慢性心力衰竭(CHF)通常指临床所称的充血性心力衰竭，是各种心脏疾病导致心功能不全的一种复杂的临床综合征。CHF是一种心室泵血能力下降，心排血量降低，不能满足肌体代谢需要的疾病[1]。其发病率、死亡率、病残率高，严重影响患者生命和生活质量。现已明确心室重构是慢性心力衰竭的基本发病机制，目前中西医药物治疗CHF研究的热点是心室重构。如何逆转、延缓心室重构是目前CHF治疗的主要目标，但仅处于初始阶段。近年来，随着基因组学，蛋白组学和系统生物学的迅猛进展，大量生物信息的不断涌现，确定心血管疾病的生物标志物已经成为一种迫切需求，目前正在不断地从定义到方法学上进行规范化。[2]寻求相应的疗效佳、副作用少的防治药物，指导心衰治疗，一直是新药研究的方向。
1中医古代文献整理
古老的中医文献对心衰的描述早有记载。《素问·逆调论》云“若心气虚衰，可见喘息持续不已”，“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”，指出了阳气虚衰，水气射肺的征象。《素问·脉要精微论》云“细则气少，涩则心痛”，指出脉诊提示心衰以气虚、瘀血为病因。汉代张仲景在《内经》理论的基础上，进一步提出了与心衰有关的“支饮”与“心水”两个疾病的概念，如《金匮要略·痰饮篇》云“膈间之饮，其人喘闷、心下痞坚，面色黎黑”，《金匮要略·水气篇》云“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而悸，其人阴肿”，指出阳虚水泛之征，并在伤寒论中创造性的提出真武汤、葶苈大枣泻肺汤等，至今仍是治疗心衰的主要方剂。《金匮要略·痰饮咳嗽篇》云“水停心下，甚者则悸，微者短气”，指出心衰病因是气虚痰饮。《伤寒明理论》指出心悸之由，“一者气虚，二者痰饮”。宋代赵佶《圣济总录·心脏门》中首提“心衰”病名，“心衰则健忘，心热则多汗，不足则胸腹协下与腰背引痛，惊悸恍惚，少颜色，舌体强”，《医参》中记载“主脉，爪甲不华，则心衰矣”以及《素问·痹论》云“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气则喘”，指出了心衰的临床表现甚至病情猝然加重的可能。据中医理论“心主血脉”、“诸气皆属于肺”、“脾主运化”、“肾者水脏，主津液”，中医认为心衰的发生主要在于脏腑的虚损，病位在心，并与肺、脾、肾的功能紊乱有关，与气、血、水关系密切，[3]归属于心悸、咳喘、水肿、积聚等范畴。病理特点是本虚标实，心阳(气)虚为本，水停血瘀为标。病机认为是气虚血瘀、阳虚水泛、阴虚生热、聚湿成痰，从而出现心悸、短气、喘息动则尤甚、不能平卧、少寐、尿少浮肿、腹胀纳少、舌质淡或暗，苔薄白或黄腻。尽管近年来中医对病因病机的认识基本趋于一致，但仍各有侧重。[4]。
2临床应用概况
辨证论治始终是中医诊疗特色，尽管目前辨证各有千秋。辨证分型[5，6]主要有：①心肺气虚——益气养心——养心汤，生脉散，归脾汤加减。代表医家史载祥，许心如，成启予等。②气阴两虚——益气养阴——生脉散合炙甘草汤加减。代表医家：顾景琰等。③阳虚水泛——温阳利水——真武汤，苓桂术甘汤，五苓散加减。代表医家：陈鼎祺，邓铁涛，韩子江，廖家桢，马连珍，刑月朋，赵锡武，秦伯末等。④血瘀水阻——活血利水——桃红四物汤合五苓散，血府逐瘀汤加减。代表医家：汤益明，李介鸣，刘家骏等；⑤阳气虚脱——回阳救逆——参附龙牡汤，四逆汤加减。代表医家：柯雪帆，周次清，任继学等。同时还有张铭熙温阳利水活血方(炙附子10g，干姜10g，白术15g，猪苓15g，茯苓20g，葶苈子15g，川芎10g，延胡索15g，水蛭6g，炙甘草10g)每日1剂，水煎服，15天为1疗程，两组共2个疗程后判定疗效。结论：温阳利水活血法治疗慢性心力衰竭，可明显减轻症状，改善心功能，提高患者生活质量。曲营等运用生脉散为主方加味治疗气阴两虚型慢性充血性心力衰竭效果显著。李雪瑞，董飞侠以强心合剂基本方：红参6g(另炖)，黄芪30g，熟附子10g(先煎)，麦冬12g，五味子10g，葶苈子12g(包煎)，北五加皮10g，泽泻15g，丹参30g，川芎12g，赤芍12g，炙甘草10g益气温阳、活血利水治疗CHF疗效满意。[7]赵金钟用强心合剂红参6g，麦冬15g，五味子10g，附子10g，北五加皮6g，葶苈子30g，车前子20g，茯苓12g，白术10g，丹参20g加减益气活血利水治疗CHF疗效满意。[8]陈晓虎，丁以艳，唐蜀华，蒋萌，洪建军强心合剂由黄芪、附子、丹参、葶苈子等药物组成益气温阳、活血利水佐以养阴的冶法治疗充血性心力衰竭取得一定的疗效。[9，10]几千年来，运用中医辨证分型治疗心衰的效果显著，于是许多学者进行了关于中药改善心功能机理的研究：①一是心气虚与心功能的研究。中医学认为“心主身之血脉”，心气是推动血脉运行的动力，与现代医学所说的心脏泵血功能一致。许多研究资料表明，心气虚患者的左心功能异常。用超声心动图对心气虚患者的左心功能研究发现，心气虚者的每搏输出量，每分排血量减少，射血分值，射血指数，左室心轴缩短百分率均值减少，与其他虚症比较，有高度显著性。②二是治疗研究。单味药的研究：葶苈子，附子，罗布麻根，福寿草，北五加皮等有类强心甙作用，可增强心肌收缩力，减慢心率；附子，黄芪，丹参，红花，当归，川芎，赤勺，回心草等可扩张血管，减轻心脏后负荷；黄芪，茯苓，猪苓，车前子，白术，泽泻，玉米须，益母草等具有利尿，降低心脏前负荷的作用。复方研究：生脉散经临床及实验研究证实，本方具有升压，强心及改善外周循环的作用，可使心脏收缩力增强和冠状动脉循环改善[11]。抗心衰I号：葶苈子30~50g，丹参15g，枳实15g。心衰合剂：葶苈子，桑白皮，车前子，生黄芪，太子参，丹参各30g，泽泻15g，麦冬15g，五味子10g，全当归10g。中成药研究：北五加片20mg，3d后改维持量10~20mg/d。丹参注射液，红花注射液，参麦注射液，生脉注射液均可增加冠脉流量，改善心肌供血，临床研究可改善心功能。
3研究现状及思考
一个世纪以来，对CHF机制的认识经历了不断深化和完善的过程[12，13]：上世纪40~60年代为心肾学说，认为心衰是心脏受损后搏出量或回心血量降低，即后向性和前向性衰竭学说，主要症状是水肿，首选药物为洋地黄类和利尿剂；上世纪70~80年代为血流动力学说，即前、后负荷学说，认为外周阻力增加是主要成因，故强调在强心、利尿的基础上使用血管扩张剂，以改善呼吸和四肢乏力；上世纪90年代以来为心室重塑学说，认为CHF发生、发展的基本机制是心室重塑(VentricularRemodelling)。心室重塑是由一系列复杂分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化，是神经激素-细胞因子系统长期、慢性激活的结果。该系统包括肾上腺素能神经系统，主要是去甲肾上腺素(NE)水平升高；肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，表现为血管紧张素II(AgII)和醛固酮(ALD)水平升高；致炎性细胞因子系统，表现为肿瘤坏死因子(TNF-a)、白介素(IL-6、IL-10、IL-18)，以及一氧化氮合酶(NOS)水平升高；此外，抗利尿激素、钠尿肽类[主要是心钠素(ANP)、脑钠素(BNP)和C钠素(CNP)]以及内皮素(ET)等水平也显著升高。CHF病理生理的研究成果带来了药物治疗策略的根本转变。随着现代医学飞速发展，西医治疗CHF观念的根本性转变给中医药治疗CHF提出了挑战与机遇。洋地黄、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和β-受体阻滞剂是目前CHF患者常规治疗使用的4类药物，这些药物的作用已经在大规模临床试验中得到证实，使用中的主要问题是能否充分使用。王振涛等对wistar心衰模型大鼠注射活血注射液(由党参、黄芪1∶1组成)，用放射免疫法测得模型组心肌局部RA、AngⅡ明显高于假手术组；活血、益气注射液可以降低心肌局部RA、AngⅡ活性，其作用是由于对心肌局部RA、AngⅡ的内分泌和旁分泌有明显抑制作用。提示活血、益气中药是通过调节内分泌系统活性而治疗心衰的机理。蔡辉等对实验性心衰模型大鼠采用放射性免疫法测得中药鹿角方口服液(由鹿角、补骨脂、淫羊藿、女贞子、沉香等组成)能使心肌Ang1I及血浆Ang1I水平较模型组下降，并与剂量呈正相关。说明中药对肾素-血管紧张素系统的调节作用已越来越被证实。张道亮研究显示保心合剂能调控心衰时大鼠神经内分泌水平，具有积极的治疗意义。徐伟建等选用Wistar大鼠，采用缩窄腹主动脉法制作心衰模型。随机分为空白组、模型组、保心合剂高/中/低剂量组、西药组、伪手术组，给药4周；用放免法观察保心合剂对心衰大鼠AngII、IL-6的影响。结果中药高、中剂量组及西药组与模型组AngII相比均有显著性差异，模型组与中药低剂量组无差异。刘革命等选择37例CHF患者给予康达心口服液治疗，治疗前后测定患者血浆中的PRA、AngII、ALD含量，同时设27例正常人为对照组。结果：CHF组与对照组比较：PRA、AngII、ALD均有明显升高，差异有显著性(P<0.001)。CHF患者在康达心口服液治疗前后其血浆PRA、AngⅡ、ALD有明显降低，差异有显著性(P<0.001)。结论：CHF患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性增高，康达心口服液对CHF患者RAAS有抑制作用。邹国辉，刘中勇等中药强心合剂(制附片10g，炙黄芪20g，桂枝10g，葶苈子20g，丹参20g，白芍20g，茯苓20g，泽兰10g，益母草15g，桃仁10g，北山楂20g，炙甘草6g)明显改善患者左心室的舒缩功能，延缓心室重构并且降低血浆BNP水平.是一种治疗CHF安全有效的中药制剂。综上所述，回顾慢性心力衰竭辨证治疗研究历史，得到的最重要启示是中医药多途径、多靶向、副作用小的特点治疗CHF疗效确切，但缺乏严格的大规模、多中心的临床研究和科研评价。21世纪心衰的发生率还将上升，对于心衰辨证治疗的标准化客观化和规范化的统一，超微层面的作用机理以及基因水平的研究，无论中医还是西医，都需要我们从更广更深的领域进行不懈地研究和探索。
参考文献：
[1]刘新民，伍汉文.心力衰竭心血管疾病鉴别诊断与治疗学(第一版)[M].北京：人民军医出版社，2006：1-2.
[2]胡大一，马长生.心血管疾病生物标志物心脏病学实践(第六版)[M].北京：人民卫生出版社，2006：477-488.
[3]霍根红.谈气、血、水相关理论与心力衰竭[J].河南中医药学刊，1995，10(4)：8-9.
[4]张于彬，郑宗铐.充血性心力衰竭(第二版)[M].北京：科学技术文献出版社，1997：531.
[5]史大卓，李立志.慢性心功能不全疾病篇心脑血管病(第二版)[M].北京：人民卫生出版社，2006：337-387.
[6]沈绍功，王承德，韩学杰等.中医心病治法大全(第一版)[M].北京：中国中医药出版社，2005：115-119.
[7]李雪瑞，董飞侠.强心汤治疗慢性心力衰竭60例疗效观察[J].内蒙古中医药，1994，4(2)：78-80.
[8]赵金钟.强心合剂治疗慢性难治性心力衰竭[J].天津中医学刊，2000，4，(17)，2.
[9]陈晓虎，丁以艳.强心合剂对大鼠充血性心力衰竭血流动力学及心钠素的影响[J].南京中医药大学学报(自然科学版)，2001，3(17).
[10]陈晓虎，唐蜀华，成启予，等.强心台剂治疗充血性心力衰竭30例临床观察[J].南京中医药大学学报，1993，9(2)：15.
[11]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病，2002(30)：7-23.
2辨证论治
2.1辨证分型治疗:辨证分型是中医治疗的基础，目前国内尚无统
一的心衰中医辨证分型标准，临床医家多从八纲结合脏腑辨证来分型，大多数临床研究采用《中药新药治疗充血性心力衰竭的临床研究指导原则》对慢性心力衰竭进行分型，具体分为6型：心肺气虚、气虚血瘀、痰饮阻肺、气阴两亏、阴阳两虚、阳虚水泛。邓铁涛认为心衰五脏相关，以心为主。心衰虽有气血阴阳的不同，但气属阳、血属阴，心气虚日久损及阴阳，故将本病分为心阳虚型和心阴虚型两大类。立温心阳和养心阴为治疗心力衰竭的基本原则，代表方为暖心方和养心方。王素琴将本病分为
①气虚血瘀型，治以益气活血、健脾利水；
②气虚阳虚型，治以补气活血、温阳利水；
③水犯心肺型，治以益气活血、利水定喘；
④气阴两虚型，治以滋阴益气；
⑤气血两虚型，治以益气养血安神。杨培君等将本病分为五型：
①心气阴虚证治以益心气养心阴，化瘀肃肺，方药以炙甘草汤合生脉散化裁；
②气虚血瘀证治以益气化瘀，养心定悸，方药以保元汤合桃红四物汤化裁；
③心肾阳虚证治以温补心肾阳气，佐以化瘀利水，方药以附子汤加丹参、桃仁、葶苈子、车前子；
④阳虚水泛证治以温阳化饮，泻肺化瘀，方药以真武汤合参附汤、葶苈大枣泻肺汤加减；
⑤心阳虚脱证治以回阳救逆，益气固脱，方药以四逆加人参汤加味。张瑞华等从本虚标实着手，根据心衰的中医辨证分为3个证候进行治疗：
①心肾气阴两虚、水湿内停型，以益气养阴、利水活血治疗；
②心脾气虚、肾气虚损、水湿泛滥型，以益气温阳、活血利水治疗；
③心脾气虚、水湿内停型，以补益心脾、活血利水治疗。李介鸣根据临床常见证候将本病大体分为3类：
①气阴两虚、血脉不和，治以益气养阴、和血通脉；
②脾肾阳虚、水湿泛滥，治以温阳行水；
③肺肾两虚、水湿上泛，治以温补肺肾、纳气平喘。
2.2专方专药治疗:张翠英等
认为收缩性心力衰竭病性属于本虚标实，本虚在于心气亏虚、心肾阳虚，其标实在于瘀血内阻、水湿泛滥。治疗应当温补心肾、振奋心阳以治其本，佐以化瘀利水以顾其标。自拟参附强心煎（熟附子，仙灵脾，红人参，黄芪，北五加皮，桂枝，茯苓，丹参，益母草，川芎，麦冬）治疗收缩性心力衰竭51例；对照组32例服用地高辛。疗程均为3周。结果显示治疗组心衰总有效率为90.02%，显效率为50.98%；对照组治疗心衰总有效率为68.75%，显效率为28.13%，认为参附强心煎治疗收缩性心力衰竭有缓解心衰临床症状、改善心功能的作用。刘金民等在西医常规治疗的基础上加用健心汤（生黄芪、熟附子、太子参、仙茅、红花、葶苈子、川芎、茯苓、香附、桂枝）治疗CHF病人33例，结果显示能有效地降低病人血清TNF-α、白细胞介素-6（IL-6）和NO，增加左心室射血分数（LVEF），减小左室舒和末期容积（LVEDV）和左心房（LA）内径，改善病人心室重塑。孙怡春在常规治疗心力衰竭的基础治疗组加用参麦注射液治疗20例，并与对照组比较，结果总有效率分别为95%和85%。顾旭等观察通心络胶囊治疗冠心病心力衰竭的临床疗效。治疗组60例患者予通心络胶囊治疗，对照组54例患者予常规治疗。治疗组和对照组临床总有效率分别为88.4%和72.2%。通心络胶囊在缓解心衰症状、改善心肌缺血、提高射血分数等方面均优于对照组。
3治疗原则
对于心力衰竭的治疗原则，早在《内经》中就有记载。如：《素问•调经论篇第六十二》曰：“血气者，喜温而恶寒……温则消而去之。”为后世的辛温散寒之法创立了理论基础。《素问•至真要大论第七十四》“疏其血气，令其调达，而致和平”，用行气活血之法疏导气血的运行。由此可见《内经》中已有了活血化瘀法治疗心力衰竭的思想雏形。“开鬼门”“、洁净府”“、去宛陈莝”见于《素问•汤液醪醴论篇第十四》，张志聪注曰：“鬼门，毛孔也。开鬼门，发表汗也。洁净府，泻膀胱也。开鬼门，则肺窍通而水津布，所谓外窍开则里窍通，上窍通则下窍泄也。”《说文•针解篇》曰：“‘去宛’谓去血之瘀积‘，莝陈’谓消水之蓄积。”“开鬼门”旨在宣肺、肃肺、化痰；“洁净府”需当温阳化气利水；“去宛陈莝”意为活血化瘀利水。以上的治疗法则为后世治疗心力衰竭提供了理论依据。心力衰竭的病理特点为本虚标实，本虚为气虚、血虚、阳虚、阴虚，标实为血瘀、水停、痰饮，标本俱病，虚实夹杂；病变涉及五脏，形成以心为中心，肺、肾、肝、脾皆可致病的病理特征。所以在治疗时就需要以心为重，兼顾其它脏腑，且该病虚实夹杂，治疗时需标本兼顾。心衰以阳气亏虚为本，瘀血、水湿为标，治疗宜益气温阳、活血利水，其中益气温阳是治疗心衰的基本原则，应贯穿于治疗的全过程，而活血、利水仅为治标之法。在临证时要注意邪正关系，单纯补虚则易恋邪，单纯祛邪更伤阳气，因此宜标本兼顾，根据标本的轻重、缓急，治疗用药则有所侧重。并且在治疗过程中应注意气血相生、阴阳互根的关系。治疗当温阳益气，如此则正复邪去，气充血行。在此基础上，根据病情轻重缓急，适当配合化瘀行水之法，寓通于补当中，以补为主，以通为辅，祛邪而不伤正，不可滥用攻伐，徒伤正气，正气愈虚则气血愈难复。同时，活血祛瘀与温阳利水相互为用。而对于热瘀水结则需活血、利水、清热并用。心力衰竭阳虚日久，或滥用利尿药，必损及阴液。若阳虚阴伤，阴阳俱虚，则需益气养阴，阴阳并补，阳生阴长，正气康复。心力衰竭如现水肿，又有阴伤，则需温阳利水与育阴利水法配合使用，使温阳而不伤阴，育阴而不助水湿。缓则治其本，急则治其标。对于急性心衰，阳气暴脱、冷汗淋漓、面色灰白，口唇紫绀、四肢厥逆、脉微欲绝者，又当用回阳救逆法益气固脱。积极治疗原发病，心衰是多种心脏病发展的结果，在治疗心衰的同时积极治疗原发病，可使心衰迅速得到控制，并减少复发。
选取2012年3月~2013年2月在丰台医院心内科住院治疗的心力衰竭患者116例为研究对象，将其分为实验组和对照组，每组58例。所有病例均根据临床表现、胸片和超声心动图确诊。其中男61例，女55例，年龄52~77岁，平均（64.7±12.8）岁；文化程度：大专及以上16例，高中及中专39例，初中及中技37例，小学及以下24例；心功能分级：Ⅱ级35例，Ⅲ级60例，Ⅳ级21例；均无认知障碍和沟通障碍。两组病例在年龄、性别、文化程度、心功能分级及入院时对心力衰竭相关知识的掌握程度方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1问卷调查患者入院时，用自制的心力衰竭相关知识掌握情况调查表对患者进行问卷调查。在实验组的调查问卷中增加：①您现在的主要健康问题（呼吸困难、无力、水肿、活动受限）和希望得到的改变（内容自填）；②您喜欢的健康教育方法（医务人员一对一指导、专家讲座、宣传栏）；③您易于接受的健康教育方式（自己阅读学习材料、医务人员口头讲述）；④您希望学习的健康教育内容（疾病的病因和诱因、临床表现、常用治疗药物的作用和副作用、就医指征、急性发作时的应对策略、症状的观察、体重和尿量的测量方法、自我测量血压和脉搏的方法、饮食管理与钠盐的摄入、作息安排），让患者根据自己的情况选择划勾。
1.2.2对照组健康教育由责任护士用传统的健康教育方法对患者进行健康教育：入院时做入院介绍，随后陆续对疾病的相关知识、临床表现及治疗方法等内容做相应介绍，对服药的注意事项、饮食管理与限盐、活动与休息等给予指导，出院时做出院指导。
1.2.3实验组健康教育责任护士对问卷结果进行评估，在用传统的健康教育方法对患者进行健康教育的同时，按照合作生产的模式，与患者交流、沟通，了解患者的身心状况、对疾病的认知水平和学习需求，判断患者存在的主要护理问题及问题相关因素，确定患者所需的健康知识和帮助。根据患者的文化水平、学习兴趣、接受能力与病生理特点采取形式多样的知识传播方式，给予有针对性的健康指导和技能培训。比如，对年老、视力不好的患者，健康教育以口头讲述为主；对因视力不好无法看清体重计和量杯刻度、不能进行体重和尿量监测的患者，鼓励患者家属为患者提供帮助；对听力下降的患者，则以图画加文字的形式让患者理解健康教育的内容。更重要的是，患者每学习一项内容之后，都及时与患者沟通，了解患者对所学知识的掌握情况，评估患者的学习效果。对患者掌握有困难的地方，给予重复和强调，并询问患者理解不了、记不住的原因是什么，用什么方法能让他比较容易地学懂学会。听取患者的意见，不断改进教学方法，保障患者的学习效果。在教学过程中，注意避免使用“你听明白了吗？”“你还有什么不懂要问的吗？”这样的问题来提问患者，以免损伤患者的自尊心和学习热情。可以试着用“这个问题我还有哪儿讲得不明白？”来鼓励和启发患者说出自己的学习要求。
1.3效果评价
①用自制的心力衰竭相关知识掌握情况调查表考核两组患者在入院时和出院时对健康教育内容的掌握情况。调查表内容包括心力衰竭的病因和诱因，临床表现，治疗方法，常用治疗药物的作用和副作用，就医指征，呼吸困难时应取的，水肿的观察和体重、尿量的测量方法，自我测量血压、脉搏的方法，钠盐的摄入管理，作息安排。对每项问题的回答可选知道，部分知道和不知道。选答知道或部分知道为考核达标，选择不知道为考核不达标。②用自制的住院患者依从性观察表对患者住院期间的遵医行为进行评价，内容包括（按时服药、合理饮食、合理作息、体重和尿量的观察），评价标准为主动配合和督促后能配合的为依从性好，督促后也不能配合的为依从性差。③患者出院时，利用护理部下发的护理工作满意度调查表对患者进行问卷调查，各项的选答结果分为满意、较满意、不满意。满意度=满意+较满意。
1.4统计学方法
应用SPSS17.0软件对数据进行统计分析。计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，治疗前后自身比较采用配对t检验，组间比较采用独立t检验。计数资料以百分数表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组掌握知识达标情况比较健康教育干预前，实验组达标率（44.8%）与对照组（48.3%）比较，差异无统计学意义（χ2=0.14，P＞0.05）；干预后，实验组达标率（93.1%）与对照组（67.2%）及干预前实验组（44.8%）比较，差异均有高度统计学意义（χ2=12.20，P<0.01；χ2=31.58，P<0.01）；对照组干预后达标率（67.2%）与干预前（48.3%）比较，差异亦有统计学意义（χ2=4.28，P<0.05）。
2.2两组遵医行为情况比较与对照组比较，实验组患者在按时服药、合理饮食、合理作息、体重和尿量观察方面比较，差异均有高度统计学意义（均P<0.01）。
2.3两组对护理工作满意度比较实验组满意度（100.0%）与对照组（77.6%）比较，差异有高度统计学意义（χ2=16.64，P<0.01）。
3讨论
3.1在护理工作中应用市场模式是一种新尝试合作生产是市场学中的概念，是指商家在经销活动中遵循顾客至上的理念，把使用其产品或服务的消费者当成合作伙伴，鼓励消费者不断说出自己的需要、爱好、感受和目标，以促进产品质量的改进和服务水平的提高。为了让消费者方便快捷地获得产品或服务，同时也能降低经营成本，消费者会被鼓励在产品的生产和服务的传递过程中承担更多的责任，比如在自动售货机上购物、在网上订购机票和酒店等，就是让消费者主动参与、共谋产品或服务的生产与交付的例子。合作生产在市场中已被验证是一种让消费者和商家都能获益的、双赢的成功经营模式[8-9]。借鉴市场合作生产的经验，把顾客至上引申为以患者为中心，把改善患者的健康状态当成是一件产品，把患者当成合作伙伴，鼓励患者主动参与疾病的管理，是为患者提供有效的健康教育和满意的护理服务的新尝试。
3.2合作生产更能体现以患者为中心的护理服务理念心力衰竭属于缓慢进展型疾病，病程较长，容易使患者产生较重的心理负担和经济负担，增加依从性对提高治疗效果非常重要[10]。但是，就像传统的经销方式是，“我有什么就向顾客提供什么，而不太考虑顾客需要什么，什么更适合顾客”一样[11]。传统的健康教育方式也是从护士到患者的单向交流[12]，形式多为护士告诉患者怎么做，护士教患者怎么做，护士让患者怎么做，一切工作都按标准化进行。患者的需求和护士向他们提供的帮助之间往往存在差距，这就让患者很难对护士的工作产生认可和依从，影响健康教育的效果[13]。本研究借鉴市场合作生产的模式，以患者的需求为导向[14]，实施患者参与、护患合作的健康教育方式，结果显示，患者在掌握心力衰竭的相关知识、提高遵医行为和对护理工作的满意度方面，与对照组的差异有统计学意义。虽然对照组掌握相关知识的达标率也有提高，但远不如实验组明显，表明合作生产的健康教育方式较传统的健康教育方式更有效。在实现了护士和患者之间双向交流的基础上，合作生产更多考虑患者的个性化需求，更能体现以患者为中心的护理理念[15]。
1.2方法：①对照组：进行常规护理（叮嘱患者进行合理休息，依据不同患者的不同病况设定不同的活动计划；叮嘱患者降低盐的摄取量，并叮嘱患者多食用含钠高的食物，除此之外也要对患者进行吸氧、排便以及控制感染等）。②观察组：在对照组的护理基础上进行心理护理以及健康教育（心理护理：心理因素会对治疗效果产生一定影响，故对患者进行一定的心理疏导，告知患者监护以及治疗的相关情况，消除患者焦虑、抑郁等不良情绪，促使患者积极配合相关治疗。健康教育：定期向患者进行与疾病相关的健康基础知识，告知患者日常生活中的注意事项，并教导患者及其家属如何进行家庭护理，指导患者进行适度的运动，并进行定期巡诊、建立巡诊档案）。
1.3观察指标：①观察并比较两组患者的护理效果（主要对比两组患者的焦虑评分结果以及住院时间）。②观察并比较两组患者的护理满意度（本次研究采取病房内问卷调查的形式，以非常满意+满意计算总满意度）。
1.4统计学处理：所有数据均采用SPSS19.0软件进行统计学处理，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
观察组患者的焦虑评分以及住院时间均明显低于对照组，两组数据的对比结果显示差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的护理满意度明显优于对照组，两组数据的对比结果显示差异具有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
［关键词］心力衰竭；护理要点；老年人
1老年人心力衰竭(CHF)的临床特点
老年人CHF多继发于冠心病、心肌梗死、高血压、慢性阻塞性肺病(COPD)、糖尿病心脏病变等。多合并脑血管病变或微血管病变，临床表现不典型，部分病人甚已处于中度心衰仍可无任何症状，或仅表现为头晕、表情淡漠、反应迟钝、疲乏无力、下肢轻度浮肿及消化道症状食少腹胀等，易于漏诊误诊，一旦受到某种因素诱发，即可发展为重度心衰，危及生命。不仅仅表现为夜间阵发性呼吸困难，有些老年人甚至可表现为白天阵发性呼吸困难，尤其是餐后或体力活动后。老年人发生急性左心衰时，由于心脏血输出量下降，造成脑供血不足，出现脑缺血症状，如意识障碍、失眠等，易与脑血管疾病混淆。消化道症状加重，可表现为恶心、呕吐等。易合并心律失常，互为因果，心律失常以房颤多见，其次为阵发性室上性心动过速和室性早搏。心衰时易合并肾功能障碍、代谢性酸中毒、低氧血症和电解质紊乱等。
2老年人心力衰竭(CHF)的征兆
尿量减少，体重明显增加。血压较平时升高，特别是舒张压持续过高，如还合并体胖超重，特别容易发生左心衰。如舒张压高，突然感到胸闷、气促，咳出大量白色泡沫痰，应提防左心衰竭的可能。白天走路稍快或做轻微劳作后即感到心慌、胸闷、气促。休息时脉搏较平时增加20次/min以上，或呼吸增快4次/min~5次/min以上。白天站立或坐着时不咳，平卧或夜间卧床后干咳；夜间睡觉时垫高枕头，呼吸方觉舒适，否则即感胸闷、气促；睡眠中常因胸闷、气促而惊醒，坐起或起立后方可逐渐好转。不寻常的大汗淋漓，常表现为头面颈部。双下肢水肿，尤其是足背浮肿，有时可伴有紫绀。较常见的消化道症状，食少、腹胀、消化不良等。早期心衰由于患者能自由活动，坚持工作，极易被人们忽视，因此凡患有支气管哮喘或慢性支气管炎、高血压、冠心病、糖尿病的人，还有体重超重者，都应保持适当的警惕。发现征兆，立即做心脏功能方面的检测。COPD的老年患者可因左心衰出现胸闷、气促、咳嗽而误诊，如未做心电图检查，就可能会造成不良后果。
3老年人CHF的护理要点
心力衰竭目前仍没有完全控制或治愈的手段，只能通过综合治疗护理措施控制病情，缓解临床症状。其中综合护理措施包括早期预防、心理护理、基础护理、生活护理、饮食调节、健康知识宣教等多方面内容［1］。
由于老年人CHF多无典型心悸、气短等症状，要仔细观察病情，并采用多种有效的手段与慢性老年病人进行沟通和交流，及时发现病情变化，向患者及家属传授简便有效的预防知识，尤其是预防气候变化导致的呼吸系统感染性疾病的发生，它是诱发老年人CHF的最重要因素，曾有文献报道［2］，诱发老年人CHF的因素中呼吸道感染占48．8％。因此，合理预防也是控制老年人CHF发生的重要措施之一。
做好生命体征的监测，重视体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征的变化。注意观察有无心律失常。对高血压患者，应注意血压变化，严格控制高血压。糖尿病患者应力争将血糖控制在理想水平。帮助和说服患者及时完善相关的检查和监测，如心电图、心肾功能检查等。
做好心理护理，适时进行健康教育，掌握患者情绪变化，消除紧张情绪，帮助患者增强信心，配合治疗。
做好基础护理和生活护理，关心体贴患者，保持患者皮肤清洁，预防褥疮，定期翻身、叩背，促进排痰。加强病房管理，预防院内感染，加强康复指导。
指导患者进行适时适当的运动，应根据患者的病情量力而行，严格避免因运动过量而导致病情加重。运动宜采用室内或床上运动等方式，重度心衰者应绝对卧床休息。
心衰发生后，应做好并加强饮食护理及氧疗护理。指导患者进食易消化的清淡流质或半流质饮食，选择低脂高蛋白、高维生素食品和适量的纤维素食品摄入，预防便秘。限制总热量的摄入，少量多餐，晚餐宜量少提前，控制水钠摄入量。对有胃肠道症状者，不宜食用刺激性食物。坚持持续性低流量吸氧。
做好药物治疗护理。严格控制静脉点滴液体量，输液速度宜慢，控制在20滴／min～40滴／min之间，并及时纠正电解质紊乱。使用洋地黄类强心药物，必须数脉率，严格掌握适应证、禁忌证，坚持小剂量化，注意观察用药后的病情变化和毒性反应的发生；应用利尿剂时，认真记录出入量；应用血管扩张剂，应注意性低血压的发生，防止患者站立时摔倒。
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.35.059
【Abstract】 Objective To analyze and explore clinical characteristics of chronic renal failure combined with acute heart failure and provide theoretical support and scientific guidance for its treatment. Methods Retrospectively analyze clinical data of 25 chronic renal failure patients combined with acute heart failure and summarize its clinical characteristics， risk factors and pathogenesis. Treatment and precaution method were researched and explored. Results 25 patients were rescued for 38 times and 36 successful rescue times， with successful rescue rate as 94.74%. Clinical symptoms were clearly relieved after treatment. Conclusion Inadequate hemodialysis， bad-controlled hypertension， anemia， metabolic acidosis and hyperkalemia are risk factors of chronic renal failure combined with acute heart failure. Physical condition and pathogenesis of patients should be learned in detail and given patients targeted therapy. Meanwhile precaution must be made on chronic renal failure combined with acute heart failure and rectify its risk factors to reduce occurrence of chronic renal failure combined with acute heart failure.
【Key words】 Chronic renal failure； Acute heart failure； Clinical analysis
在R床上， 由于生活方式和生活环境的改变， 发生慢性肾衰竭的患者越来越多[1]。而慢性肾衰竭的患者会由于某些原因合并急性心力衰竭， 患者一旦发生肾衰竭合并急性心力衰竭， 如不紧急处理， 对于患者的生命安全是极大的威胁， 且很容易造成死亡， 而急性心力衰竭是慢性肾衰竭患者的主要死因之一[2-4]。心力衰竭是由于血流动力负荷过重、心肌梗死等心脏原因引起的心肌损伤， 从而对人体的心肌结构造成变化， 最终导致人体的心室泵血或是充盈功能减弱[5， 6]。已经成为了威胁我国居民生命健康安全的疾病之一。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2015年8月～2016年5月收治的25例慢性肾衰竭合并急性心力衰竭患者的临床资料进行回顾性分析。年龄16～75岁， 平均年龄（43.1±10.6）岁， 其中男14例， 女11例。25例患者进行 X 线检查， 检查结果显示所有患者的心脏都增大， 且心胸的比例超过正常的范围， 其中14例患者伴有胸腔积液。经临床医师诊断， 所以患者均确诊为慢性肾衰竭合并急性心力衰竭。对于本次研究所有患者及患者家属均已知情， 并签署了知情同意书。
1. 2 慢性肾衰竭的诊断标准[4] 对于慢性肾衰竭的诊断标准采用的是国际医学公认的美国肾脏基金会制定的指南分期。
1. 3 临床表现 患者的临床表现为出现水肿、盗汗、呼吸困难、胸闷、双肺湿音、阵发性咳嗽、心动过速以及咳粉红色泡沫样痰等。其中阵发性咳嗽的患者有23例， 占92%， 呼吸困难伴端坐呼吸的患者有18例， 占72%， 咳粉红色泡沫样痰的有11例， 占44%， 心动过速的患者有13例， 占52%。
1. 4 抢救方法 对患者采取坐位， 随后对患者进行持续吸氧， 静脉推注60 mg的呋塞米， 多索茶碱 0.25 g 加入液体静脉推注， 去乙酰毛花苷 0.2 mg加液体缓慢静脉推注， 硝普钠 50 mg 加液体避光持续静脉泵入（ 根据血压调整泵速）， 使血压在（120～150）/（80～100）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 咳粉红色泡沫样痰者给予吗啡 3～10 mg 静脉推注。大多数患者 30～45 min 病情缓解， 待患者的病情缓解后， 对患者进行血液透析， 首先对患者进行1 h左右的单纯超滤， 对于脱水量， 这是根据患者的心力衰竭的实际症状改善情况而定的， 一般是在2.0～2.5 L。而后对患者进行常规的透析， 可在必要时对透析次数增加， 视患者情况而定， 增加次数为1 次/d， 一般连续 2～3 d， 对患者进行透析应做到充分透析， 完全缓解患者的急性左心衰。注意， 对于有感染者， 在心力衰竭纠正后给予抗生素抗感染[2]。
2 结果
25例患者共抢救次数38次， 成功抢救次数为36次， 抢救成功率为94.74%；经过治疗后， 大多数的临床症状得以明显减轻， 如胸闷、呼吸困难， 患者的血压下降较为明显， 且可平卧， 肺部的音症状大多消失或明显减轻， 对于心律减慢和心力衰竭在治疗后都有明显的改善或是纠正。
3 讨论
3. 1 血液透析不充分 所有进行血液透析的患者中会有50%的患者有充血性心力衰竭[7]。这是因为进行透析的经济费用昂贵， 一般家庭难以承担， 所有造成血液透析不规律， 且在透析期间对于水量没有进行控制， 易导致水钠潴留， 使心脏前负荷增加， 造成一系列的心脏问题， 从而导致心力衰竭[8， 9]。对于进行透析的患者应该使其血液透析规律， 并且应该指导患者进行饮水量的控制， 避免发生不良反应。
3. 2 高血压控制不良 慢性肾衰竭患者的高血压大多是与水钠潴留有关， 这类患者可用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、钙离子拮抗剂（CCB）等降压药配透析治疗[10]。肾衰竭会引发高血压， 同时高血压对肾衰竭有严重的影响， 可加重肾衰竭， 并且， 血压增高可诱发患者发生心力衰竭， 而心力衰竭又会使血压增高， 如此下去， 会形成恶性循环， 良好地控制血压可以预防慢性肾衰竭患者发生心力衰竭， 发生心力衰竭后迅速降压也有利于心力衰竭控制[11， 12]。
3. 3 贫血 贫血是发生肾衰竭患者合并急性心力衰竭的危险因素。患者出现贫血的征兆为内生肌酐清除率（Ccr）
3. 4 代谢性酸中毒、高钾血症 肾衰竭患者的代谢产物就为代谢性酸中毒， 代谢性酸中毒又可加重高钾血症。在进行血液透析时， 慢性肾衰的患者会产生少尿或是无尿的现象， 这时候患者进食含钾高的食物或水果， 就会很容易发生高钾血症， 而如果患者发生高钾血症， 会对患者产生严重的不良影响。因为高钾血症可导致严重的心律失常， 诱发心力衰竭发生[17， 18]。所以在治疗时纠正患者的代谢性酸中毒和高钾血症可以预防或治疗心力衰竭。
在临床上， 慢性肾衰竭合并急性心力衰竭的发生大多是由于血液透析不充分、高血压控制不良、贫血、代谢性酸中毒和高钾血症等危险因素， 对慢性肾衰竭合并急性心力衰竭患者进行治疗时， 应该详细了解患者的身体状况以及发病机制， 针对性的进行治疗， 能提高治疗的效果， 同时， 要对慢性肾衰竭合并急性心力衰竭进行预防， 纠正诱导其发病的危险因素， 减少慢性肾衰竭合并急性心力衰竭的发生。
参考文献
[1] 贾勇， 张文松， 王丽萍. 慢性肾衰竭患者合并急性心力衰竭25例临床分析. 西南军医， 2011， 13（2）：244-245.
[2] 李伟超. 慢性肾衰竭患者合并急性心力衰竭的临床特征观察. 中国医药科学， 2012， 2（18）：253-254.
[3] 张慧松， 陈旭坤， 毛欢欢， 等. 慢性肾衰竭患者合并急性肾损伤感染的临床危险因素分析. 中华医院感染学杂志， 2016， 26（10）：
2305-2307.
[4] 戴尊收. 慢性肾衰竭患者合并急性左心衰50例临床分析. 中国医药导报， 2010（3）：164-165.
[5] 陆美金. 慢性肾衰竭患者合并急性心力衰竭25例临床分析. 医学信息旬刊， 2013， 26（15）：70-71.
[6] 俞恋波， 段青青. 慢性肾衰合并急性左心衰临床分析. 中国社区医师（医学专业）， 2012， 14（9）：194.
[7] 陈阳. 慢性肾衰竭患者合并急性心力衰竭的临床特征观察. 北方药学， 2015（3）：133-134.
[8] 吴岳春. 50例慢性肾衰竭合并急性左心衰竭患者的临床诊治体会. 当代医药论丛， 2013， 11（12）：58-59.
[9] 张雪琼. 60例慢性肾衰竭合并急性左心衰竭的治疗体会. 中国当代医药， 2013， 20（11）：178-179.
[10] 李素文. 慢性肾衰竭合并心力衰竭高危因素相关性探讨. 中国医学工程， 2014（8）：95.
[11] 吴耿昌. 肾衰竭合并心力衰竭的临床治疗效果. 中外健康文摘， 2012（40）：164-165.
[12] 张丽伟. 慢性肾衰竭合并心力衰竭高危因素相关性探讨. 航空航天医学杂志， 2014（2）：181-182.
[13] 陈佳. 心力衰竭合并贫血的研究进展. 重庆医科大学， 2014.
[14] 陈佳， 张冬颖， 覃数. 心力衰竭合并贫血的研究进展. 重庆医学， 2014（4）：487-489.
[15] 康红彩. 血液透析治疗肾衰竭合并急性心力衰竭疗效分析. 基层医学论坛， 2014（16）：2163-2164.
[16] 单红， 郭莹， 彭建强， 等. 慢性心力衰竭合并贫血的研究进展. 现代生物医学进展， 2014， 5（17）：3377-3379.
【中图分类号】R541.6+2【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2012）08-0073-01心力衰竭是临床上常见病、多发病，近来研究发现N末端B型利纳肽可用于呼吸困难的鉴别诊断，还可用于心力衰竭患者病情和预后的评估。
2011-03至2011-09因心力衰竭住我院的患者30例，年龄30-70岁之间，包括陈旧性前壁心肌梗死后心衰、扩张型心肌病心衰、风湿性心脏瓣膜病主动脉瓣关闭不全引起的心衰。其中纽约心功能分级（NYHA）II级者10例，III级者12例，IV级者8例。其中10例合并房颤。正常对照组30例均为住院体检患者，心电图、超声心动图、X线射片、肝肾功能等常规检查项目均正常。
患者入院后，在休息状态下，床旁抽取血样，并及时送检测定NT-proBNP,完成心电图，超声心动图、X线射片、肝肾功能等常规检查项目。随着年龄的不同，NT-proBNP诊断心力衰竭的阈值也不同，50岁以下正常范围：0-450ng/L，50-75岁正常范围：0-900ng/L，75岁以上0-1800 ng/L。
组别
年龄50岁以下
NT-proBNP50-70岁
NT-proBNP70岁以上
NT-proBNP正常组50-350ng/L150-870ng/L200-920ng/L心衰II589-1050ng/L1204-2350ng/L1920-3980ng/L心衰III3556-6570ng/L3874-6560ng/L4120-6439ng/L心衰IV6789-8990ng/L5600-10200ng/L4850-9870ng/L结果：正常组NT-proBNP检测在正常范围，心力衰竭组NT-proBNP检测值在589-10200 ng/L之间，心衰级别越高，NT-proBNP的结果越高，患者经治疗心功能改善后，NT-proBNP的结果有下降的趋势。
讨论：心力衰竭患者，神经利钠肽系统被激活，NT-proBNP大量分泌入血，已有大量研究证明B型利钠肽对心力衰竭的诊断价值。心力衰竭I、II级时，心力衰竭处于代偿阶段，心室壁受牵拉程度小，心室肌细胞分泌NT-proBNP量较少，NT-proBNP水平可无明显升高。心力衰竭III-IV级时，心力衰竭处于失代偿阶段，心室壁受牵拉程度明显增加，心室肌细胞分泌NT-proBNP量也明显增多，同时还伴利钠肽系统的激活，血中的NT-proBNP才成倍的升高。NT-proBNP对呼吸困难患者的鉴别诊断也有一定的价值，心力衰竭患者的NT-proBNP的浓度明显高于其他原因所致的呼吸困难的患者。而且随着心力衰竭的分级越高NT-proBNP的浓度相应的升高，因此NT-proBNP既可用于心力衰竭的诊断，又可用于心力衰竭的分级判定。
高NT-proBNP患者的相对危险性是低NT-proBNP患者的两倍以上，NT-proBNP基线水平的高低，能够有效判断慢性心衰患者的死亡和心衰住院风险，具有很高的判断慢性心衰的预后评估价值。参考文献
［1］《中国循环杂志》2011-08 第26卷 卫丙奇、张健、杨跃进 “NT-proBNP在陈旧心肌梗死患者中诊断心力衰竭的价值”，“不同病因心力衰竭患者血浆NT-proBNP浓度比较及其影响”。
3 讨论
随着生命科学家对胚胎干细胞的研究日益深入，人类ES细胞的了解已迈入了一个新的阶段［4］。而如何高效诱导胚胎干细胞进行定向分化已成为目前研究的热定。本文研究发现纹状体组织块中富含的胞外基质成分，如：各种糖蛋白、黏蛋白等，可以通过调节黏着性和迁移能力，以及结合胞外基质上的各种生长因子和细胞因子的作用来影响胚胎干细胞的增殖和分化，诱导其定向分化为多巴胺能神经元。参考文献
［1］KURSAD T. Embryonic Stem Cell Protocols (Vol 2) 2nd ed ［M］. Totowa,New Jersey: Humana Press Inc, 2006(15):149-150.
心血管疾病对人类健康的危害日趋严重，是当今社会危害人类健康和生命的最主要疾病。心力衰竭是由于心脏结构或功能异常损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。各种心血管疾病的最终归宿以慢性心力衰竭居多。据统计，2013年美国心力衰竭病人再住院率为22．9％，国内研究也显示：出院心力衰竭病人1年内再住院率高达58．4％。本研究对慢性心力衰竭病人自我管理状况及影响自我管理的因素进行综述，旨在为慢性心力衰竭病人的护理提供参考。
1慢性心力衰竭病人自我管理的现状
Riegel等对美国、澳大利亚两个发达国家和墨西哥、泰国两个发展中国家2082例心力衰竭病人自我护理行为调查结果显示：多数心力衰竭病人的自我护理水平是不足的，美国病人自我护理管理最好，泰国病人自我护理管理最差。王丽萍［6］对广州地区住院老年慢性心力衰竭病人自我护理状况进行调查，结果发现老年慢性心力衰竭病人自我护理水平低。徐静等对安徽某医院102例住院病人调查结果发现：心力衰竭病人自我护理能力得分仅为47．56分（满分为145分），心力衰竭病人自我护理行为能力总体处于较低水平；2009年邵欣对北京市住院的125例慢性心力衰竭病人进行调查，结果发现慢性心力衰竭病人的自我护理行为状况不太理想，并且随着出院时间的延长自我护理行为水平呈下降趋势。
1．1饮食管理
为了预防液体潴留、症状的恶化及再住院治疗，心力衰竭指南建议慢性心力衰竭病人低盐饮食，严重者还会被限制液体摄入量。然而，研究发现仅有不到一半的病人能严格遵循低盐饮食，且28．9％的慢性心力衰竭病人每天摄入的盐从来不或很少低于6g［10］。心力衰竭病人出院后90d内饮食中盐摄入知识的缺乏是其再入院的独立危险因素。多数病人认为：如果吃的食物比较咸，多喝水就可以把它排掉了。此外，缺乏来自朋友及家人的支持，在餐馆吃饭无法提供低盐饮食等因素也是病人无法坚持低盐饮食的原因。
1．2活动管理
以往认为：休息是慢性心力衰竭病人的基础治疗方法，应尽量避免病人进行运动。2009年美国心脏协会（AHA）成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南中提出：所有稳定期的慢性心力衰竭病人只要能够耐受所制订的运动方案，都应该考虑并进行运动锻炼。长期坚持运动能改善病人心功能、生活质量及预后。虽然80％病人认为：活动锻炼对身体健康非常重要，但一项大型随机对照研究发现：研究者制订了详细的运动计划，3个月后仅有不到一半病人能够坚持运动计划。有证据表明：相比于坚持其他方面的自我管理，运动锻炼的依从性最差。对运动的认知水平低、担心运动带来不好的后果、缺乏系统的教育及相关激励措施是影响心力衰竭病人运动依从性的主要因素。
1．3药物管理
在慢性病病人管理中，不坚持服药的现象普遍存在。一项对心力衰竭病人服药情况的系统性评价发现：心力衰竭病人服药依从率为10％～98％，且随着出院时间的延长，心力衰竭病人服药依从性逐渐下降。赵文艺等对我国380例老年心力衰竭病人服药依从性的研究表明：住院期间病人能严格按医嘱用药，出院4个月后47．1％病人不能按医嘱服药。Butler等对1000例心力衰竭病人的调查显示：出院后30d80％的病人会服用血管紧张素转换酶抑制剂，在出院1年后降至60％。心力衰竭病人服药不依从会增加住院率及再住院率。Osterberg等研究显示：20％～63％的慢性心力衰竭病人再入院原因为服药不依从。
1．4症状管理
当夜间出现呼吸困难时，56．4％的病人不能意识到这是心力衰竭的症状；52．0％的病人不能意识到疲乏是心力衰竭的症状。国内研究也报道，40．6％的慢性心力衰竭病人不能正确识别心力衰竭的症状。每日监测体重是心力衰竭病人自我管理的基石，然而Ni等发现40％的病人没有认识到每天称体重的重要性；36％的心力衰竭病人认为可饮用很多的液体。46．7％的慢性心力衰竭病人从来不或很少称体重，51．1％的慢性心力衰竭病人会称体重但不是每天。
1．5情绪管理
抑郁或焦虑等负性心理情绪在心血管疾病中具有高患病率且与心血管的负性事件相关。一项对129例心力衰竭病人的前瞻性调查发现：焦虑和低社会支持是慢性心力衰竭病人再入院的独立危险因素，直接影响病人的转归。2006年一项系统性回顾分析发现：心力衰竭病人总体的抑郁患病率为21．6％。有相当一部分心力衰竭病人由于各种原因未被确诊或者管理不当，部分心力衰竭病人不愿向医护人员透露他们的情绪状态，因为他们担心被贴上“精神病”的标签；其次，医护人员通常将注意力放在心力衰竭的身体症状上或认为抑郁等负性情绪症状是病人的正常反应。
2心力衰竭自我管理测评工具
2．1心力衰竭自我管理量表
2000年Riegel等开发了心力衰竭自我管理量表，Riegel等认为自我管理是一个认知的过程，并对心力衰竭的症状和体征做出决策。该量表主要用于测量慢性心力衰竭病人的自我护理行为，包含65个条目和6个分量表，这6个分量表包括自我护理过程的4个阶段（认识到疾病所引起的症状和体征的变化、评价这一变化、实施治疗策略、评价实施策略效果）、病人实施策略的难易程度及自我效能。量表具有良好的信效度。该量表的条目比较多，不适合作为慢性心力衰竭病人自我护理行为的评价工具。
2．2修订版心力衰竭自我护理行为量表
1999年Jaarsma等根据Orem自理理论编制了慢性心力衰竭病人的自我护理行为量表，量表包括药物治疗的依从性（8个条目）、求医行为（7个条目）和伴有心力衰竭的适应（4个条目）3部分内容，测得量表的Cronbach’sα系数为0．62～0．68，由于信度较低，Ar－tinian等在此基础上发展了修订版心力衰竭自我护理行为量表。该量表包括求医行为、症状的自我管理、遵医行为、疾病信念、伴有心力衰竭的适应等方面，包括29个条目。该量表反映慢性心力衰竭病人自我护理行为水平、心力衰竭病人执行自我护理行为的频率。
2．3欧洲心力衰竭病人自我护理行为量表
2003年Jaarsma等根据Orem自我护理理论设计完成，该量表包括12个条目，主要为慢性心力衰竭病人为维持机体健康所必需的自我护理行为，采用Lik－ert5级评分法，1分～5分表示完全同意到完全不同意5个等级，得分范围0分～60分，得分越高代表自我护理能力越差。该量表被译成西班牙语、日语等多个版本，应用广泛。南方医科大学王丽萍将其翻译成中文版本，具有良好的信效度。
2．4心力衰竭自我管理量表
2012年上海交通大学护理学院施小青等［31］设计了自我管理量表。该量表包括4个维度20个条目，4个维度分别为药物管理、饮食管理、心理和社会适应管理及症状管理。量表采用Likert4级评分法（1分为从不，2分为有时，3分为经常，4分为总是），每个维度得分为各维度条目得分的总和，量表总分为各维度得分之和，总分80分。分值越高，表示病人的自我管理水平越好。该量表具有良好的信效度。
3慢性心力衰竭病人自我管理的影响因素
3．1年龄与性别
目前年龄、性别对心力衰竭病人自我管理的影响研究结论尚不一致。邵欣通过对163例慢性心力衰竭病人调查发现：年龄、性别对病人自我护理行为并无影响。田芳英等虽未发现性别对心力衰竭病人自我护理的影响，但结果显示年龄对心力衰竭病人自我护理能力有正向作用，随着年龄的增大，慢性心力衰竭病人在服药、饮食等方面的自我护理行为水平逐渐增高。Lee等认为：病人年龄越大，自理能力越差，积极执行自我护理管理的水平越差。Chriss等研究发现：男性心力衰竭病人的自我护理行为要高于女性，并且老年男性会更积极地参与心力衰竭的自我护理维持中。Hoist等对接受了1年社区医院电话随访健康教育的心力衰竭病人研究发现：女性心力衰竭病人的自我护理行为比男性要好。
3．2文化背景
刘辉等对新疆某医院60例心力衰竭病人研究发现：汉族和维吾尔族心力衰竭病人的自我护理行为存在差异，汉族优于维吾尔族病人。而吴静等对新疆地区冠心病病人自我管理行为调查发现：民族对冠心病病人自我管理行为有影响，维吾尔族冠心病病人的自我管理总水平高于汉族病人。
3．3婚姻
多数研究并未发现婚姻对自我管理有影响。部分研究表明：未婚病人自我管理较差，已婚男性因配偶照顾自我管理行为良好。Artinian等研究结果与其相反，他认为：未婚者生活方式受家庭的影响较小，更多的依靠自己维持健康，因此未婚的心力衰竭病人自我护理行为要好于已婚病人。
3．4文化程度
田芳英等研究表明：文化程度正面影响着心力衰竭病人的自我护理，受教育程度越高越能更好地遵守饮食计划及坚持服药等。张彩虹对慢性阻塞性肺疾病病人调查也发现：教育程度与自我管理间有正性作用，结果发现本科学历及以上的病人自我管理水平比初中及以下文化水平病人高2倍～3倍，比高中学历病人高1倍。而邵欣［8］的研究并未发现教育程度对病人自我护理行为的影响。
3．5经济因素
邵欣研究发现：收入高的慢性心力衰竭病人自我护理行为较好。Suwanno等表明：收入通过影响疾病的严重程度来间接影响心力衰竭病人的自我管理水平，结果发现经济收入越差，病人病情越重，自我管理能力越差。吴静等对冠心病病人自我管理行为调查发现：收入对病人自我管理的影响作用不大，主要是通过生活质量和自我效能间接影响自我管理行为。Woda等［40］对心力衰竭病人的质性访谈发现：低收入人群虽然了解低盐、低脂饮食的重要性，但是他们没有钱买健康的食物，饮食管理较差。
3．6病程
国外有研究发现：病程越长，心力衰竭病人在日常生活中逐渐学会管理症状，通常更容易识别心力衰竭症状及身体的变化，其自我管理能力越好。而国内邵欣研究结果与其不一致，即慢性心力衰竭需要病人长时间的控制管理疾病，许多病人难以长时间坚持良好的生活方式，随时间的延长其自我管理行为呈下降趋势。张彩虹对慢性阻塞性肺疾病病人调查发现：病程少于5年的慢性阻塞性肺疾病病人自我管理水平比11年～15年病程的病人低4倍，但病程大于16年以上病人自我管理水而呈下降趋势。
3．7疾病严重程度和合并症情况
Suwanno等对400例心力衰竭病人研究发现：病人病情越严重、合并症越多，其自我管理行为越差。合并症数量越多会引起更多的症状，这会使病人很难控制，对病人自我管理能力提出更高的要求。但也有研究与其结果不一致，Rockwell等研究认为：疾病的严重程度与自我护理行为呈正相关，病人症状越多，其掌握症状的自我护理知识越多，因此自我护理行为也越好。
3．8自我效能
自我效能是指个体对自己能否在一定水平上完成某一活动所具有的能力判断、信念或主体自我的把握与感受，主要反映个体采取适当的行动及面对周围环境挑战的信念。较高的自我效能是实现自我管理的前提，是人们改变个体行为、保持健康功能的关键因素。目前对自我效能与自我管理关系的研究不是很多。有研究发现：心力衰竭病人进行自我管理行为的自我效能感或信心影响其自我护理管理，而自我效能高的人比低自我效能水平的心力衰竭病人自我护理水平要高。
3．9生活质量
世界卫生组织（WHO）将健康相关生活质量定义为不同文化和价值体系中的个体对与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状况的体验。生活质量与自我管理之间有一定的相关性，两者互为因果，生活质量是自我管理的影响因素之一，同时生活质量可被视为自我管理的一种结局。张凤侠等对北京市远郊区县慢性心力衰竭病人调查发现：慢性心力衰竭病人生活质量与自我管理能力密切相关，自我管理能力越强其生活质量就越高。Jaars－ma等认为：心力衰竭病人自我护理水平与生活质量相关，提高病人的自我护理水平可以显著改善其生活质量。
3．10社会支持
社会支持是一个多维度的概念，是指个体与社会各方面包括家庭、亲朋、同志、组织和社团等精神和物质上的联系，具有缓冲应激的作用，能减缓身心疾病的发生和发展。社会支持积极影响多种慢性疾病的结局，一般认为：通过积极影响心力衰竭病人的自我管理可改善病人的预后。Friedma等发现：大多数病人在去医院治疗前都会与家庭成员讨论症状，家庭支持在心力衰竭病人寻求治疗心力衰竭症状的决策过程中起着非常重要的作用。缺少家庭支持的病人缺乏自我管理疾病的信心，其自护行为也较差。除了家庭支持外，同伴支持能够改善病人的自我保健行为，一项随机对照实验研究，病人出院后每周同伴指导者通过电话指导或家庭访问，时间持续1个月～3个月，结果发现干预组自我护理管理在90d内显著增加。但有学者认为：个人社会支持系统中，个体体验或感受到的支持即主观支持比实际存在的社会支持即客观支持更有预测价值。且心力衰竭病人感知获得的社会支持越多，对管理症状的自我效能感就越强，自我管理水平也越高。
参考文献：
［1］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．中国心力衰竭诊断和治疗指南2014［J］．中华心血管病杂志，2014，42（2）：98－122．
［2］陆再英，钟南山．内科学［M］．7版．北京：人民卫生出版社，2008：169－170．
［3］胥磊，周金娜，王爱平，等．慢性心力衰竭患者再住院影响因素分析及护理对策［J］．医学研究与教育，2009，26（4）：80－82．
［4］王丽萍．老年慢性心力衰竭患者自我护理能力调查及干预效果的研究［D］．广州：南方医科大学，2009：1－45．
［5］徐静，陈桂华，邵素云，等．心力衰竭患者心衰自理行为现状及影响因素研究［J］．国际护理学杂志，2007，26（20）：1020－1023．
心血管疾病对人类健康的危害日趋严重，是当今社会危害人类健康和生命的最主要疾病。心力衰竭是由于心脏结构或功能异常损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。各种心血管疾病的最终归宿以慢性心力衰竭居多。据统计，2013年美国心力衰竭病人再住院率为22．9％，国内研究也显示：出院心力衰竭病人1年内再住院率高达58．4％。本研究对慢性心力衰竭病人自我管理状况及影响自我管理的因素进行综述，旨在为慢性心力衰竭病人的护理提供参考。
1慢性心力衰竭病人自我管理的现状
Riegel等对美国、澳大利亚两个发达国家和墨西哥、泰国两个发展中国家2082例心力衰竭病人自我护理行为调查结果显示：多数心力衰竭病人的自我护理水平是不足的，美国病人自我护理管理最好，泰国病人自我护理管理最差。王丽萍对广州地区住院老年慢性心力衰竭病人自我护理状况进行调查，结果发现老年慢性心力衰竭病人自我护理水平低。徐静等对安徽某医院102例住院病人调查结果发现：心力衰竭病人自我护理能力得分仅为47．56分（满分为145分），心力衰竭病人自我护理行为能力总体处于较低水平；2009年邵欣对北京市住院的125例慢性心力衰竭病人进行调查，结果发现慢性心力衰竭病人的自我护理行为状况不太理想，并且随着出院时间的延长自我护理行为水平呈下降趋势。
1．1饮食管理
为了预防液体潴留、症状的恶化及再住院治疗，心力衰竭指南建议慢性心力衰竭病人低盐饮食，严重者还会被限制液体摄入量。然而，研究发现仅有不到一半的病人能严格遵循低盐饮食，且28．9％的慢性心力衰竭病人每天摄入的盐从来不或很少低于6g。心力衰竭病人出院后90d内饮食中盐摄入知识的缺乏是其再入院的独立危险因素。多数病人认为：如果吃的食物比较咸，多喝水就可以把它排掉了。此外，缺乏来自朋友及家人的支持，在餐馆吃饭无法提供低盐饮食等因素也是病人无法坚持低盐饮食的原因。
1．2活动管理
以往认为：休息是慢性心力衰竭病人的基础治疗方法，应尽量避免病人进行运动。2009年美国心脏协会（AHA）成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南中提出：所有稳定期的慢性心力衰竭病人只要能够耐受所制订的运动方案，都应该考虑并进行运动锻炼。长期坚持运动能改善病人心功能、生活质量及预后。虽然80％病人认为：活动锻炼对身体健康非常重要，但一项大型随机对照研究发现：研究者制订了详细的运动计划，3个月后仅有不到一半病人能够坚持运动计划［15］。有证据表明：相比于坚持其他方面的自我管理，运动锻炼的依从性最差。对运动的认知水平低、担心运动带来不好的后果、缺乏系统的教育及相关激励措施是影响心力衰竭病人运动依从性的主要因素。
1．3药物管理
在慢性病病人管理中，不坚持服药的现象普遍存在。一项对心力衰竭病人服药情况的系统性评价发现：心力衰竭病人服药依从率为10％～98％，且随着出院时间的延长，心力衰竭病人服药依从性逐渐下降［18］。赵文艺等［19］对我国380例老年心力衰竭病人服药依从性的研究表明：住院期间病人能严格按医嘱用药，出院4个月后47．1％病人不能按医嘱服药。Butler等对1000例心力衰竭病人的调查显示：出院后30d80％的病人会服用血管紧张素转换酶抑制剂，在出院1年后降至60％。心力衰竭病人服药不依从会增加住院率及再住院率。Osterberg等研究显示：20％～63％的慢性心力衰竭病人再入院原因为服药不依从。
1．4症状管理
当夜间出现呼吸困难时，56．4％的病人不能意识到这是心力衰竭的症状；52．0％的病人不能意识到疲乏是心力衰竭的症状。国内研究也报道，40．6％的慢性心力衰竭病人不能正确识别心力衰竭的症状。每日监测体重是心力衰竭病人自我管理的基石，然而Ni等发现40％的病人没有认识到每天称体重的重要性；36％的心力衰竭病人认为可饮用很多的液体。46．7％的慢性心力衰竭病人从来不或很少称体重，51．1％的慢性心力衰竭病人会称体重但不是每天。
1．5情绪管理
抑郁或焦虑等负性心理情绪在心血管疾病中具有高患病率且与心血管的负性事件相关。一项对129例心力衰竭病人的前瞻性调查发现：焦虑和低社会支持是慢性心力衰竭病人再入院的独立危险因素，直接影响病人的转归。2006年一项系统性回顾分析发现：心力衰竭病人总体的抑郁患病率为21．6％。有相当一部分心力衰竭病人由于各种原因未被确诊或者管理不当，部分心力衰竭病人不愿向医护人员透露他们的情绪状态，因为他们担心被贴上“精神病”的标签；其次，医护人员通常将注意力放在心力衰竭的身体症状上或认为抑郁等负性情绪症状是病人的正常反应。
2心力衰竭自我管理测评工具
2．1心力衰竭自我管理量表
2000年Riegel等开发了心力衰竭自我管理量表，Riegel等认为自我管理是一个认知的过程，并对心力衰竭的症状和体征做出决策。该量表主要用于测量慢性心力衰竭病人的自我护理行为，包含65个条目和6个分量表，这6个分量表包括自我护理过程的4个阶段（认识到疾病所引起的症状和体征的变化、评价这一变化、实施治疗策略、评价实施策略效果）、病人实施策略的难易程度及自我效能。量表具有良好的信效度。该量表的条目比较多，不适合作为慢性心力衰竭病人自我护理行为的评价工具。
2．2修订版心力衰竭自我护理行为量表
1999年Jaarsma等根据Orem自理理论编制了慢性心力衰竭病人的自我护理行为量表，量表包括药物治疗的依从性（8个条目）、求医行为（7个条目）和伴有心力衰竭的适应（4个条目）3部分内容，测得量表的Cronbach’sα系数为0．62～0．68，由于信度较低，Ar－tinian等在此基础上发展了修订版心力衰竭自我护理行为量表。该量表包括求医行为、症状的自我管理、遵医行为、疾病信念、伴有心力衰竭的适应等方面，包括29个条目。该量表反映慢性心力衰竭病人自我护理行为水平、心力衰竭病人执行自我护理行为的频率。
2．3欧洲心力衰竭病人自我护理行为量表
2003年Jaarsma等根据Orem自我护理理论设计完成，该量表包括12个条目，主要为慢性心力衰竭病人为维持机体健康所必需的自我护理行为，采用Lik－ert5级评分法，1分～5分表示完全同意到完全不同意5个等级，得分范围0分～60分，得分越高代表自我护理能力越差。该量表被译成西班牙语、日语等多个版本，应用广泛。南方医科大学王丽萍将其翻译成中文版本，具有良好的信效度。
2．4心力衰竭自我管理量表
2012年上海交通大学护理学院施小青等设计了自我管理量表。该量表包括4个维度20个条目，4个维度分别为药物管理、饮食管理、心理和社会适应管理及症状管理。量表采用Likert4级评分法（1分为从不，2分为有时，3分为经常，4分为总是），每个维度得分为各维度条目得分的总和，量表总分为各维度得分之和，总分80分。分值越高，表示病人的自我管理水平越好。该量表具有良好的信效度。
3慢性心力衰竭病人自我管理的影响因素
3．1年龄与性别
目前年龄、性别对心力衰竭病人自我管理的影响研究结论尚不一致。邵欣通过对163例慢性心力衰竭病人调查发现：年龄、性别对病人自我护理行为并无影响。田芳英等虽未发现性别对心力衰竭病人自我护理的影响，但结果显示年龄对心力衰竭病人自我护理能力有正向作用，随着年龄的增大，慢性心力衰竭病人在服药、饮食等方面的自我护理行为水平逐渐增高。Lee等认为：病人年龄越大，自理能力越差，积极执行自我护理管理的水平越差。Chriss等研究发现：男性心力衰竭病人的自我护理行为要高于女性，并且老年男性会更积极地参与心力衰竭的自我护理维持中。Hoist等对接受了1年社区医院电话随访健康教育的心力衰竭病人研究发现：女性心力衰竭病人的自我护理行为比男性要好。
3．2文化背景
刘辉等对新疆某医院60例心力衰竭病人研究发现：汉族和维吾尔族心力衰竭病人的自我护理行为存在差异，汉族优于维吾尔族病人。而吴静等对新疆地区冠心病病人自我管理行为调查发现：民族对冠心病病人自我管理行为有影响，维吾尔族冠心病病人的自我管理总水平高于汉族病人。
3．3婚姻
多数研究并未发现婚姻对自我管理有影响。部分研究表明：未婚病人自我管理较差，已婚男性因配偶照顾自我管理行为良好。Artinian等研究结果与其相反，他认为：未婚者生活方式受家庭的影响较小，更多的依靠自己维持健康，因此未婚的心力衰竭病人自我护理行为要好于已婚病人。
3．4文化程度
田芳英等研究表明：文化程度正面影响着心力衰竭病人的自我护理，受教育程度越高越能更好地遵守饮食计划及坚持服药等。张彩虹对慢性阻塞性肺疾病病人调查也发现：教育程度与自我管理间有正性作用，结果发现本科学历及以上的病人自我管理水平比初中及以下文化水平病人高2倍～3倍，比高中学历病人高1倍。而邵欣的研究并未发现教育程度对病人自我护理行为的影响。
3．5经济因素
邵欣研究发现：收入高的慢性心力衰竭病人自我护理行为较好。Suwanno等［39］表明：收入通过影响疾病的严重程度来间接影响心力衰竭病人的自我管理水平，结果发现经济收入越差，病人病情越重，自我管理能力越差。吴静等对冠心病病人自我管理行为调查发现：收入对病人自我管理的影响作用不大，主要是通过生活质量和自我效能间接影响自我管理行为。Woda等对心力衰竭病人的质性访谈发现：低收入人群虽然了解低盐、低脂饮食的重要性，但是他们没有钱买健康的食物，饮食管理较差。
3．6病程
国外有研究发现：病程越长，心力衰竭病人在日常生活中逐渐学会管理症状，通常更容易识别心力衰竭症状及身体的变化，其自我管理能力越好。而国内邵欣研究结果与其不一致，即慢性心力衰竭需要病人长时间的控制管理疾病，许多病人难以长时间坚持良好的生活方式，随时间的延长其自我管理行为呈下降趋势。张彩虹［38］对慢性阻塞性肺疾病病人调查发现：病程少于5年的慢性阻塞性肺疾病病人自我管理水平比11年～15年病程的病人低4倍，但病程大于16年以上病人自我管理水而呈下降趋势。
3．7疾病严重程度和合并症情况
Suwanno等对400例心力衰竭病人研究发现：病人病情越严重、合并症越多，其自我管理行为越差。合并症数量越多会引起更多的症状，这会使病人很难控制，对病人自我管理能力提出更高的要求。但也有研究与其结果不一致，Rockwell等［42］研究认为：疾病的严重程度与自我护理行为呈正相关，病人症状越多，其掌握症状的自我护理知识越多，因此自我护理行为也越好。
3．8自我效能
自我效能是指个体对自己能否在一定水平上完成某一活动所具有的能力判断、信念或主体自我的把握与感受，主要反映个体采取适当的行动及面对周围环境挑战的信念。较高的自我效能是实现自我管理的前提，是人们改变个体行为、保持健康功能的关键因素。目前对自我效能与自我管理关系的研究不是很多。有研究发现：心力衰竭病人进行自我管理行为的自我效能感或信心影响其自我护理管理，而自我效能高的人比低自我效能水平的心力衰竭病人自我护理水平要高［44－45］。
3．9生活质量
世界卫生组织（WHO）将健康相关生活质量定义为不同文化和价值体系中的个体对与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状况的体验。生活质量与自我管理之间有一定的相关性，两者互为因果，生活质量是自我管理的影响因素之一，同时生活质量可被视为自我管理的一种结局。张凤侠等对北京市远郊区县慢性心力衰竭病人调查发现：慢性心力衰竭病人生活质量与自我管理能力密切相关，自我管理能力越强其生活质量就越高。Jaars－ma等认为：心力衰竭病人自我护理水平与生活质量相关，提高病人的自我护理水平可以显著改善其生活质量。
3．10社会支持
社会支持是一个多维度的概念，是指个体与社会各方面包括家庭、亲朋、同志、组织和社团等精神和物质上的联系，具有缓冲应激的作用，能减缓身心疾病的发生和发展。社会支持积极影响多种慢性疾病的结局，一般认为：通过积极影响心力衰竭病人的自我管理可改善病人的预后。Friedma等发现：大多数病人在去医院治疗前都会与家庭成员讨论症状，家庭支持在心力衰竭病人寻求治疗心力衰竭症状的决策过程中起着非常重要的作用。缺少家庭支持的病人缺乏自我管理疾病的信心，其自护行为也较差。除了家庭支持外，同伴支持能够改善病人的自我保健行为，一项随机对照实验研究，病人出院后每周同伴指导者通过电话指导或家庭访问，时间持续1个月～3个月，结果发现干预组自我护理管理在90d内显著增加。但有学者认为：个人社会支持系统中，个体体验或感受到的支持即主观支持比实际存在的社会支持即客观支持更有预测价值。且心力衰竭病人感知获得的社会支持越多，对管理症状的自我效能感就越强，自我管理水平也越高。
参考文献：
［1］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．中国心力衰竭诊断和治疗指南2014［J］．中华心血管病杂志，2014，42（2）：98－122．
［2］陆再英，钟南山．内科学［M］．7版．北京：人民卫生出版社，2008：169－170.
［3］胥磊，周金娜，王爱平，等．慢性心力衰竭患者再住院影响因素分析及护理对策［J］．医学研究与教育，2009，26（4）：80－82．
［4］王丽萍．老年慢性心力衰竭患者自我护理能力调查及干预效果的研究［D］．广州：南方医科大学，2009：1－45．
［5］徐静，陈桂华，邵素云，等．心力衰竭患者心衰自理行为现状及影响因素研究［J］．国际护理学杂志，2007，26（20）：1020－1023．
研究进展：心力衰竭是由于任何原因的初始损伤引起的心脏结构和功能变化，最终导致心脏泵血功能低下，慢性心力衰竭存在一个逐渐发生发展的过程，是各种病因所致心脏疾病的终末阶段。半个世纪以来，对心衰的发生、发展及本文由收集整理预后因素的认识发生了根本改变：其基础病因从高血压、瓣膜病为主转为以缺血病性心肌病为主；对病理机制的认识从心脏的前后负荷加重致心脏过劳转为认识到心脏的重塑、神经内分泌（交感神经和raas）的过度激活是明显加重心肌损伤、心室重塑、促进心衰进程的启动因素，其激活程度也是影响预后和死亡的主要因素。
1 对心力衰竭病机及治疗的认识
中医虽无心力衰竭病名，但早有一些与此相关的一些证候的详细记载，并将其证治分属于胸痹、心悸、痰饮、水肿等病证范畴。20世纪60年代以后，中医学界已认识到心力衰竭是一组综合征，有其固有的病理机制合临床特点，遂在中医整体观念学术思想的指导下展开了对其病因机制和辨证论治的研究，总结出辨证和方药运用规律。关于病因病机，认为心力衰竭发病之本在于正虚，心气心阳亏虚，终致气虚血瘀。瘀于心脉则见心悸、怔忪、胸闷、胸痛；瘀于肺脏则见短气喘促、呼吸困难、咳吐痰涎、不得卧；瘀于其它脏腑及周身则见倦怠乏力、纳少腹胀、面唇紫绀等。心病日久，累及肺、脾、肾等致水饮痰浊内生，可上凌心肺而致喘，外溢肌肤而为肿。根据以上认识，本着治病必求其本的治则，益心气温心阳是治疗心力衰竭的首要大法。
2 中医治疗心力衰竭的现代认识及研究
2.1 辨病与辩证相结合 心力衰竭是危重病症，现代中医必须采用辨病与辩证相结合的诊治方法，才能准确的对病情极其危险性作出判断，选择最为恰当的中医和中西医结合治疗措施。西医辨病，通过应用各种检测手段，准确查明心力衰竭的基本病变，明确病理性质，判断患者心脏功能状况，这是治疗和判定疗效的基本根据；中医辨证，则在辨病的基础上，从整体着眼，审视心力衰竭时全身机能状况的改变，详查心脏病变与他脏的联系及相互影响。西医辨病治疗针对局部作用强，可较快缓解症状，阻止疾病急变；中医辨证治疗将局部治疗和整体治疗融会贯通，以扶正祛邪、调整阴阳、调理气血为指导思想，其对心力衰竭的治疗作用包括了改善心肌能量代谢、减轻心肌损害、促进全身各脏器功能等。辨病与辩证相结合可以做到优势互补。大量临床实践表明，辨病与辩证相结合，中西医治疗心力衰竭，其疗效显著由于单纯的西医或中医治疗者。
2.2 加强专病专方研究 治疗心力衰竭的中医药专方是根据基本病机研究，经长期临床实践探索而获得的经验总结。用专方治疗有利于临床用药、观察和进行科学研究。目前文献报道治疗心力衰竭的专方大多在传统方基础上加以重新组合、增减而成。专方治
疗更具有针对性，若为煎剂，在是使用中可以随症加减，亦不失其灵活性。有的专方被制成口服液、浸膏、片剂、胶囊等剂型，则服用更为方便。专病专方研究有利于与现代医学科研方法接轨，促进中西医结合诊治心力衰竭水平的提高，也便于临床推广应用。
2.3 增强心肌收缩功能 心肌收缩功能减退是心力衰竭的基本病理机制，故改善心肌细胞的能量代谢、增强心肌收缩力，进而增加心排血量应是治疗研究的努力方向之一。在中医治疗心力衰竭的研究中，发现不少中药具有增强心肌收缩力的作用，如有类似强心苷作用的葶苈子、北五加皮等，类似非强心苷类的人参、黄岑、附子等，临床治疗中可灵活选用，或辨证应用，或有针对性的选用，或配合西药运用。
2.4 促进血液循环，改善心肌缺血 心力衰竭均存在血流动力学的异常改变，常常合并心肌缺血、脏器淤血、肝肾功能损害，使病情加重。因此促进血液循环、改善心肌缺血对增强心脏功能和消除其它器官病理状态都具有重要意义。活血化瘀药如丹参、三七、川穹、当归等具有改善血液循环、增加冠状动脉血流和心肌供氧、促进组织损伤修复等作用，在治疗中应注意选用。
2.5 利尿消肿 利尿治疗是心力衰竭的基础治疗，是缓解心力衰竭症状的有效方法。西药利尿剂虽作用迅速，但大剂量或长期应用容易引起电解质紊乱。因此对急性心力衰竭症状缓解后和慢性心力衰竭患者，应考虑应用利尿中药，如五苓散、苓桂术甘汤、猪苓汤等，其作用虽缓，但利尿作用持久、温和，不易导致电解质紊乱。亦可根据辨证采用活血利水法。
3 中医治疗心力衰竭特点与优势
随着中西医结合研究的深入开展，越来越多的成果表明中医药治疗心力衰竭有其独到之处，其特点和优势可以概括为以下几点。
3.1 整体观念，辨证论治 整体观念、辨证论治是中医学理论体系的特点，也是中医论治心力衰竭的指导思想。它从整体水平认识心力衰竭时患者的疾病状态，注意心脏病变与其它脏器的关联，治疗时强调直接针对病程中的证候表现，采用补偏救弊、扶正祛邪的多种措施，已恢复机体自身的正常生理功能，增强抗病御邪能力为宗旨。
