马克思主义理论是关于自然、社会和思维发展一般规律的学说，是以整个世界为研究对象[1]；医学是关于疾病发生、发展的特殊规律的学科，以人类疾病和健康作为研究对象。二者之间既有区别又有紧密联系。随着我国儿科医学的不断发展及人民群众对儿科医疗服务要求的不断提高，儿科学专业医学生培养显得越来越重要。儿科学专业教学中融入马克思主义理论，能有效提高人才培养质量，达到事半功倍的效果。
1马克思主义理论与当代儿科学教育的关系
疾病发生、发展规律的哲学本质与马克思主义理论质量互变规律和对立统一规律相一致，而马克思主义理论为我们认识疾病的本质提供了有力武器，有助于加强医学生对医学问题的理解、认识和科研创新，提高医学生的人文素质，从而更好地掌握医学知识和技术。因此，马克思主义理论与医学教育密不可分，在医学教育中发挥着举足轻重的作用。马克思主义理论和医学教育有机结合，是医学发展的必由之路[1]。《“健康中国2030”规划纲要》明确提出实施健康儿童计划，突出解决好妇女儿童等重点人群的健康问题，切实提高妇幼健康水平，达到2030年我国婴儿死亡率控制在5.0‰以内、人均预期寿命达到79.0岁的健康中国建设指标[2]。这对我国儿科医学工作者提出了更高的要求和标准，但目前我国儿科学专业人才培养面临着诸多问题。2019年的调查报告显示，中国每1000名儿童仅有0.4名儿科医师，明显低于世界主要发达国家。另外，儿科医师教育水平较低，32%的儿科从业者在高中毕业后只接受了3年的专科教育[3]。因此，我国儿科医师无论从数量还是质量上都无法满足目前儿科医疗保健工作的需求。医科院校自1999年开始停止儿科学专业招生，直至2016年才陆续恢复，虽然在一定程度上缓解了儿科医师数量不足的压力[4]，但培养质量方面仍有很多缺陷[5]。马克思主义理论可在医学专业教育和人文教育中发挥重要作用，因此，儿科学专业医学生培养过程中，要坚持与马克思主义理论相结合，提高培养质量。
2马克思主义理论与儿科学医学人文教育的关系
马克思主义理论的最终目的是实现人类的彻底解放和人的全面发展，而医学人文精神的核心正是对人的生命的尊重与敬畏[6]。但随着社会的发展，包括儿科学诊疗在内的医学活动逐渐转为以追逐经济利益为主要目的，导致医学行为与医学人文精神相背离。医学人文精神是医疗活动的灵魂和旗帜，加强医学人文教育是引导医学生树立正确人生观和价值观的重要途径。
2.1马克思主义理论与儿科学医学伦理学教育
2.1.1马克思主义理论可坚定儿科学专业医学生成为优秀儿科医师的信心马克思指出，医疗行为就是为了保持一切价值的源泉即“劳动能力”而服务的[7]。儿童正处在生长发育期，保障儿童健康是儿科医疗服务的重要任务，也是保持社会劳动能力的根源。因此教学过程中，要让儿科学专业医学生通过对马克思主义理论的学习充分认识到儿科工作的重要性，对儿科工作充满憧憬。马克思认为，医学的产生来自人的生命健康的需要，而医生应该为患者提供优质医疗服务。在儿科诊疗保健工作中，拥有丰富的专业知识和经验是为患儿提供优质医疗服务的基础。儿童具有成长性，在各个发育阶段都有其特点；儿科疾病发生发展快，常常出现急危重症病例，但若及时得到诊断和治疗，大部分预后良好。因此，医学生要想成为一名合格的儿科医务工作者，就需要学习更多的医学知识，掌握更多的临床诊疗技术并完成更长时间的临床实践[7]。将儿科学教学与马克思主义关于人的生命健康的理论结合起来，让儿科学专业医学生认识到儿科医务工作者的责任与特点，树立成为一名优秀儿科医师的信心，坚定成为一名良医的决心[8]。2.1.2马克思主义医学伦理学思想可给予医学生更多启示马克思主义医学伦理学思想的核心是以人为本，以人的生命为本。医疗工作面对的是人的生命，因此应该充满人性和人文关怀。治疗过程中要严格遵循不伤害原则、知情同意原则及平等原则，设身处地地维护患者的生命尊严[7]。儿童是社会中的弱势群体之一，很多情况下儿童的诊疗方案是由监护人决定的。诊疗过程中儿科医务工作者要从医学伦理学角度出发，在提供优质诊疗服务的同时充分考虑并维护患儿的尊严。另外，儿科医师面对的不仅仅是患儿，还有对患儿恢复健康充满期待的家属，他们心怀忐忑并渴望得到医师的同情和帮助，他们的尊严也需要去维护。儿科学教学中坚持马克思主义医学伦理学思想，能加深医学生对医学伦理学的理解，充分认识儿科医学伦理学的重要性。医学是一门实践性很强的学科。马克思主义医学伦理学强调高超的医疗技术对于患者的重要性，因为每一个医学诊疗行为都与人的健康和生命息息相关[7]。但我国儿科医师教育水平参差不齐，尤其是在基层医疗单位，儿科医师受教育水平很低，甚至很多单位没有专业的儿科医师。因此，儿科学教学中要引导医学生努力学习儿科专业知识，坚定为儿科医学事业做贡献的信念[8]。近年来，我国医疗制度改革正在向“人人享受基本医疗保健”的方向发展，党的报告也明确把全民健康作为医疗卫生事业的重要目标[7]。但在儿科医疗方面，基础公共卫生与保健制度仍不健全，基层医疗单位不但儿科医师数量少，诊疗水平也较低，要实现全民健康的目标，仍然需要更多的努力。儿科学教学中，要注重培养医学生献身基层儿科医学事业的志向，为现代医学由治疗向预防与保健方向的转变、为基层儿科医学事业的发展奠定基础。
2.2马克思主义理论可提高儿科生命观教育的成效
儿科学专业医学生作为未来我国儿科医师的主力军，肩负着振兴儿科医疗卫生事业和维护儿童健康的重任，其生命观将直接影响我国儿科医学事业的发展、儿童生命健康以及儿科医患关系的和谐稳定[9]。儿童在人类社会中的地位非常重要，儿童诊疗活动中也涉及很多伦理道德问题。例如儿科临终关怀问题存在很多争议，不仅需要对患儿提供心理关怀，更要注重对其家庭提供“完整的”关怀[10]。因此，儿科学专业医学生学习过程中，应对生命与生死等问题有全面、正确的认识，并在符合法律规定、坚持人道主义原则的前提下，履行好作为儿科医务工作者的义务[9]。
3马克思主义理论与儿科学专业知识教育
3.1辩证法在儿科学专业教学中的应用
医学思维是一种以具体的、有限的方式把握人类健康和疾病现象的实质性思维，但医学思维离不开哲学思维的指导，哲学思维是医学思维的方法论基础[11]。3.1.1联系和发展的观点马克思主义理论认为世界是普遍联系和变化发展的。儿科临床实践中，疾病也是不断变化发展的。因此必须以联系、发展的观点看待疾病的发生发展过程，认识疾病的转归及预后。另外，疾病的发生发展过程受诸多因素的影响，各种因素又相互制约、相互作用，形成临床上所能看到的不同症状。儿科学教学过程中，要结合疾病的临床症状分析不同的影响因素，利用联系和发展的观点系统地对疾病进行分析及诊断，形成良好的临床思维，从宏观和微观两方面把握疾病的发生发展过程，制订正确的诊疗方案[11]。3.1.2对立统一规律对立统一规律是马克思主义理论中唯物辩证法的根本规律。在儿科临床实践及儿科学专业教学过程中，也需要对立统一规律来做指导[11]。如何处理治疗效果与不良并发症这一矛盾，是儿科学专业医学生及儿科医师重点关注的问题。因此，需要结合对立统一规律，在掌握儿科诊疗原则基础上进行更多的临床实践，充分认识到各种治疗手段的矛盾性，以使临床诊疗方案达到最好的治疗效果及最少的副作用，趋利避害，更好地为患儿服务。3.1.3实践的观点马克思主义哲学中，实践的观点是首要的基本的观点，而医学是最注重实践的学科。既往儿科疾病治疗更多是根据个人经验制订治疗方案，近年来越来越多的多中心临床流行病学研究提出了循证医学治疗方案和原则，为儿科诊疗水平的进步做出了巨大贡献，充分体现了马克思主义哲学中实践观点的指导意义和应用价值[11]。儿科学专业医学生培养中必须坚持实践的指导作用，遵循循证医学的思维方法。
3.2批判性思维在儿科学专业教学中的应用
批判性思维是马克思主义理论的重要组成部分，批判性思维的养成是大学生创新的重要前提，儿科医学的发展离不开批判性思维和创新。3.2.1马克思主义理论是儿科学专业医学生形成批判性思维的基础马克思主义理论提出，哲学就要对现存的一切进行无情的批判，批判性思维体现在它不断地对自己和他人的理论和思想进行反思与批判。医学的发展过程就是对现有理论和观点的认识、批判、再认识的过程。批判性思维培养已成为塑造独立人格、成熟心智的关键[12]，因此，批判性思维也是儿科学专业医学生培养的重要目标之一。批判性思维是学生发挥创造性的必备条件。但是，我国医学生批判性思维普遍缺乏，尤其是在发展速度远落后于成人医学的儿科学领域，因受限于儿童的生理特点，医学研究工作停滞不前，墨守成规[12]。因此，儿科专业医学生教学工作中，要结合马克思主义批判性思维的精髓，有意识地培养学生的批判性思维能力，鼓励学生敢于批判性地对待医学观点，去伪存真，促进儿科医学事业的不断进步。3.2.2马克思主义哲学是培养儿科学专业医学生批判性思维的重要方法马克思主义哲学和医学临床实践完美结合是培养儿科学专业医学生批判性思维的重要方法。马克思主义哲学强调批判性思维，而批判性思维的目的是获取更接近真相的知识。在儿科学教学过程中，要结合马克思主义理论，强调注重理论知识的积累，并在实践中提出新的观点，培养学生的批判性思维。
4儿科学教学过程中坚持马克思主义理论具有重要意义
医学生是高等教育中的一个特殊群体，作为儿科医学事业的建设者和接班人，要用中国化的马克思主义武装头脑，不断深化对于马克思主义理论的认识，确立马克思主义的坚定信念，以确保儿科医疗卫生事业蓬勃发展、后继有人。但目前关于医学生信仰的调查并不尽如人意，存在信仰缺失、信仰迷失和信仰功利化趋势[13]。因此，在医学生中普及马克思主义理论仍然有很长的路要走。实践是检验真理的唯一标准。儿科学专业马克思主义教育既要注重理论教学，更要发挥实践的作用。医学院校应加强校园文化建设，开展符合专业特点、贴近临床实际的实践活动，在实践中运用理论、反思理论、发展理论，不断深化学生对马克思主义中国化理论成果的理解，培养学生对患者的关爱之心、对医学的敬畏之心，在实践中丰富和提升自我[14]。
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2014年10月，上海交通大学医学院与加拿大渥 太华大学医学院成立了上海-渥太华联合医学院 (简称“联合医学院”。联合医学院的教学设置参考 渥太华医学院，其儿科学教学内容和方式与目前我 国的儿科学教育存在诸多不同。此文,我们就‘‘课程 内容设置的差异”进行讨论。
1.对儿科医师的社会使命感和责任感的树立
我国5年制医学生本科学习阶段《儿科学》大 课和见习课堂教学的课时总数约在80个学时（每个 学时40 mm)。一般会在第一堂课介绍“儿科学”(多 称为“儿科学绪论”，主要对儿科学的学科内容给予概括介绍，1 ~2个课时），之后便进入专业内容（主要 是基于各种疾病）学习。大课教学和见习教学有相 当部分内容重复讲解,例如“腹泻病之液体疗法”，无 论是大课还是见习都会重点讲解。
渥太华医学院的儿科学教育课堂教学时间约 80 h (没有专门列出“见习小讲课”，但因为教学方法 多样，实际涵盖了见习目标）。在课程内容上，更注 重对于儿科医师眼界（ vision)、使命感（mission)的培 养。 无论是儿科学总论，还是各个分论的教学内容， 处处渗透着“培养具有全球意识和社会责任感,成为 未来儿童问题专家和领导者”的塑造意识[4。儿科 医师的责任被定义为并不仅仅拘泥于对某种疾病的 诊断和治疗,而是在更广泛的范围内（躯体、心理和 社会）为儿童健康服务。这一教育理念与现代医学 ‘‘生物-心理-社会‘‘的医学模式是相一致的。我们 在这里举2个例子:①在“儿科学总论”部分，除了传 统意义上对儿科学的专业内容进行介绍以及阐述儿 童生长发育特点等问题之外，有1 h的课程内容是 “全球5岁以下儿童的死亡原因及如何预防”（The causes and prevention of mortality in the under five age group worldwide),另外1 h的内容是“从社会文化背 景认识儿童的健康权”（Recognize the importance of cultural context in the implementation of child rights in community health policies, practices and advocacy work)。目的非常明确，前者帮助儿科医师以更广阔 的视野来看待自己未来所承担的责任，后者帮助学 生理解现有文化背景下儿童健康政策的现状和儿科 医师在提高儿童健康权利过程中的引领作用。②在 “新生儿疾病”这个部分，除了讲解一些新生儿常见 的疾病之外,有1个小时的课程内容用于讲解“全球 及本地围产期新生儿死亡原因探讨” Explore issues related to perinatal mortality in the global (local) con¬text] 。目的是希望儿科医师能够更加全面地了解疾 病、疾病谱在全球范围内的不同及产生这种差异的 深刻背景，并从社会的角度来认识自己的工作。这 样有助于儿科医师在实施医疗行为同时，不断提升 自己的社会责任感。
2.以崇尚“精英”文化的多元化现代社会为背景，培养合格的儿科医师
开始于20世纪90年代的西方医学教育改革是 适应当时西方社会发展的产物。当时的西方社会, 医生也常因“态度傲慢，医疗行为不顾及患者利益” 而备受指责。正因为此，在医学改革后，西方医学教 育中出现了一系列新的教学内容0。在渥太华医学 院教学课程中，这部分内容被称之为‘‘社会、个人和医学(society, individual and medicine content, SIM) ”。 举例而言,在儿科学总论中，有个环节讲述“儿童及 其家庭对现有医疗保障体系的理解”（Develop an understanding of the child and families’ perspectives of being cared for within our health care system),所教授的内容是帮助医学生理解，不同社会背景的不同个 体对于同一医疗保障体系内容的理解和接受程度并 不相同，继而对于医生医疗行为的认同度也有很大 差异;而且，会让医学生更深刻地理解医生的医疗行 为和决定是在社会限定的医疗保障体系内进行的， 医生个人并不能够随心所欲，不恰当的医学决定会 使原本单纯的医疗行为变成一个社会公共事件。这 样的课堂教学内容，是适应在多元化社会中，医生与 不同背景社会群体间建立相互理解、相互认同关系 的需求。
在某些方面，我们正经历着二三十年前西方医 学界相同的困难。注重知识和技能的培养，是我国 儿科学教育的特点（也是我国整个医学院教育的特 点）。究其实质,是将医生作为技术人员来培养。在 评价医生时，工作量（如门诊量、手术量或文章发表 数量等）和技能水平（如手术难度、文章发表杂志的 级别）是最主要的指标。但是，事实上，随着社会的 发展，医生不再是仅仅治疗“躯体疾病”，现代社会 中，社会群体对于“心理”和“社会”的关注度,远远超 过以往任何一个社会阶段。所以，即使所患疾病相 同，不同个体所能接受的医疗决定存在很大差异。 对医生的培养,从关注‘‘疾病”向关注‘‘患疾病的人” 转变，是中国社会逐渐向多元化现代社会转变的 要求。
社会多元化的同时，对‘‘精英”文化的崇尚是我 们这个社会的另一个特点。所谓“精英”是指出类拔 萃的人。除了出色的医学知识和技能外,得体的衣 着装扮、诚恳具有亲和力的言行、丰富的精神世界， 以及对于不同观点的宽容态度都是一个“精英”应该 具备的职业（professionalism)素质。在渥太华医学院 的儿科学教学内容中，儿科医生的着装、与患者（家 长）谈话的姿势和语调、与医院同事的沟通方式以及 如何应对患者或同事的不同见解都被列入教学内容 (称之为“医师能力培养（physician skill development, PSD) ” 0。经过这样有目的性、有计划培训出来的 儿科医师,进入社会后才能被主流社会群体所接受、所尊重。但这些内容,在我们传统的儿科学教育中， 完全是个空白。
3.在不完美的现实社会中，履行儿科医师的职责
‘‘著名美国小提琴家乔舒亚贝尔扮成街头艺 人在华盛顿特区的某个车站里演奏。45 min里，贝 尔演奏了多支巴赫的名曲，当时有1 097人经过,但 只有7人停下来聆听。”这段在网络上曾经引起热议 的视频也是渥太华医学院教学内容的一部分。对这 段视频,每个人或许会有不同的理解。但是，将它作 为医学生的教学内容，目的是希望医学生未来能够 以更加坦然和释怀的心态面对自己的职业。即使站 在医生的角度完美无缺，但也会因为身处不完美的 现实生活,而被忽视,甚至被践踏。
在医疗环境不尽如人意的中国，医学教育从不 涉及这部分内容。相反，在我们看来医疗环境和人 文素养非常优越的加拿大，这样的教育却始终被认 为对医学生必不可少。当年轻的儿科医师，感受或 经历来自社会、病患或者同事、领导的“不公正”反馈 时,容易选择退出“医学人生”。这种事件中，最受关 注、承受最多痛苦的是事件主人公个人,但如论及受 害者，整个儿科医师群体乃至儿科学都应在列。因 为负面讯息的传播会远快于正面效应，而且在传播 中负面效应会不断扩大。在不完美的现实中，如何 妥协,又如何坚守儿科医师的职业理想和道德，是远 比治疗疾病更困难的医学命题。让医生从‘‘医学人 生”开始的那一刻，就面对和思考这个命题，可以帮 助他们在未来工作遭遇“不公正”时，仍以积极的态 度应对。只有这样的积极应对越来越多，我们的儿 科医师队伍才能走上持续增长的通路。
4疾病知识的传授方法与科技迅猛发展的时代相适应
母庸置疑,在科学和技术迅速发展的时代，医学 本身也经历着前所未有的迅猛发展。归纳而言，这 种发展体现在两个方面。首先是医学知识、技术本 身的更新速度,其次是获得/传授医学知识的途径的 改变。结合本文的内容,我们仅讨论前者。
教科书（各种版本的《儿科学》）是中国所有医学 院儿科学教育的必备。即使教科书的讲述内容已经 不符合目前循证医学的结论，但仍是老师讲课的基 准、学生考试的标准答案。这样不仅抑制了学生的 学习主观能动性，也不利于培养学生循证医学的思 维模式,更造成了医学生的学习内容与国际上主流 临床诊治方法的脱节。
在渥太华医学院的儿科学教学中，不采用任何 教科书&],老师只向学生提供文献（教科书的内容也 只是文献的一种形式）。学生根据这些文献的阅读， 融会贯通疾病相关的各种知识。疾病相关知识的教 授从教科书扩展到文献，学生不仅需要知道结果，更 需要知道获得结果的过程。更为关键的是，学生需 要通过自己的工作来获得这些结果与过程。学生的 学习积极性得到了发挥，学生的学习能力得到了培 养,医学教学也从“授人以鱼”转变为“授人以渔”。 而且,在教育层面，推动了传统的“经验医学”向“循 证医学”理念的转变，这无疑是培养高质量儿科医师 的重要环节®。
5 儿科学不等同于儿内科学
准确地说,我国大部分的OL科学》课堂教学和 见习教学仅是儿内科学的课程，所以医学生的教育 主要集中在儿内科（有些医学院会给儿外科1 ~2个 学时的课程）。这种培养模式，不利于医学生全面了 解儿科学内容,也不利于培养“儿科全科医生”（国外 称之为“general pediatrician ”）。从某种程度说，我国 基层医院合格的儿科全科医生®的匮乏远甚于三级 甲等医院儿科各亚专科医生。没有胜任的儿科全科 医生,我国分级诊疗体系的推进就会成为空谈。如 果没有完善的分级诊疗体系，必定会影响整个儿科 学专业的健康发展。
中医保健理念在儿童的专科管理中具有其独有的途径和优势，可通过辨证论治、体质分析、饮食调养、起居调摄、中医适宜技术等方法改善小儿机体状况［1］。为进一步指导和加强医疗机构新生儿病室的规范化建设和管理，提高儿科专科管理水平，保证医疗质量和医疗安全，本文探讨了当代中医特色管理理念在新生儿诊疗管理中的应用方法。
1资料与方法
1．1一般资料
选择2020年2～9月在医院出生的新生儿250例为研究对象，随机均分为观察组125例和对照组125例。观察组男65例，女60例。对照组男63例，女62例。两组新生儿的一般资料比较差异不显著（P＞0．05），结果具有可比性。
1．2方法
对照组接受常规专科管理：①评估新生儿综合情况，评估内容包括新生儿基本情况、体格检查结果、喂养状况、睡眠状况、家属心理状态等，新生儿基本情况有胎龄、体重、简要病史等。②对新生儿出现的常见生理现象进行指导或干预管理，如生理性黄疸、体重下降、乳腺肿大等。③实施喂养指导、皮肤黏膜管理、疾病指导等管理项目。观察组在常规专科管理内容实施的同时，辅以中医特色管理理念。①构建中医基础管理理念，参与观察组新生儿管理的医务人员定期接受中医基础理论与技能的培训，学习中医对人体健康的评价方法、体质分析方法、饮食管理及营养管理理念等。②在对观察组实施专科管理的过程中，首先为研究对象进行辨证分型，掌握其体质体征，再结合中医饮食管理、季节特点等实施营养学管理。对于健康状态不佳的研究对象，根据辨证分型结果，适当应用中医适宜技术或药物进行调整。
1．3观察指标
统计两组新生儿的专科管理效果，包括风险控制、身体发育管理、智力发育管理、机体抵抗力管理等项目，各项目管理质量分为优、良、差等。统计两组新生儿家属对管理方案的控制与责任、职业发展、多学科协作等方面进行满意度自评，各项目满分均为10分。
1．4统计学方法
选择SPSS20．0统计学软件处理数据，计量资料以（χ±s）表示，选择t检验；计数资料以％表示，选择χ2检验。P＜0．05表示差异有统计学意义。
2结果
2．1两组新生儿的专科管理效果比较
结果显示，观察组在风险控制、身体发育管理、智力发育管理、机体抵抗力管理等方面的优良率，显著高于对照组（P＜0．05）。见表1。
2．2两组新生儿家属的满意度评分比较
结果显示，观察组新生儿家属对专科管理方案在控制与责任、自身职业发展、多学科协作等方面的满意度评分，均显著高于对照组（P＜0．05）。见表2。
3讨论
中医学对小儿的生理病理特点和体质辨证分型等进行了概况总结。其生理特点主要为脏腑娇嫩，形气未充，机体脏腑的形态未曾成熟，各种生理功能未能发展健全［2－3］，但在另一方面，小儿的机体无论生理功能还是形态结构，都在不断地、迅速地发育成长阶段［4］。在病理生理方面，小儿机体尚未完全成熟，生理结构和功能还不够完善，因此御邪能力较弱，容易被外邪所伤［5］。与成年人群相比，小儿脏气清灵，易趋康复，对于医学治疗及管理的反应都更为灵敏［6］。小儿的体质形成情况受先天遗传因素和后天环境因素的影响［7］。先天禀赋是影响体质形成与发展的内在依据。后天的生活环境因素、日常调护因素、疾病因素、医药因素等都对小儿体质产生一定的影响［8］。因此，在新生儿群体中，也存在形态各异、饮食偏好差异、体质差异明显的情况。在同样的生长环境和致病条件下，新生儿也会存在身体发育、智力发育、机体抵抗力等方面的差异。中医学辨证管理理念认为，小儿的体质特点是影响其生长发育、疾病预后的重要影响因素。中医辨证理念和整体论提倡要针对不同个体，因人制宜，以人文本，防病治病。儿童中医药健康管理服务的宗旨，是根据小儿的病理生理特点和主要健康问题开展中医饮食起居指导，通过中医适宜技术的合理运用，改善儿童健康状况，促进儿童正常生长发育。为从管理角度探讨中医特色管理理念在新生儿诊疗管理中的应用价值，科室在实施常规专科管理方案的同时，构建了中医特色管理理念。为提升医务人员的中医药专科管理素养，对参与观察组新生儿管理的医务人员定期接受中医基础理论与技能的培训，学习中医对人体健康的评价方法、体质分析方法、饮食管理及营养管理理念等。随后，在对观察组实施专科管理的过程中，首先为研究对象进行辨证分型，掌握其体质体征，再结合中医饮食管理、季节特点等实施营养学管理。对于健康状态不佳的研究对象，根据辨证分型结果，适当应用中医适宜技术或药物进行调整。两组的专科管理质量评价结果显示，无论在风险控制管理还是在小儿的身体发育管理、智力发育管理中，中医特色管理方案的应用都具有明显的优势，且相关检测指标的综合结果也显示，中医特色管理方法能够提升被管理对象的机体抵抗能力，从病理生理学上提升其抵御疾病的能力。与此同时，医务人员在实践中接触到了相关的中医药管理学相关理论和操作技能的知识，将其运用于医学管理实践中后，更加有助于自身职业发展规划，并实现了多学科协作，家属对于优化后的中西医结合管理模式的接受度和依从性也较高。
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中医保健理念在儿童的专科管理中具有其独有的途径和优势，可通过辨证论治、体质分析、饮食调养、起居调摄、中医适宜技术等方法改善小儿机体状况［1］。为进一步指导和加强医疗机构新生儿病室的规范化建设和管理，提高儿科专科管理水平，保证医疗质量和医疗安全，本文探讨了当代中医特色管理理念在新生儿诊疗管理中的应用方法。
1资料与方法
1．1一般资料
选择2020年2～9月在医院出生的新生儿250例为研究对象，随机均分为观察组125例和对照组125例。观察组男65例，女60例。对照组男63例，女62例。两组新生儿的一般资料比较差异不显著（P＞0．05），结果具有可比性。
1．2方法
对照组接受常规专科管理：①评估新生儿综合情况，评估内容包括新生儿基本情况、体格检查结果、喂养状况、睡眠状况、家属心理状态等，新生儿基本情况有胎龄、体重、简要病史等。②对新生儿出现的常见生理现象进行指导或干预管理，如生理性黄疸、体重下降、乳腺肿大等。③实施喂养指导、皮肤黏膜管理、疾病指导等管理项目。观察组在常规专科管理内容实施的同时，辅以中医特色管理理念。①构建中医基础管理理念，参与观察组新生儿管理的医务人员定期接受中医基础理论与技能的培训，学习中医对人体健康的评价方法、体质分析方法、饮食管理及营养管理理念等。②在对观察组实施专科管理的过程中，首先为研究对象进行辨证分型，掌握其体质体征，再结合中医饮食管理、季节特点等实施营养学管理。对于健康状态不佳的研究对象，根据辨证分型结果，适当应用中医适宜技术或药物进行调整。
1．3观察指标
统计两组新生儿的专科管理效果，包括风险控制、身体发育管理、智力发育管理、机体抵抗力管理等项目，各项目管理质量分为优、良、差等。统计两组新生儿家属对管理方案的控制与责任、职业发展、多学科协作等方面进行满意度自评，各项目满分均为10分。
1．4统计学方法
选择SPSS20．0统计学软件处理数据，计量资料以（χ±s）表示，选择t检验；计数资料以％表示，选择χ2检验。P＜0．05表示差异有统计学意义。
2结果
2．1两组新生儿的专科管理效果比较
结果显示，观察组在风险控制、身体发育管理、智力发育管理、机体抵抗力管理等方面的优良率，显著高于对照组（P＜0．05）。见表1。
2．2两组新生儿家属的满意度评分比较
结果显示，观察组新生儿家属对专科管理方案在控制与责任、自身职业发展、多学科协作等方面的满意度评分，均显著高于对照组（P＜0．05）。见表2。育成长阶段［4］。在病理生理方面，小儿机体尚未完全成熟，生理结构和功能还不够完善，因此御邪能力较弱，容易被外邪所伤［5］。与成年人群相比，小儿脏气清灵，易趋康复，对于医学治疗及管理的反应都更为灵敏［6］。小儿的体质形成情况受先天遗传因素和后天环境因素的影响［7］。先天禀赋是影响体质形成与发展的内在依据。后天的生活环境因素、日常调护因素、疾病因素、医药因素等都对小儿体质产生一定的影响［8］。因此，在新生儿群体中，也存在形态各异、饮食偏好差异、体质差异明显的情况。在同样的生长环境和致病条件下，新生儿也会存在身体发育、智力发育、机体抵抗力等方面的差异。中医学辨证管理理念认为，小儿的体质特点是影响其生长发育、疾病预后的重要影响因素。中医辨证理念和整体论提倡要针对不同个体，因人制宜，以人文本，防病治病。儿童中医药健康管理服务的宗旨，是根据小儿的病理生理特点和主要健康问题开展中医饮食起居指导，通过中医适宜技术的合理运用，改善儿童健康状况，促进儿童正常生长发育。为从管理角度探讨中医特色管理理念在新生儿诊疗管理中的应用价值，科室在实施常规专科管理方案的同时，构建了中医特色管理理念。为提升医务人员的中医药专科管理素养，对参与观察组新生儿管理的医务人员定期接受中医基础理论与技能的培训，学习中医对人体健康的评价方法、体质分析方法、饮食管理及营养管理理念等。随后，在对观察组实施专科管理的过程中，首先为研究对象进行辨证分型，掌握其体质体征，再结合中医饮食管理、季节特点等实施营养学管理。对于健康状态不佳的研究对象，根据辨证分型结果，适当应用中医适宜技术或药物进行调整。两组的专科管理质量评价结果显示，无论在风险控制管理还是在小儿的身体发育管理、智力发育管理中，中医特色管理方案的应用都具有明显的优势，且相关检测指标的综合结果也显示，中医特色管理方法能够提升被管理对象的机体抵抗能力，从病理生理学上提升其抵御疾病的能力。与此同时，医务人员在实践中接触到了相关的中医药管理学相关理论和操作技能的知识，将其运用于医学管理实践中后，更加有助于自身职业发展规划，并实现了多学科协作，家属对于优化后的中西医结合管理模式的接受度和依从性也较高。
参考文献
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中图分类号：R47文献标识码：B文章编号：1673-7717(2011)12-2820-03
Discussion on the Children's Daily Nursing From the
Influence Factors of Children's Constitutional Formation
YANG Yang，ZHAO Xia
(Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Nanjing 210029, Jiangsu, China)
Abstract:Children’s constitution is a stable nature, which is based on congenital condition and postnatal environment and usually affects the occurrence, development and recovery process of a disease. Children's constitution is adjustable in TCM. By summarizing the constitutional characteristics of children, the factors affecting constitutional formation, and the constitutional characteristics of disease-susceptible children, corresponding daily nursing program was generated. In order to enhance the capacity of keeping fitness and reduce the chance to get respiratory infection, we should follow the view of "constitution-concerned treatment" and optimize children care program. All the above have reflected the thought of "preventive treatment of disease" and play a unique advantage in TCM.
Key words:Children's constitution; Daily nursing; Constitution-concerned treatment
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收稿日期：2011-06-24
作者简介：杨扬(1985-)，女，硕士研究生，研究方向：小儿肺系疾病。
通讯作者：赵霞(1972－)，女，教授，博士，研究方向：小儿肺系疾病。反复呼吸道感染是儿科最常见的肺系疾病，发病率高，且近年来有逐渐上升的趋势，此病不仅顽固难治，日久还可诱发哮喘、心悸、水肿等他病，严重影响了儿童的生长发育及身心健康，加重了家庭的经济负担和精神负担。对于反复呼吸道感染的防治，中医强调“治未病”思想，注重整体调节复感儿的体质，故其在恢复期有一定的优势，而日常调护是防治的重要内容。
1 小儿体质的形成与特点
关于小儿体质特点古代医家早有论述。《内经》曰“婴儿者，其肉腕，血少、气弱”，即小儿阴阳气血不足的外在柔弱特征。《颅囟经》曰“凡孩子三岁以下, 呼为纯阳”，提出了“纯阳”学说。宋代钱乙明确指出小儿“五脏六腑，成而未全，全而未壮”学说。明代万全更具体指了小儿“肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，肾常虚”的五脏生理特性。吴鞠通指出小儿“稚阳未充，稚阴未长”，即“稚阴稚阳”之体，从阴阳互根互化的角度阐明了小儿体质阴阳二气均较不足，较“纯阳”观点更加完善。近代医家张锡纯又提出了“少阳之体”学说。
而近现代医家对小儿体质也各有自己的研究。黄埔燕\[1\]通过对小儿体质调查及临床观察发现，小儿年龄越小，体质特殊越明显而普遍。随着年龄的增长，体质也在不断的起变化。苏树蓉等\[2\]通过调查得出，小儿体质以不均衡质中的脾肾质人数最多，其中又以脾肾质Ⅰ型（阳多阴少）人数多于脾肾质Ⅱ型（阴多阳少），而且随着年龄渐大，不均衡体质人数增多。张吉仲等\[3\]认为小儿体质在一定时期内，它具有相对的稳定性，在某种条件下，它具有可变性，稳定是相对的，可变是绝对的。袁雪晶等\[4\]运用体质学说对小儿体质特征进行分析，认为小儿体质具有共性，即不足性、易变性和高度可塑性；而受先天和后天因素的影响，小儿体质又存在着差异，即小儿体质的个性。
2 影响小儿体质形成的相关因素
对于小儿体质形成的相关因素中，先天因素主要取决于父母，是出生时已经形成的，不可改变的，先天所形成的体质是小儿体质的基础，而后天因素对小儿体质的形成影响较大。
张吉仲等\[3\]和鄂艳等\[5\]均认为小儿体质特点的形成受先天禀赋和后天因素影响，后天因素包括衣食因素、环境因素和医药因素等。戴翥\[6\]认为小儿体质形成除了有先天遗传因素，出生后受地理环境、社会环境、生活调养、疾病转归等主要因素，和精神情志、医源性损伤等次要因素的后天环境因素也至关重要。高树彬\[7\]认为体质形成由先天因素和包括年龄因素，饮食因素，锻炼因素，疾病因素及用药情况，长期情绪状况，地理因素等的后天因素组成。
潘佩光等\[8\]指出儿童体质是发育过程中的一种现象，与先天禀赋有关，也与后天保健、养育、教育、饮食、环境等因素密切相关。苏树蓉\[9\]在小儿体质形成的后天因素中，主要从饮食营养及生活起居调护，疾病与药物几个方面讨论。林湘屏\[10\]认为体质形成的后天因素中，饮食因素影响较大，且容易调节，可以利用人体体质的可变性，通过饮食的调节来改善体质。彭云等\[11\]也认为体质类型受饮食营养影响，而且不同体质类型选择不同的营养保健食品。陈立翠\[12\]认为体质具有可变性特点，导致体质可变性的因素之一则是外界随机性环境因素，如饮食、起居、疾病等，饮食和营养对体质的影响是明显的，尤其是长期的饮食习惯和食物的品种质量。正常体质这可因长期饮食中营养成分的改变而造成体质的改变。
3 复感儿体质特点
体质决定了小儿对某种致病因素的易感性和病变类型的倾向性，亦影响着疾病的传变和转归，了解复感儿的体质特点，对疾病的防治至关重要。
苏树蓉等\[2\]对小儿体质调查及分型研究表明，易感儿多属脾肾质，证实了小儿脾肾不足之体是复感儿病因本质之一。林湘屏等\[13\]通过对163例婴儿调查得出：体质正常的婴儿不容易发生复感，异常体质尤其是阴虚质、气阴两虚质、包含内热质的复合体的婴儿较容易发生复感。从复感儿的体质类型分布来看，复感儿均为偏颇体质，且分布不均，其中气虚型是复感儿的主要体质类型\[14\]。程艳等\[15\]认为气阴两虚的儿童发病率较高，其次是阳虚，复感儿体质多属于阴阳不均衡质。阴虚体质儿童易感受风热、燥热之邪，发作期多表现为实热或虚热的证候，缓解期多表现为脾肾气阴不足的证候；阳虚儿童易感受风寒、风湿之邪，发作期多表现为寒或寒热错杂的证候，缓解期多表现为脾肾阳气不足的证候。
4 重视日常调护，改善复感儿偏颇体质
随着人民生活水平的日益提高，小儿的体质与饮食广泛受到家长和社会的重视，尤其是对小儿体质和智力有益的食物成了家长们关心的热点。临床上常见到部分家长不分小儿体质强弱，盲目进补，导致体质改变而患病。小儿生机旺盛、发育迅速、易寒易热、易虚易实，其体质易受饮食等多种因素的影响而改变，所以小儿的饮食调养应因质而食，辨质论食应提到当今育儿的首要地位\[12\]。
张吉仲等\[3\]通过总结影响小儿体质特点形成的因素，提出固养先天，衣食护养，生活起居和慎重医药四方面的养护特点，同时在小儿保育和疾病的诊疗上一定要重视小儿的体质特点，针对不同体质的小儿予以相应的护养防治措施，做到因质制宜，减少发病机会。苏树蓉\[9\]在研究小儿体质特点及他们的个体差异基础上，倡导“因质制宜”的儿童保育，注意个性化的健康保健方案。王晓鸣\[16\]总结了小儿体质类型及其在儿童保健中的研究和实践情况，从饮食保健，运动保健，药物调理，外治法调理四方面阐述了“因质制宜”的儿童保健理论与应用。戴翥\[6\]针对小儿体质的特点，在养护上详细论述了未病先防（养生防病和接种防病），既病早治，食疗和预防保健等几方面。高树彬\[7\]认为小儿体质调理是一个综合的概念，在辨清小儿的偏颇体质后，应针对性地采取药物、饮食、心理、锻炼、适应环境能力等调理方法。殷瑛等\[17\]针对0～3岁儿童的体质特点，应用“脏腑说”，“寒体、热体”两分法，建立了以常规调护，辨体施养，穴位保健按摩等多种手段为核心的新型保健模式。王晓燕等\[18\]对于复感儿病理体质的纠正，不但要重视发病时的药物治疗，更要重视平时的饮食调理。张玉洁\[19\]认为小儿脾胃实证易感者多，多因胃中有热所致，所以饮食调理，应吃易消化营养丰富的食物，避免高热量饮食造成的食火，也是避免小儿易感非常重要的方法。匡调元\[20\]提出了“辨质论食”的理论，指出不同的体质类型应吃不同性味的食物，合理饮食可以调整病理状态，长期误食可以形成病理体质。赵嫦玲\[21\]也认为可以采用中医不同的食疗方法改善症状，增强体质。陈立文等\[22\]通过研究发现，复感儿焦虑、抑郁等情绪障碍发生水平高于正常儿童，提示复感儿比正常儿童更需要心理上的帮助和支持。祝晏灵\[23\]认为复感儿的健康教育应包括重视围产期的保健，推行母乳喂养，增强母体孕期的体质，防止家庭成员过敏性疾病，避免被动吸烟等。
5 结 语
中医体质理论认为体质具有可调性，采取针对性的中医治疗、适宜的药食及日常调护，可有效地纠正偏颇体质，增强体质的虚弱之处，从根本上改变体质来防止疾病的反复发作\[24\]。
复感儿发病与小儿体质稚弱、素体状况不同、内外环境失宜皆密切相关。遵循不同体质的小儿给予不同的药食调理的“因质制宜”思想，设制疾病防治措施，优化儿童保育方案，改善复感儿的偏颇体质，将是反复呼吸道感染防治的关键。中医儿科学的体质理论认为，这种“因质制宜”防治疾病的措施，体现了中医“治未病”思想。改善小儿体质，除了药物，还应加强体育锻炼，注意饮食，调适寒温，使“正气存在，邪不可干”。《活幼口议·小儿常安》说：“四时欲得小儿安，常要一分饥与寒”，是古代总结至今仍为广泛运用行之有效的育儿经验。意在告诫我们，在体质调理过程中，不论采用什么方法进行调理，都要注意“谨察阴阳所在而调动，以平为期”，唯恐矫枉过正，造成新的偏颇体质。
体质具有可调性，但关于体质的研究仍然存在许多问题。比如体质分型目前尚无统一、规范的标准，如何具体的做到“因质制宜”的调理，即偏颇体质的小儿日常调护的量化标准仍待研究，是我们目前需要解决的问题。
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收稿日期：2011-07-18
作者简介：金周慧（1969－），男，浙江嵊县人，副主任医师，医学硕士，研究方向：中医肾病。 学院学报，2002，25（2）：30-33.
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“预防为主”是我国卫生工作方针之一。由于卫生防疫、免疫接种工作发展，新科学技术的进步，儿科许多传染病得到了控制，难治病有了新医疗方法，降低了儿童的病死率，提高了难治病的存活率。21世纪如何增强小儿体质的防病保健将是社会的极大需要。时下小儿中医保健药和食品有不根据儿科特点滥用“补养剂”、对脾虚型反复呼吸道感染和肠胃疾病的儿童滥用苦寒泄热药的现象。根据学习和应用中医药十几年的体会，重温“中医预防学”和“辨证论治”的核心思想，结合儿科疾病的实践阐述两者的关系。
1 “对预防医学”的两种观点
“预防医学”是研究人体保健、预防疾病的科学，中西医学都十分重视，但由于两种医学的发展各有不同时代背景，地域差异、所受哲学思想和科学文明的影响也各有不同，从而导致两种截然不同的理论体系。由于西医学引用新技术微观研究致病因素理论比较清楚，在治疗和预防措施上强调消灭致病因素，根据不同的致病原因选用不同的消炎药，或手术和物理疗法。中医学则受中国古代阴阳、五行学说和朴素的唯物辩证法的思想影响，整体观念强，宏观是其主要分析方法，所以对疾病的预防强调扶正，治疗以辨证论治为法则，其中同样有扶正防病的预防思想。
2 中医预防保健的指导思想
中医学的整体观认为“一身一整体”，局部组织或一个器官生理功能失调，或受疾病侵害，则整体功能受损，各脏器失去协调关系受到传变。预防要注重整体，以扶正为主，治疗也不能头痛医头，脚痛医脚，要“求本”，要“标本兼顾”。所谓“天人一整体”是指人的生存靠天地、气候、环境奉养，许多疾病的致病因素均来之于外界环境，因此人体生命根本机理在于人体内部“阴阳、气血平衡、脏腑之间协调”。同时要“顺应四时”，即随四时气候变化、外界环境不同加强保健防病措施。所谓“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离绝、精神乃绝”“虚邪贼风、避之有时”，所以祖国医学特别重视养生保健和疾病预防。《素问·四气调神大论》说“圣人不治已病治未病”，这种“治未病”的预防思想不仅有“未病先防”，还有“已病防变”的涵义。由此可见“辨证论治”的涵义，除辨证候所属，还有根据审机、求因、因人、因地、因时和防疾病传变的预防思想进行辨证用药、辨证饮食、辨证施术和辨证防病等广泛意义。在整体观点的指导下，辨证论治有预防观点，预防保健同样要根据辨证论治。
3 中医预防保健的具体应用
3.1 未病先防
祖国医学认为邪气是导致疾病的先决条件，正气不足是疾病发生的重要原因。《素问·遗篇·刺法论》“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，所以中医预防以养生扶正为主。
3.1.1 平阴阳、调气血、协脏腑
阴阳的消长在人体内呈动态平衡，是生命健康的标志。小儿素有“稚阳未充，稚阴未长”之说，意指阴阳均未成熟，一方偏盛，另一方则显虚弱。起居、饮食、保健护理需遵从这一法则，不能按成人的方式进行保健。小儿脾常不足，小儿保健饮食要根据年龄、体质选择健脾运、助吸收的保健食品和中药，不能专从西医营养学的观点选择保健品。所谓小儿“肾气未充”是未成熟之意，与成人的肾虚不同，防治小儿遗尿、肾脏疾病慎用温补壮阳药物。小儿藩篱薄弱，肺气不固，容易患外感疾病。所以饮食保健一定要考虑小儿肺、脾、肾三脏的弱点。《素问·脉要精微论》曰：“夫五脏者，身之强也……得强则生，失强则死。”小儿五脏中有三脏薄弱和不足，五脏之间相生相克，脏腑之间互为表里，所以小儿整体脏腑娇嫩，保健预防要遵从这一特点。
3.1.2 小儿饮食保健与辨证施治
《灵枢·天年篇》曰：“人生十岁，五脏始定，血气已通，其气在下，故好走。”《诸病源候论·养小儿候》曰：“小儿始生，肌肤未成，不可暖衣……宜时见风日。”《育婴家秘》指出：“乳为血化，美如饧。”以上均说明祖国医学对小儿起居、保健、饮食均应根据小儿的年龄、不同的气候时节辨证进行。如梨，性寒味甘，入脾、胃、肺，有养阴清胃、润肺生津止咳的作用。如婴儿体质属于脾气虚，痰湿不化的痰稀便溏者应用秋梨膏或梨汁均不相宜。小儿缺钙、佝偻病是常见疾病之一，防治此病除用钙、维生素d以外，多嘱咐添加鱼虾等海产品类辅食，海水咸，属肾，属阴，小儿佝偻病中医辨证多属脾肾虚，但婴儿临床未出现骨骼畸形时表现只有脾虚证，这时鱼虾等营养品对脾气虚型婴儿佝偻病是不相宜的。中医食品中药都有性味归经，中医书籍从未记载一药、一方、一位医家可以防治百病。
3.1.3 预防保健要顺应四时
保健饮食要有季节性。春天阳气升发，多风，不能过食油腻煎炸动火的食品，谨防受风引发过敏性疾病（哮喘、荨麻疹、过敏性紫癜）的复发。夏天暑热湿盛，出汗多，宜食祛暑清热的食品，如绿豆荷叶粥、西瓜、冬瓜、酸梅等食品。秋天气候干燥，葱、姜、蒜、辣椒慎用。冬天寒冷，可用祛寒暖胃食品。小儿脾、肺、肾三脏薄弱应互相兼顾，必要时进行食物调配则可改变食物性能。如生姜性味辛温辣，能治胃寒呕吐，但刺激性大，脾胃虚弱或年幼儿童不宜食用，配以红糖、大枣则既可祛寒止呕又能和胃。
一、立足于提高素质，组织学习培训
一是组织女职工利用多种形式，学习邓小平理论、“三个代表”重要思想、党的十七大精神，提高女职工的理论水平和执行党的路线、方针、政策的自觉性。二是开展以“自尊、自强、自信、自立”为主题的教育活动，引导妇女树立自立自强意识，使“四自”精神成为广大妇女的发展需求和自觉行动，在全区医疗卫生事业发展的大背景中明确自身工作定位。三是结合卫生系统专业技术性强、技术理论更新快这一特点，引导激励女职工学习新技术，更新理论观念，并积极为她们提供学习方便。中医院选送三分之二的女医务人员到上级医院进修学习。各中心卫生院、乡（镇）卫生院也分别选送女医生、护士到上级医疗单位进修学习，提高专业技术素质。
二、立足于医疗卫生事业，开展“巾帼建功”活动
为不断深化“巾帼建功”活动，工作中注重狠抓“三个结合”。一是把“巾帼建功”活动与医德医风教育活动相结合，引导女职工自觉搞好优质服务。根据医院个别女职工存在的“讲实惠不讲精神，讲利益不讲义务，讲索取不讲奉献”的思想和“门难进，脸难看，话难听”的现象，以培养患者满意的医护人员为目标，开展“以病人为中心”优质服务活动，教育女职工塑造热情、耐心的群体形象。区防疫站女职工，人人把争创活动自觉的落实到各自的工作岗位中，文明执法，热情(来源：文秘站 ）服务，廉洁勤政，卫生执法队伍的形象有了明显的改观，提高了执法效果。二是把“巾帼建功”活动与科技兴医战略相结合。组织开展岗位练兵和技术比武活动，每年利用“三八”节、护士节开展医疗、护理理论技术操作竞赛活动，通过多形式、多层次、多类别的技术竞赛，激励女职工学技术，钻业务，争当医疗技术上的“女强人”。近年来，有23名女医生在各种报刊37篇,其中区医院儿科主任裴淑丽撰写的《三七皂苷注射液佐治婴幼儿腹泻82例疗效观察》获全国医药卫生优秀成果二等奖。区医院内科主任孟淑玲撰写的论文在国际上产生一定影响，英国、加拿大、墨西哥等国家来函邀请参加学术交流。三是把巾帼建功活动与活跃职工业余文化生活相结合。积极开展适合女职工特点的文体活动，每年“三八”节、护士节组织各单位以“卡拉ok”演唱会、演讲比赛及文艺汇等演形式进行庆祝，既展现了卫生系统女医务工作者蓬勃向上的精神风貌和拼搏精神，又展示了多才多艺的综合素质。中医院自编、自导、自演的小品《行风如此》在全区的调演中，获得了领导和观众的好评。
在巾帼建功活动中，区妇幼医院被评为唐山市“十行百岗百星”巾帼建功示范竞赛活动先进集体；区医院脑外科护理部、妇幼医院妇产科被评为“巾帼文明示范岗”；孟淑玲、常云丽等个人多次被评为市、区“三八红旗手”、“岗位明星”。
三、立足于妇女儿童规划落实，切实发挥职能作用
中图分类号：R719.8 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）12-0019-03
The role of improving pediatric diagnosis and treatment skills for general practitioners in the center under the mode of medical consortium
LI Xin1， DU Zhaohui1， FANG Weimin2（1. Weifang Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200122， China； 2. People’s Hospital of Pudong New
District， Shanghai 201299， China）
ABSTRACT Objective： To introduce the teaching work for improving pediatric diagnosis and treatment skills for general practitioners through the medical consortium platform in Weifang Community Health Service Center. Methods： Since 2013， experts from the general hospitals in medical consortium and senior pediatrician in the center have been invited as the teachers to retrain 11 general practitioners after standardized training for resident doctors for improving their pediatric technical skills. The general practitioners entered the outpatient department of pediatrics to work for 2 working days a week， and the “1+1” mode used was that a pediatrician and general practitioner worked in pair for 3 months. After training in the Outpatient Department of Pediatrics of the Center， they followed the experts to carry out the pediatrics teaching in the outpatient department for a half day for 3 months. GP clinic ability of the trainees and the teaching specialists were assessed when the training expired. Results： After the general practitioners entered the outpatient department of pediatrics to work， the number of diagnosis and treatment of children rose from 30 to nearly 200 visits every month. The diagnosis and treatment skills of GP self-assessment and specialist assessment had different degrees of promotion. Conclusion： Development of professional training for general practitioners under the medical consortium mode is worthy of being popularized and used for reference.
KEY WORDS regional medical consortium； general practitioner； pediatric diagnosis and treatment skill
区域医疗联合体也称作医疗联合体（简称“医联体”），即以高等级医疗机构为主体，联合区域内若干医院或社区卫生服务机构，整合医疗资源，充分发挥三级医院的综合实力来带动基层医疗机构的发展与完善，其宗旨和发展目标在于打造“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的就医模式[1]，在医联体中由社区卫生服务中心提供包括医疗和社会关怀在内的日常初级卫生保健[2]。2012年，潍坊社区卫生服务中心与浦东二、三级综合医院建立了医联体模式，开展医疗合作，患者通过医务科等职能部门建立的绿色通道网络逐步向上级医疗机构转诊[3]。
近年来，区域医联体开展的医疗合作主要为成人内科疾病诊疗、预防和慢性病管理等，但很少在专科、尤其是儿科诊疗方面开展合作，原因主要是基层医疗机构的全科医生不具备胜任儿科岗位的能力。潍坊社区卫生服务中心（简称中心）设置了儿科及儿童保健门诊，配有儿科和儿童保健医生各1名，儿科门诊就诊月均量为800人次，疾病高发期单日门诊量近100人次，其医疗资源明显无法满足本区域内儿童诊疗所需。
根据国外经验，无论在全科起步阶段或成熟阶段，全科医学教育都离不开专科医师的作用[4]。因此，自2013年以来，中心对住院医师规范化培训后的11名全科医生（简称规培全科医生）开展了儿科技能再培训，聘请医联体内综合医院专家对规培全科医生进行了儿科带教。培训分儿科专科医生和儿科专家门诊带教2个阶段，规培全科医生分批进入中心儿科轮转，每次培训1～2名全科医生，轮转后进入儿科专家带教模式。儿科技能培训后，全科医生在全科或儿科门诊进行接诊。
1 对象和方法
1.1 对象
接受带教的学员为中心接受5+3的11名规培医生，即先接受5年临床医学本科教育后，再接受3年全科医生规范化培养的全科医生。
1.2 方法
1.2.1 门诊教学
规培全科医生每周2个工作日进入儿科门诊工作，按照时间分批次将中心内11名全科医生送至儿科门诊进行培训，采用“1+1”模式即儿科医生与全科医生结对坐诊的方式进行。第1个月由全科医生协助儿科医生诊治患儿，1个月之后由全科医生主诊、儿科医生协助诊治，全科医生遇到问题及时提问，专科医生回复和进行协助诊疗，带教时间为期3个月。
全科医生经过中心儿科门诊培训后，按照时间分批次跟随三级医院从事临床教学工作的儿科专家在中心开展每周半天的儿科门诊教学，采用“1+1+1”即1名儿科专家、1名儿科医生和1名全科医生的合作工作模式。专家门诊限诊15人，以全科医生为主处理儿科患者，儿科医生和专家从旁协助。门诊结束后坐诊医生共同讨论病例，专家进行点评和讲解本次门诊所诊治疾病的相关专业知识，带教时间为期3个月。
1.2.2 以问题为核心的教学方式教学
中心除采取传统门诊带教方式外，还采用以问题为核心的教学方式（PBL）。在这种“1+1+1”的教学平台中，专家引导全科医生提出符合临床逻辑的问题，讲解总结解决问题的知识与方法[5]。
1.2.3 标准化患者教学
从事儿科工作需要医生具备良好的医学沟通能力，中心引进标准化患者教学模式，由所有全科医生共同探讨儿科诊疗中常见的医患沟通问题，避免因沟通不畅引起的医患矛盾。
1.2.4 全科医生儿科诊疗技能评估
中心与中山医院全科医疗系开展全科教学模式时，为评估教学成效，制订了全科医生门诊能力评估表。儿科轮转时为评估医生的儿科技能学习效果，轮转前、后由全科医生进行自评，同时由专科医生对轮转医生分别进行评估。
2 结果
全科医生经过儿科技能培训后，开始在全科门诊或/和儿科门诊接诊儿科患者，2014年中心全科医生开始介入儿科门诊工作，儿童诊治数量从最初每月30人次上升到近200人次。由此可见，在医联体模式下开展儿科技能培训带教有利于提升全科医生儿科诊疗技能、分级诊疗制度的建立和培养合格全科医生。
2.1 全科医生儿科诊疗技能得到提升
全科医生介入儿科诊疗后，利于建立儿科、儿童保健及全科医生儿童医疗服务团队，扩大服务范围并保证服务质量。培训前、后的儿科门诊接诊能力评估表分数也有所提升，评估表采用9分制，1～3分为有待改进，4～6分为合格，7～9分为优秀（表1）。
评分结果表明，全科医生自评和专科医生评估的接诊技能都有了不同程度提升，病史采集全面性、复诊时间选择、药物选择和剂量计算等方面提升最快；但在安抚家长情绪、获得儿童配合度、咽部体检等方面还有待提升。
2.2 利于分级诊疗制度建立
专家带来了儿科诊疗方面的最新进展，更新了儿科和全科医生知识体系，使具有同种健康问题及需求的患者在医联体内得到相同质量的医疗服务[6]，推动医联体内服务体系下儿科诊疗的同质化，常见病、多发病在社区进行诊治，疑难杂症及急症在专科医院诊治有利于分级诊疗制度的建立。随着分级诊疗制度的建设，全科医生将成为儿科接诊量最大的一线工作人员[7]，能更好地实现社区首诊、双向转诊和上下联动的分级诊疗[8]。
2.3 利于培养合格全科医生
专家进入社区带教使专家与全科医生有机会在同一平台共同工作，专家能更深入地了解社区实际情况，在住院医师规范化培训中培养全科医生更加有的放矢，以满足社区医疗的发展和需求[9]。
3 讨论
儿科诊疗技能培训中，笔者也发现了不少有待改进的方面，包括医师对待培训的态度、带教师资的匮乏和需建立长期培训政策及标准等等。
3.1 部分全科医生对儿科技能培训持消极态度
儿童疾病变化快、诊治儿科患者费时费力、经济收入与工作付出不成比例等综合原因，导致部分全科医生对培训持消极态度。
3.2 带教师资不足
随着儿科医学的发展，其分科也越来越细，而对社区儿童出现的生长发育、心理问题、各系统常见病、多发病、预防接种和儿童保健等疾病，需要多专科专家深入社区，分时段进行带教，无形中增加了专家带教时间安排和衔接上的难度；传统儿科医生培养侧重于小儿内科学，专科医生则欠缺相关的全科理论，只着重于疾病本身，这些都不利于培养儿科全科医生[10]。
3.3 开展儿科诊疗服务建议
开展专科技能培训需要医联体各成员单位共同协商符合长期运作的政策和标准，三级医院需对各专科专家的带教工作进行时间上的统一协调，同时对在社区开展教学门诊的专家在政策上有所倾斜。只有完善的政策和标准才能促进三级医院专家下沉社区开展专科技能培训；社区专科医生应有机会到三级医院全科医学科室进行进修学习，带教时才能具有更好的全科思维模式；社区卫生服务中心应制订相应的薪资奖励机制，保障全科医生承担专科工作时获得合理报酬；近年来国家大力发展全科医学，全科医生在未来医疗体系中将承担基本医疗重任，全科医生临床技能的不断提高也是实现分级诊疗制度的有效保证，因此在医联体模式下开展全科医生专科培训是一种值得推广和借鉴的模式。
参考文献
[1] 闻有成. 区域医疗联合体啃下“看病难”硬骨头[N]. 经济参考报， 2012-12-14（7）.
[2] 陶然， 吴华章. 国外医疗联合体模式研究概述[J]. 国外医学： 卫生经济分册， 2015， 32（3）： 97-110.
[3] Lakhani M， Baker M. Good general practitioners will continue to be essential[J]. BMJ， 2006， 332（7532）： 41-43.
[4] Harrison J， Harrison CE. Developing a model for occupational health provision in primary care[J]. Int J Occup Med Environ Health， 2002， 15（2）： 185-192.
[5] 郭林杰， 吴浩， 唐承薇. PBL教学方式探讨[J]. 中国卫生事业管理， 2014， 31（3）：215.
[6] 赖伟， 许海风， 万文. 论中长期医疗改革重要任务： 推进医疗同质化[J]. 中国医院管理， 2015， 35（6）： 1-3.
[7] 苏苗赏， 徐漫欢， 张海邻， 等. 香港与内地儿科医学教育模式的比较及研究[J]. 中国高等教育， 2012， （6）： 44-45.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.636 文章编号：1004-7484（2013）-08-4635-02
世界卫生组织给健康所做的诠释就是：健康不只是身体没有病症，还是个体无论是身体上，心理上，社会适应上都很健全。这就说明人的健康不只是表现在生理上，而且心理上也要健康。健康可以促进幼儿身心和谐发展并且得到充分发展。幼儿的健康水平的提高既能提升幼儿期的生命质量，又能预防多种疾病，降低疾病的发生概率。
幼儿健康是提高人类生命质量的前提；幼儿园需要时刻牢记幼儿的生命和健康始终要排在第一位。享有幼儿园“护花使者”美誉的保健医生的职责就是保护幼儿健康。促进幼儿健康的重要方式是对幼儿进行宣传教育，这是幼儿园卫生保健最重要的一项工作，保健医生的工作直接影响着幼儿健康教育的开展和施行，同时也关系着全园卫生保健工作的质量和标准。所以我们必须要有正确的健康观念，不仅要注重幼儿的身体健康，还要加大注重幼儿的心理健康，这是幼儿园保健医生的责任，幼儿健康教育的实施准绳也在于此。
1 保健医生必须确定健康教育的内涵和范围
幼儿健康教育的实施首先要从讲解健康知识开始，怎么样才能够健康。其次，对幼儿实施健康心态和健康观念的疏导教育，意识决定行为，有利于身心和谐，健康发展；最后，培养幼儿健康行为和养成健康的好习惯，鼓励幼儿享受从学习到学会这一过程，最终以健康的方式来生活。幼儿期，身体各个器官功能正在不断的发育完善中，也是形成生活卫生习惯的重要时期，在这一时期对幼儿讲解健康知识和干预行为是非常有必要的。
因此，幼儿健康教育要从哪些方面入手呢？
1.1 教育幼儿要有良好的生活卫生习惯 卫生习惯教育可以帮助幼儿掌握日常生活所必须具备的关于生活，卫生和营养方面的知识，养成良好的生活习惯、卫生习惯和个人生活自理能力，增强幼儿自我保健的意识，让幼儿慢慢学会如何才能健康的生活。安全教育，目的在于帮助幼儿掌握日常生活所必须具备的安全知识和能力，正确认识自我，知道如何爱惜自己和他人，提高幼儿的自我保护意识和能力，比如：进行生活活动的安全教育，交通安全教育和自救教育等。
1.2 体育锻炼教育 鼓励幼儿参加体育活动，可以通过体育器材和其他自然因素比如阳光，空气和水分来锻炼，增强体质，让幼儿主动养成锻炼身体的好习惯，提高幼儿的体格，更好的适应自然环境；与此同时，体育活动的进行可以使幼儿掌握更多关于体育的基础卫生知识，磨砺幼儿的性格。
1.3 心理健康教育和适应社会教育 鼓励幼儿积极参与集体活动，这样可以增强其沟通能力，互相帮助，团结合作，彬彬有礼等思想，更好的适应社会生活，同时心理承受力也会随之增强。包含：情感教育，个性的塑造，社会适应力的培养，性知识等多个方面。
2 保健医在幼儿健康教育中的作用和实施方法
2.1 保健医生要不断提升自己的能力，这是实施幼儿健康教育的关键 幼儿园的保健医生不仅要热爱自己的工作，疼爱幼儿，还要有相应的专业能力。保健医生牵涉到卫生保健工作的人群、岗位和部门相当广，关系到的知识层次也深，保健医生既要懂得卫生消毒，防治疾病，营养保健，幼儿生理和心理学，社会学等专业知识，又要知道保育，教育的方式。因此，保健医生需要有较强的个人能力素质和专业素质。这就需要每一个保健医生不断充实自己的专业知识，更好的服务于幼儿保健工作，提升卫生保健工作的效果和确保幼儿的健康。
2.2 园内要定时组织培训工作，以确保教育人员的健康知识水平得到提升，这样才能保证幼儿健康教育的有效实施。教师是教育活动的主体，容易受到幼儿的学习和模仿，教师的性格特点，一言一行，心理健康情况，无时无刻不在影响着幼儿的身心发展。
2.3 教育方法要正确，这是保证幼儿健康教育得以有效实施的前提 我们必须要将幼儿的健康放在各项工作的首位，要尊重和满足幼儿面对增长所需要的独立空间，不要过度保护幼儿，提倡并引导幼儿自主尝试在安全范围之内的行为。所以，依据幼儿的身心发展特点和健康教育的内容，我们要制定一些多样化，充满乐趣的教育方式。幼儿健康教育一般可以通过模仿，讨论，独立学习，动作技能训练，感知活动等方式来进行。例一，大班同学进行名为“食物的旅行”的教育活动来培养幼儿的感知行为。活动进行前，老师会请来保健医生陪同完成，保健医生要依据模型和图例讲解人类是如何消化食物的以及各个器官所在的位置，形态和功效；幼儿开始饮自制豆浆，吃水果，加上图例，鼓励幼儿说出这些食物在身体里所走的地方。另外，幼儿情绪的改变也是感知体验的一部分。
2.4 利用不同的方式帮助家长增加健康教育的知识和育儿能力，这也是幼儿健康教育得以顺利开展的必要手段。家庭和幼儿园是合作关系，两者在互相尊重，公平，合作的原则之下，家长要充分理解，支持并参与幼儿园针对健康教育所进行的一系列活动；因此，保健医生要正确指导家长的健康意识，帮助家长增强健康教育的知识以及如何科学育儿。
2.5 营造较好的教育氛围，这是幼儿健康教育得以施行的重要外在条件 针对幼儿营造的教育环境，物质条件和精神条件是同等重要的。保健医生需要监督幼儿园提供设施，设备满足卫生要求，符合幼儿生理发育特征，满足幼儿年龄特点等，这样才可以推动幼儿的身心发展。
综上所述，在合理有效的健康教育的施行下，保健医生就可以充分发挥其在幼儿健康教育中的作用，提升幼儿健康的认识水平，加强自我保健意识和能力，帮助幼儿形成良好的生活习惯和生活方式。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.596文章编号：1004-7484（2014）-01-0493-02
5岁以下儿童死亡率是衡量一个国家或地区卫生发展、社会经济状况、社会文明程度与国民健康水平的重要指标，也是反映儿童保健水平的重要指标。现将2006年10月——2012年9月临汾市5岁以下儿童死亡监测情况进行分析，探讨5岁以下儿童死亡的主要死因、变化趋势及影响因素及采取降低儿童死亡率的相应措施。
1资料与方法
1.1资料2006年10月——2012年9月全市17个县市妇幼保健院上报的5岁以下儿童死亡报告卡和报表。
1.2方法根据《山西省5岁以下儿童死亡监测方案》要求，在全市5岁以下儿童发生死亡后，通过三级保健网络逐级上报至市妇幼保健院进行分析研究。
2结果
2.1死亡率及其变化趋势2006——2012年我市5岁以下儿童死亡率总体呈下降趋势，除2012年外其余均为农村高于城市。全市新生儿死亡率下降了44.02%，其中农村下降了53.36%、城市下降了16.27%；婴儿死亡率下降了38.35%，其中农村下降了44.92%、城市下降了21.32%；5岁以下儿童死亡率下降了31.99%，其中农村下降了38.43%、城市下降了20.50%，见表1。
2.25岁以下儿童各年龄组死亡构成比2006——2012年我市5岁以下儿童死亡以婴儿死亡为主，其中新生儿死亡占婴儿死亡的78.02%-86.05%、婴儿死亡占5岁以下儿童死亡的82.56%-90.46%。且无论新生儿还是婴儿死亡所占5岁以下儿童死亡百分比均为逐年下降，而1-4岁儿童死亡所占百分比逐年升高。
2.3死亡原因及顺位2006——2012年我市5岁以下儿童死亡前五位死因为：先天异常、出生窒息、意外伤亡、早产低出生体重、肺炎。2006——2012年在先天异常病例中，先心病所占百分比逐年上升，而神经管畸形所占百分比逐年下降。
2.45岁以下儿童死前就医及死亡地点构成比2006——2012年我市5岁以下儿童死亡在医院死亡的比例逐年减少，而在途中和医院死亡的比例逐年增加：2006年至2012年死亡人数分别为：325人、354人、298人、295人、322人、251人和281人。
3讨论
我市2006——2012年5岁以下儿童死亡率总体呈下降趋势，其中以农村新生儿死亡率下降最为明显，近年来我市加强了妇幼保健三级网的管理，加大基层妇幼人员培训和指导力度，推广降消等妇幼保健项目及实施重大公共卫生项目、提高住院分娩率、提高产科质量、加强新生儿窒息复苏等措施对降低我市的5岁以下儿童死亡率起着推动作用。
2006——2012年我市5岁以下儿童死亡以婴儿死亡为主，其中新生儿死亡占婴儿死亡的78.02%-86.05%、婴儿死亡占5岁以下儿童死亡的82.56%-90.46%。提示降低新生儿死亡率是降低婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率的关键，因此提高孕产期保健质量，做好产前检查与指导，能有效降低新生儿、婴儿和5岁以下儿童死亡率。5岁以下儿童死亡前五位主要死因为：早产及低出生体重、先天异常、肺炎、出生窒息、意外伤亡。从构成比来看，先天异常与出生窒息逐年下降，其中神经管畸形下降较为明显，这是我省开展“削峰”工程即孕妇在孕前三个月及孕早期口服叶酸以来神经管畸形的发生明显下降。监测资料显示，先心病的死亡比例在逐年增加，也是5岁以下儿童死亡的主要原因，应加强优生优育知识健康教育，孕早期是胎儿心脏发育的关键时期。早产及低出生体重几年来有所波动，但2012年占据首位，占23.49%，是儿童时期发病率最高的疾病之一[1]，对儿童的长期健康产生不良影响，提高孕产期保健质量，保证孕妇营养，采取有效措施预防早产或低出生体重儿的发生，提高住院分娩率，儿科医生进产房参加新生儿救治，加强产、儿科合作，是降低新生儿死亡率的保证[2]。从本组资料死亡地点显示，医院死亡逐年降低，而途中死亡逐年增加，其原因可能有以下几方面：①医院加强规范化管理，提高了危重患儿的救治能力。②有一些医院为了提高医院的治疗率，将一些危重患儿经家长同意放弃治疗，死于途中。③我市地域广阔，一些偏远、贫困乡村、山区的患儿需要乘车几小时才能到达有救治条件的医院，一些危重患儿在去往医院的途中死亡。
综上所述，只有卫生行政部门、医疗保健机构、社会、家庭共同努力，不断完善保健网络，提高医疗保健技术水平，才能降低5岁以下儿童死亡率。
