酮水平及左心室舒张功能等发生异常反应后，患者出现一过性高血压[1]。白大衣性高血压临界于高血压和正常血压之间，临床并不主张用药物方法进行治疗干预。对于白大衣性高血压主要通过加强护理干预措施，指导患者自我健康管理和监测血压并以预防患者发生高血压为主。通过指导其增加户外锻炼和疏解压力等方式，有效抑制其平均动脉压，降低茶酚胺分泌量，对肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性进行有效抑制，以避免对心血管造成危害性影响并合理调控血压[2]。
在加强护理干预过程中，护理人员专业操作和规范的测量血压方法，提高了患者对治疗护理的依从性。护理人员还避免环境因素使其产生应激反应，让患者在血压测量前适当休息10～15min。在健康宣教时，对其进行了个体精神心理护理干预和饮食指导，并指导其做好自我健康管理，并适当增加户外运动量，做好平时的血压监测，并要求患者定期返回医院复查。在护理干预和随访中，护理人员还耐心解答患者提问，向其讲解自我血压测量的重要性和测量血压的方法及注意事项。
综上，白大衣性高血压作为特殊的高血压病，具有较强隐蔽性，通常会在健康体检时才发现。为了加强对该病症的护理干预，护理人员通过采取了一系列护理措施来进行干预，所取得的护理效果确切，具临床可行性。
文章编号：1004-7484（2013）-12-7124-02
中心静脉压（CVP）是指血液经过右心房及上下腔静脉时产生的压力。CVP主要用于测定右心室充盈压反映右心室前负荷，它可反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能的变化，可作为临床上补液速度及补液量的参考指标，对防止心脏负荷过度及指导应用利尿药具有重要参考意义[1]。有创动脉压力（ABP）监测是在周围动脉穿刺置管，通过压力传感器与监护仪连接，反映每个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压[2]。利用中心静脉压的多功能心电监护仪监测方法与有创血压的多功能心电监护仪监测方法的原理相同，将监测方法进行改良。通过在临床中的运用和观察，现将其效果研究报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组102例同时进行中心静脉压与外周动脉有创血压监测的患者均为2011年8月-2013年3月在本科住院患者，分为对照组49例与实验组53例。男性90例，女性12例，年龄在20-78岁，平均为57岁，其中脑出血31例，重型颅脑损伤29例，多发伤12例，烧伤4例，重型胰腺炎2例，心肌梗死3例，消化道出血9例，消化道穿孔术及重大手术12例。
1.2 方法 根据中心静脉压的监测方法原理与外周动脉有创血压的监测方法原理相同，改良前，中心静脉压与外周动脉有创血压监测是通过多功能心电监护仪两个特殊的有创监测压力模板各插一根导连线，再各接一根压力传感器，分别接到中心静脉导管端和外周动脉有创血压导管端进行测量，获得相应的数值。改良后，中心静脉压与有创血压监测是通过多功能心电监护仪的一个特殊有创监测压力模板插一根导连线，接一根压力传感器，传感器的延长管连接外周动脉留置导管，在传感器的三通阀处另外连接一根静脉连接管接中心静脉导管，通过三通阀处开关的转换来获得中心静脉压和外周动脉有创血压的数值。
2 结 果
改良中心静脉压与外周动脉有创血压监测方法所得数据经平均后所在区间，见表1。
以上各组均无明显的统计学上差异性，故以上两种方法也无明显的统计学差异。
3 护 理
3.1 保持中心静脉导管与动脉导管通畅，由于监测动脉有创血压需要加压气袋（保持压力在300 mmHg），所以将测压管一直保持监测有创血压，根据需要定时转换三通阀来监测中心静脉压。这样才能保持两个导管不易受堵。保持三通锁闭清洁。若出现冲管通畅，回抽无回血时，可能在三通管与测压管连接处形成了凝血块引起活瓣样作用，可在无菌操作下脱开三通管将血块清除[3]。当动脉波形出现异常、低钝、消失时，考虑动脉穿刺针处有打折或血栓堵塞现象，如为打折将动脉穿刺处调至正常，如为堵塞应先抽出回血再进行冲洗，严禁将凝血块向血管内用力推注。
3.2 严密观察中心静脉穿刺点与动脉穿刺点变化，中心静脉处若有红肿、渗液、分泌物，考虑导管相关感染，应告知医生予拔管。观察动脉穿刺肢体的血运情况，保持穿刺部位清洁干燥，但敷料出现潮湿、松动、污染时应立即更换。
3.3 妥善固定，连接紧密牢固，注意防止空气栓塞或接头松脱出血；连接测压管时排空气泡，测压管内严禁进气。因管道中的气泡可降低压力传递的敏感性，使数值降低。
3.4 校正归零，应将压力传感器的换能器放置于心脏水平位置，以保证测定数值的准确。更换病人时始终保持压力传感器的换能器与心脏水平一致，再重新校零。
3.5 动脉测压端行正压拔管，加压止血，拔管时不必压迫，待血流冲出局部微小血栓后压迫；局部压迫10分钟，观察无渗血时，用无菌纱布及弹力绷带加压包扎。
4 讨 论
中心静脉压与动脉有创血压同时使用多功能心电监护仪监测为持续性的动态变化监测过程。改良监测方法后监测的数值无明显差异，消除了因监测压力模板及压力传感器的不同产生的误差，在中心静脉压与血压的关系上判断更加无误，如血压与CVP低提示有效血容量不足；血压与CVP高，提示外周阻力增大或循环负荷过重；血压正常而CVP高提示容量负荷过重或右心衰竭；血压低而CVP正常提示有效血容量不足或心排血量减少；血压正常而CVP进行性升高提示心包填塞或严重心功能不全。改良后的监测方法直接减少了患者的材料消耗。减轻护士的工作量，提高工作效率。减少管道数量，利于管道的管理。有创血压的测量是直接的血压测量方法，以其准确、及时被称为血压测量的金标准。目前在介入性诊断和治疗及危重症患者抢救中起着重要的作用[4]。改良后的监测方法在临床运用中不但简便易懂，还取得了良好的社会及经济效益，值得在临床推广应用。
参考文献
[1] 刘凤芝.中心静脉压的监测及护理进展[J].护理实践与研究，2012，9（7）：122-123.
1资料与方法
11一般资料选择本社区高血压病患者68例，随机分为护理健康教育干预组38例、对照组30例。两组患者血压水平、并发症情况、年龄、文化层次等差异无统计学意义。
12干预措施①药物治疗：两组患者均接受常规的抗高血压药物治疗。② 护理健康教育： 针对农村社区患者的特点，制定合理的健康教育方案，并对医务人员进行系统培训。由受过培训的医务人员对干预组患者进行为期2周的护理健康教育，对照组不进行护理健康教育。
健康教育内容包括：① 高血压基础知识：农村社区患者因为文化层次较低，对高血压基础知识了解少，治疗积极性低，针对这一特点，从高血压病概念、病因、发病原理、分型及疾病预后等方面，进行系统讲解，使患者对疾病有较深入的认识。② 一线抗高血压药种类及特点：农村社区患者自行选择药物的现象普遍，但患者对药物了解少；且受当地经济条件等因素限制，患者选择药物时往往受价格影响。我们对利尿剂、β受体阻断剂、CCB、ACEI、ARB一线药物进行了讲解。③ 运动疗法：讲解运动疗法对高血压病的积极作用，并根据患者年龄、身体整体状况等制定合理的运动方案。④ 生活方式：讲解生活方式因素，如高盐饮食、吸烟等因素对疾病控制的关系，指导健康的生活方式。⑤ 心理护理：部分高血压患者存在焦虑、抑郁等心理问题，予以针对性心理疏导，缓解精神压力。⑥ 血压监测：告知患者血压动态监测的意义，并培训正确的血压测量方法。
13效果评价
131高血压病知识掌握情况调查在护理干预完成后第2天、1个月、3个月，对2组患者进行高血压知识问卷调查，评价其对高血压病的基本认识情况。问卷内容包括高血压病的基础知识、药物治疗、运动疗法、饮食疗法、血压监测等。问卷均为单选题，总分为100分。
132对降压疗效及生活质量的影响在护理干预完成后第2天、1个月、3个月，分别对2组患者进行血压监测，进行比较；通过SF36量表对患者生活质量进行调查。
14统计学方法数据以x±s表示，采用SPSS 110，通过t检验比较组间差异，以P
2结果
21患者对高血压病知识的了解情况在护理干预完成后第2天、1个月、3个月，护理健康教育干预组高血压病相关知识了解情况评分显著高于对照组（P
3讨论
高血压病是一种严重的心血管综合征，每年有大量患者死于心脑血管意外、肾功能衰竭等并发症，严重影响人类的健康[1， 2]。农村社区患者，因为对高血压知识了解少，治疗率及有效控制率显著低于城区患者[3， 4]；此外，优于经济等因素，患者在药物选择时往往受到药物价格影响，影响了药物治疗的合理性。
针对农村社区的这一现状，我们对社区内部分高血压患者，由经过系统培训的医务人员进行了为期2周的护理健康教育。内容包括高血压相关基础知识、一线抗高血压药种类及特点、运动疗法、健康生活方式、心理护理、血压监测方法等。接受过护理健康教育的患者对高血压形成了系统的认识，在治疗过程中治疗率提高了、掌握了正确的血压监测方法及用药原则。随访结果显示，护理健康教育后第2天、1个月、3个月，干预组患者高血压病相关知识、血压水平及生活质量均显著优于对照组。
综上所述，农村社区高血压患者对疾病的基础知识了解少，经过系统 的高血压护理健康教育，患者对高血压病知识了解增多，血压控制较为良好、显著提高了患者的生活质量。
参考文献
[1]Klymko KW， Artinian NT， Peters RM， et al Personal characteristics and cognition in older AfricanAmericans withhypertension J Natl Black Nurses Assoc 2011， 22（2）：110.
中图分类号：R472-4 文献标识码：A 文章编号：1673-8500（2013）03-0069-01
血压是临床患者病史资料十分重要的一项内容，测量结果的准确性直接关系到疾病的诊断、治疗和护理。目前，临床上多采用水银血压计测量肱动脉血压，而且此方法也是护理教学中的重要内容之一。然而，在血压测量实训课中，即使严格遵循教学大纲和教材，仍有部分学生在实训课结束后反馈没有听见搏动音，现将存在的问题进行分析并寻找出对策，以提高教学质量。
一、对象与方法
1.研究对象
以我校2011级护理大专2个班为研究对象，总共99人，均为女性，身体健康，平均年龄为20.3岁。2个班级为平行班，由同一名任课教师对其进行辅导，学习基础和智力水平无明显差异。
2.方法
上课前教师严格校队过台式水银血压计，由同一任课教师遵循《常用护理技术》教材中的操作步骤进行示教后，每个班分成20组，2～3人为一个学习小组进行仿真训练，统一测量右上肢肱动脉血压。实训课结束后随机抽考2名学生测量肱动脉血压。
二、结果
从教师巡回辅导及学生随机抽考中发现，测量血压最主要的问题是搏动音听不清。分析其原因笔者认为主要有以下三个方面的因素：一是训练时周围环境嘈杂；二是听诊器胸件没有放在肱动脉搏动最明显处；三是学生放弃速度过快。
三、对策
1.保持测量环境安静
血压测量主要是通过搏动音来识别收缩压和舒张压，学生们刚开始学习测量血压时都很积极，讨论声音很大，环境嘈杂，再加上听诊器胸件放置位置不准确，声音必然很小，甚至是没有，初学者一般难以很快辨别搏动音。所以在练习测量血压时尽量要求学生们小声讨论，不要发出很大的声响，有利于听清楚搏动音。
2.回顾肱动脉解剖位置
肱动脉解剖位置在《正常人体结构》已学过，但是由于该课程距离《常用护理技术》相隔时间较长，大部分同学都遗忘了。在上课前提前让学生复习以前学过的知识，教师在示教时应再次回顾肱动脉解剖位置，让每位同学触摸到肱动脉搏动，感受搏动，强调听诊器胸件应放置于肱动脉最明显处[1]，并用左手拇指轻压固定，听诊器胸件不可接触袖带，更不可塞于袖带下[2]。在学生进行仿真训练过程中，教师要加强巡视辅导，重点触摸听诊器胸件是否放置于肱动脉搏动点上，并询问学生是否听清搏动音。
3.掌握充放气速度
（1）充气速度
测量血压时气袋加压充气速度要均匀，充气速度过快，会使测量者来不及听汞柱上升时的搏动音消失，易导致充气盲目，高低难定。充气过高，会造成收缩压偏高，反之则偏低，因为听到的可能不是第一声搏动音。充气过慢会导致肢体淤血，舒张压升高[3]。
（2）放气速度
测量血压时气袋减压放气速度要均匀，不可过快或过慢。放气速度过快使各期血管音听不清，易导致测量结果偏低。放气速度过慢，肢体压迫时间过久，可导致末梢血管淤血，使舒张压结果偏高[4]。笔者认为学生刚开始学习时由于测量技术不熟练放气速度可以保持在2mmHg/s，技术娴熟后可以在2～4mmHg/s之间自由把握。
4.增加护生实践操作的机会
《常用护理技术》教学大纲要求血压测量为4学时，学生们通过4学时的训练，只能大致掌握操作的步骤但不熟练。这就需要增加学生的练习次数，可以通过开放实训以及临床见习的机会让学生们反复训练测量血压，最终使学生熟练、规范、准确地掌握该项操作技能。
参考文献：
[1]陈红，李秀川.不同方法测量血压教学效果比较[J].护理研究.2007，（35）：91-92.
[2]张树基，王巨德.诊断学基础[M].北京：北京大学出版社，2003：123-125.
[3]王百合，徐美玲，吴盈江，等.简明基础护理学[M].北京：科技出版社，1999：267-287.
[4]高广芬，魏玉玲.浅谈影响血压测量值的相关因素[J].齐鲁护理杂志，2000，6（4）：300-301.
高血压为心脑血管疾病的危险诱因，可以使患者出现心肌梗死、慢性肾脏病、心力衰竭和脑卒中等并发症，不仅致残率和死亡率较高，而且给患者及其家属造成了严重的精神和经济负担[1]。虽然近年来我国高血压患者的人数也逐渐呈现上升趋势，患病人数已经占总人数的20%左右，但是患者在高血压知识知晓率、血压控制率和依从性等方面的情况仍然不容乐观。本文对我院的80例高血压患者采取了综合护理干预措施，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以我院收治的80例高血压患者为研究对象，所有患者均无心脑血管疾病和肾并发症，符合高血压的诊断标准，即SBP≥140mmHg和DBP≥90mmHg，并意识清醒，自愿参加本研究。患者中男性46例，女性34例，其中1级高血压患者为40例，2级高血压患者为25例，3级高血压患者为15例。患者在年龄、性别、职业和文化程度等方面无显著差异，具有可比性。
1.2 方法 以问卷调查的方式，分别在对患者进行护理干预前和干预后进行。护理人员在对患者进行随访的时候，以问答方式完成问卷调查，其中高血压的调查知识由专家查阅文献进行设计，内容包含危险因素和血压的正常值等6个测试点。测试的项目还包含患者的基本情况、血压监测情况、用药情况、心理状态和依从性等。护理人员测量患者的体重、血糖和血压，询问患者的基本情况，并对其进行相应的健康指导，帮助患者了解危险因素和应对措施。医生对患者进行物理体检与用药指导，并完成健康体检表与随访调查表。
1.3 综合护理干预措施
1.3.1 健康知识宣教 针对患者文化水平和学习能力，护理人员选用合适的方法，向患者讲解高血压的临床表现、治疗原则、血压监测、预防措施和不规律用药的危害，以及戒烟戒酒与良好生活习惯的作用与意义。每月举行一次健康知识讲座，向患者发放健康知识宣传手册，必要时给与患者针对性个体辅导与健康处方。
1.3.2 生活方式干预[2] ①护理人员要让患者合理的控制体重，指导患者加强体育锻炼，为患者选择合适的饮食与锻炼方式，鼓励患者持之以恒。对于肥胖患者，护理人员要为其设定减肥的目标，每周对其体重进行测量，以做到有效控制。②护理人员要指导患者进行合理的膳食，注重营养的全面与均衡，多摄入低脂低糖和富含纤维素的食物，增加食谱中蔬菜和水果的比例。同时，护理人员要根据患者饮食习惯的变化，丰富患者的食谱，建议患者减少盐的摄入量，以及多进食杂粮和薯类食品，以利于预防便秘。③护理人员要指导患者多进行有氧的体育锻炼，如慢跑、步行、瑜伽、太极和步行等，并依据患者的身体状况和兴趣爱好，选择合适的运动方式与运动强度。同时，护理人员还要叮嘱患者要保障休息时间和休息质量，做到劳逸结合。
1.3.3 用药指导 护理人员要了解和掌握患者用药情况，对于依从性较差的患者，护理人员要分析其原因，并向患者讲解规律用药的必要性和重要性，纠正患者停止服药、间断服药、随意增减药物用量和胡乱服药等不遵医嘱行为[3]。护理人员要将药物用量用法、药效、注意事项与药物副作用告知患者，提醒老年患者要注意放慢动作的节奏，避免出现因血压变化而晕厥的现象。同时，护理人员要和患者家属做好沟通和交流，让他们监督、提醒或者帮助患者用药。
1.3.4 心理护理 护理人员要借助焦虑自评量表与抑郁自评表，对患者心理状态进行评估，并采取多种措施（如放松疗法、音乐疗法和心理疏导等），缓解患者的心理压力和精神压力，必要时建议患者进行专业的心理疏导或治疗。同时，护理人员要鼓励患者多参加社会活动，多与家人进行沟通交流，以保持健康积极的心态，放松焦虑紧张的心情。
1.3.5 血压监测 护理人员要让患者明白坚持血压监测的必要性与重要性，指导患者及其家属学会测量血压的方式方法。测量血压最好选择在早晨和晚上各一次，每次测量3遍，以其平均值作为最终结果，并将结果详细的记录下来，以便在就诊的时候为医生选择药物和调整药量提供参考依据。对于血压不稳定或者近期更换降压药的患者，在最初2w内要由专职护理人员督促进行血压监测，以掌握患者的血压情况。如果患者在服用降压药物效果不明显或者出现不良反应，护理人员要配合医生为患者调整护理和治疗方案。如果患者的病情较为严重，出现血压异常、视力模糊和肢体运动障碍等，要及时的到医院进行就诊。
1.4 护理干预的效果评价 效果评价要在患者护理干预前和干预后进行，采用相互比较的方法进行评价，评价的指标为知识知晓率、依从性和血压水平等三方面。
1.5 统计学方法 采用SPSS13.0软件对采集的数据进行统计和分析，技术资料采用x2进行检验，计量资料采用t检验，以P
2 结果
2.1 护理干预前后患者血压水平比较结果 见表1。
2.2 护理干预前后患者知识知晓情况比较结果 见表2。
2.3 护理干预前后患者的依从性比较结果 见表3。
3 讨论
总之，高血压患者的数量日益增多，高血压病的预防和治疗已经成为医改的重点所在。高血压患者采取综合护理干预措施，在知识的知晓率、血压测量率和用药依从性方面都有明显的改善，不但可以有效减少患者出现并发症的几率，而且可以改善患者的生活质量，缓解患者的精神压力。
参考文献：
[abstract]objective: to study the treatment of senile hypertension drugs with nursing intervention and the effect of medication alone. Methods: we selected 76 elderly patients with primary hypertension, divided into two groups, the observation group with medication plus nursing intervention, control group treated only with drugs. Results: six months to 2 groups of patients after comparison, blood pressure and weight was significant difference (P < 0.05). Conclusion: the elderly hypertension drugs add nursing intervention by better than pure drugs
[key words]older hypertension; Community nursing; Nursing intervention
高血压是当今世界上流行最广泛的疾病之一，同时又是引起脑卒中、冠心病和肾功能衰竭的重要危险因素。2002年全国营养与健康调查显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8％[1]，现有高血压病人2亿人，但高血压知识知晓率仅为30%，治疗率25%，控制率6％[2]。国内外经验表明，控制高血压最有效的方法是社区防治，最佳的高血压社区干预策略是采用全人群策略、高危人群策略和高血压病人防治策略相结合的方法[3]。我国高血压社区综合干预实施者主要是全科医生和社区护士[4]。社区护士在高血压社区防治中起重要的作用，但对高血压病人及高危人群进行的综合社区干预现状如何尚不清楚，值得研究，本研究旨在找出其不足，为进一步开展有针对性的社区护理培训提供参考依据。
一、老年离血压病具有以下特点:
（一）血压波动较大，同时易受变动的影响:由于老年人存在不同程度的器官退性病变，体内各种血管压力感受器敏感性减退，导致老年人血压波动大，尤其是收缩压波动明显。因此在降压药物治疗期间应定期侧血压，随时调整药物计量。老年人性低血压的发生频率较高，特别是在抗高血压药物治疗中更易发生，这与老年人压力感受器调节血压的功能减退有关。因此应镇用能引起性低血压的药物。
（二）隐蔽性及假性高血压现象:由于有些老年人高血压常是原发性高血压，通常没有太多不适，因此很少去就诊，或者是由于血压本身并不很高，患者自身也未引起足够的孟视，往往到了病情严重时患者及家属才意识到高血压的存在.老年人间接测压法测盆血压时，由于气囊压不住任硬的胶动脉，有时可造成血压读数过高，产生假性高血压。这类高血压患者对高血压药物的耐受性较差.降压速度不应太快，不应降的太低，同时应每日或每周多次检测血压变化.
（三）并发症及合并症多见:老年高血压以收缩压升高为主，对心脏危害件更大，易发生心力哀竭也易发生脑卒中.另外老年人由于生理机能减退，心、脑、肾等靶器官在长期的高血压作用下，病变逐年加重而引起一系列并发症。脑部可发生出血、梗死、脑萎缩等病变;心脏可出现高血压性心脏病，由于冠钱动脉粥样硬化加重亦可导致心梗的发生，在肾脏则由于肾动脉狭窄，肾小球动脉硬化等导致慢性肾功能不全;同时眼部可出现眼底动脉硬化、眼底出血等导致视力的下降。
二、资料与方法
（一）对象2005年1月，我们随机抽取了社区范围内的老年高血压患者76例，均BM（I体重指数）≥25，BMI=体重/身高的平方，BMI≥24是超重，BMI≥28是肥胖，BMI是用于判断人体超重与肥胖的重要生理指标。体检及实验室检查均未提示心、脑、肾等器官损害，随机将患者分成观察组与对照组，观察组用药物治疗加护理干预，对照组进行单纯药物治疗。观察组男20例，女18例，年龄60岁~70岁;对照组男22例，女16例，年龄60岁~74岁。2组血压入选条件符合WHO制定的原发性高血压诊断标准:收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒张压≥90mmHg，2组性别、年龄、体重、血压、药物治疗情况等比较，差异无显著性意义，具有可比性（P>0.05）。
（二）方法
1、成立社区护理干预服务网由社区医护人员及街道、居委会和家庭组成，社区服务人员都经过专业理论和知识培训。
2、收集社区有关患者的资料由医护人员发放调查通知和调查表，到患者家中调查、摸底，对患者的血压和主要生活方式进行评估，制定服务计划、个人血压档案。
3、进行无偿护理干预干预患者的主要生活方式，自编患者监测记录卡，包括姓名、年龄、体重、生活方式、运动情况，每周定时测血压1次，测血压前患者都休息10min，测量坐位右上肢血压，取3次平均值，每季度对记录内容整理;对照组只是按上述测量血压方法，每周定时测量血压并记录，每季度对记录整理。
4、药物治疗依那普利10mg/片，1d1次，1次1片;北京降压0号1片，1d1次，1次1片。
5、统计学方法计量资料用x±s表示，组间比较用t检验。
三、护理干预方式
（一）健康教育
目前国内外学者一致认为，健康教育是控制和预防高血压的重要手段[5]，教育形式为观察组38例患者每人1本高血压防治宣传手册;每月组织1次例会，宣讲高血压的危险因素，如肥胖、不合理饮食、吸烟、饮酒等，以及高血压的发病原因、临床表现、对人体的危害和如何监测血压等;同时对患者家属进行健康教育。
（二）饮食干预
控制热量摄入，主食以谷类、大米为主，每天250~300g;早晨60g左右燕麦粥，中、晚餐以大米为主，多吃青菜、芹菜，可选用鱼类、瘦猪肉、兔肉、豆制品、牛奶，蔬菜宜选用含维生素高的新鲜蔬菜，水果宜选用含钾高、维生素高的如香蕉、西瓜、山楂、柑橘等，食用油宜选用植物油，少吃动物油。对于吸烟者制定戒烟计划，在家人的配合下，采取全部戒烟或逐日递减，对饮酒者特别是饮酒量在150ml/d以上者，开始3个月内控制在50ml/d，第4~5个月控制在30ml/d，以后逐步全部戒酒。
（三）运动干预
高血压患者根据年龄、体质情况进行一些力所能及的锻炼，运动锻炼以有氧训练或耐力性运动为主，如散步、慢跑、气功、太极拳、降压体操等，运动强度维持在本人承受的中等强度以下，以稍累为主，并持之以恒、循序渐进、量力而行。散步可在早晨、黄昏或临睡前进行，时间一般为15一50分钟，每天1一2次，速度可按每人身体状况而定。到户外空气新鲜的地方去散步，对防治高血压是简单易行的运动方法。
（四）情绪干预
避免患者受到任何精神刺激和创伤，防止过度疲劳、情绪激动、寒冷刺激，保持愉快心情，多听音乐、看报读书，禁止熬夜，保证每天8h睡眠。
（五）体重干预标准
体重（kg）=身高（cm）-105。对体重超标者因人而异，制定减肥计划，根据体重、工作性质，估计每日所需热量，三餐热量分配2/5、2/5、1/5。对肥胖者增加运动量，每天增加1~3个单位运动强度，每日测量体重并记录。
（六）心身放松训练[6]
肌肉放松训练，患者静坐一舒适的位置，闭目，双足分开，两手放在双腿上，尽量放松所有的肌肉，从足开始直到面部，呼吸时默念“一”字，持续20min，每日清晨1次;音乐疗法，让患者聆听指定的治疗乐曲，接受感受式音乐治疗，每天1次，每次1h，音乐选用当地老年人较熟悉的曲调;气功，通过调意、调身、调息，排除杂念，达到高度的入静，以放松紧张情绪，每日早晚各1次，每次30min。太极拳动作柔和，全身肌肉放松能使血管放松，促进血压下降;打太极攀时用意念引导动作，思想集中，心境宁静，有助于消除精神紧张因家对人体的刺激，有利血压下降。
（七）血压监测
每周测量血压1~2次，并告之正常血压范围，经常测血压的重要性，如有不适及时随诊。对照组采用抗高血压药物治疗。根据血压高低及对药物的敏感程度决定高血压药物及剂量，并建立数据登记，了解血压变化情况，及时调整防治措施。熟悉各种降压药的使用方法及毒副作用，注意观察疗法和用药后不良反应。
（八）心理支持和疏导
原发性高血压是长期慢性的疾病，患者在克服疾病的同时，往往会产生消极、懈怠放弃的情绪，从而导致不遵医行为。因此，护理干预应从心理需求出发，有目的地安慰患者正确对待疾病，减轻精神负担，改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，保持良好的心态对于治疗十分关键，发挥家庭支持和督促作用，医护人员加强与患者家属的沟通和信息交流。护理中指导家庭成员在帮助患者建立规律的、健康的生活秩序的同时，注意减少发病危险因素，充分发挥家属在遵医行为中的支持和督导作用，养成良好的生活方式。
（九）食盐干预
本地区居民饮食习惯中食盐量偏高，是引起高血压的主要原因之一。向患者说明食盐量高引起疾病的危害性及程度，使其主动配合降低摄入盐量，饮食摄入≤5g/d，禁食盐制品、蛤贝类、皮蛋及含钠高的饮食。
（十）用药护理
药物治疗是老年人高血压的主要治疗手段。老年人心血管调节功能减退，降压药物应尽可能口服，逐步降压，防止血压骤降而产生心、脑、肾的供血不足。如果血压控制不好，在劳累、激动等情况下，又可能出现高血压危象、高血压脑病等高血压急症，威胁患者生命。因此嘱病人坚持长期用药，并了解药物的作用及副作用，当出现副作用时应及时报告医生，调整用药。在应用降压药物过程中，老年人坐起、站起时，动作应尽盆缓慢。
四、结果
6个月后比较2组疗效，干预前后体重指数、血压有显著性差异，见表1。
表12组干预前后体重指数血压比较（x±s）
项目 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 体重指数（BMI）
干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后
对照组 155.32±5.04 138.50±5.30 75.43±5.70 85.67±5.40 27.45±2.02 24.01±1.76
观察组 154.78±5.08 144.90±7.41 95.22±5.60 92.11±5.14 27.44±1.98 26.11±1.78
t 0.3849 3.8478 0.1439 6.5321 0.0190 5.137
P >0.05 0.05 0.05
与本组干预前比较P
五、讨论
表1显示，干预后2组血压、体重指数均有显著下降（均P
单纯护理干预治疗老年临界高血压，在理论上也不难找到依据，据有关文献报道老年原发性高血压大多数与肥胖、不良饮食习惯、吸烟、嗜酒等因素有关[4]。高血压是心脑血管疾病的重要发病基础，其发病除与年龄、遗传等不可抗拒的因素外，更重要的是和不良生活方式有关，如吸烟者，烟草中烟碱和微量元素镉含量较高，吸入过多的镉和烟碱可致高血压[5]。饮酒者酒可使交感神经系统兴奋性增高，使皮质激素、儿茶酚胺释放，前者致钠水潴留，后者使小动脉收缩，长期饮酒使血管阻力增高[6]。体重增加，因肥胖致全身总耗氧量增加，基础代谢率增高，外周血管阻力升高，心脏绝对排出量上升，循环总量增多使心搏量增加，引起高血压[7]。膳食中钠盐摄入量与原发性高血压发生呈正相关。有关资料表明钠含量增加将导致体内Na+的滞留循环血量增加，激活肾素-血管紧张素系统，使小血管痉挛收缩，总外周阻力升高，血压升高。目前医学专家认为，高血压早期预防比高科技的医疗手段更为有效，通过护理干预，使高血压高危人群明确了引起高血压危险因素，通过改变不良行为生活方式，有效地使血压降低。综上所述，采用药物治疗加护理干预治疗老年高血压是安全有效的。
扩大社区卫生服务资源的作用，满足人们对健康保健服务日益增加的需求，设立许多在街道、地段以帮助居民解决基本健康问题的社区护理服务机构应运而生[8]。大型综合医院应联合基层医疗单位、街道、居委会、村委会形成护理干预服务网络，以提供全面医疗护理服务。改变我国现存“三高”“、三低”现状，应从高血压的预防抓起，应用社区护理干预服务网络的力量，把有关预防知识普及到学校、家庭和个人[9]。
六、建议
（一）应加强社区护士培训
社区对高血压病人的管理重于对高危人群的管理。社区护理是以健康为中心的护理，旨在帮助居民主动地改变社会环境、建立健康的生活方式和预防疾病，所以预防与治疗同等重要。由于目前社区护士都是从医院护士转岗而来，开展病人护理的意识较强，但针对人群开展预防保健的意识薄弱。社区护士对转岗培训中预防保健方面内容培训的认同率仅46.6%[10]。因此，一方面，在社区护士岗位培训中仍要加大预防保健知识及技能的培训力度，加强社区护理服务理念、模式的教育，积极开展预防保健相关继续教育；另一方面，社区卫生服务中心要逐步建立社区护士工作规范，把护理工作的重点转移到预防保健上来，从而强化社区护士的防病意识，使护士能注重并有能力开展高血压高危人群的管理，关注社区居民良好生活习惯的养成，降低高血压的发病率。
原发性高血压是最常见的心身疾病之一，而且病程长，患病过程中病人可能出现较多的心理问题，故心理调控在高血压病的防治过程中起着重要作用，社区护士需要充分认识其重要性，引导病人有意识地完善个性，同时利用放松、心理疏导等技能，帮助病人调节情绪。可以通过专题讲座、专题训练等形式对护士进行强化培训。另外，脑卒中、心脏病、眼底病变等是高血压最常见的并发症，而这些并发症致残、致死率高，社区护士需要认识到并发症的危害性，督促病人维持血压稳定，定期体检，并且了解并发症出现时的表现以及早治疗。对于已出现并发症的病人，社区护士需要配合康复治疗师加强病人的康复锻炼，尽可能减少残疾的出现。
（二）加强健康教育，提高社区人群的健康保健意识
调查显示，社区对高血压高危人群及高血压病人无法实行全员规律管理的最主要原因是居民不配合。居民不配合影响因素较多，除了居民不知晓社区卫生服务及经济方面的原因，缺乏健康保健意识是很重要的影响因素。因此，一方面护士要善于利用健康教育理论，增强社区人群的健康保健意识，帮助他们认识到健康的维护不仅仅是对疾病的治疗，更重要的是在疾病没有到来之前的“防患”；另一方面，帮助居民获得把握与维护自身健康的能力。社区护士需要针对不同人群开展不同内容的健康教育，使健康教育的内容具有针对性，应特别关注教育高危人群关于高血压的危害性以及可预防性，有针对性地进行生活方式指导和行为纠正；对患病人群教育的重点放在自我监测技能与家庭护理技能上[11]。健康教育形式应根据具体情况灵活运用，例如对用药知晓率低、不重视高血压病的病人，随访时让其观看通俗易懂的电视、录像、宣传画报和读物，且进行重点宣传教育[12]。
（三）加强政策支持
调查显示，对高血压高危人群及高血压病人无法做到全员规律管理的原因中，护士人手有限分别占89%和85%。我国社区护士数量不足，有研究对上海3家医院10个社区调查显示[13]，每名护士服务的社区居民平均为15706人，而世界卫生组织制定的标准为2600人，由此导致护理人员工作负担过重。同时，调查显示，资金有限也是对高血压高危人群及高血压病人无法做到全员规律管理的重要原因。可见，相关部门应加强对社区医疗系统的支持，培养更多的社区护理人才，给予足够的资金补偿，让社区护理能够有更大的发挥空间，更好地促进居民健康。
（四）建立系统的随访规范调查显示，已经开展的高血压随访内容和随访形式过于随机，缺乏健康教育效果的反馈，同时关于心理状况的了解和三级预防中预防残疾部分的内容做得不够全面，不利于高血压社区护理管理。因此，需要建立一个系统的随访规范，其中对随访的时间、内容和形式应有具体要求，以利于社区护士开展工作，同时，也需将随访的效果量化，利于社区护士不断改进社区护理工作，提高社区高血压护理的效果。
七、老年高血压护理进展
血压测量的准确性是诊断高血压的必要条件。Campbel.lN.R.C进行的研究中[17]，由家庭医生通过动态血压监测仪确定107个病人的高血压分布状况，由经过训练的高血压研究护士利用标准化测量完成的初始记录或动态血压监测，与通常血压升高时临床病房血压测量相比较，通常临床读数结果比由研究护士所取得的结果要高。病人是否有高血压的解释，通常临床框架内正常血压读数，与标准化护士读数的差异是42%。所以他们的结论为:遵循标准化的技术，对于病人血压状况的正确分类很重要，常用的方法或偶然技巧导致的结果比标准化或动态血压读数要高，因此，改善血压评估方法，对于高血压的诊断和最佳治疗非常需要。
他们认为，在临床实践中血压评估方法的选择需要给予发展。
在GiraveJ.W.进行的研究中[18]，105个成年人参加研究，在高血压的诊断中，通过有训练的护理师完成的有限性（6小时）动态血压监测，每小时收集6次读数，经过参加者同意，另外再连续测量3次病房血压，整个过程是根据美国心脏病协会的标准由一个高血压护理专家用一个不显影装置完成的，结果显示:由限制性动态血压监测的平均收缩压是137.9±14.2mmHg，平均舒张压为81.5±9.7mmHg，而由护士测得的分别是137.9±20.1mmHg、74.3±11.9mmHg，两种方法间:收缩压相差0.03±12.5mmHg，舒张压-7.2±8.0mmHg。利用
参考文献：
[1]李立明，饶克勤，孔灵芝，等.中国居民2002年营养与健康状况调查[J].中华流行病学杂志，2005，26（7）:478.
[2]卫生部.2008年高血压日主题:家庭自测血压[EB/OL].（2008-10-08）.moh.省略/publicfiles/business/htmlfiles/mohjbyfkzj/s8455/200809/37705.htm.
[3]孙高峰，阿丽娅・买买提热依木.我国高血压社区综合干预方法及效果评价研究进展[J].中国慢性病预防与控制，2007，15（5）:509.
[4]顾秀英，胡一河.慢性非传染性疾病预防与控制[M].北京:中国协和医科大学出版社，2003:252-254.
5林丽琼，蔡美琳，杨聪玉.门诊高血压患者心血管危险分层及健康教育[J].实用护理杂志，2003，19（9）:61.
[6]张芸，张刚.社区高血压患者治疗依从性调查[J].护理杂志，2004，21（11）:33.
[7]蔡建伟，浅谈音乐疗法与身心健康[J].中国民间疗法，2000年，11（8）:47
[8]王书臣，李浩，魏明，等.老年高血压防治与调养[M].北京:科学技术文献出版社.2004，31-33.
[9]陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社.1998，1248.
[10]石湘云，朱智明.高血压与肥胖[J].海军总医院学报，2002，15（3）:2327张学安，程维明.高血压防治200问[M].北京:中国中医药出版社.1998，9.
[11]李伟.我国社区护理发展现状及对策[J].护士进修杂志，2004，9（4）:356
[12]张芸，张刚.社区高血压患者治疗依从性调查[J].护理杂志，2004，21（11）:33
[13]何金爱，陈贤梓，陈伟菊.广州市社区护士岗位培训效果的层次分析[J].护士进修杂志，2007，22（1）:64.
[14]李燕，黎顺芝，谭颖媚.社区护理干预对高血压患者的影响[J].实用医技杂志，2008，8（15）:2980-2982.
[15]杨桂芝.社区高血压患者服药不良行为的护理干预[J].护理学报，2008，15（8）：79.
通过动脉插管，直接获得的动脉内血压称为有创血压（INBP），也叫直接血压（Direct blood pressure），是“金标准”它是将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接换能器直接测压的监测方法，能连续、准确地提供动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据，同时能绘制动脉压力曲线，根据动脉波形变化可以判断分析心肌的收缩力，患者在应用血管活性药物时及早发现动脉压的突然变化，有利于医务人员根据动脉压的瞬间变化及时调整治疗。有创测压的存在，还可反复动脉抽血监测血气分析，从而避免了反复动脉穿刺，减少了患者的痛苦。
1 临床资料
本组85例，男69例，女16例；年龄50～82岁，平均66岁。其中冠状动脉造影术17例，冠状动脉内支架置入术51例，永久起搏器置入术11例，心力衰竭6例。在病情平稳后1～3 d拔除动脉置管；在病情危重时最长保留11 d。
2 方法
选择搏动清晰、侧支循环丰富、弹性好、管径较大的血管。因桡动脉、足背动脉位置表浅，有良好的血流灌注和丰富的侧支循环，易于护理、固定，常作为动脉置管的首选动脉，使用BD公司生产的20#一次性使用静脉留置针，穿刺成功后盖予3 M公司透明膜并迅速与Edwards公司生产的充满肝素液体（肝素生理盐水每毫升含肝素钠2U）的压力传感器相连，加压袋压力300 mm Hg，换能器置于腋中线第4肋间水平，测压前先与大气相通，调定零点适的动脉导管。每24 h局部消毒，严密观察局部情况，注意有无出血、感染、血栓形成致手部缺血性损伤等。
3 结果
本组置管85例，置管时间平均为49.8 h。83例拔管后未发生穿刺点渗血、出血、局部感染等并发症，1例拔管后有少量渗血，1例拔管后穿刺点皮肤稍有红肿，经精心护理后均好转。
4 常规监测及护理
4.1做好健康教育 置管前给患者及家属讲解有创血压应用的重要性和必要性，让其了解有关有创血压的知识、常见并发症及其预防方法，避免置管肢体过度活动，置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁等，以便积极配合，预防感染、血栓、血肿等并发症的发生[1]。
4.2动脉测压管的护理 动脉测压管的各个接头连接处需旋紧，防止脱开或渗漏。将压力传感器保持与心脏水平位置一致，一般在腋中线第四肋间[2]，以保证测定数值的准确，患者更换时调节压力传感器的位置。保持测压管通畅，管道内不能有气泡或血凝块。维护动脉测压管固定、通畅，有创动脉压监测系统连有肝素液（1～2 U/m l）冲洗装置，通常肝素液的输入速度为3～6 m l/h[3]。压力包的压力>300 mm H g（1 mm H g=0.133 kPa）。肝素盐水更换1次/d，本组5例患者出现管道打折，立即处理后继续测压。1例出现管道堵塞，因病情需要给予重新穿刺。
4.3监护仪的观察和护理 动脉内测压可在监护仪屏幕上描记出动脉压力波形、区域和压力上升速率，比袖带测血压更能反映心排出量。因此应定时密切观察监护仪上血压的数值、波形变化。正常血压波形呈正弦波，波形平滑、匀畅，压力波形降支上有一不明显切迹，当动脉波形出现异常、低钝或消失时，立即检查穿刺针处是否打折，有无测压管受压、扭曲、腔内气泡或血块，迅速给予处理。揭开无菌敷贴，若管道打折调至正常；若有堵塞，应先抽回血再进行冲洗或更换管道，不可强行用肝素液冲洗，防止凝血块冲进动脉内，重新调零观察波形正常后，再次消毒贴上无菌敷贴。
4.4穿刺处皮肤的护理 穿刺处皮肤每日用碘伏消毒1次，并更换无菌敷贴。密切观察穿刺肢体的血运情况，观察有无肿胀及颜色、温度异常改变。局部不宜包扎过紧，以免影响血运。当血压平稳不需要测压时，应尽早拔除穿刺针，拔管后局部按压10 min，观察无渗血后用无菌纱布或弹力绷带加压包扎24 h，并定时观察有无渗血、出血及肢体末梢循环情况。动脉置管时间长短与血栓形成相关，一般不宜超过7d[4]。肝素在肝脏代谢，大部分代谢物从肾脏排出，对老年人及肝肾功能不良者尤应注意出血倾向[5]。本组1例拔管后有少量渗血，重新按压10min后加压包扎，未再有渗血。1例局部皮肤轻微红肿，患者自感疼痛，给予局部50%硫酸镁湿热敷，2次/d，2 d后症状明显好转。
4.5血标本采集方法 采集血标本时，导管接头处用碘伏消毒，然后用注射器将管道内液体全部抽出后弃去一部分血液再取血，以避免血液稀释而影响检验结果，注意减少失血。为了监测数据的准确性，穿刺肢体、换能器应在腋中线位置及右心房的位置，如变换或抽取血液标本后，应重新校正零点，前后监测数据相差太大也应重新校正零点，检查管道导管位置，导管内严禁空气进入，如果有气泡，应立即抽出，防止空气栓塞。
5 体会
血压监测是临床生命体征监测的重要指标之一，无创血压监测作为传统的测量血压的方式有着简单、无痛苦、安全等优点，但此法易受多种因素干扰，影响血压值的准确性。有创血压直接反映左心功能，受人为及机器的影响小，直观、准确、方便，使医务人员能迅速了解病情，预测疾病的发展趋势，掌握治疗效果，及时调整治疗及护理方案，是心血管疾病介入治疗中对循环功能进行监测的重要手段，可为心血管疾病介入治疗的成功提供重要依据。同时它能快速的采血做血气分析，既减少了反复穿刺的麻烦，又减轻了患者的痛苦，为抢救患者赢得了宝贵的时机。因此，有创血压监测对于了解病情、指导心血管病治疗和保障CCU危重患者安全有重要的意义。它不但提高了CCU危重病患者的救治水平和抢救成功率，还取得了良好的社会及经济效益，值得在临床推广应用。
参考文献：
[1]姜大生，王东.重症患者监护治疗手册[M].济南：山东科技出版社，1998.143.
动脉血压的测量是查体中心护理工作中的一项基本操作技能,血压测量的准确程度直接影响到查体结果的判断、处理。寻找一种简便、快捷、准确的测量方法一直是各医院查体中心护理人员的一个期盼。全国中等卫生职业学校教课书上规定,测量血压必须是在上臂条件下进行[1],但秋冬季节上臂易使被测者受凉感冒,汗液和皮屑会增加查体者之间交叉感染的几率,而且血压计袖带由化纤材料制成,查体者皮肤会感到不适。在查体过程中,我们试图探索能否隔着单层衣服测量血压,这样即可预防冬季感冒、增加舒适度,又避免交叉感染的机会。但是隔衣测血压是否会影响血压值准确性,此类报道较少。为此,我们对200名健康查体者用电子血压计分别在隔衣和上臂的状态下测量肱动脉,观察血压值及测血压所需时间,采用同测肢体对照进行比较,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从2006年5月至2006年10月随机选取查体人员200人,男128人、女72人,平均年龄(46.5±28.5)岁,工具为经计量部门校正检测符合标准的欧姆龙公司生产的电子血压计,血压以mm Hg为单位,时间观察用具为秒表,所耗时间以(s)为单位。
1.2 方法
1.2.1 测前休息15 min,以消除劳累或紧张因素对血压的影响。所有被测者统一取坐位测量右上肢肱动脉。由经验丰富的资深护士先用隔衣法(脱去右测上臂外衣,留下厚度不超过0.5 cm单层衣物,衣袖宽松以不勒胳膊为宜)隔3 min测量1次血压,连续测3次,取其平均值做记录,再用法同法测量并取其平均值记录。2种测量方法间隔时间不应少于5 min,以免脱衣时肢体活动影响血压值。
1.2.2 观察指标 隔衣法从脱完外衣,留下单层衣物准备测量血压开始记时至血压计屏幕上显示出血压读数后停止记时;法从脱单层衣袖开始记时至血压计屏幕上显示出血压读数后停止记时。
1.2.3 统计学处理 所有资料输入计算机进行计量资料整理,采用配对t检验的方法进行统计学检验。
2 结果
2.1 2种方法测得收缩压及舒张压见表1,2种方法所耗时间见表2。结果显示,无论是正常血压,还是异常血压,与隔衣测量出的血压值比较差异无显著性,而且隔衣测量减少了工作时间,2种方法测量血压平均时间比较差异有显著性(P
表1
2种方法测得收缩压、舒张压结果比较(x±s,mm Hg)
测量方法 隔衣法法 t值
收缩压118.44±20.97117.61±20.421.851
舒张压 75.22±12.6374.92±12.361.904
注:两种方法比较,P>0.05
表2
2种方法测量血压平均时间比较(x±s,s)
测量方法平均时间 t值 P值
隔衣法 40.42±1.75-38.34
法55.26±4.13
3 讨论
3.1 影响血压的因素除心输出量、循环血量、动脉管壁弹性、血液粘稠度及外周阻力外,还受被测者心理、测量时间 、袖带、体征等诸多因素影响[2]。隔衣法中单层薄衣不妨碍肱动脉搏动的传导,不会影响血压值的准确性[3]。秋冬季节由于被测量者脱衣和由此带来的寒冷刺激,可出现生理和心理因素的的变化[4] 。隔衣测量有一定保暖作用,避免了寒冷对查体者的直接刺激和由此带来的生理心理因素的影响。
[Abstract] Objective To study the importance of invasive arterial blood pressure monitoring on open heart surgery patients undergoing vasoactive drugs therapy and discuss the observing and nursing in application.Methods 58 cases of invasive arterial blood pressure were monitored on open heart surgery patients， guiding the medicine treatment through observation of blood pressure. Critical nursing scheme was made to avoid occurrence of complication. Results 55 cases of patients' invasive tubes were removed with smooth blood pressure， 3 cases of death， and no complication was found in 58 cases.Conclusion For patients undergoing open heart surgery in low temperature， circulation system is unstable， non-invasive blood pressure monitoring is difficult and inaccurate because of the peripheral vasospasm. Therefore invasive arterial blood pressure monitoring is more accurate and convenient. Since it is an invasive operation， critical nursing scheme should be made to avoid occurrence of complication. Timely observation is helpful to increase the accuracy and efficiency of invasive arterial blood pressure monitoring.
[Key words] invasive arterial blood pressure monitoring; open heart surgery; nursing
有创动脉压力(arterial blood pressure，ABP)监测是在周围动脉穿刺置管，通过压力传感器与监护仪连接，反映每个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压[1]。有创直接动脉压监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度的影响，准确可靠，随时可取值[2]。还可根据监护仪荧光屏上的动脉波形变化来判断分析心肌的收缩功能，从而评价心脏及循环系统的恢复功能。有创血压(Invasive Blood Pressure， IBP)较无创血压(Noninvasive Blood Pressure， NBP)更能准确地反映患者的低压状态，有利于医务人员及时发现心内直视术后动脉压的瞬间变化并及时调整治疗。有创测压的存在，可反复动脉抽血监测血气分析，从而省去反复动脉穿刺，减轻了患者的痛苦。我科于2008年6月—2009年4月共行心内直视术58例，术后均行有创动脉压力监测，通过密切观察与护理，取得满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者58例，男37例，女21例;年龄2～69岁，平均33.5岁，18岁以下20例。其中房间隔缺损修补术8例，室间隔缺损修补术12例，动脉导管结扎术5例，二尖瓣置换术10例，二间瓣置换及三尖瓣成形术4例，主动脉瓣置换术5例，主动脉瓣、二尖瓣双瓣置换术3例，肺动脉瓣成形术5例，法洛四联症(简称F4)矫治术4例，法洛三联症(简称F3)矫治术2例，全组患者均在低温体外循环下行心内直视手术。本组患者均采用有创动脉压力监测，其中桡动脉置管52例，肱动脉置管3例，股动脉置管1例，足背动脉置管2例。
1.2 方法 58例患者均在手术室行动脉置管，并通过动脉导管抽取血样进行各种检查。手术完毕回病房后，使用迈瑞多参数监护仪、0.1%肝素生理盐水、注射器、延长管、三通开关等，将压力传感器置于右心房平齐处(即第4肋间腋中线水平)，关闭患者连接端的三通，开放大气连接端三通通大气，按键归零。归零完毕后，关闭大气端三通，打开患者端三通，出现动脉压力波形及数值。观察血压变化，随时调整血管活性药物，使患者血压维持在满意的水平。如需采血，先关闭压力传感器端三通，将动脉导管内的液体全部抽出，抽出少量血液。关闭患者连接端三通，换注射器。开启患者连接端三通抽取血液标本。关闭患者连接端三通，接上前一注射器，打开患者连接端三通，缓慢将注射器内的液体推入，再推入少量肝素液，直至动脉导管内无血液为止，继续监测血压。
2 结果
本组58例患者中，55例患者通过有创动脉压力监测正确指导治疗和用药，术后神志清楚，血压平稳，尿量﹥35～40ml/h，病情稳定，停止监测IBP，拔除动脉置管，置管留置时间最短24h，最长92h，平均43h，监测效果满意;3例患者因术后当天就出现低心排综合征，抢救无效死亡后拔除动脉置管。58例置管患者无一例出现并发症。
3 护理
3.1 动脉测压管的护理 患者术后回病房时，将动脉测压管连接传感器至监护仪，连接管要有一定的硬度，以防打折、受压。长度要适宜，既要保证患者能翻身，又不可因过长而影响取值的准确性。各管道连接紧密，无漏液、漏气，更不能产生气泡，否则将造成动脉波形改变，甚至导致空气栓塞。每48h更换整个冲洗系统和管道系统1次，如有污染应及时更换。每2h用0.1%肝素生理盐水冲洗管道1次，有回血时及时冲洗，并调整零点。如见到监护仪上动脉波形消失，就意味着动脉堵塞，可用注射器抽吸，如无回血，必须立刻将动脉置管拔除，禁用动脉内注射及加压冲洗。体位改变时及时调整零点。测压时，尽量保持平卧位，压力传感器与右心房平齐(为了减少误差，确保取值的准确性，可将压力传感器用胶布固定于左或右上臂与右心房平齐处)。
3.2 监护仪的观察和护理 动脉内测压可在监护仪屏幕上描记出动脉压力波形、区域和压力上升速率，比袖带测压更能反映心排出量。因此，密切观察监护仪上IBP的波形变化。如IBP波形异常，考虑是否有下列因素：(1)管道是否折叠，管道内有无气泡、血凝块堵塞。(2)穿刺针位置是否恰当。(3)是否应用升压药、增强心肌收缩药。(4)是否存在心律失常。处理方法：(1)定时冲洗或更换管道。(2)重新调零。(3)调整穿刺针位置。本组10例管壁附有回血，3例管道折叠，1例管道内有小气泡，经冲洗或更换管道和重新调零后波形正常;5例调整穿刺针位置后波形正常。调零顺序即先关近端后通大气，按键归零后，先关通气端后开近端。
3.3 预防并发症的护理
3.3.1 出血 穿刺损伤、应用抗凝药物、拔管后处理不当均可引起穿刺处出血。因此，在进行穿刺时，应尽量减轻对动脉的损伤，选择合适部位，力争一针见血，防止反复穿刺;ABP监测首选桡动脉，其次是肱动脉，尽量不选足背动脉，当患者血压低、外周动脉搏动弱不易穿刺时可选择搏动较强的股动脉，也可先用升压药物使血压升高以利穿刺成功;如穿刺不顺利，估计有血管损伤时在置管后局部按压3～5min，可有效防止皮下血肿;穿刺成功后动脉连接管与穿刺针的连接要紧密;置管期间出血常与患者凝血功能障碍有关，凡有出血倾向患者均应停用肝素稀释液，改用生理盐水冲管，并纠正凝血障碍;对于拔管按压后出现皮下血肿或再次出血，常见原因是拔管后按压位置不准确、按压时间不够长，与患者的凝血功能障碍有关;此时对按压部位正拔除测压导管时应有效按压10～15min以上[3]，局部制动并加压包扎30min，如患者有凝血功能障碍应延长按压及加压包扎时间;加压包扎期间注意观察局部有无出血和肢体远端的循环情况，如出现肢端紫绀、皮温降低提示包扎过紧，适当放松包扎。
3.3.2 导管堵塞 最常见的原因是没有采用持续有效地管道冲洗。因此，护理时应维持有效冲洗，保持导管通畅，为保持穿刺针通畅，防止血栓形成，穿刺针应连接肝素稀释液(1U肝素/ml)，并将加压袋充气至300mmHg[4]，此压力可使肝素稀释液以2～4ml/h的速度向测压管道内持续输注，这样缓慢的输注与所测动脉的血流量之比不到1‰，因此对所测压力值影响甚微;监测时每小时评估是否维持了有效冲洗，注意观察波形变化，波形异常时应做方波试验，发现方波衰减需检查压力袋有无漏气、冲洗液是否充足、管道是否通畅，必要时试抽回血，有回血可用2ml冲洗液快速冲洗管道，如无回血应进一步判断导管是否堵塞，不可盲目用力冲洗，防止栓子脱落造成栓塞，确定堵塞应立即拔管。
3.3.3 导管脱出 与患者多汗或局部渗出导致敷帖粘性下降、躁动约束不当有关。因此，动脉穿刺置管后妥善固定，采用3M公司的透明敷帖，粘性和透气性较好，发现局部有出汗或渗出时及时更换敷料，渗出多时可在穿刺点上压一小棉球吸收渗液，以延长更换间隔时间，必要时用布胶C形加固;烦躁患者可适当使用镇静药物，如病情不允许使用镇静药物者，向患者及家属解释后妥善约束，约束带应避开动脉置管位置，以防患者躁动时影响导管的安全。
3.3.4 空气栓塞 与管道连接不紧密及操作不当有关。确保整个连接管道及监测系统的封闭状态，可有效地预防气栓。及时检查各管道，防止松动，脱出。在采集动脉血气标本急校零时应特别注意，防止空气进入。
3.3.5 感染 指穿刺点的局部感染(由于手术后监测患者病情重，全身感染原因复杂，故未归入此类)，表现为穿刺点周围皮肤发红、肿胀或患者主诉疼痛。发生原因与操作时污染、置管时间过长、局部渗出、抵抗力低下有关。因此，在护理操作过程中，严格无菌操作。保持穿刺处皮肤干燥、清洁、无渗血。敷帖每日更换1次，有渗血时随时消毒并更换。延长管、三通管、换能器和冲洗液等物品每1～2天更换1次。采集动脉血做血气分析前后用0.5%碘伏消毒，并将管道内血液冲洗干净。导管一般保留3～4天，太久易引起感染，如局部出现红、肿、热、痛等感染征象应立即拔除，导管尖端做细菌培养。病情好转后及时拔除导管，尽量缩短置管时间，减少感染的危险性。
3.3.6 肢体肿胀 主要发生于桡动脉穿刺患者。原因可能与局部制动以及动脉置管影响血液循环有关。桡动脉置管导致手部缺血性损伤后果最为严重。应随时注意观察肢体末端颜色、温度和血液循环，并通过同侧手指套血氧饱和度动态监测手部的血运情况，使观察更直接，简单易行。穿刺侧肢体如出现肿胀，无其他原因可解释时，尽可能拔除导管，加强观察，以防动脉血栓的形成。同时在置管期间，帮助患者安置适当的体位，避免穿刺侧肢体受压，每2h翻身1次，无自主活动的患者予肢体被动活动。
4 讨论
ABP是心内直视术后病人血流动力监测的主要手段。心内直视术后病人往往心血管功能不稳定，血压波动幅度大且变化迅速，NBP不能及时发现变化，可能延误最佳治疗时机[5]。同时，常规的袖带式测压结果不十分可靠，尤其是在低温体外循环下行心内直视术后或升压药导致血管收缩时，袖带测压的结果可能明显低于实际血压，而有创动脉压监测却能迅速、直接、准确、敏感地反映血液的压力变化，是连续动态过程。不仅可以观察每次心搏的压力曲线，随时发现动脉压变化，而且还可结合其他血流动力监测参数，有助于评价左室泵功能及重要组织器官的灌注状态，还可作为指导治疗和评价药物疗效的依据[6]。在心内直视术后患者的抢救治疗中，能及时准确地观察血压的变化，给予及时的治疗和护理，更能提高术后患者的抢救成功率。IBP监测的同时不仅进行NBP、ECG、SpO2监测，还应密切观察患者的神志、心包纵隔引流量、尿量、肢体末梢循环，并进行血气分析和血电解质监测，及时发现心包填塞和低心排综合征。
参考文献
1 章渭方.急重症监护学.杭州：浙江大学出版社，2004：276.
2 董美媛.心内直视术后有创血压监测与护理.中华护理学杂志，1999，6(14)：64.
3 王志红，周兰姝.危重症监护学.北京：人民军医出版社，2003：253.
多参数监护仪是一种能长时间、连续测量和控制病人生理参数，并且具有存储、显示、分析和控制功能，并对超出设定范围的参数发出报警的装置或系统。多参数监护仪的应用目的是在临床中，为医护提供被监护病人的生命体征信息，协助医护人员进行诊断和治疗。
1 基本结构
多参数监护仪主要由四个部分组成：信号采集；信号的模拟处理；信号的数字处理；信号的显示、记录和报警部分；通过电极和传感器拾取人体心电、血压、呼吸、血氧饱和度等生理参数信号。通过模拟电路对采集的信号加以放大，同时减少噪声和干扰信号以提高信噪比，对其中有用的信号进行采样、调制、解调、阻抗匹配等处理。由模数转换器把人体生理参数的模拟信号转化为数字信号，送入数字处理部分，这部分是监护系统中很关键的部分，由模数转换器、微处理机、存储器等组成，对信号进行运算、分析、及诊断。信号的显示、记录和报警部分是监视器与人交流信息部分，屏幕显示各种被监视参数随时间变化的曲线，供医生分析，而记录仪则将监视参数记录下来作为档案保存，当被测参数超过某一标准值就通过报警发出警报，提示医务人员及时进行抢救。
2 测量原理
多参数监护仪所监护的信号通常为心电（ECG）、无创血压（NIBP）和有创血压（IBP）、血氧饱和度（SPO2）、吸呼（RESP）及呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、体温（Temp）、心输出量（CO）等。根据临床需要，不同的监护仪有不同的侧重，并作不同的配置。
2.1 心电监护
心电是最常用的监护项目，心肌中的"可兴奋细胞"的电化学活动会使心肌发生电激动。使心脏发生机械性收缩。心脏这种激动过程所产生的闭合、动作电流，在人体容积导体内流动，并传播到全身各个部位，从而使人体不同表面部位产生了电流差变化。心电图（ECG）就是把体表变动着的电位差实时记录下来，多参数监护仪一般都能监护3个或6个导联，能同时显示其中的一个或两个导联的波形并通过波形分析提取出心率参数，功能强大的监护仪可以监护12导联，通过监测，可发现心脏节律异常、各种心律紊乱，如房性室性早搏、心肌供血情况、电解质紊乱等。
2.2 无创血压监护
血压是指血液对血管壁的压力。在心脏的每一次收缩与舒张的过程中，血流对血管壁的压力也随之变化，临床上通常以人体上臂与心脏同高度处的动脉血管内对应心脏收缩期和舒张期的压力值来表征人体的血压，分别称为收缩压（或高压）和舒张压（或低压）。血压测量方法有直接测量法和间接测量法，间接测量法是一种非创伤性血压测量，常称为无创压。测量方法有听诊法、振荡法（也称示波法）、超声多普勒法，它可以测得收缩压、舒张压和平均压。多参数监护仪采用振动法测量无创血压，监护仪自动对袖带充气到一定压力（一般为180 mmHg～230 mmHg）时，完全压迫动脉血管并阻断动脉血流，开始放气后，随着袖带压力逐渐减少，动脉血流流动对动脉血管壁的搏动将在袖带内的气体中产生振荡波，通过测量、记录和分析放气过程中袖带的压力振动波可获得被测部位的收缩压、舒张压和平均压。
2.3 血氧饱和度（SPO2）监护
氧是生命活动中不可缺少的物质。血液中的有效氧分子是通过与血红蛋白（Hb）结合后形成氧合血红蛋白（HbO2）而被输送到全身各组织中。用来表征血液中氧合血红蛋白比例的参数称为氧饱和度。脉搏血氧是根据郎伯比尔定律（Lambert-Beer Law），采用光电技术进行血氧饱和度的测量。根据血液中血红蛋白（Hb）和氧合血红蛋白（HbO2）对光的吸收特性不同，通过采用两种不同波长的红光（660nm）和红外光（940nm）分别透过组织后，再由光电接收器转换成电信号，同时还利用了组织中的其它成分，如皮肤、骨胳、肌肉、静脉血等的吸收信号是恒定的，而只有动脉中的HbO2和Hb的吸收信号是随着脉搏作周期性变化这一特点，对接收信号加以处理而得到的。
2.4 呼吸监护
呼吸监护是监护病人的呼吸频率，呼吸率即单位时间内呼吸次数。一般有三种测量方法：阻抗法、直接测量呼吸气流法（热敏式呼吸测量）和气道压力法。多参数监护仪中的呼吸测量大多是采用胸阻抗法，人体在呼吸过程中，胸廓肌肉交变弛张，胸廓也交替变形，肌体组织的电阻抗也交替变换，人体在呼吸过程中胸廓的运动会造成人体体电阻的变化，变化量为0.1Ω～3Ω，称为呼吸阻抗。监护仪一般是通过ECG导联的两个电极，用10～100kHz的载频正弦恒流向人体注入0.5～5mA的安全电流，从而在相同的电极上拾取呼吸阻抗变化的信号。这种呼吸阻抗的变化图就描述了呼吸的动态波形，并可提取出呼吸率参数。
2.5 体温监护
监护仪中的体温测量一般都采用负温度系数的热敏电阻作为温度传感器。一般监护仪提供一道体温，功能高档的仪器可提供双道体温。体温探头的类型也分为体表探头和体腔探头，分别用来监护体表和腔内体温。测量时，操作人员可以根据需要将体温探头安放于病人身体的任何部位，由于人体不同部位具有不同的温度，此时监护仪所测的温度值，就是病人身体上所放探头部位的温度值，该温度可能与口腔或腋下的温度值不同。
2.6 有创血压（IBP）监护
在一些重症手术时，对血压实时变化的监测具有很重要的临床价值，这时就需要采用有创血压监测技术来实现。其原理是：先将导管通过穿刺，植入被测部位的血管内，导管的体外端口直接与压力传感器连接，在导管内注入生理盐水。由于流体具有压力传递作用，血管内压力将通过导管内的液体被传递到外部的压力传感器上。从而可获得血管内压力变化的动态波形，通过特定的计算方法，可获得收缩压、舒张压和平均压。
3 计量性能要求
多参数监护仪的常用监护参数主要有： 心电、呼吸、体温、无创血压、脉搏血氧饱和度、有创压； 扩展的监护参数有：心排量、二氧化碳、麻醉气体、氧气。依据JJG（闽）1038-2011《多参数监护仪》检定规程，就一般医院应用较多的心电、呼吸、无创血压、脉搏血氧饱和度的计量性能介绍如下：
3.1 心电监护
1）电压测量最大允许误差±10%。2）极化电压引起的电压测量偏差不超过±5%。3）噪声电平应不大于30μV（峰峰值）。4）扫描速度最大允许误差±10%。5）输入回路电流应不大于0.1μA。6）幅频特性以10Hz正弦波为参考值，在（1～25）Hz内，幅度的最大允许偏差+5%至-30%。对具有诊断功能的监护仪，在（1～60）Hz内，幅度的最大允许偏差+5%至-10%。7）共模抑制比应不大于89DB。8）心率在（30～200）次/分范围内，最大允许误差±（显示值的5%+1个字），心率报警发生时间应不大于12s。心率报警预置下限为30次/分，上限为180次/分，最大允许误差±（显示值的10%+1个字）。
3.2 无创血压监护
1）静态压力测量范围（0～260）mmHg，首次检定示值最大允许±3 mmHg，后续检定和使用中检验示值最大允许±4 mmHg，示值重复性不大于5mmHg.
3.3 血氧饱和度（SpO2）监护
血氧饱和度在（70～100）范围内，示值最大允许±3%，重复性不大于2%。脉搏在（30～300）次/分范围内，示值最大允许±2次/分。
3.4 呼吸监护
呼吸频率在（0～80）次/分范围内，示值最大允许±3次/分。
4 结束语
国家计量检定规程对多参数监护仪心电和无创血压参数分别制订了检定规程。部份省级计量检定机构也对常用监护参数心电、呼吸、无创血压、脉搏血氧饱和度制订了地方检定规程。目前有创压、心排量、二氧化碳、麻醉气体等参数还没有检测标准，建议有关部门尽快建立标准，完善测量设备，制订检定规程，准确地对多参数监护仪的各监护参数的性能进行检定。确保临床使用的有效性和安全性。对减少临床风险具有重要的意义。
【参考文献】
[1]李建林.多参数监护仪的测量原理及正确使用方法[J].医疗装备，2008（3）.
[2]王晖.医用多参数监护仪的基本原理及使用[J].中国医疗器械信息，2006（4）.
[3]王义山.多参数监护仪血压参数的检验校准方法探讨[J]中国计量，2008-5-22.
