大病保险论文篇（1）

党的十七大报告明确提出：“解决好农业、农村、农民问题事关全面建设小康社会的大局，必须始终作为全党工作的重中之重”。劳动和社会保障部办公厅颁发《关于开展农民工参加医保专项扩面行动的通知》(以下简称《通知》)指出，争取2006年底农民工参加医疗保险人数达2000万人，并争取2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工。该《通知》对农民工医疗保险作了整体的规划，但这些规定过于原则性，对在实践中可能出现的问题均未细化，尤其是农民工大病医疗保险制度的对象根本就没有涉及。存在如下问题：

一、参加了城镇职工基本医疗保险的农民工能否参加农民工大病医疗保险

该问题涉及到城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的衔接问题，对此，各地的政策也不尽相同。如，上海市外来从业人员综合保险政策实施后，要求此前参加城镇职工基本医疗保险的外来从业人员必须一律参加综合保险，而不再参加城镇职工基本医疗保险。天津、济南、合肥等地则规定已参加城镇职工基本医疗保险的农民工，应按照原有的方式继续参加医疗保险，不得由城镇职工基本医疗保险转为农民工大病医疗保险。而重庆、成都、广州等更多的地方则是将选择权交给企业。如《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹暂行办法》第17条规定：“用人单位按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》为农民工办理了基本医疗保险的，继续按原办法执行，也可改按本办法参加农民工大病医疗保险。”对用人单位而言，城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的缴费水平不同，为降低用人成本，很多用人单位乘机将以前参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险，其结果不仅使已参加城镇职工基本医疗保险的农民工丧失了个人帐户，而且以前的缴费年限也不再计算，这虽然有可能在一定程度上减轻农民工本人的经济负担，但事实上却降低了农民工的医疗保障水平。为维护农民工的既得利益，维护医疗保险关系的稳定性，劳动与社会保障部应出台相关的政策，明确禁止用人单位未经职工同意不得将已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险。

二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险

这涉及到农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险的衔接问题，各地出台的农民工大病医疗保险政策基本上没有作出规定，做法却不尽一致。一些地方对外出务工的农民工参加新型合作医疗保险不设任何限制，只要他们愿意加入，新型农村合作医疗保险经办机构一律予以接收。这是因为，一方面，允许农民工同时参加两种医疗保险可以提高农民工的医疗保障水平，另一方面，在现有条件下，了解外出务工人员是否参加农民工大病医疗保险十分困难，很不现实。而有些地方则不允许长期在外务工的农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险，以防止参保人的逆向选择，避免因为参保人两地参保而出现合计报销的医疗费用超出实际发生的医疗费用的情况。从理论上分析，现阶段各地所实施的农民工大病医疗保险制度的一个重要特点就是缴费水平较低，保障水平有限，而筹资能力的限制也决定了现阶段的新型农村合作医疗保险的保障水平也不高。所以，即便允许农民工两地参保，也很难出现两地报销的费用总额高于实际发生的医疗费用的情形。此外，农民工大多属于青壮年群体，相对于老人和儿童而言，发生疾病的概率较低，如果将外出务工的农民工排斥在新型农村合作医疗保险体系之外，必然会影响新型农村合作医疗保险基金的收支平衡，加大新型农村合作医疗保险基金支付的风险。当前的主要问题应是如何切实保障农民工的基本医疗需求，而不是如何防止农民工的过度医疗保障。因此，在现阶段，各地应允许农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险。这样，既可提高农民工的医疗保障水平，又可在一定程度上促进新型农村合作医疗的平稳运行。但从长远来看，随着国家对新型农村合作医疗保险财政支持力度的不断加大及农民工大病医疗保险保障水平的不断提高，应逐步限制外出务工的农民工在输出地和输入地两地同时参保，规定他们只能选择参加一地的医疗保险，即参加了新型农村合作医疗保险，就不能参加农民工大病医疗保险；反之，参加了农民工大病医疗保险，就不能参加新型农村合作医疗保险。

三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准

当前，农民工的构成较为复杂，大致可分为三类：第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同，稳定就业的农民工；第二类是农闲时外出务工，农忙时回乡耕种的季节性农民工；第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲，第一类农民工除不具有城市户籍以外，与城镇居民不存在本质区别，应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系；第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题；而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定：有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行科学分类的法定标准，特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准，致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异，并呈现出如下三种不同的模式：

(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外，而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定，包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险，而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。(二)将选择权交给用人单位，由用人单位决定其所使用的农民工是参加城镇职工基本医疗保险，还是参加农民工大病医疗保险。北京、重庆、深圳、珠海等地均采取此种模式。在这些地方，既建立起了城镇职工基本医疗保险制度，又建立起了农民工的大病医疗保险制度，农民工参加何种医疗保险主要由用人单位作出选择。

(三)明确规定“稳定就业”的地方标准，但差异较大。如，《天津市农民工医疗保险办法》第3条规定：“用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的，应当参加农民工医疗保险，用人单位与农民工凡是由一年以下期限劳动关系转为稳定就业劳动关系的，应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式，参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。”从天津市的上述规定可以看出，划分农民工稳定就业与流动就业的标准以一年的劳动期限为准，具体而言，农民工与用人单位的劳动期限在一年以下的属于流动就业的农民工，就应该参加农民工医疗保险，农民工与用人单位的劳动期限在一年以上的属于稳定就业的农民工，就应该参加城镇职工基本医疗保险。与天津市的规定不同，《合肥市农民工参加医疗保险试行办法》第3条规定：“用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年以内的，可按本办法选择参加农民工医疗保险，用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年及2年以上的，应按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加本市城镇职工基本医疗保险。”

由于城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险在筹资模式和保障水平等方面存在较大差异，农民工参加何种医疗保险对农民工本人、用人单位、经办机构甚至当地政府都有重大的影响，为避免各地在此问题上的差异，有必要由劳动与社会保障部作出明确、统一的规定。

大病保险论文篇（2）

一、关于城乡居民大病医疗保险的简单介绍

（1）城乡居民大病医疗保险。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要。2012年8月30 日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会正式对外公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》），《意见》指出要坚持以人为本，统筹安排，坚持政府主导，专业运作，坚持责任共担，持续发展，坚持因地制宜，机制创新。

（2）保险合同模式。《意见》规定通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构，招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。

二、商业保险以保险合同模式承办城乡居民大病医疗保险的优点

从目前商业保险公司现有的技术和人力资源来看，已经具备了参与大病医疗互助补充保险管理的可能。

（1）能够最大限度发挥商业保险机构的专业特点。商业保险公司是以盈利为目标，具有政府部门和其他社会机构不具备的专业技术资源。医疗保障的建设是一个系统工程，从医疗服务基础数据的收集分析、保障范围和给付标准的设计、费率的厘定、到基金收支的预测和评估等都必须依靠专业精算知识。而这些正是目前政府制定医保政策和方案时所欠缺的，将商业保险公司引入正好弥补政府在这方面的缺陷。

（2）商业保险公司具有政府部门和其他机构缺少的专业管理资源。商业保险公司不仅具有专业的技术资源，还有优越的管理制度、比较完备的信息管理系统和相当专业的管理队伍，这些资源是商业保险公司经营管理的范畴和优势所在，可以直接运用到大病医疗互助补充保险制度的管理中，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。

（3）商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制。商业保险公司具有较高的专业组织效率和管理效率。从岗位设置、业务流程设计、业务管理制度、人员素养等方面，商业保险公司都具有较高的运作效率。尤其是在人事管理方面，市场化的现代人力资源管理运作模式以及先进的绩效评估和激励制度，增加了工作人员的竞争压力，调动了他们的积极性，进而使工作的效率大大提高，有利于促进提高基本医保的经办效率。

三、关于更好发展城乡居民大病医疗保险的建议

大部分商业保险公司需要通过第三方公估机构来实现医疗保险业务运营，高额的公估费用在影保险公司盈利的同时，也制约着“大病医保”新政的实施，为了更好的发展城镇居民医疗保险，需要做好以下几点：

（1）加大对大病医疗保险的监管力度。政府应加大对商业健康保险公司的服务质量和内控管理的检查监督力度，尤其是商业健康保险公司参与的社会保险项目，必须通过优化资格准人制度、报备竞标方案等措施，维持合理的竞争，防止因恶性竞争而导致的价格战，有效保护参保群众利益。

（2）保险公司应优化产品结构，提高服务水平。目前保险公司的服务水平与“大病保险”制度的要求还存在着较大的差距，商业保险公司应当通过与政府和医疗机构共同合作，建立一套具有服务、理赔核算、医药费用管理等多功能的综合信息平台，加强与“新农合”和城镇居民服务的联系，提高理赔效率，为参保群众提供便利。同时，商业保险公司应当着重培养具有医学和保险专业知识的复合型专业团队，开发与大病医保相配套的保险产品。由于商业健康保险对数据采集的要求非常详细，如疾病种类、患病人群特征、发病率、疾病病程、各阶段所需要的医疗手段、平均费用等都是费率厘定所要参照的数据。因此，商业保险公司应该在大量医保经验数据的基础上，建立更为精确的精算模型，以便更合理地厘定费率，这样做不仅使保险公司提高运营。

（3）加强政府、保险公司与医疗机构的三方合作，有效利用医疗资源。医疗卫生部门应与人力资源社会保障部门密切配合，防控不合理医疗行为，保障医疗服务质量。同时，政府一方面应积极参与公立医院和医疗费用支付方式改革，大力推行“医药分家”制度，真正从源头上遏制医疗费用的非正常上涨。另一方面应当借助商业健康保险公司所建立的与医疗机构连接的信息系统，更为有效地对医疗机构进行监管，加强对医疗费用的控制能力

参考文献：

[1]杨睿.我国大病医疗保险制度及其发展策略[J].中国卫生政策研究，2013.

[2]夏迎秋，景鑫亮，段沁江.我国城乡居民基本医疗保险制度衔接现状、问题及建议[J].中国卫生政策研究，2010.

[3]赵劲东. 社会医疗保险委托管理机制研究[D].成都：西南财经大学硕士论文，2013.

[4]陆琪. 商业保险公司受托经办社会医疗保险的机制研究[D].成都：西南财经大学硕士论文，2013.

[5]刘佳.商业保险参与城乡居民大病医疗保险的模式分析[J].财会金融，2013，（52）.

大病保险论文篇（3）

中图分类号：F840.613

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2016）01-099-02

一、大病保险政策历程简述

1.2012年8月24日，六部委（国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会）共同发文《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》[国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会[2012]2605号），在全国试点地区拉开了城乡居民大病保险的序幕。

2.2014年1月28日，国务院医改办发文《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》[国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作通知（国医改办发[2014]1号），总结了一年多大病保险工作的成果，并提出了继续开展工作的任务和要求。

3.2015年8月2日，国务院办公厅发文《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》[ 国务院办公厅关于全民实施城乡居民大病保险的意见（[2015]57号），提出在2015年年底全面实施大病保险，2017年建立较完善大病保险制度的目标。

与此同时，截至2014年末数据显示，大病保险已在全国27个省市开展了392个统筹项目，覆盖人群7亿人，参保群众保障水平普遍提高了10～15个百分点{1}。

纵观城乡居民大病保险的政策历程，具有试点先行、自上而下、推广迅速的特点。一方面，一项政策能得到中央和地方政府高度重视并大力推行，是政策落地的重要保证。城乡居民大病保险的迅速推广使得东西部和城乡地区的参保人群相对公平地享受到政策带来的实惠。另一方面，一项新政策的大范围推广面临的“水土不服”症状很难短时间消解；城乡居民大病保险政策作为我国公共服务领域PPP项目的早期尝试，对既有的政策执行惯性、相关政府职员工作能力都提出了较大挑战，这些都将直接影响政策执行的效果。

二、大病保险政策始终面临的争议

1.筹资机制。城乡居民大病保险政策规定参保人不需缴纳大病保险参保费，从社保基金中划拨一定比例资金作为保险费用。根据统筹区经济社会发展水平、保险赔付比率、经营情况等可适度调整拨付比例和提高基本医保筹资标准。对此，学术界一直争论不休，主要焦点是大病保险资金能否从社保基金中划拨。支持者认为，大病保险被定性为“基本医保的拓展和延伸”，且采取政府负责、强制参与的方式，属于社会保险范畴，可以从社保基金中提取资金。另外，不额外征缴保险费用，不增加参保者缴费负担，也有利于政策推行。有些地区社保基金沉淀、结余颇丰，同时参保人医疗费用居高不下、一路飙升，从社保基金中划拨大病保险费用成为充分运用社保基金、切实保障参保人权益的一举多得的良策。反对者认为，大病保险是基本医保之外的医疗费用再报销，且由商保机构承办，具有商业补充保险性质，不应从基本医保基金中提取保险费。从基本医保中划拨的大病保险基金不仅赔付参保者的大额医疗费用，且要为商保机构的“微利”买单，这违背了社会保险法中对社保基金使用范围的规定{2}。

2.经办主体。城乡居民大病保险政策要求坚持“政府主导，专业运作”原则，采用市场化运作方式，由商业保险机构承办大病保险。政府部门主要承担项目统筹和政策宣传、筹资标准和保障水平确定、医疗机构和商保机构监督考核等职责。商业保险机构具体负责参保群体理赔结算、医疗费用监管、资金运作等任务。政策设计初衷有以下几点：第一，我国基本医保总体上存在经办机构网点不足，经办人员数量和能力不足，经办能力有限的缺陷。政府部门设置相应的准入标准，如服务网点数目和医学专业背景人员配备量，通过竞标选择商保机构负责大病保险经办业务，能够在有效保证大病保险业务经办任务完成的同时，降低政府成本。第二，有效监管医疗机构和患者的医疗行为，控制飞涨的不合规医疗费用，是大病保险政策真正惠及群众并持续推进的生命力。商业保险机构凭借成熟的保险精算分析能力被认为能够科学分析医疗和保险费用；凭借覆盖全国的分支公司机构被认为能够提供更便捷的省内外异地就医费用稽核；凭借拥有获取利润力争创新的原动力被认为能够提供全新的有效的医疗监控措施。第三，商保机构具备承办城镇职工大额补充医疗保险的经验，全国多个地区商保机构和当地政府的试点尝试提供了借鉴，商保机构承办大病保险是可行的。第四，政府负责、公开招标、签订合同、商保机构承办这些要素是政府创新公共服务提供方式的典型体现。这符合新时期我国行政体制改革中多元治理、建设小政府等系列要求，可为今后其它领域政府创新管理方式提供有益借鉴。然而，在政策初现和推行过程中，争议和问题不断。在反对商保机构承办的声音中具有代表性的观点主要有：第一，社保经办机构具备经办大病保险的能力；第二，商保机构逐利性的企业本质不可能真正做好承办工作，商保机构会从中渔利“占便宜”；第三，商保机构在实际运作中并没有发挥预期优势。前两种声音可能源于地区差异，更是实务界人士思想观念的保守所致。第三种声音直击大病保险运作的关键问题。

3.性质和名称。大病保险政策将其定义为“基本医疗保险的拓展和延伸”，学术界不少学者将之定性为“公共服务提供市场化运作”（PPP项目/公私伙伴民营化合作）。学者认为界定大病保险的性质至关重要，这涉及到政策参与主体职责、运作方式等实操问题，应加以明确。针对大病保险性质的争论主要有以下几点：第一，大病保险属于商业保险还是社会保险？按照既有概念，报销基本医保之外的合规医疗费用、商保机构为经办主体被作为大病保险是商业保险的证明。但是，政府为责任主体、强制参保、社保基金为资金来源的特性表明了其社会保险的属性。第二，大病保险真是“市场化运作”吗？持肯定观点的学者认为政府出资通过招投标、签订合同或协议选择商保机构购买大病保险经办服务是典型的委托授权管理{3}，是市场化/民营化的一种。持否定观点的学者认为大病保险违背了产权明晰、交易双方自由平等、充分公平竞争环境的市场规则{4}，不能称之为“市场化运作”。

三、大病保险实施过程中的突出问题分析

1.经营亏损。大病保险政策规定商保机构承办大病保险遵循“保本微利”原则，商保机构和政府共同承担经营风险，以合同形式确定双方分担的盈亏比率。三年多的实践证明，商保机构微利难得，亏损不小。以大病保险市场份额占有率第一的中国人寿来讲，2013年大病保险业务收入25.14亿元，利润总额亏损2.47亿元。2014年半年大病业务收入38.93亿元，利润总额仅为500万元。{5}业务亏损的原因是多方面的，其中主要的有：第一，隐性医疗需求爆发，医疗费用实际增长。大病保险政策不缴费增报销的惠民性使得原先不敢治的医疗需求浮出水面，医疗报销费用随之增长。第二，合规医疗费用管控风险只增不减，违规医疗费用管控难度大。第三，承办价格不合理。招投标中，政府不能为商保机构提供较为全面准确的基本医疗费用报销数据等，商保机构擅长的精算分析很难实现，科学合理的经营成本和赔付预测难以获得，由此得来的投标报价等不合理。与此同时，为争夺市场份额，商业保险公司不惜一切，无限降低成本不求商业利润的“价格战”也使投标价格很难合理。建立在不合理承办费用基础上的业务经办管理出现亏损不难想象。

2.筹资机制单一。事实上，抛开大病保险基金来源争议，寻求大病保险多样化筹资渠道是理论和实务界现阶段普遍认可的观点。这主要地源于对三年多来大病保险经营情况的观察和思量。“保本微利”的政策设计、竞标中“恶性”价格战、隐性的大病保险需求爆发、医疗费用管控的艰难、商保机构管理不善等多原因共同作用，使得当前商保机构大病保险经营状况不容乐观，微利很难，亏损不小。同时，社保基金的承受压力也在加大，社保基金本身结余不多的统筹区更是雪上加霜。于是，多元化的筹资机制成为普遍诉求。扩充哪些筹资渠道，如何筹集充足资金，怎样分配权责等问题成为大病保险当前和今后一段时间亟需解决的主要问题。

3.医疗费用管控不力。医疗费用管控风险是来自医疗机构和患者的双重风险。这是我国医保领域长期难题，也是世界性难题。大病保险设计之初寄望于商保机构以第三方力量介入发挥医疗费用监管作用的设想并未很好实现。欧美等国第三方机构监管机制在我国还未发挥作用。其间原因亦是多方面的。第一，商保机构不具备监管医疗机构的身份和职权。实际操作中，商保机构的医疗监管得不到医疗机构的配合。第二，商保机构本身医学专业专职医疗监管队伍素质有限。第三，以当前我国后付制医疗付费方式不利于医疗机构和患者控制医疗消费行为为代表，一系列相关现行制度也是医疗费用居高不下，监管困难的原因。

4.不公平竞争。大病保险政策明确了选择商保机构的方式――公开招标。基于对我国保险业新国十条对社保和商保合作前景规划的判断，商保机构争相挤入大病保险市场。由此，为了将业务揽入囊中，不计成本，恶性的“价格战”带来诸多不良后果。当前，大病保险市场中国人寿一家独大，人保财紧随其后，两家商保机构占据了大病保险市场90%以上的市场份额。在大部分大病保险统筹区，以上两家商保机构受到当地政府部门的“偏袒”，形成了实际的垄断。在招投标整个过程中，政府部门存在多个寻租机会。无论是采购方的卫生部门和人社部门，集中采购机构或委托采购机构，或其它相关部门都成为商业保险机构挖空心思、千方百计要“拿下的关系”。这是公私部门合作必然增加的风险，也是当前大病保险推行中须调整机制加以解决的问题。

四、思考与设想

1.大病保险政策作为缓解我国“因病致贫，因病返贫”现状的政策设计，不论其是否是一项制度安排，不论其本质属性几何，不论其经办方式、筹资机制等面临的争议和问题，它经过三年多的政策施行已为不少大病患者带来真正的实惠，成为广大人民群众的福音。大病保险政策当前依旧处在党和政府高度重视，各地积极推进落实，学术界密切关注研究的良好施行环境中，将与医疗救助、疾病应急救助、慈善救助制度改革等一同推动全民医改进程，促进社会公平。

2.大病保险政策面临的争议和问题彼此独立，贯穿于政策制定、施行、评估的全过程。政策属性、筹资机制和经办方式确定引向政策制定的完善；公平竞争市场培育、医疗费用管控、业务经营等指向政策施行阶段。

3.大病保险政策面临的争议和问题是相互依存紧密联系的。首当其冲的是明确大病保险属性；筹集机制的优化和医疗费用的有效管控将改善大病保险业务经营状况；研究PPP模式，完善社保体系和商业保险的制度衔接是商保机构科学有效参与大病保险经办的有力保证。

注释：

{1}数据来源：中国保险报，第3667期第6-7版，2015.5.26

{2}《社会保险法》规定：“社会保险基金专款专用”，“不得用于兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用”等。《社会保险法》第八章第六十四条、第六十九条。

{3}政府把实际生产活动委托给民营部门，但自身仍然承担监督的责任。

{4}熊先军，这算哪门子市场化.中国医疗保险[M]，2014（10）

{5}数据来源：中国保险报，第3667期第6-7版，2015.5.26

{6}国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会.关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会[2012]2605号）[E].2012

{7}国务院医改办.关于加快推进城乡居民大病保险工作通知（国医改办发[2014]1号）[E].2014

{8}国务院办公厅.关于全民实施城乡居民大病保险的意见（[2015]57号）[E].2015

参考文献：

[1] 熊先军.这算哪门子市场化.中国医疗保险[J]，2014（10）

[2] 吴海波.大病保险筹资与控费机制改革研究.中国卫生经济[J]，2014（5）

[3] 孟彦辰.商业保险公司经办城乡居民大病保险业务现状分析.医学与社会[J]，2015（2）

大病保险论文篇（4）

随着我国医保制度的实施，越来越多的人得到了医疗保障，但仍无法解决大病医疗费用昂贵而产生的经济社会问题。大病医保制度是对“大病患者发生高额医疗费用给予进一步保障”的制度性安排；是为了“有效防止发生家庭灾难性医疗支出”“避免人民群众因病致贫、因病返贫”现象发生的一项重要的民生政策。

自2012年提出到2015年大病医保全面实施以来，襄阳市作为湖北省大病医疗政策实施的重要试点城市，结合自身实际，通过将商业保险引入大病医保制度，提出了 “六个统一”，有效化解了大病医疗保险经营风险，有利于解决广大人民的就医问题。但是将商业保险引入大病医保的方法并不能一劳永逸，大病医保政策实施过程中，仍然存在着诸多挑战与困难。襄阳市大病医保的实施现状如何？存在哪些问题？未来发展方向如何？本文在此背景下，以襄阳市常驻家庭户为调查对象，展开实地调查研究，了解襄阳市大病医保实施现状，具体分析影响家庭医疗消费的具体因素，探究该政策实施中面临的问题，并针对调查反映的实际问题提出合理化建议。

二、文献综述及理论基础

向国春、顾雪飞等（2014）在《我国城乡居民大病保险发展面临的困难与挑战》一文中，依据我国城乡居民大病保险试点工作开展以来遇到的问题，具体分析大病保险的性质与定位以及大病保险与新农合和城镇居民基本医疗保险的关系，并提出合理化建议。陈小跃（2013）在《城乡居民大病保险的发展瓶颈与对策》一文中，找出城乡居民大病保险发展的瓶颈制约在于大病保险产品的属性认识模糊、医疗费用风险控制不得力、医病合谋现象积久成弊等问题 。钟艳（2016）在《大病医保新政落实的阻碍及应对策略》一文中，论述了我国大病医保新政落实过程中面临的主要阻碍及解决的途径，从政府、企业、医院及个人层面提出合理化建议，李小晶、胡正路（2015）在《大病医保政策实施现状及问题研究――“华南地区大病医保政策系列研讨会”综述》中，通过描述广东、湖南、海南三省大病医保政策实施的现状，探讨了实施过程中遇到的资金风险、政策风险和管理风险并针对性地提出了合理化建议。刘小微（2016）在《大病保险步入常态化、规范化，制度化运行时代》一文中，从大病保险的定位、大病保险统筹的层级、医疗行为的管控力度提出合理化建议。高扬帆（2013）在《大病医保引入商业保险运作的模式研究》一文中，提出我国在大病医保制度中引入商业保险，必将解决广大群众的大病就医问题。从已有文献看出，关于大病医疗保险的研究主要从政策的初衷出发，探究在具体实施过程中，政府、医疗机构、商业保险机构等环节出现的问题，并针对性的提出建议，在研究范围上，主要从全国范围对于普遍存在的突出问题展开研究，忽略了个别地方的特殊性问题，研究缺乏代表性。在研究方式上，以定性分析为主要手段，实证的分析较少。

本文通过不等概率三阶段概率抽样调查，具体实地调查走访襄阳市主城区家庭户，了解在商业保险与大病医保相结合背景下，大病医保的具体实施现状，主要分析影响家庭消费的具体因素，以此为切入点分析襄阳市未来大病医疗的发展方向，更具有代表性和针对性。并针对具体反映的突出问题探究政府、医疗机构、商业保险机构在大病保险政策中的定位与作用，并提出合理化建议。

三、研究对象与方法

（一）调查对象及背景

通过襄阳市统计局相关数据及新闻报道，了解到该政策已基本覆盖襄阳市三大城区，在此背景下进行本次调查。以襄城区、樊城区、襄州区主要街道/社区的常住居民家庭为此次调查的对象。

（二）调查方法及过程

本次调查综合使用了文献资料法、问卷调查法、数理统计的方法等。调查开展之前通过查阅相关论文及资料的方式，了解大病医疗保险制度的相关理论及当前学术界对于该问题的研究焦点及方向，借鉴相关理论经验，为此次研究打下基础。结合此次调查的目的，遵循有关问卷设计的基本要求，并征询了相关专业老师的意见，经过反复的问卷设计与修改，最终形成了本次研究需要的正式问卷。运用估计简单随机抽样比例P时的最佳样本量的方法最终确定此次调查的样本为襄阳市主要城区809户常住家庭户。

在正式调查前进行预调查，运用SPSS数据分析软件进行问卷的信度效度检验，其中问卷整体信度检验结果Cronbach α系数为0.833（见表1），且大于0.65，表明问卷结构科学，题目设置合理。另一方面，利用因子分析的方法对问卷结构效度进行检验，KMO系数为0.784，P值为0.000（见表2），表明问卷的结构设计较好。

（三）调查问卷的发放与回收

本次研究通过多阶段PPS抽样方法，并运用拉希里法最终确定抽样框如下表；对16个入样社区按抽样计划进行问卷发放，未达到抽样计划的问卷，依据实际回收问卷率，进行问卷补发，从而最终确定各社区最终的问卷发放数量。问卷发放情况如下：

根据统计，最佳样本量为809份，应回收问卷892份，实际回收870份，其中无效问卷15份，7问卷遗失，最终保证每个社区都按照要求抽取样本量。

四、襄阳市大病医疗保险实施现状

（一）养老医疗成为家庭突出问题

在调查中发现，从家庭人口结构来看，襄阳市城区以核心家庭与主干家庭为主，联合家庭较少；从家庭老人数、小孩数与家庭参加工作的人数来看，大多家庭处于稳定期，并有向收缩期过渡的趋势。未来家庭处于收缩期，养老与医疗将成为主要问题。

（二）储蓄成为家庭预防大病风险的主要方式

从储蓄情况来看，储蓄在5%以下的家庭占了近三成，高储蓄率（40%以上）占比较少，为15.2%；就储蓄目的来看，除了日常消费外，养老和医疗分别占比46.8%和41.1%，成为主要储蓄目的，由此说明储蓄目前仍然是预防大病的主要方式之一。

（三）大病医保有利于减轻大病医疗患者医疗负担

家庭去年一年的医疗花费在4000元以下的有56%，花费在12000元以上的有18.9%，而报销后的医疗花费则与之有明显差异，报销后医疗花费4000元以下的为71%，12000① 以上的只有8.1%，大病医保政策对于减轻家庭高额医疗费用有一定作用。

（四）大病商业保险发展潜力巨大

由2可知，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、成为家庭医疗保障的主要渠道，商业保险仅占了25%，由于经济原因、大病风险意识淡薄、商业保险产品单一等原因，许多家庭未选择商业大病医疗保险。

（五）大病医疗保险政策需不断优化具体细节

由图3可以看出，居民对大病医疗政策了解的家庭约占71.7%，表明政策宣传效果较好，在报销比例、报销范围、报销流程上认同度较低。通过相关意见收集，具体体现为以下几个方面；异地就医费用保销流程繁琐、大病医保的报销比例太低，未能较大程度减轻特困家庭的医疗负担，同时报销范围有限未能惠及更多困难家庭。

（六）居民的大病风险防范意识有待进一步提高

调查中发现，居民对大病风险的态度中，43.18%的家庭目前对大病风险的态度不乐观，由此已经采取了相关的有效措施进行预防，同时19.85%的家庭已经认识到大病风险，并且将要采取相关预防措施。19.35%的家庭认为家庭未来存在大病风险，但是由于经济原因，未采取相关措施。总体而言，被调查居民对于大病风险的态度较为重视，并且采取了相关的措施进行预防。

（七）大病风险会影响未来家庭消费预期

调查发现，家庭未来消费情况的变化情况中，服装类消费、教育文化类消费、休闲娱乐类消费总体都会有所下降，其中医疗保健类消费会有所增加，占被调查人群的42.36%。由此可见，大病风险会对家庭未来消费预期产生影响，抑制发展资料类消费的需求，一定程度上也会释放医疗保健消费的需求。

（八）家庭医疗消费影响因素分析

大病医疗保险政策是旨在减轻家庭医疗消费负担的一项惠民政策，通过调查发现，不同家庭去年一年内医疗花费差异很大，调查中医疗花?M（去年）大于12000元占18.9%，8000-12000之间的占11.1%，另一方面，医疗花费小于4000元的占56.0%。由此看出不同家庭医疗花费差异很大。为了探究影响家庭医疗花费差异的具体因素，我们进一步通过因子分析将可能影响家庭医疗消费的因素进行深度的筛选提炼，得出影响家庭医疗消费差异的三大因素，分别为家庭结构、家庭经济实力、家庭成员健康情况，具体操作如下：

因子1：主要和家庭成员健康状况、家庭成员住院的次数、家庭成员住院的时长、累计住院费用有关，将该因子命名为家庭成员健康状况；

因子2：主要和家庭总人数、老人数、婴幼儿数有关，将该因子命名为家庭结构；

因子3、主要和家庭月均收入、家庭成员工作情况有关，将该因子命名为家庭经济实力。

五、大病医疗保险实施过程中存在的问题及原因分析

（一）大病医保报销手续繁琐、报销比例较低

居民在使用大病医保时，由于医疗资源分布不均衡，往往出现异地就医的情况，由此产生的异地医疗费用结算问题，报销手续过于繁琐，不能提供便捷的“一站式服务”。同时由于经济社会的不断发展，医疗消费需求不断提高，大病医保的报销比例不能一成不变，需要与经济社会相匹配，才能更有效地惠及于民。

（二）大病风险防范意识较差

大病医疗保险政策虽然能够有效地减轻家庭医疗负担，但是更需要每个家庭根据自身情况选择多种方式进行大病风险规避或预防，但是，一些家庭经济水平较低、缺乏对大病医保政策的了解，以及对于医疗保健知识的欠缺，家庭未能及时采取医疗保健措施，许多家庭内老人疾病不能提前预防或医治，导致病情恶化，增加了家庭大病风险，提高了大病医保实施的难度。

（三）大病医保政策实施缺乏针对性

调查发现大病医保被很多家庭居民认为是对医疗费用的二次保销政策，在大病医保政策实施中存在严重的道德风险问题，医病合谋①的现象频发，出现“无病小医、小病大医、大病重医”的不良现象，同时缺乏合理的监管措施，让特惠性的政策变成了普惠性的待遇，这将不利于的大病医保基金的可持续利用，同时也有悖于大病医疗保险政策的初衷。

（四）医疗费用缺乏合理管控

大病家庭的医疗花费高昂的主要原因有以下几个方面，第一药价居高不下，第二不合理的治疗方式，第三昂贵的医疗器材费用。主要原因如下，由于我国长期的“医药合作制度”，医院为追求高昂的医疗费用，将大部分的医疗费用转嫁到医疗药品上，由此带来了药价的居高不下。其次，医院未能提供科学合理的医疗方式，过分增加了住院时长，调查分析中发现，家庭医疗费用的多寡直接与家庭成员是否住院及时长密切相关，是主要的医疗费用来源。另一方面，由于我国在高端医疗卫生领域发展水平较低，过多引进国外医疗器械，导致医疗器械使用费用较高，增加了家庭的医疗费用负担。

（五）商业保险机构专业性水平低

调查中发现，家庭医疗参保情况以社会保险为主，选择商业保险的家庭较少，同时也暴露出商业性大病保险的产品单一，服务水平较低，信息化建设缺失，产品同质化严重，不能提供较为专业的保险服务，无法满足不同家庭的需求。

六、襄阳市大病医保未来发展的意见建议

（一）有的放矢提高特困医疗群体保障水平

政策如何精准实施，关键在于如何制定合理科学的划分标准，大病医疗保险政策可以通过制定合理的评估体系和申请机制，对于特困家庭建立重特大疾病保障补偿机制，进行针对性的帮扶，并通过不定期的抽查走访了解政策执行现状，提高科学管理大病医疗保险基金的水平，建立家庭健康状况档案，了解家庭经济情况、家庭结构、家庭健康状况等，保证大病医保的精确实施，提高政策辐射范围。

（二）政府加强统筹监管合理规划医疗资源

大病医疗保险是基本医保的拓展和延伸，其既不是纯粹的基本医保，又不是纯粹的医疗救助。政府作为政策的制定者，组织协调者，监督管理者，直接关系到大病医保政策是否能够有效落实，是影响大病医保政策的关键因素之一。

政府必须结合襄阳市经济社会发展水平，进一步推进大病医疗保险政策的实施，并根据实际情况不断完善。同时，提高大病保险报销比例，扩大大病保销范围，提高大病保险资金的统筹层次，建立 “一站式服务”平台，简化保险流程等，进一步发挥好大病医保保障困难家庭的作用，同时整合利用医疗机构、商业保险机构、社会团体等多种形式的社会资源，形成最大合力推动大病医保制度的有效落实。

（三）加强医疗费用管控提高医疗管理服务水平

大病保险论文篇（5）

1材料与方法

主要采取文献研究的方法,通过检索万方数据资源系统的学术期刊、查询学术会议资料、Google网络搜索引擎、选读相关专著等方式,获取相关文献资料并进行筛选和归类。目标文献包括艾滋病歧视相关学术文章,网络、报刊媒体对艾滋病相关商业人身保险服务的报道,人寿和健康保险、风险管理控制相关专著,保险业相关法律法规和指导性意见,艾滋病防治政策法规,以及为感染者和病人提供人身保险服务的国外最佳实践等文献资料。总结归纳出艾滋病相关商业人身保险服务的现状和不同看法的对立焦点,运用人身保险风险管理控制理论,结合国家相关法律法规和艾滋病特点,对焦点进行分析,找出其深层背景和影响因素,发现艾滋病相关商业人身保险服务所面临的问题,并提出相应的建议。

2结果

2•1商业人身保险艾滋病相关保险服务现状据报道,云南省一位感染者在购买了某保险公司的人身意外保险产品后,发现该产品免责条款规定,被保险人患艾滋病或感染HIV期间,保险公司对其所投保内容不予理赔。这名感染者认为此条款具有歧视性,遂将该公司告上法庭;同时,有其他20多家保险公司的意外伤害保险条款也将HIV感染者和病人列入免责范围。据了解,近年国内一些人寿和健康保险公司尝试推出了艾滋病相关保险产品。如,太平洋保险公司推出了献血、输血者人身意外伤害保险,以及“益康”、“怡康”长期健康保险,将输血导致HIV感染纳入承保范围,经吸毒和性途径导致HIV感染不在承保范围之内。新华人寿保险公司推出了“健康天使”重大疾病保险,太平人寿公司推出了“太平团体HIV感染疾病保险”,为医疗、执法等部门有可能与HIV传染源接触的人员提供艾滋病相关保障。

2•2针对商业人身保险涉及艾滋病相关问题不同看法的争论焦点近年出现的艾滋病相关商业人身保险服务法律诉讼案件,以及保险公司推出的艾滋病相关保险产品,引发了各界争论,焦点主要集中在以下三方面:(1)商业人身保险服务中,艾滋病相关的区别对待,是否构成歧视?有HIV感染者和法律界人士认为,《传染病防治法》规定艾滋病属乙类传染病。一些保险公司的保险产品免责条款中将艾滋病单独列出,但并未列出其他更严重的传染病,构成对HIV感染者和病人的歧视[1];一些保险公司将因输血感染HIV纳入保险理赔范围,而将经性、吸毒途径感染HIV排除在外,不但缺乏实际意义而且强化了艾滋病歧视。但一些保险从业人员和专家认为,这种区别对待符合保险原理,并不构成艾滋病歧视[2-3]。(2)将艾滋病纳入商业人身保险责任范围,是否对保险公司的风险管控产生影响?有人认为,因性、吸毒途径感染HIV,是由主观可控因素造成的,存在较大的道德风险,根据保险公司经营原则,任何道德风险都要回避。艾滋病发病率和治疗费用等不确定性很高,在缺乏可靠精算依据的情况下,保险公司无法评估相关风险,也就不能轻易承保。也有人认为,“艾滋病险”只是发生HIV感染后对被保险人在经济上做出补偿,人们不会因艾滋病险的存在而有更多的高危行为,因而不会导致HIV感染概率上升而增加理赔的风险[2]。(3)提供艾滋病相关商业人身保险服务,是否应作为保险企业的社会责任之一?有人认为,为弱势群体提供保障是政府部门而不是商业机构应当承担的责任[4]。另一种观点是保险企业不同于一般的商业机构,既要考虑自身的经济利益,还要考虑承担更多的社会责任,包括为HIV感染者和病人在内的弱势群体提供补充保障。

3讨论

结合人身保险风险管理控制理论知识、国家相关法律法规和艾滋病自身的特点,针对上述三方面争论的焦点分析如下:

3•1对商业保险特性的认识,可能影响人们对人身保险领域艾滋病歧视的认识艾滋病歧视是指由于个人感染HIV或患艾滋病而采取的对人的区分、排斥、限制或不公平对待[5]。以下两方面因素可能影响对商业人身保险艾滋病相关区别对待是否构成歧视的认识。(1)商业保险与社会保险之间的差异。社会保险的目的之一就是为弱势群体提供保障、实现社会公平。社会保险由政府强制实施,保费由政府确定和征收,其额度与被保险人的风险状况不相关,因此对参保人的风险状况进行区分、评估可保性不是必需的。而商业保险的经营以风险成本最小化、公司价值最大化为目的。商业保险是非强制性、自愿的,保费由被保险人全额负担,其费率与被保险人的风险状况密切相关。保险公司只能承担符合成本效益核算原则的可控风险,因而区分被保险人的风险状况、评估可保性,对商业保险十分必要[6-7]。正是由于二者的差异所决定的,商业保险不能做到像社会保险一样,不对被保险人的风险状况进行区分和评估就全部承保,进而也就不能提供实现社会公平所需的全部社会保险产品和服务。比如,病人和健康人都可以参加社会医疗保障,而大部分商业人寿和健康保险产品仅针对正常、健康的准被保险人。了解二者的差异,就不难理解对于HIV感染者和病人等群体,要求商业保险与社会保险一样并不恰当。(2)商业人身保险领域的精算公平原则会造成“非歧视性”的区别对待。商业保险的成功运作,要求每个被保险人支付一个精算公平价格,即通过实行差别费率制度,对具有不同潜在期望损失的被保险人,收取不同的保险费率,使之与被保险人带入保险集合的期望损失成本相称,避免有不同期望损失的被保险人之间的不公平补贴[8]。例如,在健康保险中,吸烟者缴纳的保费高于非吸烟者;在意外伤害保险中,从事安全职业的人缴纳的保费低于从事危险职业的人。对于某些风险状况,如果增加保费仍不能承保,保险公司就会拒保或免责[7]。只要符合保险原理、有充足的精算依据,本质上这些区别对待并不构成歧视。艾滋病是一种累及全身免疫系统、病死率较高的严重疾病,也是一种会增加死亡和患上某些疾病风险的疾病。保险公司如经过科学、严格的风险核算后对感染者或病人,以及存在艾滋病相关高危行为的被保险人提高保费承保、有条件承保或拒保,并不构成歧视。但是,人身保险公司不能就与风险无关的因素,调整费率甚至拒保。例如,任何人都有可能发生意外,在缺乏感染HIV或患艾滋病增加意外发生率的证据时,人身意外保险使用“被保险人患艾滋病或感染HIV呈阳性期间”这一免责条款,就意味着如果感染者与健康人同样遭遇不可预见的交通意外,感染者将仅因自己的感染状态而不能获赔,这显然是不公平的,构成了艾滋病歧视。#p#分页标题#e#

3•2商业人身保险领域面临的艾滋病相关风险问题

3•2•1艾滋病信息与保险产品定价风险风险管理是保险公司对风险的识别、衡量和控制以降低风险负面影响的动态过程,作为经营风险的特殊企业,风险管理是保险公司稳健经营的关键因素。商业人身保险公司主要面临定价风险和信用风险。定价风险是指由于保险产品费率过低而可能提高理赔成本、导致保险公司利益受损的风险,保险公司主要通过强化保险费率管理、保险产品合理定价来控制定价风险[8]。在人寿和健康保险方面,为风险合理定价需要死亡率、患病率、疾病治疗成本等多方面的统计信息作为依据,保险精算师对这些信息了解得越多,对风险的分析、预测就越准确,风险的定价也会越准确[7]。艾滋病存在不可治愈、治疗时间较长等特点。近年来我国公共卫生领域积累了较多艾滋病发病率、死亡率、治疗成本等信息,但保险公司掌握有限,就容易认为艾滋病的未知性、不确定性很高,很难为艾滋病相关风险定价,也很难控制承保艾滋病的定价风险,因而通过对艾滋病拒保或免责来规避不确定的风险。但这种风险并非真正意义上的“不确定”,并非由于实质“信息缺乏”所造成,而是因为未从掌握相关信息的公共卫生部门获得有效的信息造成的。

3•2•2艾滋病“非道德”判定与信用风险信用风险是由被保险人道德或心理意识等因素引起的风险,属于被保险人主观可控的风险[9]。信用风险会使被保险群体中高风险者增加,进而增加保险公司的损失赔付,因此信用风险是影响风险可保性的重要因素[10]。信用风险有两种:在保险合同签订时投保人未将相关风险状况如实告知保险公司即为逆向选择风险;在保险合同签订后投保人因自身道德品质因素造成的附加风险或疏忽大意所产生的心理风险是道德风险。核保和免责条款是保险公司控制信用风险的重要手段。从控制信用风险的角度来看,有三个因素可影响HIV感染和艾滋病的可保性:(1)经吸毒和性途径感染HIV是由“非道德”的主观可控因素造成,被认为是不可保风险。(2)很难获得可靠的被保险人艾滋病相关高危行为信息。人身保险公司通过核保了解可能影响准被保险人健康或寿命的风险因素。然而,体检等常规核保手段很难检出一些会增加感染HIV概率的行为(如性乱),就可能增加逆向选择风险。同理,如被保险人在投保后感染了HIV,调查、界定是何种行为导致感染也很困难,可能增加道德风险。(3)对艾滋病相关高危行为的“不道德”判定可能导致保险公司对从事这些行为的人品质“不道德”的判定。容易认为与其他人相比,他们更可能隐瞒自己的行为状况,不再采取防病措施而造成投保后感染HIV的概率增加,甚至诈保、骗保。在上述因素的影响下,保险公司容易认为艾滋病相关信用风险无法控制,就会拒保HIV感染者和艾滋病病人,或将其纳入免责条款,来规避可能过高的信用风险。例如,2006年英国保险协会出台的“重大疾病险承保范围最佳实践”明确因输血、职业暴露感染HIV可承保,而经吸毒或性途径感染的HIV可免责[11]。2007年中国保险行业协会与中国医师协会推出的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,将感染HIV列入重大疾病保险除外责任。

3•2•3艾滋病相关风险被判定为道德风险的公平合理性根据我国《保险法》规定,道德风险是法定免责条款之一。但是,将一些艾滋病相关风险判定为道德风险的公平合理性值得质疑。从社会学的角度看,吸毒、性乱等艾滋病相关高危行为与社会伦理道德甚至法律相悖,经常被认为是不道德的、主观可控的,这使得艾滋病成为被高度道德化的疾病,也是引起艾滋病偏见和歧视的重要原因之一[12]。但是,艾滋病本质上只是一种严重的慢性疾病。不仅是艾滋病,许多其他疾病的发生也与个人行为、生活习惯等因素密切相关,如吸烟会增加肺癌发生的概率,酗酒会增加慢性肝病发生的概率,但吸烟、酗酒并没有被认定是主观可控的,吸烟者和酗酒者在投保健康保险前后,同样也存在隐瞒行为信息和疏于防范疾病发生的可能。在此,似乎关键的划分就在于疾病相关行为是否“不道德”。这种对经吸毒、性途径感染HIV的“非道德”的标志,甚至由此衍生出的对从事这些行为的人整体道德品质的消极标志,如认为他们更容易隐瞒欺骗等,其公平合理性本身就值得商榷。而经采供血、母婴传播和婚内性传播等途径感染HIV,更与“不道德”无关,如判定为道德风险,就更加不公平不合理。感染途径的难以确定进一步增加了判定的难度。

3•2•4HIV感染者合法权益与歧视性保险条款我国《艾滋病防治条例》规定,不得歧视HIV感染者和病人及其家属,他们的合法权益受法律保护,表明无论因何种途径感染,HIV感染者和病人的基本权利都应受到尊重和维护。在人身保险问题上,保险公司处于事先拟定保险合同的优势地位,有理由怀疑他们从自身利益出发,以控制风险作掩护,在并未对风险进行合理分类、严格保险核算的情况下,利用免责条款排除一些本来可以也应当承担的风险,限制被保险人的权利、规避自身责任,造成免责条款实质性的不公平,免责条款存在被滥用的可能[13]。根据《保险法》的规定,免除保险人依法应承担的义务,排除投保人、被保险人或者受益人合法权益的免责条款无效。但是,我国在保险合同条款的行政、司法、社会规制方面尚显不足,影响了对人身保险产品中艾滋病相关不公平、歧视性条款的发现、界定与消除。2009年,中国保险行业协会出台了《人身保险产品条款部分条目示范写法》,明确“被保险人感染HIV或患艾滋病”不再作为人身保险除外责任。但它作为一种行业规范和指导性意见,对保险企业并不具备强制性约束力。在与保险企业最大限度追求利润的博弈中,其能否充分发挥消除艾滋病相关不公平条款的作用仍然面临挑战。

3•3艾滋病防治与保险企业的社会责任企业的社会责任,是指超越法律的、经济要求的,企业在创造利润、争取自身生存发展的过程中,面对社会的需要和各种社会问题,为谋求社会有利的长远目标所承担的责任和义务。我国的《公司法》明确要求企业在发展生产、提高效益的同时,在尊重人权、促进社区稳定等方面积极承担社会责任。商业保险是一种用市场办法应对各类灾害和突发事件、妥善安排人的生老病死的社会管理机制,保险企业天然承担着经济和社会的双重责任,对社会保障起着重要的补充作用[14]。2006年国务院颁布的《关于保险业改革发展的若干意见》,特别强调要通过大力发展商业性养老、健康医疗保险,有效缓解政府压力。2009年国务院颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》,明确了要将商业健康保险作为多层次医疗保障体系的有机组成部分,同时鼓励企业和个人通过参加商业保险等补充保险,解决基本医疗保障之外的需求。可见,提高全社会的保障水平、扩大保险覆盖面是人身保险企业的重要社会责任之一。作为全球重大公共卫生和社会问题,艾滋病防治不仅是政府的责任,也是包括企业在内的全社会的共同责任,我国的《艾滋病防治条例》更是明确了全社会共同参与的防治工作机制。作为与生俱来承担着经济、社会双重责任并与养老、医疗保障密切相关的企业,保险公司应积极发挥补充艾滋病相关社会保障的作用,将此作为其积极履行社会责任的着力点之一。然而,目前我国保险企业对履行企业社会责任的实践非常有限。大多数保险公司探索开发艾滋病相关的人身保险产品不多,对此,国外保险公司的经验值得借鉴。例如,印度一家保险公司与当地的HIV感染者网络组织等合作,共同开发了印度第一个艾滋病团体健康保险产品,以缓解HIV感染者和病人在治疗、生活方面的经济困难[15]。印度的艾滋病防治工作者还通过与保险公司、银行和非政府组织之间的合作,探索开展了为妇女感染者提供商业团体保险服务的试点项目[16]。#p#分页标题#e#

4建议

大病保险论文篇（6）

中图分类号：O10文献标识码：A文章编号：1006-0278（2016）01-179-02

一、引言

概率论与数理统计是研究随机现象统计规律的一门数学学科，是对随机现象的统计规律进行演绎和归纳的科学。随着社会的不断发展，概率论与数理统计的知识越来越重要。概率论是研究随机现象和事件不确定性的一门数学分支，它既古老又年轻.概率论的起源与问题有关，游戏在人类社会已经存在了几千年，概率思想早在几千年前就有了萌芽.说它年轻，是因为在数学界一致认为直到1654年法国数学家帕斯卡和费马之间的七封通信才开始了概率论的研究.随着18世纪、19世纪科学的发展，人们注意到在某些生物、物理和社会现象与机会游戏之间有某种相似性，从而由机会游戏起源的概率论被应用到这些领域中；同时这也大大推动了概率论本身的发展.在当代，随着概率论和各学科之间的交叉融合，概率论成为一门应用非常广泛的学科，在日常生活中，周围的许多事物都和概率有着千丝万缕的联系.正如英国逻辑学家和经济学家杰文斯（ Jevons，1835-1882）所说：概率论是生活真正的领路人，如果没有对概率的某种估计，人们就寸步难行，无所作为.下面从日常生活中的三个实际问题阐述概率论的运用.

二、概率论在日常生活中的若干运用

（一）概率论在疾病确诊率方面的运用

问题一：某疾病能被诊断出来的概率是0.95，无该病而误诊有该病的概率是0.002，如果该地区患该病的比例为0.001，现随机的抽取该地区一人，诊断患有该病，求该人确实患有该病的概率。

解析：为了叙述的方便，设B=该人患有该病，A=该人诊断患有该病，则所求概率为：P（B|A），贝叶斯公式得：

所以，P（B|A）=0.3225

在诊断患有该病的情况下，确实患有该病的概率很小，还不到三分之一。

（二）概率论在人寿保险方面的运用

问题二：有2500人参加某保险公司的人寿保险，据以前统计资料，一年内每个人死亡的概率为0.0001，每个参加保险的人1年付给保险公司120元保险费，而在死亡时其家属从保险公司获得20000元赔偿费，求下列事件的概率：

A=保险公司亏本，B=保险公司一年获利不少于十万元。

分析：假设这2500人当中有k个人死亡。则保险公司亏本当且仅当2500k>2500×120，即k>15。又由二项分布公式知，1年中有k个人死亡的概率为：

由此可见，保险公司1年获利十万元几乎是必的，

（三）概率论在产品质量责任追究方面的运用

问题三：某工厂4个车间生产同一种产品，其产量分别占总产量的0.15，0.2，0.3，0.35，各车间的次品率分别为0.05，0.04，0.03，0.02，有一用户买了该厂1件产品，经检查是次品，用户把规定进行索赔。厂长要追究生产车间的责任，但是该产品是哪个车间生产的标志已经脱落，请你给厂长建议，怎么追究生产车间的责任？

分析：由于不知道该产品是哪个车间生产的，因此每个车间都要负责任，各车间所负责任的大小应该正比于该产品是各车间生产的概率对的大小。

设Aj=该产品是j车间生产的，j=1，2，3，4；B=从该厂产品中任取一件恰好取到次品。

则第j个车间所负责任大小（比例）为条件概率：

即第1，2，3，4车间所负责任比例为0.238，0.254，0.286，0.222.

三、总结

在我们日常生活中存在着大量的随机现象，都可以用概率论来解释与说明.概率与人们的生活息息相关，小到每天出行的天气预报，大到国防建设中的东风导弹的命中率、核电站可靠性评估，蛟龙号的下潜深度的估算等，概率论必将越来越显示其强大的力量.只要我们善于思考、善于挖掘、善于用概率的思维来思考问题，就能使概率论科学的指导我们的生产生活。

参考文献：

[1]缪铨生.概率论与数理统计[M].华东师范大学出版社，1997.

大病保险论文篇（7）

一、绪论

近几年在我国政府的大力支持下，大数据在促进国民经济发展的方面发挥着举足轻重的作用，对于保险业而言，大数据主要应用之一就是精准营销。精准营销是在以互联网为背景、大数据为基础，利用数据挖掘等技术，对产品和客户进行细分，深度挖掘客户的需求和产品的本质。在深度分析产品的基础上，做到营销精准、服务精准、产品精准，从而实现精准营销。在大数据背景下保险公司如何利用大数据进行精准营销，建立符合自身发展需要的精准营销体系，从而提高营销水平，将成为重要的研究方向。本文选取了华夏人寿保险和太平洋保险的重疾险进行对比分析，采用聚类分析法、数字化分析法分析顾客的消费倾向并建立数据系统，对于我国基于大数据建立保险行业的精准营销系统具有一定的参考意义。自大数据和精准营销理念提出以来，国内外的学者针对这两个问题展开了一系列的学术研究。在大数据方面，BillFranks（2009）、DursunDelen（2013）研究发现大数据可以帮助企业实现精准营销从而提高企业的商业价值。我国的学者马向东（2018）认为大数据对于保险营销来说，可以提升企业的风险管理能力、提高营销效率、为精准营销提供条件等。在精准营销方面，菲利普科特勒2006年首次提出了互联网精准营销这一概念，他指出在互联网的背景下，消费者可以和企业直接进行沟通从而实现精准化营销。AndreaHausmann（2010）认为社会化的媒体市场仍有较大的潜力，通过大数据能够对潜在的市场进行挖掘，从而为精准营销提供帮助。我国学者张烨平（2018）对人身保险方面大数据的精准营销进行了研究，并认为保险公司应该通过线上加线下的营销模式，对大数据精准推送的结果进行不断地检验。综合以上国内外对大数据和精准营销的研究来看，目前关于大数据和精准营销的研究仍不够深入，尤其是寿险公司的应用型研究很少。因此，本文重点对华夏人寿保险和太平洋保险的重疾险进行了对比分析，并提出了建立保险精准营销体系的设想和模型。

二、基于精准营销的产品对比

（一）公司简介华夏保险公司于2006年12月，经过中国保监会批准成立，总部位于中国北京市。目前设有分支机构673家，人员队伍超过24万。目前，公司注册资本金153亿元人民币，总资产4510亿元人民币。2017年底，总保费1753亿元，市场第五。2018年底，总保费2306亿元，市场第四位。中国太平洋保险（集团）股份有限公司，是在1991年5月13日成立的中国太平洋保险公司的基础上组建而成的保险集团公司，总部位于上海。太平洋保险2018年保费收入为2.6亿元，较2017年的1.5亿元提升近80%。从公司业务整体来看，太平保险公司产品较为全面，而华夏保险公司则主要集中在人身保险产品方面，具体产品分布如表1所示。

大病保险论文篇（8）

随着意外伤害保险在我国的逐步成熟，越来越多的人选择运用意外伤害保险来分担日常生活中意外事故所带来的风险，但是由于现实生活的纷繁复杂以及保险人和保险相对人（被保险人、投保人、受益人所形成的利益共同体）的利益立场不同，当事故发生后，同时存在几个致损原因时，针对保险人是否应当承担赔付责任，纠纷时有发生。正确判定承保风险与承保损失之间的因果关系，对于解决这类纠纷具有关键作用。目前，世界上许多国家的保险立法都将近因原则作为认定承保风险与承保损失之间因果关系的一项基本准则。在我国，虽然立法中并没有明确近因原则，但是在实践中这一原则得到了大多数人的认可。

一、近因原则理论

最早确定近因原则的是《1906年英国海上保险法》，其中规定：保险人对以承保危险为近因的损失承担赔偿责任，对承保危险非近因所造成的损失不承担赔偿责任。简单地说，近因原则就是以近因标准来确定因果关系。但是，问题随之而来，何为近因？如何判定近因？

一是近因的概念。对于"近因"一词的解释，存在两种不同的理论。一种是时间说，认为时间上最后造成损失的原因才是近因；另一种是效力说，认为对结果产生最有效作用的原因才是近因。

时间说是基于这样的假设：几个原因永远是在时间顺序上发生的，并确立了"间隔时间过长的原因不构成近因"的规则。这一规则认为，当新的因素介入起初发生的危险事故，并导致标的进一步损害，则可以认为对于进一步的损害，新的介入因素为近因，而最初的损害事故只能是远因。但是，时间说只是简单、直接地以时间为标准将近因与远因相区分，并不能应对纷繁复杂的实际情况，以致在许多案例中并不能加以适用。

与时间说相对应的，效力说是基于这样的认识：现实中的因果关系是网状的，各种事件错综复杂地交织在一起，互相影响，互相作用。确立效力说的著名案例是Leyland Shipping Co. Ltd. v. Norwich Union Fire Insurance Society Ltd.。一艘叫作"艾卡利亚号"的船被敌人的鱼雷击中，船壳被炸开了大洞，船舱内灌入海水，但这艘船此时并没有沉没，而是驶入了一个港口，但是由于港务局担心其阻碍码头使用，不允许其进入。艾卡利亚号只能选择停靠在防爆堤外，由于海床不平和其被鱼雷击中后头重脚轻共同作用的结果，该船沉没了。该船的水险保单承保了海上危险，但是将战争行为的后果作为除外责任。对于将战争行为的后果作为除外责任。对于船沉没的损失的近因是鱼雷还是海床不平造成的搁浅双方发生了争议。最终，法官判定保险公司胜诉，认为鱼雷才是船沉没的近因。虽然在这个案例中究竟何为近因仍处在争议中，但大法官罗得．肖对近因原则所作的精辟的论述却影响深远：近因不是指时间上的接近，而是指效果上的接近，是导致承保损失的真正有效的原因。如果各种因素或原因同时存在，要选择一个作为近因，必须选择可将损失归因于那个具有现实性、决定性和有效性的原因。至此，近因原则中"时间"概念被"有效性"概念所取代。可以说，近因，不一定是时间上最近的，但必须是最有效的。

二是近因的判定。即使我们为近因原则赋予了"有效性"的概念，但是"有效"的概念本身就是模糊、难以界定的。英国学者约翰斯蒂尔在《保险原理与实务》一书中，提到了两种近因判定方式。一是从事件链上的第一个事件开始，按逻辑推理，问下一个事件可能是什么，如果答案是最初事件导致了第二事件，第二事件又导致第三事件……如此推理，导致最终事件。那么最初事件就是最后事件的近因。如果某一过程的某一阶段，链上的两个环节之间没有明显的联系，那么事件链就会中断，若中断出现，则其他事件为致损原因。二是从损失开始，逆着时间链的方向，自后往前推，问为什么会发生这种情况。若追溯到最初事件，且时间链不中断，最初事件为近因，若逆推中出现中断，则其他原因为致损原因。

约翰斯蒂尔介绍的两种判定方式看似十分简单、明了。但是正如大法官罗得．肖所指出的那样，因果关系不是链状，而是网状的。这揭示了在错综复杂的原因中发现近因并非是一件容易的事。因此，在判定近因时，还必须考虑发生承保损失的环境和不同的情况。具体来说，有以下几种情况。第一，几种原因并列发生。1、多种原因同时独立地造成了损害的发生。这些原因都应当被认为是近因。2、多种原因合并造成了损害的发生，即他们都不能单独致害，合在一起才致害，此时他们都是近因。3、多种原因对损害的发生都产生了作用，但只有一个或几个具有决定意义，则这一个或几个原因就是近因。第二，几种原因不可避免得顺序发生，前因产生了后因，后因是前因的必然结果，则前因是损害的近因。第三，几种原因相继发生，但是后因作为干预因素打断了前因与损害之间的因果链，则后因是损害的近因。

二、意外伤害保险中运用近因原则的复杂性

意外伤害保险以被保险人遭受意外伤害及其所致残疾、死亡为承保范围。中国平安财产保险股份有限公司在其《平安一年期综合意外险适用条款》中对意外伤害作了如下释义：意外伤害是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件外直接且单独的原因致使身体受到的伤害；并将内外科手术、中暑、妊娠等二十余种情形作为除外责任。中国人寿保险公司在其《国寿绿舟意外伤害保险利益条款》中这样解释意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件；并将醉酒、从事高风险运动等近二十种情形排除在承保范围之外。上述两个有代表性的保险公司对意外伤害所作出的释义及其对意外伤害除外责任的规定，表明疾病等其他常见的可能造成人身伤害的事由已被明确排除在意外伤害保险的承保范围之外。

从理论上讲，当伤害发生时，只要判断导致伤害发生的原因是否符合意外伤害的条件，且是否被合同条款明确排除在外即可，然而在现实生活中，意外伤害与残疾、死亡的结果之间往往并非直接、单一产生关联，非意外伤害的因素特别是疾病，通常会与意外伤害本身混合在一起，共同致使损害结果的发生。在这种存在多因的情况下，保险人通常会以意外伤害非近因来拒绝赔偿，而保险相对人则会主张意外伤害为近因来要求赔偿，在这种对立主张下，判定何为近因就显得尤为困难，当然也尤为关键。因此，可以说运用近因原则判定意外伤害保险中危险与损害之间的关系，会产生较其他保险更为复杂的问题。

三、意外伤害保险中近因原则的适用

意外伤害保险事故中的非意外伤害因素，以疾病最为典型（常见的意外伤害保单中虽然不直接将疾病作为明示的除外责任，但通过上文的介绍可以看到在意外伤害保险合同条款对"意外伤害"的释义中，已从概念上排除了疾病因素），因为疾病可以造成意外事故，意外事故也可以造成疾病。笔者以疾病为例来探究意外伤害保险中近因原则如何适用。下面就通常存在的几种情形分别分析。

一是疾病在意外事故发生时已经存在并共同作用导致损害发生。如果意外事故发生时已经存在的疾病与意外事故共同发生作用，导致伤害或死亡，意外事故就不是唯一的或独立的原因，此时疾病和意外事故都是损害的近因。在日本发生过这样一个案例，被保险人在一起车祸中身受重伤，经抢救后脱险，但却导致了严重的败血症，这加重了其原本就患有的肝功能不全的疾病，并最终导致了被保险人的死亡。在这个案例中，被保险人所遭遇的车祸和所患的肝功能不全的疾病共同作用导致了其死亡的结果，都应当认为是死亡的近因。

这种情形看似简单，但却展示了适用近因原则所带来的新的难题，即在疾病和意外事故都是近因的情况下，如何确定保险公司给付保险金数额的问题。在这里我们不妨借鉴日本渡边富雄教授在1984年确立的用以确定人身伤害与伤害因素之间关系的原则--事故寄予度原则。事故寄予度是指伤害在伤害结构中的程度，渡边富雄教授对"行为或灾难事故"所导致的意外伤害进行定量分析，将事故寄予度分为11个等级，例如："事故可能构成伤病的原因，但是导致受害者死亡或伤残方面与其他原因相比属于次要原因 ，则事故寄予度为20%"；"事故具有构成伤病主要原因的高度概率，在导致受害者死亡或伤残方面与其他原因相比属主要原因，则事故寄予度为80%"等等。事故寄予度越高，保险公司赔偿的比例就相应提升。

二是疾病引发了意外事故，最终导致损害发生。在Lawrence v . Accidentanl Ins Co.Ltd.一案中，死者投保了事故伤害致死险，但是排除突发病造成伤害致死的情况。死者在站台候车时，突然发病并跌落到站台下面，被驶过的火车轧死。本案中，法院认定被保险人死亡的近因是跌落站台（承保风险），而不是突发发病（除外风险）。理由是：被保险人虽然发病，但跌落站台并不是发病的必然结果，他也可能倒向相反的方向，这样事故就不会发生。但是被保险人确实跌倒了站台下面，那么在当时的情况下，被保险人的受伤或死亡就是不可避免的。在这个案例中我们可以得到以下结论：疾病作为意外事故的诱因，引发了最终损害结果的发生，但是意外事故并非疾病的必然发展。事实上，意外事故作为新的介入因素，打破了疾病与损害之间的因果链条，此时，意外事故就是损害发生的近因。

三是意外事故引发了疾病，最终导致损害发生。在1917年的Fidelity and Cansulty Company of New York V. Mitchell一案中，保单承保了因意外原因造成的人身伤害，并在没有其他任何原因的情况下直接单独导致被保险人完全损失从事其职业的工作能力。被保险人身体内存在某种潜在的结核病灶。他意外扭伤了手腕，在一般情况下这很快就会恢复，但是，这次伤害却引发了被保险人的结核病复发，并使被保险人失去了工作能力。法院认为，被保险人的丧失工作能力是由于意外事故直接单独作为唯一原因引起的，被保险人能够获得赔偿。因为：这次意外事故造成两个不同的后果，使手腕受伤并同时引发结核感染，重要的是没有这次意外事故结核感染可能永远不再复发。在这一情形中，人身损害实际上是意外事故和疾病两个致害因素依次发生所致，且这两个致害因素之间存在因果关系，即意外事故是疾病的前因，疾病是意外事故自然而直接的结果，可以说，疾病本身就是意外事故对被保险人所造成的一种损害，并没有中断意外事故与最终损害之间的因果关系链，因此应当判定意外事故为损害的唯一近因。

四是意外事故发生后，疾病作为新的介入因素，最终导致了损害的发生。这种情形与本文提到的前种情形不同之处在于意外事故与疾病之间是中断的，二者并不相关联，疾病并非意外事故的结果，而是一个独立的原因，因此疾病构成最终损害的近因。在此情形下，保险人本应对意外事故造成的损害承担赔偿责任，但是疾病作为新干预因素的介入，足以打破原有的因果关系链条，而使保险人不承担最终损害结果的赔偿责任。例如，被保险人发生了车祸，在住院期间，他又突发心脏病去世，其心脏病的发病与车祸之间并没有任何关联，因此心脏病才是其死亡的近因。但是应当注意的是，在这种情形下，保险人对车祸本身所造成的损害还是应当承担赔偿责任的。

四、意外伤害保险中法官适用近因原则的自由裁量权

现实世界的情形远比理论丰富的多，在现实生活中，疾病等非意外伤害因素与意外事故之间是否具有关联关系并非是那么清晰明了的。在这里法官的自由裁量权就显得尤为重要。如：在意外事故为前因，疾病为后因所造成的人身伤害中，法官判定疾病是意外事故的必然结果还是是独立于意外事故的致害因素会导致截然不同的裁判结果。而与复杂的现实情形相对应的是，我国现行法律并没有明确规定近因原则。虽然2003年最高人民法院研究室起草的《最高人民法院关于人民法院审理保险纠纷案件若干问题的解释（征求意见稿）》第19条规定："人民法院对保险人提出的其赔偿责任限于以承保风险为近因造成的损失的主张应当支持。近因是指造成承保损失起决定性、有效性的原因。"但该司法解释仅仅是征求意见稿，并没有法律效力。

一方面是我国目前对近因原则法律规定的缺失，另一方面则是现实世界情形的复杂，这对法官提出了更高的要求。在审理意外伤害保险纠纷案件时，有效地运用近因原则，确定对承保损失最具有现实性、支配性和有效性的原因，往往并非一件容易的事。

这也对意外伤害保险案件审理中法官适用近因原则时行使自由裁量权提出了要求：一是要对整个因果关系链进行整体考量，充分考虑致损的诱因，衡量原因对结果发生的作用，准确适用近因原则。二是在存在多个近因时，法官应当认真分析每一近因对损害发生的作用大小，并根据所起作用的大小确定保险人承担保险责任的比例。三是积极收集、整理典型案例，并充分借鉴国际上公认的典型案例的经验教训，归纳总结，以指导自己的审理实践。

近因原则在我国还是舶来品，这也导致了在目前意外保险理赔中，保险人和保险相对人就保险责任的承担容易出现很大的分歧。当诉诸于法律时，许多法官面临复杂的意外保险纠纷案件时，也常常感到无从下手。因此，无论是从保险实务还是从保险审理的需求出发，都需要尽快在立法和司法上确认近因原则，以做到有法可依，保证近因原则适用的准确性、针对性，减少意外伤害保险纠纷。

参考文献：

[1]任以顺．保险近因原则之"近因"概念内涵探析．保险研究，2008年第5期

[2]路宝虎. 论保险法的近因原则及其适用：[硕士学位论文]. 上海：华东政法大学，2007

[3]陈欣．保险法．北京：北京大学出版社 ，2010年9月第三版。

大病保险论文篇（9）

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1 推行新型医保制度的必要性

1.1 我国普遍存在收入有限和医疗费用过高的矛盾，群众抗医疗风险能力弱

我国改革开放后，原有的社会医疗保障体系被打破，而新的保障体系还远未建立健全，农民、下岗工人、低保户等人群的医疗保障体系相对薄弱。据卫生部公布的第三次全国卫生服务数据显示：城市低收入人口中无医疗保障的比例高达76%，79%的农民尚无任何医疗保险。因此，在城市有48.9%的居民有病不就医，29.6%的应住院而不住院[1]。我国的医疗资源总体不足，分布不均衡，全国的医疗资源80%在城市，20%在农村，医疗费用上涨过快，政府投入不足[2]。尤其广大农村医疗卫生资源严重不足，条件差、设备少，卫生机构力量薄弱。造成的结果是：一方面大医院由于具有高新设备和自己的独特的技术、资金优势，吸引着大量患者拥入，造成资源的相对短缺、医疗费用高涨，服务质量难以保证。另一方面中小医院和农村基层卫生机构的病源不足，为维持生存必然提升对病人收费的力度，加重了患者的经济负担，导致了“看病难”问题突出。在此状况下，城市中低收入人群和广大农民更希望获得效果明显、可及的医疗服务。只有实施全民医保，才能提高弱势群体的抗病风险能力，最大程度地满足广大居民的基本医疗保健需求。

1.2 我国人口老龄化程度加深，社会保障负担沉重

目前中国面临人口老龄化的严峻挑战。2005年底全国 1%人口抽样显示，我国65岁以上人口达到10055万人，占总人口数的7.7%。人口学家预测，2010年我国人口总数将为13.39亿，其中65岁以上老年人口为1.12亿。尤其我国农村60岁以上老年人超过农村总人口的10.92%，高出城市1.24个百分点，2028年该年龄段农村人口将达到峰值 1.2亿人[3]。老年人是一个容易患病的特殊群体，疾病风险高、医疗费用支出大，收入相对较低。这不仅对养老保险造成巨大压力，同时也会造成医疗费用的支出迅速增长。随着人口“老龄化”的来临，对我国尚不完善的医疗保险制度提出了严峻的挑战。我们有必要积极发展各种形式的老年补充医疗保险，保证老年人得到及时、优质价廉的医疗保健服务，尤其要重视对疾病预防的投入力度，从根本上提高老年人的生活质量。网

1.3 “人性化”理念的挑战

目前，全民医疗保险制度建设是世界性的发展趋势，各国政府都在努力扩大医疗保险的覆盖面，提高医疗保障待遇，改善公民身心健康状况。在以人为本的社会里，我们一方面应建立起新型的医患关系，把病人视为服务主体，以病人的需要和要求作为第一选择;另一方面，要把管理的中心从物转向人、从监督转向激励。那就要建立完善的医疗保障体系，营造一个支持职工敬业、尊重人格权益、保护弱势群体的良好氛围。此外，医疗保险从某种程度上可以简化医疗过程，体现了尊重、关爱、方便和服务群众的人文精神。

2 构建多层次医保体系，建立合理的费用筹措机制

从覆盖对象来讲，医疗保险体系可推行以下几种形式：①城镇职工基本医疗保险：是多层次医疗保险体系的基础。由用人单位和职工双方按照工资的一定比例共同承担，一般在工资内扣除。这部分保险金分为两部分：一部分用于建立统筹基金，一部分划入个体帐户。职工个人保险费全部划入个人帐户，单位缴纳的保险金具体划入比例根据个人帐户支付情况和职工年龄因素决定。基本医疗保险局限于提供适应绝大多数参保职工必要的医疗需求、医疗保险基金有能力支付的医疗保健服务。②城镇居民基本医疗保险：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。③新型农村合作医疗：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，各地根据国家政策和自身实际情况建立筹资标准和最高给付额。④补充医疗保险基金：在经济效益许可的条件下，由企业为职工、职工个人自愿出资，组成补充医疗保险基金，如职工大病保险金，“超大病”补充医疗保险等，实行统筹使用，用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担。⑤商业医疗保险：被保险人在保险公司投保，在保险期内，因疾病、生育、或身体受到伤害时由保险人给付保险金的一种保险。如特种疾病保险，康复医疗保健保险。⑥特殊合作医疗保险：对城乡低收入、残疾、孤寡老龄等特殊人群，提倡国家投入、地方财政补助为主，个人自筹、社会慈善捐助、群众捐款、发行专项福利等多种形式相结合，建立医保救助基金。⑦医保组合体：农民可以自由组合体的形式建立医疗保健组合体，组合体中的成员根据所投保的比例享受医疗保险待遇，遵循完全自愿、按股享用、机会均等、按章办事的原则。网

概括起来就是：由政府宣传、引导、组织、支持;个人、集体、国家多方投资;广泛接纳慈善救助;大病统筹，互助共济[4]。政府还可设立专项公益救助补助金，确保每一件公益救助的顺利进行，真正体现“以人为本”的社会主义人文理念。

3 从实际出发，建立公正、动态的医保费用支付模式

3.1 基本医疗保险的付费模式 个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务。个人帐户用完后，资金全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准以上和最高支付额之间的大病医疗服务费用。如果医疗费用超过规定的最高支付限额，动用“超大病”补充医疗保险，商业医疗保险或通过社会医疗救助等途径解决。也可以借鉴美国和德国的模式，将目前的“按服务收费”改变为“按病种付费”的医疗结算办法。“按病种付费”时根据每一种疾病所需的全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。有效地限制医生在决策中的独断专行，避免提供过度服务。当然这需要技术经济分析测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用。

3.2 合作医疗保险的付费模式 对于参保对象为全部农业人口和未参加城镇职工医疗保险的非农业人口，合作医疗保险由大病医疗统筹、门诊家庭帐户、医疗救助三部分组成。三部分独立建帐，专款专用。大病医疗统筹主要是补偿参保人员住院医疗的费用，患大病住院时，大病救助基金支付一定比例，个人支付一定比例，比例的多少根据各地区经济发展水平和当地群众收入情况而定。参保人员因病住院的医疗费用设定全年最高补偿额。门诊家庭帐户主要是用于参保人员的门诊医疗费用。医疗救助的对象是特困人群。对最低保障线以下的贫困户和五保户的医疗救助可以全部由财政补贴。参保人员每年个人付出一定参保费用。如江苏省吴中区试行农村合作医疗保险制度，2004年大病医疗统筹年人均基金为65元，主要是补偿参保人员住院医疗费的结报，补偿金额每人每年累计达到50000元封顶。门诊家庭帐户年人均基金为30元，医疗救助基金为5元[5]。

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3.3 建立完善的监督管理体制，规范医保基金的运作

政府既要加快医疗保险的立法进程和各项规章制度的确立，使“新型医保”有法可依;要合理确定新型合作医疗的管理主体，明确其管理职责;健全合作医疗基金的财务管理制度和医疗费用的报销制度;同时要引进高素质、有经验的会计管理人员，采用科学合理的管理手段，保证基金财务制度的高效率运行;科学测算合作医疗的报销起点、报销比例和封顶线;制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。医疗保险的经办机构应相对独立，承担保险基金的收缴、支付和运营，确定定点医疗机构与定点药店，并鉴定服务合同，收支两条线，专款专用。强化财政部门和审计部门对农村合作医疗基金的监督检查。也可由政府有关部门代表、医疗机构代表、用人单位代表、职工代表和有关专家等组成医疗保险基金的监督组织，对医疗保险基金的使用情况进行监督。医务人员和参保人员要严格遵守各项规章制度，提高认识，杜绝多开药、开好药、虚报医疗费等。医疗保险经办机构一定要认真履行职责，维护好参保人员的应有利益，使医疗保险基金发挥它应有的关键的作用。

我们把弱势人群的医疗服务和公平放在重要位置，依据公平原则，根据不同地区、不同人群和疾病的不同及严重程度，建立和健全多层次的医保救助体系，构建科学合理的费用筹措和支付模式，使弱势人群获得公平的医疗保障服务，使人人都享有拥有健康的权利，最大限度地满足人民群众的医疗保健需求。

【参考文献】

  　1 温家宝与江苏代表共议政府工作报告的发言[N].杨子晚报，2005203209.

2 赵越，陈华，李仁，等.2005百姓看病调查：四大弊端影响劳动者生命健康[EB/OL].[2005?04?18].http：//society.people.com.cn/GB/41158/3329026.html.网

大病保险论文篇（10）

文章编号：1004-7484（2013）-10-6118-02

病案资料在医患纠纷、病人报销、保险理赔以及办理病退、工伤评残以及公检法办案取证等各个方面的都有很好的利用价值。尤其是随着社会的不断进步和社会保障体系的完善，医疗保险已经深入到每个人，而医疗理赔医疗费和医疗保险支付都需要以病案资料为依据，通过对其进行科学合理的管理，并充分发挥其作用[1]。为了进一步明确其在保险理赔中的功能和作用，在这里以我院保险理赔案件的资料作为研究对象进行回顾性分析，现报告结果如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组资源均源于我院病案在保险理赔案件的相关资料。

1.2 研究方法 以我院病案在保险理赔案件的资料作为研究对象，对病案在保险理赔中的功能和作用进行系统分析，进一步明确其利用价值。

1.3 病案管理 病案管理工作的根本目的是为医院与社会提供服务。为此，要求在实际工作中，必须要努力提高书写质量，加强病案资料的科学管理，以病案管理作为各项工作的出发点，从而为患者、医院、社会服务。

1.3.1 病案整理 病案管理人员要按时收集各科室出院的病案，收病案的时候注意病房工作日志上的出院人数和出院病案一一核对，才能输入病案数和统计报表数一致。有特殊情况没写完病案一定要说明理由。每月20日之前必须完成病案，保持统计报表的准确性，所有的病案首页ICD-10疾病分类一一分类，

全部病案输入到计算机有利于检索和提供，定期检查病案放错位，耽误提供时间，一周一次检查一次。

1.3.2 病案保管 就是按照需要，将所有的病案资料统一保管，但是保管时，对于保管库有一定的要求，包括温度，防光、防潮处理等。

1.3.3 病案利用 所有的病案资料只有在利用后才有其价值和意义，为此，需要病案管理人员增强责任心，病案管理时要认真，避免放错位置等，尤其是对于使用频繁较高的病案，必须要做好保管，以防止丢失。

2 结 果

保险公司对我院病案资料的提供与应用，工作满意度达95%以上，工作效率显著提升。

3 讨 论

在保险理赔中病案资料的应用具有极为重要的作用，通过病案的分析，不仅可以提高事件处理效率和准确率，而且有利于提高工作人员的素质和责任感。目前病案资料已经在医患纠纷、病人报销、保险理赔以及办理病退、工伤评残以及公检法办案取证等各个方面的得到了广泛的应用，而且经过大量的实践证实；病案具有很好的利用价值。因此，必须要高度重视病案管理，加强病案在保险理赔中的应用[3]。

3.1 病案的重要性及作用 ①病案可以确定具体的保险责任，如病案中的科别、就诊时间、既往史、主诉以及辅助检查结果和医师签名等，这些相关的事项和内容在保险理赔中都具有极为重要的参考价值，而病案中的入院记录、输血治疗、手术同意书、病程记录、体温单、病理资料等，都有助于保险责任的判断。②病案可以确保保险金核算保险金。在理算保险金时，需要对病人的各项诊断、检查以及住院情况一一仔细审核后才能进行，而这些都在病案资料中体现，而且在审核时，还可以发现病人可能隐藏的疾病，进一步确保医疗费用的合理性，从而增强保险金的合理理算。③有效防止欺诈，在保险理赔中，最容易遭受欺诈的就是健康险，据有关数据统计，其可以达30%以上，而通过病案管理则可以有效地预防和减少该类事件的发生[4]。

3.2 病案管理措施 医疗理赔医疗费和医疗保险支付都需要以病案资料为依据，通过对其进行科学合理的管理，并充分发挥其作用。本组研究结果显示：病案资料建立工作满意度达95%以上，其管理情况远远优于未利用病案资料的管理效果，尤其是随着社会的不断进步和社会保障体系的完善，医疗保险已经深入到每个人，必须要加强病案管理，进而保证其充分利用，具体可以从以下几点入手：①加强病案的高度重视，从人力、物力上均给予高度支持，使得病案能够更好地为理赔保险工作人员服务；②做好入院记录，包括患者的病史、个人史、现病史、家庭史、体格检查、治疗计划、诊断讨论等，将这些病历信息一一记录，从而为患者病案鉴定做好基础准备。同时，在记录时，要注意两点，一是要保证记录的及时、准确、完整，二是对于产品名称、生产单位、生产批号等信息也要写入资料中，因为不同的人工植入材料在医保的支付中是不同的。③建立完善的管理制度和借阅制度，借阅时间限期一周，并且不得涂改、拆散和损坏，情节严重者要给予严厉惩罚。比如可以制订一套统一管理病案的制度和办法，作为工作的依据和行动的准则。④提高管理人员的责任心，加强病案管理，禁止放错、丢失等行为的发生，做到尽心尽职，并且加强法规宣传，进一步增强工作的责任意识和法律意识；⑤引进新技术，促进病案管理和保险理赔工作的程序化、规范化、标准化和自动化[5]。

总而言之，病案作为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据，病案在保险理赔中的利用，不仅提高了病案信息的利用率，而且大大提升了保险理赔工作效率和水平，因此，必须要做好病案的管理工作，通过科学的病案管理，及时提供病案资料，在保证病案供应用和利用的同时，为医院和社会提供服务。

参考文献

[1] 张小萍.病案资料在保险理赔调查中的使用要点[J].中国病案，2003，01：8-10，15.

[2] 朱粉平.病案与保险理赔[J].中国病案，2003，10：26-27.