保险公司消费投诉工作篇（1）

随着我国保险业的迅速发展，保险消费纠纷也日益增多。保险消费者在消费保险产品过程中，其消费权益屡屡遭到侵犯。保护保险消费者合法权益，促使我国保险业长期健康发展十分必要。

一、我国保险消费者权益保护存在的问题和原因

（一）保险消费者合法权益受到侵犯的主要形式

1.保险消费者安全保障权受到侵犯。消费者的安全权益受到法律保护，当保险公司偿付能力不足、公司破产后续问题都会威胁到保险消费者财产安全。

2.保险消费者知情权受到侵犯。一是由于保险产品本身设计原理复杂，保险合同中又包含大量专业术语，较为晦涩难懂，普通消费者很难对其有详细的认知。二是部分保险销售人员对消费者没有尽到解释说明的义务，甚至在签订保险合同时欺瞒投保人，对投保人隐瞒与保险合同有关重要情况。这些都严重侵犯了保险消费者的知情权利。

3.保险消费者自主选择权受到侵犯。现实生活中，保险公司或其合作机构侵犯消费者自主选择权利屡见不鲜。例如，银保业务“存单”变“保单”、汽车销售公司卖车搭售车险、客户退保受阻等现象。

4.保险消费者公平交易权受到侵犯。保险消费者在购买商品或者接受服务过程中，公平交易的权力时常受到损害。例如投保人支付的保费与得到的保障不匹配；保险公司利用免责条款免除或减轻自己应当承担的责任；退保手续费高，收费标准和计算方法不明确；还有不及时签发保单、不提醒客户缴纳保费等服务质量不高等现象。

5.保险消费者求偿权受到侵犯。目前保险公司在理赔时常常侵犯保险消费者的求偿权。例如发生保险事故区分责任归属时，不实事求是或以保险公司内部制度抗衡；在履行赔偿给付责任时不及时甚至故意拖延；还有“惜赔”、“据赔”的现象等。“理赔难”现象已成为影响保险业健康发展一个不可小觑的问题。

6.保险消费者隐私权受到侵犯。一是保险公司在风险评估、承保、理赔等过程中，收集了大量的客户个人信息，由于保险公司的客户系统在内部通常处于非保密状态，保险人流动较大等因素，保险消费者的个人隐私存在泄漏风险。二是保险展业中，保险公司非法取得客户资料，从而导致消费者收到大量营销电话、被频繁上门推销等。

（二）保险消费者合法权益受到侵犯的主要原因

1.保险消费者保护体系不完善。我国保险业迅猛发展，但是消费者保护体系建设并未得到重视，消费者保护体系建设进展缓慢，保险消费者投诉处理机制不健全，对消费者投诉没有及时采取措施或处理不当，造成消费者诉讼案件大量涌向监管部门和司法部门。

2.保险公司不合规经营。保险公司采取粗放经营模式，只注重短期效益，急于占领市场，部分保险公司为卖出保单甚至误导、欺瞒消费者，严重侵犯了消费者权益。为了节约成本，保险公司在理赔、售后服务等方面，做的也不尽如人意。

3.消费者缺乏保险知识、维权意识淡薄。保险消费者对保险产品不了解，加大了保险公司侵犯其权益的风险。当自身权益受到侵害时，多数消费者又“嫌麻烦”不采取措施维护个人合法权利，纵容保险公司的侵权行为。

4.相关保险法律制度不健全。我国关于消费者权益保护法律法规主要有：一是《消费者权益保护法》，主要是针对一般消费者而规定，不完全适用保险消费领域；二是《保险法》，虽然新《保险法》加入“不可抗辩条款”和“禁止反言”等有利于保险消费者的条款，但对投保人和保险公司之间的部分纷争依然无法解决；三是保监会颁布的部门规章和规范性文件，如《人身保险业务基本服务规定》、《关于做好保险消费者权益保护工作的通知》、《保险公司中介业务违法行为处罚办法》等，主要以禁止性条款为主，缺乏具体操作办法，对保险公司侵犯消费者权益承担的责任规定较轻，违规的成本小导致效果不明显。

二、保护保险消费者权益，促进保险业长期健康发展

（一）保险公司诚信规范经营，转变发展方式

损害消费者利益的行为会阻碍保险公司自身发展，也会影响保险业的发展。只有保护消费者合法利益，才能达到消费者和保险公司双赢的局面，促进整个保险业健康可持续发展。保险消费者合法权益受损，与保险公司粗放经营脱不开干系。保险公司若想长远发展，就必须转变发展方式，讲诚信、合法合规经营，以消费者利益为重。对此，笔者针对保险公司提出以下几点建议：

1.提高产品和服务质量。开发真正满足消费者需求的保险产品，将保险合同条款内容通俗化，费率合理化；保险从业人员为客户提供本职服务的同时，提高理赔服务的质量和效率，为退保客户同样提供高品质服务等。

2.提高保险从业人员的素质，完善内部责任追究机制。对保险从业人员特别是销售人员进行专业培训和管理，促使其在销售过程中耐心为客户解释说明保险合同条款内容，杜绝不诚信、夸大产品效果等误导客户购买行为。保险公司可以对客户投诉率或退保率高的业务人员，采取一定的惩罚措施。

3.提高有效处理消费者投诉事件能力。畅通保险消费者投诉渠道，做好处理消费者投诉工作。例如，2012年5月19日平安财险成立消费者权益维护中心，有专人负责消费者维权事宜，对工作人员服务不到位现象监督，这是平安财险努力维护消费者合法权益的积极行动。

（二）保险消费者维护自身合法权益

1.保险消费者需履行义务

保险消费者为了维护自己合法权益必须履行相应义务：（1）缴纳保费义务。投保人必须按照约定的时间和方法缴纳保费。（2）通知义务。一是保险事故“危险增加”的通知义务；二是保险事故发生的通知义务。（3）避免损失扩大的义务。在保险事故发生后，投保人应当采取必要措施进行积极施救，以避免损失扩大。

2.要求保险人履行义务

保险消费者有权要求保险人履行义务，以维护自身合法权益。保险人的义务主要有：（1）告知义务。根据我国《保险法》规定，采用保险人提供格式条款的保险合同，保险人应向投保人说明合同内容。对于免责条款，保险人需作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或口头形式向投保人作出明确说明。（2）及时签单义务。根据我国《保险法》第13条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”（3）确定损失赔偿责任。不属于保险责任的，保险人应向投保人发出拒绝赔偿或给付保险金的通知书，并说明拒赔的内容和理由。（4）赔偿给付义务。保险人应及时履行保险责任范围内的赔偿或保险金给付义务，避免拖欠和无理拒赔现象，损害投保人合法利益。

3.通过多种渠道维护自身合法权益

保险消费者与保险公司发生纠纷时，首先可与保险公司协商和解，还可以请求消费者协会、保险行业协会调解，根据与保险人达成的仲裁协议提交仲裁机构仲裁，最后通过向人民法院提讼来维权。

总之，保险消费者应当了解有关保险基础知识、保险产品选择、相关政策法规、纠纷处理程序等，在合法权益受到损害时，应以《保险法》、《消费者权益保护法》等法律法规为武器，依法追究保险公司法律责任，维护自身权利。

（三）完善法律制度，保障保险消费者合法权益

保护保险消费者权益应当成为保险法律的主要立法宗旨。《保险法》是中国保险业的基本法，是保险消费者保护的主要法律渊源。《保险法》应当明确保险合同法律规范，公平合理地设定保险当事人的权力与义务，充分保护被保险人的合法权益，严惩侵权行为，减少保险合同纠纷的发生，促进保险业健康发展。

新《保险法》在针对保险实践中保险纠纷多、理赔难、保险消费者权益受到侵害等问题上，进一步细化有关规定，弥补了以往《保险法》合同法部分的疏漏。但是新《保险法》就某些问题在理论界和实务界仍在一些争议，例如，核保期的责任归属问题、对于免责条款的规定较为笼统、对于退保的规定情形不明确等。完善法律、规章、规范性文件，应从销售、承保、理赔等各环节出发，对相关名词界定应更为精准，细化保险法条款内容，强化对保险消费者权益的保护。

（四）通过监管外部约束，减少侵害保险消费者权益行为

1.调整监管部门组织结构，搭建高效维权平台。一是建立以消费者权益保护为中心的组织结构。可在总部一级建立专门负责消费者权益保护的机构，指导各派出机构维护消费者合法权利、查处侵害消费者权益行为；二是提供一个自律性的协调机制。保险行业协会等行业自律组织可设立消费者维权中心，致力于处理消费者投诉会员单位事件，并制定相应的处理程序。

2.加强行业法规建设，有效监督保险公司合规经营。保险监管机构可联合银行等其他监管机构颁布行业法规，明确规定在保险销售、理赔环节、信息披露、纠纷处置、侵权等方面的权责及相应的违法违规处罚办法，为监管提供操作依据。

3.完善投诉处理系统，高效处理投诉。制定保险消费者投诉管理办法，简化投诉程序，降低投诉成本，在对事实和法规认定后，投诉的解决需具有强制性，从而提高消费者进行投诉的积极性。还可将保险消费者投诉数量及处理结果等指标，作为监管保险公司经营的一个重要方面进行考核，并采取相应的奖赏与处罚措施即在投诉制度中引入投诉罚金和投诉解决结果对保险公司有约束力的做法。

（五）重视消费者协会的保护工作，发挥媒体的社会舆论导向作用

消费者协会是维护消费者权益的民间机构，其工作可作为政府监管的有利辅助手段，是促进保险市场规范经营的重要力量，并且有利于降低监管成本和提高监管效能。保险监管部门应当强与消协的信息沟通联系，主动征求对相关政策法规的意见和建议。还可以考虑法律赋予消协一定的诉权，若出现严重侵害保险消费者权益的案件时，使其有权向法院。

媒体的影响无处不在，通过媒体对保险经营者侵犯消费者权益行为的披露和报道，会直接影响保险公司的在消费者心目中的企业形象，从而引导消费者的判断和选择，还会引起保险监管部门的注意，在一定程度上对其他保险公司违规行为有威慑和警示作用，因此应重视媒体作用，发挥其对消费者理性消费行为的导向作用和对保险经营者的约束作用。

参考文献

[1]涂东阳，钱敏.我国保险消费者权益保护的几点思考[J].中国保险报，2012（7）.

[2]吴民许，杨奕.《消费者权益保护法》修订中的金融消费者保护问题[J].中国流通经济，2010（12）：74-76.

保险公司消费投诉工作篇（2）

3月17日，保监会了《关于2015年保险公司投诉处理考评情况的通报》（以下简称“通报”），考评对象主要包括65家财产保险公司及69家人身保险公司。人身险方面，前海人寿、君康人寿等4家公司并列第一。后三名分别为复星保德信、长城人寿、信泰人寿，其中复星保德信人寿排名垫底，而在上一年度该公司排名第一。此外，中韩人寿、利安人寿、弘康人寿等29家人身险公司排名同比下滑。上年度排名靠后的长城人寿、合众人寿、华泰人寿今年分别获得52.31分、59.72分、56.71分，均保持低位水平。

对于排名垫底或者下降幅度的大公司，《投资者报》记者和复星保德信、长城人寿、合众人寿、华泰人寿以及弘康人寿5家取得了联系，值得肯定的是他们都没有回避低评分，全部都接受了采访。

超半数公司低于平均分

根据保监会的通报，2015年财险公司和人身险公司的平均分数分别为75.14分、76.77分，两者均有超过半数的公司低于平均分。有观点认为，多数公司评分不佳或与保监会采取更加严格的考核制度有关。

此次保监会在进行投诉处理考评时引入了万张保单投诉量、亿元保费投诉量、亿元保费投诉变化率、监管机构转办件办理及时率、接访响应情况、越级投诉率、媒体负面报道情况、重大和越级群访事件八项考评指标。

保监会的通报显示，前三项指标因为行业保费收入增幅远高于投诉量增幅等因素出现明显的好转，但后几项保险公司还需要提高。

人身险考评的对象包括人身险公司、养老险公司和健康险公司，排名前十的公司有前海人寿（100分）、君康人寿（100分）、安邦养老（100分）、和谐健康（100分）、中邮人寿（99.72分）、中融人寿（99.12分）、太保安联健康（99分）、华汇人寿（92.84分）、建信人寿（91.31分）、平安健康（90.23分）。

对于保监会参考量化指标采取“打分制”的做法，北京工商大学经济学院保险系主任王绪瑾在接受《投资者报》记者采访时称，这将有利于保险公司提升业务水平，加强公司对客户关系的管理并减少纠纷等。

29家公司排名下滑

据统计，2015年复星保德信人寿、利安人寿、弘康人寿等29家人身险公司的排名较上一年度下滑幅度较大。

其中，复星保德信人寿的排名下滑幅度最大，2014年投诉处理考评排名第一，到了去年就大变脸考评变成了倒数第一。对此，复星保德信人寿品牌公关李女士对《投资者报》记者解释称，公司目前主要经营范围仅限北京、上海两个一线城市，保费规模较小是投诉处理考评排名靠后的主要原因。据公开资料显示，复星保德信人寿2015年全年投诉量仅为两件，涉及购买程序纠纷等事项，“目前这两起投诉事件都已得到较好解决，相关投诉人也已撤诉，该排名不会对公司日常业务经营产生负面影响。”李女士告诉记者。

除复星保德信人寿外，弘康人寿排名也有下滑，从去年的13名下滑到41名，弘康人寿公关部相关负责人对《投资者报》记者表示， 公司2015年增速较快的部分保险业务并未计入原保费收入，使得公司在排名上有所下降。

需要注意的是，由于公司业务规模小、业务发展正处于转型期等原因，长城人寿、合众人寿、华泰人寿等公司连续两年保持低位水平。合众人寿品牌部相关负责人向《投资者报》记者介绍，目前，合众人寿正处于业务结构转型期，短期趸交类业务占比的大幅降低，导致投诉比率有所上升。长城人寿方面则对《投资者报》记者称，排名靠后的主要原因与公司迎来满期给付高峰等有关。而从华泰人寿给予本报记者的回应来看，公司主动降低银保渠道规模业务、市场份额占有量不高等成为排名较低的原因。

人身险投诉出现新趋势

在年初保监会公布的2015年保险消费者保护工作综述数据中，多项数据的同比增减体现了消费投诉在投诉事项、投诉险种方面的新趋势。

在消费者投诉事项中，退保纠纷事项及理赔/给付纠纷事项占比最高，分别达31.75%、20.75%。“退保及理赔/给付业务占比较高的原因是多样的。”王绪瑾主任解释，“有可能是保险公司前期销售时存在误导销售的行为或者消费者对保险业务存在一些误解。”

保险公司消费投诉工作篇（3）

县以农业为主，现有18个镇，442个行政村，常住人口100.6万人，其中农村人口67万人。前些年，个别村级行政组织囿于经济贫困，一度呈现“公章随身带、会议流动开”的尴尬局面，很难把政府的服务职能落实到农村。年，县委、县政府启动“强化农村基层组织建设，拓展为农服务平台”，累计投入资金3500多万元，在全县分期分批建设新农村便民服务中心，新建村级便民服务中心166个，改扩建254个。便民服务中心设在村庄主要街道或村庄中心附近，建筑面积都在300平方米以上，有比较充足而固定的办公场地。县消费者协会以其敏锐的开拓意识，抓住机遇，乘势而上，积极融入全县新农村建设工作之中，及时与具体负责新农村建设工作的县委组织部取得联系，并迅速拟订了《县基层消费维权组织网络建设方案》，呈报县委、县政府领导。县委、县政府在全县转发了该《方案》，将消费维权网络建设工作纳入新农村服务中心建设工作目标，得到各镇党委、政府的大力支持，“一会两站”建设工作取得飞跃性进展。目前，县消协已在18个镇服务中心成立了18个消协分会，在370个行政村的便民服务大厅成立了村级投诉站（点），聘请维权联络员442名。

二、规范建站，畅通渠道，把乡村投诉站建成惠民利民的服务中心

县消协借助村级便民服务大厅，积极加强投诉站与部门之间的横向和纵向“链接”，推行投诉案件流转制度，畅通消费投诉案件流转渠道，化解消费投诉纠纷。采取多项措施杜绝“有站无人干、有站事难办、有站供人看”的局面发生。县消协规定，各村投诉站受理农民投诉后，经审查属于消协职能范围的，及时办理；超越消协职能范围的，及时报便民服务中心，根据部门职责分工，批转相关部门窗口，限期予以处理并反馈结果。对各村级投诉站受理的带有普遍性或苗头性的消费投诉及时上报县消协，由县消协协调处理或者在全县消费提示和消费警示。通过县、镇、村三级一体的新农村建设服务体系，构建“消费投诉信息上行、大件商品服务下行”两条特别维权通道，即消费投诉信息通过消费者——联络员——投诉站——便民服务大厅——县消协上行；大件商品服务通过县消协——便民服务大厅——联络员——乡镇服务商——消费者下行，群众在最短时间内解决投诉问题，充分体现投诉站“便、快、减”的工作特点。

通过规范化建设，目前各投诉站已基本具备“六个一”的条件：即有一个消费投诉受理工作台，有一名消费维权联络员，有一部消费维权投诉、举报电话，有一本受理投诉登记簿，有一本部门联动维权通讯录，有一处固定宣传栏。相对规范的消费投投诉站（点），为农村消费维权工作提供了保障，造出了声势。

三、加强宣传、强化监督、充分发挥好村级投诉站的有效职能

县消协在村级投诉站建设中，除抓好日常消费投诉处理工作，还注重抓好消费教育和法规宣传工作，转变维权工作模式，由事后救济向事前防范转变，拓展了投诉站职能。

一是把村级投诉站建成消费知识的宣传站。利用村级便民服务中心现代远程教育设施，分期举办消费教育培训班，把法律法规和消费知识提供给群众，宣传到千家万户。

二是把村级投诉站建成诚信经营的监督站。主动配合参与有关执法部门的市场检查活动，教育引导企业自律，规范经营行为。

保险公司消费投诉工作篇（4）

保险新国十条第一次提出现代保险服务业的概念，明确保险的服务特性和属性。既然保险是现代服务业，服务质量就显得非常的重要，就必须要有可衡量的服务质量标准、指标体系和评价办法，为此中国保监会于2015年7月31日印发《保险公司服务评价管理办法（试行）》（保监发〔2015〕75号），这是中国保监会第一次以政府规章的形式，明确提出服务评价的标准，这将对提升中国保险业服务质量起着积极和重要的推动作用，对于督促保险公司提高服务质量和切实保护保险消费者权益将会生产深远的影响。

一、财产保险服务评价方法与定量指标

中国保监会保险服务评价工作遵循下列原则：一是消费者导向，服务评价以消费者体验与感受为核心，引导保险公司树立客户至上的经营理念。二是全流程覆盖，服务评价覆盖保险服务的各个环节，全方位、多角度评价保险公司服务水平。三是客观公正，服务评价力求过程科学规范，结果客观公正。四是持续改进，适应形势变化，逐步完善评价体系。同时发挥服务评价导向作用，引导保险公司不断改善服务水平。

服务评价范围覆盖保险公司销售、承保、保全、理赔、咨询、回访、投诉等所有服务环节和销售渠道。服务评价范围包括保险公司总公司和省级（含计划单列市）分公司两个层级。定量指标是以保险监管部门、中国保险信息技术公司以及保险公司系统数据为基础，根据统计标准和计算公式，对保险公司与消费者各环节接触点的服务质量和效率进行量化评价的客观数值。定量指标评价采用百分制。同时，对于在改进服务质量、提高服务效率、提升消费者满意度等方面取得实际应用效果的保险服务重大创新项目，根据实际应用效果加1-5分。对因保险服务存在严重问题而导致重要媒体负面报道、重大或经中国保监会认定的其他保险服务突出问题，根据问题严重程度扣1-5分。

二、落实服务评价方法和定量指标的对策

1.以满足保险消费者需求为服务宗旨

一是保险消费者购买的保险是看不见和摸不着特殊商品，是一种对未来发生保险事故和满足保险给付条件后的承诺，因此保险业要比其他任何行业都要特别重视消费者权益保护工作，只有让企事业单位和广大人民认为他们的利益是绝对有保障的，才会放心并踊跃的投保。二是开展保险服务评价是保护保险消费者合法权益的有力抓手，客户可以先通过保险公司的投诉电话和网站投诉，如果在规定的时间内得不到解决，就可以向中国保监会客户投诉电话12378投诉，由保险监管机构督促保险公司尽快处理。三是通过设置从承保到理赔，从投诉到合理解决的一系列服务评价指标的考核，可以督促保险公司重视并解决客户投诉难的问题，切实改变保险公司长期存在的重视投保，轻视理赔和投诉的顽症。四是开展保险服务评价可以加大对保险公司的外部约束，通过中国保监会和所在地保监局定期公布保险公司的服务评价等级，激发保险公司提升服务质量的动力，促进保险公司转变经营理念，从而更好地服务保险消费者。

2.不断提升服务评价指标

一是《保险公司服务评价管理办法（试行）》为保险公司提升服务质量提供可遵循具体方向和目标，保险公司一定要组织全体员工认真学习和贯彻落实，要通过管理办法、制度体系、保障实施条件和考核奖惩等全方位的举措，确保保险公司服务评价指标达到A等级。二是加强员工的职业道德教育和专业培训，培养员工诚实守信和服务至上的职业道德，训练员工拥有广泛精湛的专业知识和娴熟高超的服务技能。三是保险公司可以依据《保险公司服务评价管理办法（试行）》中重要服务创新可以加分规定，在改进服务质量、提高服务效率、提升消费者满意度等方面进行保险服务重大创新。四是要避免发生指因保险服务存在严重问题而导致重要媒体负面报道、重大等重大负面问题的扣分，确保保险公司依法依规经营。

3.实施客户服务的“六力”标准

一是要实施客户界面的执行力，就是凡与客户接触的人，必须牢固树立服务意识，养成良好服务习惯，自觉执行服务标准，忠实履行首问负责制，全力以赴做好全程和跟踪服务工作。二是要实施业务后台的支撑能力，就是要完善管理规则，理顺业务流程，明确服务环节时效，对超过时效的服务环节要严格处罚。要优化技术支持，形成有效激励，为前端客户服务提供支持。三是要实施服务品质的监控能力，就是要建立保险公司各层级、各流程、各环节、各岗位的服务工作标准和考评奖罚标准，健全保险公司各层级服务监督考评机构岗位，明确职责，赋予权限，实现服务效能考评的常态化和有效性。四是要实施客户资源的管理能力，就是要以客户关系管理系统为依托，通过客户实名制的强制执行，建立保险公司客户识别与分级系统，并有效联通业务系统、电网销系统、理赔系统、财务收付费系统和服务电话系统，构建保险公司统一、互联、高效和差异化客户资源管理与服务体系。五是要实施客户需求的发现能力，就是在市场研究、产品开发、服务提供、技术应用等方面，建立以发现需求、引导需求、创造需求为目的的客户服务创新体系，充分体现保险公司引领市场的价值与作用。六是要实施服务资源的整合能力，就是依托保险公司既有的网点优势和巨大的客户群体，以保险保障为核心，有效整合外部资源，不断扩大和延伸保险公司的服务领域，以满足客户多样化的服务需求，强化保险公司的竞争能力。

参考文献：

[1]中国保监会：《保险公司服务评价管理办法（试行）》，2015年7月.

保险公司消费投诉工作篇（5）

（一）宣传材料“误导”

保险公司为推销银保产品印制了大量精美的宣传资料。银保产品的宣传资料上经常出现“某某银行、某某保险公司联合推出”的字样，并在醒目的位置印制诸如“理财”、“分红”等字样，混淆保险产品与银行理财产品概念，使消费者误认为自己购买的是银行理财产品，而对消费者需要承担的风险却较少提及甚至根本没有涉及。如某银保产品宣传册在明显位置对“高额收益”、“累积红利”、“生存返还”等内容进行了大幅宣扬，仅用很小的字体在不明显的位置印上了“红利金额是不保证的”、“各项保险利益以条款内容为准”等风险提示内容，而保险保障功能基本没有提到，让消费者完全相信这就是收益丰厚的理财产品。

（二）销售人员“误导”

一方面，销售人员为推销产品，片面夸大公司实力和产品收益，强调产品收益比银行定期存款高，甚至对保单条款未载明的投资收益率做出保底承诺，但不向保险消费者解释保单的现金价值，不对消费者说明提前退保需要承担较大损失的情况；故意隐瞒保险合同期限和责任免除条款，对在10天犹豫期内可以全额退保事项不进行明确提示。另一方面，保险销售人员利用消费者对银行的信任进行误导，比如在其存款时，销售人员通过夸大产品收益、承诺保底分红等方式误导消费者购买产品，致使“存单”变成“保单”。而为消除消费者的疑虑，销售人员通常只把保单正本给消费者，隐匿保险条款等重要合同单证，甚至随意编造消费者身份证号码和联系方式等重要信息。

（三）电话回访“误导”

尽管《中国银监会关于进一步加强商业银行保险业务合规销售与风险管理的通知》（银监发［2010］90号）等相关制度要求保险公司在犹豫期内对销售的保险期限在1年以上的人身保险新单业务进行电话回访，但实际回访率根本达不到100％，而且回访内容也不符合相关要求。部分保险公司电话回访人员在回访中多数只是确认客户身份、是否收到保单及是否亲笔签名等简单问题，只字不提“保险”二字，对保险责任、责任免除等一些关键性风险提示内容，或根本不提，或一笔带过。此外，将本该询问的问题改为对消费者的简单告知，如对保险合同期限和分红的不确定性不询问消费者“是否了解”，而是以“请您了解”的方式告知，并且刻意回避消费者的敏感问题。

二、从经营者角度分析银行保险销售误导问题成因

银行保险营销涉及银行、保险公司、银保销售人员等众多参与方，各行为主体间的信息严重不对称，导致各方在银保产品销售过程中地位差别明显。尽管上述三方销售目标有所不同，但客观上都是追求短期保费收入最大化。从这一点来看，银行、保险公司、银保销售人员的目标是相同的，这更凸显出保险消费者在银行保险购销关系中的弱者地位。

（一）基于银保合作角度的原因分析

1．合作关系不稳定在银保市场上，保险公司和银行之间普遍采取的是“多对多”模式的协议型合作，即每家保险公司都委托多家银行代为销售保险产品，同时每家银行也代销多家保险公司的保险产品。保险公司只需向银行支付相应的手续费，不支付固定的报酬。我国银行保险业尽管经历了十多年的探索与实践，但仍停留在“代销”这一粗浅的层次上，这种简单的委托关系极不利于银保业务深入发展。对保险公司而言，它们不愿意在与银行的合作中进行具有长远意义的投入，比如对银行销售银保产品人员的培训。因为今天的培训成果可能为明天自己的竞争对手创造便利。合作中短期行为较多。对银行而言，我国银行保险委托合约期限通常为一年，因此银行更注重短期效益，谁给的短期利益多，就选择谁，随意性较强。此外，由于只负责代销而不承担销售风险和责任，个别银行为了实现自身利益最大化，通过销售误导，销售保险产品，带来的结果是其他银行纷纷效仿，使销售误导成为银行实现利益最大化的“理性”选择。

2．双方地位不平等在与保险公司的合作中，银行凭借渠道、网点和客户优势，在渠道准入、网点分配、代销定价和日常经营中居于绝对主导地位。从银行保险和委托机构数量对比可以看出，供给和需求严重失衡。目前，国内有保险产能的国有商业银行和股份制银行也就10家左右，而保险公司有140余家。保险主体数量远远超越了充分竞争阶段应有的数量，从而进一步巩固了银行的主导地位。从银行角度看，代销只承担销售义务，获得中间业务收入，不承担销售风险和责任，也不必进行售后服务。当市场利率提高时，储蓄客户数量增加。如果定存储户购买银行保险，银行可以不用支付给储户较高的利息，而储户的这部分存款将由保险公司以保费收入名义存入银行，同时还能赚取高额佣金。当市场利率走低时，储蓄客户数量减少。此时如果储户购买银行保险，则以保费名义存入银行的钱亦可增加银行现金流。也就是说，银行销售保险产品几乎是稳赚不赔。从保险公司角度看，为了争夺银行网点资源、追求银保业务规模，保险公司也被迫对银行采取了宽松的管控制度。对银行销售过程缺乏有效监督，导致银行保险销售误导现象泛滥，损害保险消费者利益。

（二）基于保险公司之间竞争角度的原因分析

1．考核机制不尽合理当前，保险市场经营主体多元化导致银保市场竞争日益激烈，保险公司经营压力也不断加大。为了追求业务规模，保险公司掀起了价格战、费用战，导致恶性竞争愈演愈烈，而银行坐收渔利。在实际经营中，为了实现自身利益最大化，多数保险公司考核机制不尽合理，片面追求保费规模和市场份额，把保费收入作为业绩考核的唯一标准，而忽视客户利益及对银行、保险公司长期信誉的维护和提升。这种以业绩为导向的考核机制势必会导致银保销售人员诱导客户购买保险，从而使得销售误导屡禁不止。

2．银保产品同质化严重银保产品同质化主要体现在两个方面：一是保险产品与银行储蓄产品趋同；二是各家保险公司产品趋同。目前，银行代销的保险产品主要是分红型寿险产品。其特点是产品周期短，保障功能低，同银行自营储蓄产品相似度很高。这也给部分保险公司为了片面追求业务规模和市场份额而在销售宣传上进行误导提供了“便利”。比如，在销售过程中，将保费缴纳说成“存款”、返还的生存金说成“利息”，常用“存”和“取”来混淆概念，强调“产品只能在银行买，其他地方买不到，存款收益都是在银行办理”，以此让客户以为其推销的就是银行产品。此外，在银保市场上，往往是一家公司推出一款新产品，其他公司迅速群起效仿，使得保险产品个性化程度很低，与消费者实际需求相距甚远。从银行角度看，它关心的是中间业务收入，分红型寿险产品正好符合其偏好；从保险公司来看，分红型寿险产品既可以迅速扩大规模，又可以快速获得巨额现金流。因此，分红型寿险产品是双方的理想选择。这也使得无论是保险公司之间，还是保险公司与银行之间，产品同质化都比较严重。

（三）基于银保销售人员角度的原因分析

银保销售人员是联系银行、保险公司与保险消费者的纽带，在整个保险营销过程中起着至关重要的作用。然而在我国，保险营销员（即个人保险人）却饱受诟病。其中销售误导作为寿险市场当前最突出的问题，其原因众说纷纭。笔者认为，保险销售人员素质普遍较低只是一种表面现象，深层次原因在于我国人制度的不完善及保险公司规范经营意识淡薄。

1．人制度存在缺陷目前，我国银行保险销售人员以个人保险人为主（也有少数是银行员工）。但在实务中，人地位颇为尴尬：我国保险人并不是《保险法》所规定的法律意义上的保险人，保险公司与人之间也不是简单的委托关系，大多数保险公司不仅负责人的工资发放，还为人制定福利计划，当然也对人实行严格管理，如业绩考核、出勤管理等。但从法律角度来看，人不是保险公司的正式员工，他们无法要求保险公司为其提供养老、医疗等福利保障。也就是说，人在为保险公司作出巨大贡献的同时，却不能分享保险公司的发展成果，连最基本的社会保障问题都不能解决。现有的人管理机制使得人游离于保险公司之外而又不得不依附于保险公司。这种矛盾使人既没有充分的自由，又没有传统的行业归属感，再加上来自家庭支出需要、公司绩效考核等压力，保险人只能以追求自身经济利益最大化为主要目标，不惜以误导的方式促使消费者购买银保产品，从而获得更多佣金收入来维护自身利益。人在一定程度上表现出缺乏职业素养。

2．规范经营意识淡薄保险销售人员文化水平偏低、职业素养较差是一个不争的事实。一方面，由于人制度的缺陷，不少人只将保险人作为一种过渡职业，机会成熟再另谋他就。这种“临时工”想法极易引发短期投机行为———在短时期内误导尽可能多的消费者购买银保产品，以获得丰厚的佣金收入，而当消费者发现受骗想要退保时，人却早已不见踪影。长此以往，银保市场必将进入“人误导销售———消费者受骗不信任———人进一步误导销售———消费者更加不信任”的恶性循环之中。另一方面，保险人流动性强，保险公司只能通过不断增员来保证销售队伍规模。然而随着人社会地位的下降，保险人准入门槛越来越低，这也不可避免地导致人群体文化素质水平下降。在这种情况下，保险公司本应加大人培训力度，但由于规范经营意识淡薄，保险公司不愿意耗费更多的人力物力对新人进行正规培训，只把追求保费收入作为经营的唯一目标，从而对销售人员在销售过程中出现的误导行为采取放任态度。

三、从消费者角度谈保险消费者权益保护的必要性

在银行、保险公司、银保销售人员和消费者之间信息明显不对称的情况下，保险交易实际是四方利益的博弈，各方都以自身利益最大化为目标。消费者在四方利益博弈过程中往往处于劣势，容易被误导，成为其他三方利益博弈的牺牲品。正是由于保险消费者处于弱势地位，其合法权益更应该受到法律的保护。具体原因如下：

1．保险知识匮乏随着保险知识的普及，越来越多的消费者意识到保险的重要性，开始主动了解保险并购买保险。但由于保险业发展较晚、行业规模尚小，大多数消费者对保险相关概念模糊，对保险知识了解甚少，而对银保产品的认识更是存在较多误区和盲区，难以对销售人员讲解内容的真伪做出判断，从而使销售误导有机可乘。

2．合同条款难以理解银保产品种类繁多、功能各异，提供的风险保障、投资收益也不尽相同，要购买适合自己的保险产品，就要求消费者对所购买的银保产品有正确的认识。然而保险合同条款普遍具有专业性强、内容复杂、非通俗化等特点，给消费者的阅读和理解增加了难度。此时，银保销售人员的讲解成为消费者深入了解银保产品的主要途径，这也为销售人员实施误导提供了可乘之机。

3．维权意识不强由于维权意识不强，再加上对保险专业知识了解甚少，消费者收到保单后通常不仔细阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，便把保单束之高阁；接受回访时也不假思索，过分信任销售人员的介绍。甚至有些消费者在得知被误导后，也因为不熟悉相关法律法规或者认为投诉无果，而不及时有效地反映销售误导问题，仅用“花钱买教训”来安慰自己，纵容了销售误导行为。

四、从法律角度落实对保险消费者权益的保护

当市场依靠自身力量不能有效运转时，政府就应该及时伸出有形之手进行干预。作为监管者，政府应从法律角度有效保护银行保险销售中处于弱者地位的保险消费者的合法权益。目前，涉及对我国银行保险消费者权益保护的法律主要有《保险法》和《消费者权益保护法》。笔者仅从《保险法》及相关规章制度和规范性文件角度分析落实保险消费者权益保护的措施。

（一）稳定合作关系，保障保险消费者的安全权

关于银行和保险公司关系的相关规定，《保险法》并无涉及。2010年保监会和银监会联合出台的《商业银行保险业务监管指引》（以下简称《监管指引》），被认为是迄今为止监管层对银保市场较为全面的规范性文件。其从三个方面对银保合作加以规范：第一，要求保险公司和银行审慎选择合作对象。要充分考虑对方的资本状况、偿付能力、风险管控能力、受处罚情况等，合理确定合作对象范围和数量，确保合作方有充足的资本和较强的风险管控能力来开展银保业务。第二，规范银保合作协议的签订方式和协议内容。要求保险公司和银行应在“总对总”层级上签订合作协议，或在取得总部书面授权的前提下，签定“省对省”合作协议；明确银保合作协议至少应包括的内容，防止因协议不规范、双方权责不清而损害消费者利益。第三，要求银保双方维护合作关系和客户服务的稳定性。规定单一银行网点与每家保险公司的连续合作期限不得少于一年；合作期间，如果一方出现对双方合作关系有实质影响的不利情形的，另一方可以提前中止合作；中止合作后，双方也有义务共同做好相关售后服务工作，防止因频繁更替合作对象而使消费者利益受损。银保合作关系不稳定是引发销售误导问题的重要原因，因此将银行和保险公司关系的相关规定纳入《保险法》可以规范银保合作，提高合作关系的稳定性，确保保险消费者的合法权益不因合作中止而无法得到保障。

（二）加大信息披露，保障保险消费者的知情权

《保险法》缺乏关于人身保险新型产品信息披露等问题的经营规则和法律责任。目前，对消费者被不实信息披露误导等问题的处理，主要依据《保险公司信息披露管理办法》（保监会令2010年第7号）、《人身保险新型产品信息披露管理办法》（保监会令2009年第3号）等规章制度或规范性文件，法律的权威性和执行效力不高，消费者的知情权得不到有效保障。笔者认为，为了使销售误导问题的处理有法可依，切实保障消费者的合法权益，应当在《保险法》中增加规范人身保险新型产品信息披露相关问题的条款。具体做法可以把其他规章制度中涉及该内容的规定纳入《保险法》。在《保险法》中规定人身保险新型产品信息披露等问题的经营规则和法律责任，有利于消费者了解保险合同的保障范围、收益风险、除外责任、服务项目和承诺、投诉途径和办理时限等涉及自身权益的重要信息，从而有效保障保险消费者的知情权。同时，保险监管机构要定期披露保险公司依法合规经营情况、消费者投诉情况、侵害消费者权益违法违规行为查处情况等信息，使消费者能够客观评价各保险公司经营状况和理赔服务水平。此外，保险行业协会要督促成员公司切实做好信息披露工作，统一公布成员公司的有关产品、服务标准、理赔时效，方便消费者查询和选择。

（三）畅通投诉渠道，维护保险消费者的诉求表达权

当消费者合法权益受到侵害时，保险消费者如何行使诉求表达权利，《保险法》没有明确规定，只是赋予投保人解除保险合同的权利，并列出合同无效的情形。销售误导行为固然损害了消费者利益，但在《保险法》中没有涉及销售误导的内容，且销售误导也不属于合同无效情形，即使投保人解除保险合同，也只能退回现金价值，损失相当一部分保险费。为此，应在《保险法》中明确规定消费者行使诉求表达权利的条件和方式。与此同时，保险监管机构要在健全完善“信、访、电、网”四位一体的保险消费投诉渠道的基础上，尽快设立全国统一的保险消费者投诉维权电话号码；各保监局要进一步完善局长接待日制度，使消费者维权的渠道更加畅通有效。保险公司各级机构要公布保险消费者投诉维权电话号码，在营业场所开辟投诉专区，张贴投诉办理须知，公布投诉办理流程和时限；要健全公司网站的投诉功能，建立与消费者的网上互动交流平台；要建立健全公司总经理接待日制度，当面听取消费者的诉求和意见。

（四）加强费用管理，防止市场恶性竞争

保险公司消费投诉工作篇（6）

1、销售过程中的“人情保单”。现在的寿险营销体制多采用个人营销模式，营销员在展业的过程中，出于销售策略的考虑，多数是向熟人推销产品，对方更多地可能是因为拉不下面子、出于人情考虑而购买保单，即“人情保单”。

2、客户服务中的“人身属性”。在保险合同后续的客户服务中，消费者遇到问题时，下意识地是找卖给自己保险产品的营销员而非保险公司，保险合同具有了超越商业属性的人身专属性。

3、理赔过程中的“面子问题”。在保险合同的理赔过程中，很多消费者觉得如若和保险公司对簿公堂，就是在面子上和卖给自己产品的营销员过不去，甚至意味着对对方人格和能力的否定。

改革发展，稳定为先。保持社会稳定，是顺利实现经济社会发展目标的必要前提，也是确保人民群众安居乐业的基本条件。“利莫大于治，害莫大于乱”，没有稳定，一切都无从谈起。保险业本身就具有“社会稳定器”的功能。一个广受益、较完善的保险业对于促进改革、发展经济、稳定社会、造福民众、构建和谐有着不可替代的地位和作用。目前各级地方政府都承担着养老、医疗、社会管理等各方面的需求，保险业作为市场化的风险转移机制、社会互助机制，其发展有助于促进以政府为中心的社会管理模式向不同组织机构分工配合的现代社会管理模式转变；有助于推动以血缘关系为基础的传统风险转移机制向市场化的现代风险转移机制转变；有助于加快现代化社会保障体系的建设进程，提高整个社会对变革的总体承受能力，更好地发挥“社会稳定器”的作用。

二、ADR机制的法经济学分析

亚当•斯密在《国富论》中指出：经济人就是以完全追求物质利益为目的而进行经济活动的主体，从事社会经济活动的个人，在进行自身行为方式的选择时，往往要进行成本与收益的比较，从而采取收益最大化的行为。当保险合同纠纷出现时，在合同双方当事人面临的选择集合中，成本支出和所得收益是重要的考虑因素。相对于诉讼而言，非诉讼所具有的费用低廉、省时省力、参与度强以及风险较小的特点，正符合当事人的利益要求。纠纷双方的当事人，最终选择能使其利益最大化和成本最小化的方式解决纠纷，是基于以上假定的结果（周晓唯、胡强，2006）。正如日本法学家棚獭孝雄所说：“无论审判能够怎样完美地实现正义，如果付出的代价过于昂贵，则人们往往只能放弃通过审判来实现正义的希望”。

（一）投入成本分析。

保险消费者在维护自身合法权利之前，必然会对维权的投入成本进行一番比较分析。首先，诉讼作为一种公权力的纠纷解决方式，其所需费用包括：一是案件受理费①。人民法院决定受理当事人提出的诉讼后，依法向当事人收取的费用。二是其他诉讼费用。人民法院除了向当事人收取案件受理费外，还应收取在审理案件及处理其他事项时实际支出的费用。主要包括：1、勘验费、鉴定费、公告费、翻译费；2、证人、鉴定人、翻译人员在人民法院决定开庭日期出庭的交通费、住宿费、生活费和误工补贴费；3、采用诉讼保全措施的申请费和实际支出的费用；4、执行判决、裁定或者调解协议所实际支出的费用；5、人民法院认为应当由当事人负担的其他诉讼费用。

其次，与诉讼机制相比，非诉讼的费用及其成本的负担，通常根据其形式、性质和功能差异采取不同的原则和做法。一般地，具有社会公益性质的非诉讼程序或非营利性组织免收或少收手续费，对于民间的非诉讼纠纷解决程序，由于多为地方性的，因此当事人及调解人员的差旅费、报酬等也比较低，相比之下，非诉讼比诉讼支出更低。因此，诉讼作为权利救济的最后一道防线，作为一种公共服务，其投入之高、费用之杂、程序之多，让许多亟需救济的保险合同消费者难以承受。相反，非诉讼纠纷解决方式此时以其投入成本较低而具有天然的非格式化的制度优势。

（二）机会成本分析。

机会成本分析通过对相同的经济资源在不同的生产用途中所得到的不同收入的比较，使经济资源从所得收入相对低的生产用途上，转移到所得收入相对高的生产用途上，否则就是一种浪费。在诉讼解决机制与非诉讼解决机制之间若选择前者，基于国家公权力的权威性，保险合同双方便不再有可能转而寻求非诉讼的解决方式，已经付出的机会成本成为实际发生成本；若选择后者，则可以避免机会成本转化为实际发生成本的潜在不足，非诉讼纠纷解决方式因有意识自治性与非强制性——比如纠纷双方可以在选择投诉和调解之后，还可以根据实际情况到法院诉讼解决，故纠纷之初选择非诉讼解决方式可以赋予双方当事人更多的选择机会，使得机会成本最少程度地转变成为实际发生的投入成本。

三、完善我国ADR机制的路径选择

近年来，随着我国社会保障体制的逐步完善，商业保险参与民生建设、医疗改革、应急管理、社会管理等社会领域逐渐增多。同时，由于保险法律法规尚未完善、保险合同条款合理性有待提高、保险公司规范日常经营亟需规范以及存在销售误导、理赔难问题等原因，近年来保险合同纠纷日益增多，在极个别地区甚至演变为社会热点问题，给保险业的持续、快速、健康发展增添了不确定因素，也给社会和谐稳定带来一定压力。因此，寻求合理的、多层次的保险合同纠纷解决机制也就成为当务之急。根据《中华人民共和国消费者权益保护法》第34条规定：“消费者和经营者发生权益争议，可以通过下列途径解决：（一）与经营者协商和解；（二）请求消费者协会调解；（三）向有关行政部门申诉；（四）根据与经营者达成的仲裁协议提请仲裁机构仲裁；（五）向人民法院提讼”。基于以上法律规定，我国保险合同纠纷的非诉讼解决机制经过近年来的探索和实践，取得了化解矛盾、排除纠纷、促进发展的良好社会效果。因此，我国保险监管部门应该在消费者维权部门投诉、保险行业协会调解、保险监管机构、专业仲裁机构仲裁等ADR方式上继续推进。

（一）消费者维权部门投诉。

消费者协会作为广大消费者的权利维护组织，是具有半官方性质的群众性社会团体。消费者协会依据《消费者权益保护法》第32条的规定拥有多项职能。其作为依法成立的对商品和服务进行社会监督、保护消费者合法权益的社会团体，在解决保险合同纠纷时具有以下优势：一是启动方式简单，拨打全国投诉热线12315即可；二是无需收取费用；三是能够发挥维权的沟通功能。消费者协会接受投诉后，即向被投诉单位或主管部门发出转办单，并附上投诉信，要求按有关法律、法规、政策，在一定期限内答复，一般情况下在正式立案后的十五日内处理完毕。超期未办的，再次催促或采取其他办法，直到办结为止。对内容复杂、争议较大的投诉，消费者协会将直接或会同有关部门共同处理。需要做鉴定的，将提请有关法定鉴定部门鉴定并出具书面鉴定结论。鉴定所需的费用一般由鉴定结论的责任方承担。对涉及面广、危及广大消费者权益的，或者损害消费者权益情节严重又久拖不决的重要投诉，将向政府或有关部门及时反映，同时通过大众传播媒介予以揭露、批评，并配合有关职能部门进行查处。

（二）保险行业协会调解。

中国保险行业协会作为经中国保监会审查同意并在国家民政部登记注册的中国保险业的全国性自律组织，其基本职责之一便是消费者维权，包括参与决策论证，提出有利行业发展的建议；开展调查研究，反映行业呼声；加强与监管机关和政府部门沟通，维护会员和消费者的合法权益。目前中国保险行业协会开通了“在线投诉系统”，使得保险消费者的投诉维权更为方便快捷。特别需要指出的是，2005年5月中国保监会确定在上海、安徽、山东等地开展保险合同纠纷行业内解决机制试点工作。2007年7月，中国保监会《关于推进保险合同纠纷快速处理机制试点工作的指导意见》，立足于发挥行业协会的自律作用，通过在保险行业协会成立调解处理机构来维护保险消费者的合法权益。被保险人在理赔过程中与参与处理机制的保险公司发生保险合同纠纷时，可以向调解处理机构提出调解处理申请。

（三）保险监管机构。

根据《中国保险监督管理委员会工作办法》第20条，反映保险合同纠纷、投保纠纷、营销和售后服务纠纷以及其他因保险经营行为引起的民事纠纷的，中国保监会及其派出机构不予受理，但应当转由保险公司、保险资产管理公司或者保险中介机构处理。但在实践中，一方面，由于《保险法》赋予保险监督管理机构维护保险市场秩序、保护投保人、被保险人和受益人的合法权益的职责；另一方面，由于保险合同纠纷与保险公司其他违法违规行为经常互相联系，因此保险监督管理机构依托其行业监管平台，在解决保险合同纠纷的问题上更多地承担了一种行政调解的职能。

保险公司消费投诉工作篇（7）

一、投诉数据分析

8月份机构共接投诉劝退7宗，撤诉3宗，监管投诉0宗，催办2宗。其中3宗投诉情况如下：涉及理赔3宗、投保0宗。理赔3宗分别为、人伤垫付、配件更换争议、理赔服务不满。

二、投诉案例分析

理赔服务：“ 投诉未劝退：620204400002**** 标的粤QAH***客户来电投诉定损员，表示定损价格现在都还没出，不满需回复，莫先生 17817*****。”分析本宗投诉，我司查勘员与客户未及时沟通，导致客户不清楚理赔进度，该案件客户来我司协商，我司工作人员向客户解释清楚后，客户表示理解并同意撤诉。

投保“投诉：6202044000024**** ，三者粤YEX***，三者客户来电投诉理赔款没有到账的问题反馈多次说核实也无人回复，致电查勘员一直没有回复爱理不理，客户非常不满，表示会投诉至保监会，要求今天或者明天回复，张先生 139231****。”分析本宗投诉，案件退票没有几时与客户联系提供正确的支付信息，导致客户无法收到钱业没有人联系。

理赔服务：“投诉，未劝退：620204400002****粤Q9C*** 客户来电投诉阳江市江城区****华庆传祺4S店的售后理赔员华**，客户表示其他4S店可以看拆下来的配件的，但华庆4S店不让看，看了之后态度很恶劣，现在车辆被扣在那里，案件也不知道什么时候理赔，要求反馈安排工作人员回复，客户表示中午12点到晚上8点有空接电话，已告知一个工作日内给予回复 黄先生 1889971*** 。”分析本宗投诉，该案件客户对车行人员不满，需要我司协助处理，后来我司协调，车辆正常维修。

二、后续投诉整改情况

1、根据省公司7、8月份进行的风险大排查，对销售误导、承保操作规范、理赔难的再次排查。

保险公司消费投诉工作篇（8）

一是要全面建立保险纠纷调处机构。到今年9月底，原则上各保监局所在地均要建立保险纠纷调处机构，并逐步在所辖地（市）级地区建立保险纠纷调处机构，有条件、有需求的县级地区要探索建立保险纠纷调处机构。

二是要完善制度，公开程序，规范有效开展保险纠纷调处工作。要不断畅通调处渠道，在保证公正、客观、准确的前提下，尽量简化调处工作手续，缩短时限，减轻保险消费者的负担，要规范调处工作的启动、调解和调解协议的执行监督程序，严格工作时限，不断完善“诉调对接”、“仲调对接”机制，提高调解协议的有效性和权威性。

三是要加强保险纠纷调解员队伍建设。要建立较为稳定的、业务能力较强、道德水准较高、能够依法保护消费者合法权益、有效化解矛盾纠纷的保险纠纷调解员队伍，保证调解工作专业、客观、公正、权威。

四是要提高保险纠纷调处机制中保险公司的参与度和调解结果的执行力。要使各保险公司都参与到保险纠纷调处机制中来，以诚实守信的态度与保险消费者协商解决有关争议，并认真切实履行调解协议。

五是要加大宣传力度，提高保险纠纷调处机制的社会知晓度，使广大保险消费者知道和了解保险纠纷调处机制这一便捷高效的维权途径，扩大保险纠纷调处机制的覆盖面。

周延礼还指出，保险业各单位按照保监会的统一部署，进一步提高对做好保险消费者权益保护工作重要性的认识，切实加强领导，扎实推进，在保护保险消费者权益方面真正抓出成果。一是加强制度建设，健全保险消费者权益保护工作制度体系。通过制度推动保险公司开发出满足消费者需求的保险产品，确保保险条款内容的公平性和合法性；督促保险公司不断改进服务质量，提高服务水平；查处各类侵害消费者合法权益的违法违规行为；化解各类矛盾纠纷，防范各类风险。二是加强研究工作，提高理论对保险消费者权益保护实际工作的指导。要研究消费者的保险需求，根据保险需求来开发创新保险产品，改进和提高保险服务。要加强对投诉问题的分析研究，定期分析消费者投诉情况，对突出问题、热点问题和趋势性问题，研究解决的措施，提出完善监管的建议。要深入保险行业各个机构，深入矛盾纠纷集中、投诉数量多的地方，找出问题症结，研究对策措施。三是解决好投诉纠纷，严肃查处各类侵害消费者权益的违法违规行为。通过履行监管职责来打击保险公司侵害消费者合法权益的行为，加大对保险公司处理消费者投诉事项的督办力度。对保险公司推诿、敷衍、拖延办理保险消费者投诉事项，造成严重后果的，要在处理直接责任人和主管人员的同时，对相关负责人进行问责。四是推动保险公司提高服务水平。通过定服务标准、履服务承诺、树服务典型、兴服务文化，狠抓行业服务质量，促进保险服务水平的有效提升。要将抓服务贯穿到保险消费者权益保护工作的各个环节，拓宽服务渠道，优化服务流程，创新服务手段，注重服务领域的延伸、拓展和深化，积极构建普惠型保险服务体系。五是要开展形式多样的消费者教育工作。不断拓宽公众教育渠道，丰富公众教育内容和形式，大力宣传普及保险知识，提示保险消费风险，倡导科学理性的保险消费观念，提高公众的风险意识和维护自身权益的能力。

试点已见成效

截至2011年底，全国各保险纠纷调处机构共受理案件12200余件，调解成功10400余件，调解成功率为84.68％。

其中，成立于2004年9月的上海市保险同业公会人民调解委员会,是我国保险业建立最早的调解机构，也是保监会建立保险合同纠纷处理机制的试点之一。截止2006年末，共受理各类保险合同纠纷调解申请73件，其中49件进入调解程序，调解成功41件。

在试点工作中，调解委员会有效利用调解资源，充分发挥事先和事后的引导作用，为妥善解决保险合同纠纷探索出一条新的途径。一是建立“事先过滤机制”，对调解申请进行预审，建议部分申请人在调解前与保险公司再次进行协商，争取达成一致，并督促公司抓住机会做好工作，将矛盾纠纷消除在萌芽状态。据统计，调解委员会自成立以来，已通过事先过滤机制解决保险合同争议30余件。二是通过案件调解和加强调解员培训，为保险公司交流客户服务工作经验、做好投诉工作搭建平台，促进公司改善内部管理、提高客服质量。三是对调解中发现的具有倾向性或普遍性的问题，通过发出人民调解建议书，提请业内或有关保险公司引起高度重视，及时修订完善承保方案、保单措辞、合同条款和行业服务标准等，促使保险公司举一反三、防微杜渐。

甘肃省保险行业协会于2005年6月成立了兰州仲裁委员会保险分会，截止2006年末，共办理各类保险仲裁52件，及时便捷地解决了部分合同纠纷。

兰州仲裁委员会保险分会注重加强自身建设，夯实工作基础。一是聘请来自保险部门、司法部门、高等院校的专家学者共28名仲裁员，保证仲裁工作既遵循法律法理，又符合保险业务规定，增强权威性和专业性。二是在《甘肃经济日报》和协会主办的《甘肃保险信息》上开辟保险仲裁专栏，向保险公司和社会各界宣传介绍保险仲裁知识，促进社会各界对保险仲裁的了解和认识。三是按照保监会《关于在保险条款中设立仲裁条款的通知》要求，规范了保险公司的保险合同争议条款格式，为采用仲裁方式解决保险合同纠纷奠定了基础。

山东省保险行业协会于2005年8月成立了保险索赔纠纷调解委员会，开展保险合同纠纷处理机制试点工作，目前已在13个地市推开。截止2006年末，共受理各类投诉143件，进入调解程序并调解成功14件。

保险公司消费投诉工作篇（9）

中图分类号：D923.8 文献标识码：A 文章编号：1003-9031（2013）03-0058-05 DOI：10.3969/j.issn.1003-9031.2013.03.13

一、我国保险消费者权益保护机制现状

保险消费者权益的保护是保险业发展之本，也是各国保险监管的终极目标，对于任何一个保险市场，没有对消费者权益的切实维护，保险业的发展都将是无源之水、无本之木，必然是不可持续的，也是没有意义的。

2009年出台的新《保险法》，一定程度上加大了保险消费者权益的保护力度；2011年，中国保险监督管理委员会（以下简称保监会）成立了消费者权益保护局；2012 年1 月18 日，保监会《关于做好保险消费者权益保护工作的通知》，就加大信息披露、畅通投诉渠道、完善调处机制、普及保险知识、建立失信惩戒机制、查处违法违规行为、完善社会监督等方面提出了具体要求和措施，这些举措一定程度上完善了我国保险消费者权益保护机制。值得注意的是，虽然近年来我国保险消费者维权环境已得到了极大改善，但由于起步晚，与国外先进模式相比，我国保险消费者利益保护体制机制还不成熟，保险消费者利益保护工作还没有真正成为转变发展方式、推动科学发展的出发点和落脚点。

（一）保险消费者权益保护立法尚不健全

我国目前还没有关于保险消费者权益保护的基本立法。现行的《消费者权益保护法》只是针对一般的消费者，没有突出保险消费者权益保护的特殊性。同时，《消费者权益保护法》第2条规定，消费者为生活消费需要购买、使用商品或接受服务，其权益受本法保护。从这一定义来讲，保险消费者尚未被纳入保护范围。司法实践中，由于最高人民法院没有颁布《消费者权益保护法》的司法解释，对于该法可否适用于解决保险纠纷，也存在很大争议。2009年第二次修订的《保险法》虽在保险消费者权益保护方面做了一些努力，但仍未明确保险消费者权益保护问题，使得保险消费者在维权时缺少针对性的法律依据。保监会虽了大量的规章和规范性文件，但关于保险的销售、理赔及纠纷处理等各环节中对保险消费者权益保护的规定比较零散，缺乏系统性，可操作性不强，加大了保险消费者应有权利的保障难度[1]。

（二）保险消费者权益保护的专门机构还不完善

从实践看，保险消费者一般可以向保险行业协会或保监局等管理机构进行投诉。虽然中国保监会已经成立了保险消费者权益保护局，但在各地保监局还没有成立相应的处室，而基层是保险消费权益受损事件最容易发生的区域。因此，目前的监管架构并不能满足保险消费者权益保护的需要。

（三）保险消费者维权程序不健全

目前，虽然各保险机构设立了一定投诉渠道，各级消费者保护协会也受理保险方面的投诉，但公众投诉在缺乏有效监管的情况下往往无疾而终，甚至求告无门，媒体也难以进行充分的揭露和曝光。同时，我国没有明确的解决保险消费纠纷的特殊司法程序，保险消费者通过司法救济途径解决纠纷还存在成本高、周期长等问题，这些问题都给保险消费者维权带来了较大困难。

二、建立保险消费者权益保护机制的原因

（一）保险消费者在保险交易中处于弱势地位

保险相对于一般消费服务而言，是一种技术含量高、专业性强的金融服务，保险产品定价和赔付计算模型复杂、产品条款专业性强等特点，使得保险消费者在保险交易中处于弱势地位[2]。由于保险消费者专业知识比较匮乏，一般消费者难以对一个保险公司的财务状况、偿付能力、经营状况、保险产品的优劣、理赔服务状况等事先进行准确评估从而做出正确的消费选择。保险产品定价是否合理、保险人与投保人之间权利义务分配是否公平等问题，对于一般消费者来说，也无法准确评判。这些因素均导致保险消费者在保险交易中处于被动的弱势地位。

（二）保险运作机制的“反循环”特性

国际保险监督官协会按照20国集团和金融稳定委员会要求提交的报告《系统性风险与保险》认为，保险区别于其他金融服务部门的特殊性在于其“反循环”（Inverted Cycle of Production）的商业模式，即保费收入是在合同开始时期就产生的，而赔偿或给付所引起的现金流出则是在未来以特定损失的发生或满足合同约定为条件的。由于风险及其损失的发生具有不确定性，因此保险消费结果具有不确定性，保险人是否履行赔偿或给付义务、履行责任的时间、赔偿或给付的金额都是不确定的。同时，由于保险公司先向投保人收取保费，在保险有效期内约定的风险发生时才支付保险金，保险人义务承担具有一定滞后性，如果保险人诚信水平不高，只注重保费的获取而忽视保障的提供，极有可能在销售、理赔等环节侵害消费者利益以实现自身利益最大化。此外，保险人在吸收保费到赔付保险金这个过程中，由于经营管理欠佳、资金运用不当等原因，保险消费者利益的实现也面临着巨大的风险，寻求风险保障的预期有可能落空[3]。

（三）保险市场失灵

在保险市场中，信息不对称和不完全的问题比较突出，卖方知识多于买方知识的“旧车问题”也十分常见，保险市场无法自动为保险消费者提供充分的保护。保险市场是典型的信息不完全的市场，保险交易双方信息不对称，使得市场无法合理有效地在保险交易双方之间发挥资源配置作用，无法实现帕累托最优，某种程度上增加了保险人侵害保险消费者权益的动机。保险公司为了冲规模、抢份额，在保险销售过程中容易夸大保险的功能作用，掩饰保险风险，加之保险消费者专业知识比较匮乏，容易受到销售误导，做出非理性消费决策，从而买到并不适合自己的“次品”，出现“旧车问题”，损害保险消费者权益。

（四）保险消费者维权意识薄弱

在实践中，保险消费者对保险维权知识了解太少，不知道如何去维护自己的权益，导致侵害消费者利益的违法违规现象时有发生。保险消费者维权的主要途径是通过仲裁或者诉讼程序，但消费者对这些程序、流程并不熟悉，且经济实力相对处于弱势地位，无力耗费大量的财力捍卫自己的合法权益，很多保险消费者更是意识不到购买保险也是一种消费行为，维权意识比较薄弱。此外，保险消费者集体维权行为的结果具有公共性，无法实现排他，即使某消费者没有参与维权也能从集体维权结果中受益，导致一些保险消费者在面临集体维权行为时存在搭便车心理，不愿意付出维权成本。搭便车问题导致没有消费者愿意主动维护自己的权益，最终导致所有保险消费者权益得不到充分保护。

三、保险消费者权益保护国际经验借鉴

（一）制定专门法律保护保险消费者

在法律制度层面，许多国家和地区在银行法、保险法等金融监管法律之外，制定了专门的金融消费者权益保护法律法规，对金融机构的行为进行规范和约束，规定金融消费者权益保护的基本原则和内容，为金融消费者权益保护奠定了坚实的法律基础。如英国的《金融服务与市场法》，加拿大的《金融消费者保护局法案》，日本的《消费者合同法》、《金融商品交易法》、《金融商品消费法》，我国台湾地区的《金融保费者保护法》等，这些法律立法目的都是为了保护金融消费者（包括保险消费者）权益，公平、合理、有效地处理金融消费争议问题，从而促进金融市场的发展。

（二）设立专门机构保护保险消费者

近年来，加强消费者保护成为金融监管体系改革的重要内容，专门从事金融消费者保护的机构得以建立。例如1998年，英国设立了统一的金融服务局（FSA），对金融业实行统一的监管。FSA的四大法定监管目标之一便是保护金融消费者。FSA下设保险监管部门，专门负责日常监管工作，主要侧重于改善行业经营和消费者权益保护。FSA 专门设立了金融服务消费者小组，负责反馈消费者需求。源于美国的次贷危机暴露出金融消费者权益保护存在的监管缺陷，2010年，美国通过《多德―弗兰克华尔街改革与消费者保护法》，建立了联邦保险办公室和消费者金融保护局，其核心即是金融改革和消费者保护。《多德―弗兰克华尔街改革与消费者保护法》的第五部分专门针对保险业，主要涉及联邦保险办公室、州一级保险改革、未受认可保险人、再保险、建设规则等。

（三）完善保险消费纠纷解决机制

发达国家普遍不断完善保险消费纠纷解决机制，建立了渠道顺畅、选择多样、行之有效的保险消费纠纷解决机制，当发生保险消费纠纷后，消费者可以通过与保险机构自行协商、向监管机构投诉、申请仲裁及提讼等方式解决。许多国家还通过建立非诉讼纠纷解决机构，为被侵权的保险消费者提供便利的救济途径，例如英国的金融业调查专员服务有限公司（ FOS Limited） 、澳大利亚的金融督察服务机构（ Financial Ombudsman Service） 、香港保险索偿投诉局等，这些非诉讼纠纷解决机构，减轻了保险诉讼负担，降低了社会管理成本，适应了保险市场发展的需要，有效维护了保险消费者的权益。

（四）通过政府介入提高保护的有效性

保险市场是典型的信息不完全市场，市场失灵制约了市场对保险消费者的保护作用，客观上需要政府力量的介入，来保护消费者的交易公平权等重要权利。从国际保险监管实践看，各国普遍建立了对保险格式合同进行行政规制的制约机制。如德国规定，保险行业制定的格式条款，必须经过监管部门批准。法国规定，保险公司要求投保人签署的一般条款须事先经过财政部审核。英国规定，保险费率需要经监管部门进行核定，市场普遍接受的适用于同类保险险种的保险条款由保险同业公会制定，防止保险人利用格式合同损害投保人的利益。美国规定，对于涉及公共利益的领域，保险合同的制定具有明确的行政性规定，如财产和意外保险保单一般采用各州通用的基本保单，针对特别监管要求加贴批单，保险合同必须写明按照州法律来保证索赔迅速解决的期限。

（五）加强信息披露，保护消费者知情权

由于保险条款的复杂性、保险消费领域信息高度不对称等特点，完善依托监管制度体系为支撑的信息披露制度显得尤为重要。在欧美成熟保险市场，对信息披露都有明确、详细的法律规定，这些国家都要求保险机构以普通消费者可以理解的语言，详尽、清晰、全面披露保险产品或服务的细节，特别是对消费者的权利义务产生重大影响和决定消费者选择的核心内容。另外，除了对作为保险消费者交易对象的保险公司设定信息披露标准以外，作为消费者利益保护机构的监管部门也承担了重要的信息提供义务。例如，美国保险监督官协会建立了世界上最大的保险信息系统，数据库涵盖全美范围内所有保险公司的财务信息以及其他类型的信息，承担了大部分监管信息的搜集与披露工作，负责各州保险信息的汇总，并向州保险局提供数据库服务。

（六）建立保护消费者权益的企业文化

“理赔难”是保险实践中发生纠纷最多，导致公众不满情绪的主要环节，而保险消费者能否获得足额和及时的赔偿直接关系到保险消费者求偿权的实现，因此，保险理赔成为保险消费者权益保护的核心之一。监管机构对“理赔难”的投诉处理和行政处罚，可以提高保险公司侵害消费者保险金请求权的违法成本，但仍然是一种事后的处理机制。倡导督促保险公司建立“公平对待消费者”的企业文化，才能从根本上解决“理赔难”问题。例如，近年来英国金融服务局（ FSA）实施的“公平对待消费者”（ Treating Customers Fairly，TCF） 项目。TCF项目的启动是源于保险市场养老金产品不当销售事件，旨在引导金融机构将公平对待消费者融入企业文化之中。FSA对该项目设定的监管目标包括六个方面，贯穿了金融产品和服务的生命期，涉及到产品设计、销售、售后服务等各个环节。为符合监管要求，包括保险公司在内的金融机构，特别是金融机构的董事会和高级管理人员会严格审视产品和服务，从设计到售后服务的每一个环节，为消费者提供更加适宜的产品和服务，并塑造良好的企业文化[4]。

四、我国保险消费者权益保护机制建设路径

保护保险消费者权益，就是要以保护保险金请求权为核心，以保护知情权、公平交易权为补充，以保护受教育权、救济权为保障的完整的权利体系。要长期、有效地保护消费者的这些权利，就要建立保险消费者权益保护机制。保险消费者权益保护是一项长期性、系统化工程，各消费者权益保护主体应有长期的思想准备，在机制建设上立足长远，以法制建设为基础，以监管体系为保障，以保单通俗化为补充，以信息披露和消费者教育为抓手，以保险公司内部控制和文化建设为依托，稳步推进保险消费者权益保护工作的顺利开展。

（一）健全保险消费者权益保护的法律体系

目前关于保险消费者权益保护的法律几乎为空白，导致保险消费者在维权时无法可依，客观上加大了不法保险经营者侵害消费者权益的侥幸心理和嚣张气焰，因此我们必须及时健全与保险消费者权益保护相关的法律法规体系，使得保险消费者在维权时真正有法可依。一是对现行滞后的法律法规进行修订并适应新形势增加相关保险法律规则，使保险消费者在维权时有明确的法律依据，如在《消费者权益保护法》的修订中，可以考虑增设专门的章节阐述保险消费者权益的保护。二是可以考虑制定专门的《保险消费者权益保护法》来弥补现有法律体系的不足，具体可以考虑围绕保险消费者的概念、保险消费者保护的基本原则、保险消费者的权利、保险行业的监管、保险消费者的救济机制和争议解决途径等内容构建一部系统全面的保险消费者保护法。三是建议进一步完善现行《保险法》，将“保护保险消费者权益”在立法宗旨中开宗明义的单独提出，进一步理顺监管思路，明确监管定位，进一步明确监管机构在保险消费者权益保护中的法律地位。四是在司法实践中引入“合理期待原则”，它要求法官“根据一个未经保险或法律等专门训练的人的理性预期来解释保险单。如果一个理性的人预期保险单会对某一损失提供保障，法院就会要求保险人赔偿，尽管可能是合同文字已经清楚地排除了的赔付”。鉴于我国保险消费者的弱势地位和权益被侵害的问题比较突出，建议在司法实践中借鉴英美国家做法，引入“合理期待原则”，作为消费者权益保护体系中的最后一道屏障，有效保护消费者的合法权益。

（二）完善保险监管体系

1.完善监管体系。无论是偿付能力监管，还是市场行为监管或者公司治理结构的监管，手段和方式尽管不同，但监管最终指向的仍然是保护保险消费者的权益，保监会要深入研究借鉴国际先进的监管经验，结合国内保险市场特点，不断完善保险监管体系。

2.完善偿付能力监管。偿付能力监管是保险监管的核心，也是保护保险消费者权益的关键所在。保监会副主席陈文辉指出“偿付能力监管是保险消费者权益的根本保障，保险消费者最为根本的权益就是按照保险合同享受保险公司提供的保险服务，如约获得损失赔偿和满期给付。一旦保险公司出现偿付能力问题，将直接损害广大保险消费者的利益”。目前发达保险市场均在加紧完善偿付能力监管体系制度，例如，欧盟正在抓紧推进偿付能力II，计划于2014年实施，美国保险监督官协会（NAIC）启动了偿付能力现代化工程，对偿付能力监管体系进行调整，预计2012年年底完成。2012年3月，保监会了《中国第二代偿付能力监管制度体系建设规划》，明确了未来我国偿付能力监管体系建设的思路和方向，应加大研究步伐，尽快建成第二代偿付能力制度体系。

（三）建立健全保险纠纷解决机制

把保险合同纠纷依法快速解决作为保护消费者权益的有效手段。强化保险监管机构的投诉处理职能，对侵犯消费者合法权益的案件加大惩治力度；加强保险行业协会在纠纷调解中的作用和地位，指导保险公司积极参与纠纷解决机制；建立保险纠纷快捷处理通道，不断创新纠纷处理工作方式，通过建立消费者投诉平台等模式畅通消费者投诉渠道，指导保险公司建立消费者接访处理制度；规范纠纷解决程序，通过行业协会指导调解、监管机构行政调解等方式积极化解合同纠纷，提高纠纷解决效率，督促保险公司及时落实纠纷解决结果。同时，保险监督管理机构要加强与司法部门的有效合作，努力将保险纠纷诉讼化解在萌芽阶段，建立和谐保险消费文化，降低消费者维权成本。

（四）深入推动保单通俗化、标准化

目前，我国保险消费领域的纠纷大部分源于保单条款晦涩难懂。国内的一个调查显示，在已购买保险的消费者中，不清楚保险合同免责条款的比例高达45.4%，在不买保险的消费者中，有近10%的人拒绝买保险仅仅是因为看不懂保险合同。因此，在确保保险合同严谨性和权威性的基础上，推进保单的通俗化和标准化，使复杂、专业的保单易于理解，能有效避免销售误导、保单欺诈等损害消费者权益的行为，从而更加周全地保护保险消费者的权益。一是保险公司在制订保险合同时，应针对该种保险产品的目标人群进行可读性测试，通过目标客户群的反馈信息反复修改完善保险条款。二是保险公司应提高保险营销人员的专业素质和职业道德，应将保险合同条款作为培训的主要内容，改变过去重销售技巧培训而忽略对产品本身培训的现象，避免保险营销人员在销售过程中出现因为自己的一知半解而“误导”消费者的情况。三是保险公司应建立条款自查制度，通过各种渠道搜集整理已销售产品在条款方面出现的问题，从中总结经验，进一步完善保单通俗化和标准化工作[5]。

（五）完善信息披露制度

建议建立保险公司、保险监管机构、保险行业协会三位一体的信息披露制度，不断提高信息披露效率。保险公司要切实做好与保险消费者权益相关的信息披露工作，使消费者直观了解保险合同的保障范围，收益风险和除外责任、服务项目和承诺、投诉途径和办理时限等，实现对保险消费者权益的有效保护；保险监管机构应畅通投诉渠道，维护保险消费者的诉求表达权，定期披露投诉数据，对损害消费者权益的典型案例主动向社会披露，要定期披露保险公司依法合规经营情况、消费者投诉情况、侵害消费者权益违法违规行为查处情况等信息，使保险消费者能真正了解各公司的经营状况和理赔服务水平；保险行业协会应充分发挥对会员公司在消费者保护承诺履行方面的监督、评价和引导作用，定期公布会员公司的有关产品信息、服务标准、理赔时效，方便保险消费者查询和选择，要建立销售误导、理赔难在内的治理效果评价指标体系，定期公布各地区、各会员公司评价结果以及各保险公司服务承诺履行情况、消费者保护相关规定执行情况等。

（六）加强保险消费者教育

我国应该重视加强保险消费者教育，建立保险监管机构、保险行业协会、保险公司和社会各界多方参与的保险消费者教育工作机制，调动保险消费者维权积极性，提高保险消费者自我保护的能力，从而培养成熟理性的保险消费者，达到保护消费者权益的目的。建议保险消费者的教育工作由保监会主导，各保险公司强制参与，并协同保险行业协会以及消费者协会，共同开展对保险消费者的教育工作。在教育开展形式方面，一是推动保险教育进课堂，协同教育部门在学校开设基础课程，向学生普及保险基础知识、保险消费过程中涉及的基础法律问题和救济措施等。二是可以定期出版专门的刊物，如出版介绍保险产品及保险公司、如何处理索赔和解决争议、消费者关心问题专题介绍等有用信息的保险指南，引导保险消费者更加理性地选择适合自己的产品和公司。三是通过发放宣传资料、举办各种培训讲座、设立专栏、建立电子媒介（如广播电台、电视台、互联网等）在内的消费者教育载体等向公众普及保险知识，引导消费者科学消费、理性消费。

（七）完善保险公司内控制度，营造合规企业文化

提高保险公司对消费者保护的重视程度，在公司层面建立长效的消费者权益保护机制，不断完善内控制度，积极营造合规企业文化，将消费者权益保护充分体现和落实到各项规章制度中去，真正融入到企业文化的建设中去，提高消费者保护的有效性和持续性。一是加强内控制度建设，按照依法合规的原则，认真梳理各项管理制度、激励机制和内部操作办法，不断完善各项制度及其实施细则，完善内控机制，使各项制度能真正落到实处，防止发生公司违法经营损害消费者权益的行为。二是建立并完善“消费者意见资料库”，对保险消费者的申诉进行存档管理，为日后的业务提供指导，强化公司合规管控。三是指导分支机构自觉开展自查自纠，按照法律规定和监管要求对公司销售、理赔等重点业务环节加大检查力度，通过突击检查、查验资料、客户回访等方式查漏补缺，规范销售、理赔行为，对销售误导等行为加大整改力度，为消费者切实解决理赔难等问题，将消费者权益保护工作落到实处。四是完善问责制度，保险公司要加大分支机构对保险销售和理赔中违法违规行为的查处力度，将检查和处罚情况以及典型案例向社会公开披露，同时，对侵害保险消费者权益的违法违规行为实行机构、高管双重问责制，加大处罚力度。五是积极营造合规企业文化，通过保险公司内部教育培训制度及会议，不断强化依法合规经营理念，加强宣导公平对待消费者理念，杜绝销售误导和保险欺诈行为，通过合规考试等营造积极的合规知识学习氛围，促使依法合规理念真正渗透到每一位员工和业务员心中，使公司的每项工作都以贯彻依法合规为前提，通过建设合规企业文化，让消费者权益得到保障。

参考文献：

[1]张英.我国保险消费者的权益保护问题探讨[J].产业与科技论坛，2012（09）：49-50.

[2]陈华，王玉红.保险消费者保护：市场失灵、政府介入与道德风险防范[J].保险研究，2012（10）：14-19.

保险公司消费投诉工作篇（10）

中图分类号:F840.4 文献标识码:A 文章编号:1003-9031(2009)07-0068-05

一､引言

2005年,中国保险监督管理委员会主席吴定富在全国保险工作会议上提出,要积极探索建立保险合同纠纷快速处理机制,为被保险人提供简便的纠纷调解服务｡2005年4月起,上海､山东､安徽等地开展了保险合同纠纷快速处理机制的试点工作｡2007年4月,中国保监会在上述省市取得初步成效和经验的基础上,下发了《关于推进保险合同纠纷快速处理机制试点工作的指导意见》,进一步推进试点工作｡

合同纠纷快速处理机制,即是通过设立专门的､中立的保险纠纷调解机构或裁决机构,快速有效地解决纠纷双方在保险合同执行方面存在的矛盾｡这是我国保险业解决合同纠纷创建的一种新渠道｡该机制的建立,有利于协调解决各保险公司在业务操作上的随意性,推动行业标准和规范的建立,减少合同纠纷大量发生,从而树立保险业自身形象｡

随着海南省保险业的快速发展,保险合同的纠纷也日益增多｡如何迅速､妥善地解决这些纠纷,维护被保险人利益,提升保险业的公信力,促进保险业持续健康发展,已成为检验海南省保险业贯彻落实科学发展观的重要内容｡为此,有必要对海南省保险合同纠纷及其处理机制进行调研分析,以全面了解和掌握情况,并提出相应的政策建议｡

二､海南省保险合同纠纷的基本状况

(一)2005-2007年海南省保险合同纠纷的基本情况

2005-2007年,海南省各保险公司接到客户有关合同纠纷方面的投诉量为652件,其中2005年217件､2006年198件､2007年237件｡投诉类别涉及合同订立执行的各个环节,而承保和理赔环节的纠纷占了绝大部分｡三年来,承保环节的合同纠纷件数分别为95件､81件､95件;理赔环节的合同纠纷件数分别为110件､99件､128件;退保环节的合同纠纷件数分别为12件､18件､14件(见表1)｡

2005-2007年,海南保监局接到件共73件,涉及保险合同纠纷的件共40件,其中2005年21件､2006年12件､2007年7件｡涉及承保环节的合同纠纷件2005年有2件;理赔环节的合同纠纷件三年中分别为17件､10件､5件;退保环节的合同纠纷件三年中分别为2件､1件､1件｡

(二)保险合同纠纷的成因分析

保险合同纠纷产生的原因是多方面和复杂的,既有保险人自身的因素,又有投保人､保险人等方面的因素｡

1.保险人的原因｡第一,保险公司经营管理不成熟｡一方面,保险公司重展业､轻承保,加上业务人员的素质参差不齐,缺少对承保标的内在价值､技术状态､风险特征､风险控制方法等的了解,往往存在不验标的､盲目承保､超额承保,基本要素不全､标的财产无明晰,保险责任起讫日期不准､特约不清､签字不全等问题,一旦出险,容易造成纠纷｡另一方面,理赔服务不到位,在理赔过程中,保险公司理赔不主动､不及时,随意性强,错赔､滥赔､惜赔､不合理拒赔等现象时有发生,以致于理赔成为保险合同纠纷最集中体现的环节｡[1]第二,保险人之间的差异性｡各家保险公司在理赔政策上并不一致,即使是针对某一相同的条款,各家公司的理赔标准也不一样｡这主要是由于理赔人员在标准掌握上存在一定差异而导致的｡加上理赔人员在拒赔时,没有很好地向被保险人解释和陈述理由,未取得客户的理解,这也是引起或激化纠纷的原因之一｡第三,保险人没有尽到说明义务｡保险公司应当采取合理的方式来提示投保人注意保险合同的条款内容及免责条款｡但由于受到各种条件的限制,保险公司说明义务并没有较好地执行｡同时,保险公司以投保人已签名为由,认为投保人已详尽了解条款意思而启用免责条款,从而引起保险纠纷｡第四,保险条款的问题｡一是保险合同中部分条款用语不严谨､不完善,术语太多且晦涩,内容冗长而难以理解;二是格式条款安排不合理､不完善,保险合同相关内容分散在不同的地方进行约定,而不是集中在一起表述,容易误导投保人;三是权利义务不对等,现行保险条款制定的标准和原则过多地倾向于对保险人的保护,对被保险人的权益缺乏足够重视｡这些条款问题的存在为保险纠纷埋下了隐患｡

2.投保人的原因｡第一,投保人缺乏一定的保险和法律常识｡部分投保人缺乏对保险常识和保险合同内容的全面理解,认为只要有事故损失保险公司就必须赔付｡还有的投保人法律意识､维权意识淡薄,不按实际情况､法律法规的规定处理和解决问题,而是主观臆断,从而产生了纠纷｡如以死亡为保险责任的人寿保险合同,被保险人应当亲自签名同意,该规定本意是为防止投保人为了经济利益恶意伤害被保险人｡而许多投保人对于这项基本的保险常识并不了解,常请保险人代而为之,以致于事故发生后与保险公司产生不必要的纠纷｡第二,投保人没有履行如实告知的义务｡由于投保人的侥幸心理和投机行为等原因,投保人在签订保险合同时,会因故意或过失未履行告知义务,以致发生事故时保险公司拒绝承担赔偿责任,从而引发纠纷｡如营运车辆的保费与家用车辆的保费是不一样的,有的机动车投保时没有如实告知该车为营运车辆,出险后又以投保时保险人没有告知两者的区别为由,要求保险公司理赔,从而产生了纠纷｡第三,投保人盲目投保引发退保纠纷｡个别投保人盲目听信业务人员的介绍,未认真研究保险合同的条款细节即购买了保险,当发现该保险不是自己所需要的品种时中途退保,以致于不能如数拿回保险费,从而与保险公司发生纠纷｡

3.保险业务员和人的原因｡保险人销售模式是我国保险市场最主要的展业方式,约占全国保费收入的68%｡由于保险业在我国起步较晚,大多数百姓保险知识比较薄弱,因此人对保险合同的解释和保险知识的宣传显得特别重要｡但目前许多保险人员素质不高,他们在展业过程中可能挑选对投保人有利的条款进行解说,而回避或不解说退保､除外责任等对投保人不利的条款｡同时,在利益驱动下,部分人进行模糊性､欺诈性描述,或利用足以导致客户对保险形成错误理解的宣传材料,诱导客户购买保险,或随意向投保人承诺超越条款内容的规定,导致客户出险时不能得到相应的赔偿,从而引发保险纠纷｡[2]

三､保险合同纠纷的现有解决机制及比较

(一)保险公司自身解决机制

当前,海南省绝大多数保险公司都建立了较为完善的投诉处理制度,设立了专门的客户服务部,受理和解决客户投诉问题｡投保人或被保险人对保险公司在执行保险合同过程中,有任何不满意的地方均可通过保险公司的专门报案电话向其投诉,保险公司会做出相应的处理,并追究相关责任人的责任｡这种投诉处理机制具有成本低､双方易达成谅解等特点,在化解保险纠纷上起到了积极作用｡2005-2007年,保险公司自身有效解决了保险合同纠纷共计406件,其中2005年133件､2006年124件､2007年149件｡但由于保险公司内部的投诉处理机制更多是解决工作人员的服务态度和服务质量问题,对于保险纠纷产生的主要根源――保险赔偿金额的确定,保险公司内部的投诉处理部门不能完全干预理赔部门的理赔决定,只能起到查明原因､缓和客户情绪､协助向客户解释说明等作用｡

(二)保险行业协会调解机制

2004年,海南省保险行业协会设立了专门的咨询调解机构,由专门的人员负责投诉的合同纠纷案件｡自2005年以来协会共接到了18件投诉案件,其中保险合同纠纷5件｡行业协会在处理合同纠纷时也起到一定的作用,但由于社会公众对行业协会调解机制并不了解,社会认知度和社会公信力较低,投诉人选择直接向行业协会投诉的数量较小,解决纠纷数量仅为全省保险合同纠纷0.72%｡另外,保险行业协会处理矛盾纠纷缺乏强制力,其处理意见有时得不到保险公司的执行,而只能限于调解,如果调解不成则无法使矛盾纠纷得到及时化解｡

(三)保监局投诉机制

海南保监局作为保险市场行为的监管者,具有较高的社会公信力｡保监局将投诉中涉及保险合同纠纷的个案转交保险公司处理,督促其解决,同时通过向保险公司反馈信息,督促保险公司解决投诉中出现的各种问题,对保险纠纷的化解起到了一定的间接作用｡目前,通过海南保监局的认真处理,绝大部分保险合同均得到圆满解决｡但由于目前海南保监局履行的是一种对保险业的行政管理职能,对于保险消费者即广大的投保人､被保险人和受益人与保险公司之间的保险纠纷,保监局没有直接裁判的权力,而只能通过间接的方式转回保险公司,督促公司解决保险合同纠纷｡因此,保监局的投诉机制不能成为解决保险合同纠纷的一个切实有效的渠道｡

(四)仲裁解决机制

仲裁作为解决合同纠纷的方式之一,具有保密性好､技术性和专业性强､快捷､公正程度高以及灵活性强等优点,是一种较为理想的保险纠纷解决方式｡但保险合同纠纷发生后,投保人或被保险人多数会转向保监局请求行政力量帮助,或者诉至法院对簿公堂,很少有通过仲裁的方式解决合同纠纷｡同时,很多保险公司的保险条款中关于仲裁的内容,都规定得过于笼统,难以得到有效的贯彻执行｡

(五)人民法院诉讼解决机制

随着人们法律意识的增强,诉讼成为保险活动当事人解决矛盾纠纷的重要途径,特别是涉及金额较大的保险合同纠纷｡2005-2007年,投保人向保险公司提出投诉而没得到圆满解决进而提讼的案件只有10件,而投保人直接通过诉讼程序解决合同纠纷问题的案件超过393件｡其中,2005年保险诉讼81件,涉案金额5169.2万元;2006年保险诉讼124件,涉案金额1025.31万元;2007年保险诉讼188件,涉案金额2170.23万元｡在这些诉讼案件中,保险公司的胜诉率较低,对保险公司在经营成本和企业形象等方面造成较大负面影响｡主要原因有:一是部分保险公司缺乏法律人才,没有专门人员负责法律事务,无法从法律的角度对矛盾纠纷提出合理解决办法;二是保险公司普遍缺乏与法院的有效沟通,往往处于被动应诉而导致败诉;三是保险具有很强的专业性,一些法官对保险合同的理解存在偏差,滥用了不利于保险人的解释原则;四是法官在审理保险纠纷案件时片面强调“保护弱势群体”,即被保险人的利益,在程序和实体中对保险人的要求过于苛严,对被保险人存在明显的倾向性｡[3]

除上述五种保险合同纠纷解决机制之外,新闻媒体也间接参与了保险合同纠纷解决的过程｡保险消费者向新闻媒体投诉反映,往往会对保险公司造成一定的压力,迫使其做出某种程度上的让步,对保障保险消费者的合法权益起到了积极作用｡但由于目前部分新闻媒体在报道保险合同纠纷案件时,缺乏保险专业知识,常常不分事非曲直,一味地站在保险消费者一边,难以进行客观公正的报道,使得新闻媒体这个保险纠纷解决的辅助渠道难以发挥应有的舆论监督作用,并在一定程度上影响了保险业的公信力和社会形象｡

四､建立海南省保险合同纠纷快速解决机制的思路

要建立符合海南省保险业实情的合同纠纷快速处理机制,一定程度上能弥补现有保险合同纠纷解决机制存在的局限性,应学习和借鉴其他省市区的保险合同纠纷快速处理机制经验,听取各家保险公司和保险行业协会的意见和建议,使其一开始就建立在符合实际需要的､拥有较高水平和平台之上｡

(一)各省市区保险合同纠纷解决快速处理机制的模式

截至2008年7月,全国共有26个省市区开展了保险合同纠纷快速处理机制试点工作｡从各省市区保险合同纠纷调解模式看,主要是两类:一类为在保险行业协会成立纠纷调解委员会,北京､广东､上海､四川､福建､广西等省市区是实行此模式;一类为依托当地的仲裁委员会,在仲裁委员会下设专门的保险纠纷调解中心,如天津仲裁委员会成立保险纠纷仲裁工作站､山东枣庄仲裁委成立保险索赔纠纷调解仲裁中心､山东威海仲裁委员会成立保险纠纷调解中心等｡目前,我国大部分地区采取第一种模式｡

1.在保险行业协会成立纠纷调解委员会｡其调解行为的性质属于民间调解方式,由各家保险公司自愿参与｡调解过程是免费的,委员会的经费来源于保险公司交纳的会费｡委员会由保险界及当地司法局､仲裁委员会和高校等具备丰富保险和法律知识的专家组成,大多数采取兼职调解员形式｡此外,部分调解委员会还聘请了来自监管机构､消费者协会和新闻媒体作特约监督员进行监督｡调解工作实行自愿原则,只有双方都同意,才可以选择调解员进行调解｡调解未取得一致意见的,保险消费者仍可以将纠纷提交仲裁机构和法院处理｡因此,此类调解委员会的性质完全是纠纷调解机构,不具有任何裁决的权力｡

2.在仲裁委员会下设专门的保险纠纷调解中心｡以天津市为例,2006年4月天津市保险行业协会与仲裁委联合建立了天津仲裁委保险纠纷仲裁工作站｡工作站由天津仲裁委直接指导管理,由保险业资深从业人员､院校保险专家和专业律师等担任友好仲裁员｡保险消费者在与保险公司发生保险争议时,可以在与保险公司协商后提交到仲裁工作站,工作站根据当事人的具体情况选择寿险､车险､财产险等领域专家进行友好仲裁,当事人也可以根据需要自行选择仲裁员｡与一般的仲裁机构相比,保险纠纷仲裁工作站具有更强的专业性,且费用低廉｡

从实行情况看,各省市区保险合同纠纷快速处理机制取得了一定成效｡一方面,维护了被保险人合法权益,降低了被保险人索赔或投诉成本;另一方面,及时有效地化解了矛盾,较好地维护了行业形象｡如2004年9月2日至2008年6月底,上海市共受理申请调解案件89件,调解成功52件;2007年5月至2008年6月底,辽宁省共受理125件,涉及保险合同纠纷112件,结案120件,涉及保险合同纠纷案件共结案109件,投诉人对处理结果满意70件;2007年6月至2008年5月,江苏省苏州市共受理108件,调解成功102件｡但是,部分省市区出现了案源不足情况,以致于合同快速处理机制作用尚未发挥出来｡如黑龙江､四川､江苏徐州和盐城等省市,自成立至今还没有受理过案件;江苏省连云港市自2006年成立至2008年7月,仅受理2件财产险案例,且由于社会公众对保险合同纠纷快速处理机制不了解,而没有调解成功｡究其原因:一是保险公司自身就能较好地处理合同纠纷;二是社会公众对该机制不了解､不熟悉,因而不愿意使用该机制维护自身权益｡

(二)海南省各家保险公司和行业协会的建议和意见

1.建立的必要性｡目前,由于各家保险公司对保险合同纠纷快速处理机制的建立持有不同的看法｡较多公司认为该机制的建立在一定程度上能弥补海南省保险合同纠纷现有解决机制,减少保险公司与保险消费者的摩擦,树立保险行业形象｡也有部分保险公司认为目前海南省合同纠纷较少,不必要建立这种机制｡个别保险公司认为自身能够完全处理好与保险消费者的合同纠纷,对是否建立该快速处理机制持观望态度｡而保险行业协会则认为建立该机制的条件和时机都不成熟,建议暂时不建立该机制,而运用好协会现有的调解机制｡

2.模式选择｡由于仲裁和诉讼成本较高､周期较长,大多数的投保人或被保险人更多地选择其它解决机制,包括保险公司自身解决机制､保险行业协会调解机制､保监局投诉机制｡同时,海南省大部分保险公司经费较为紧张,在仲裁委下设保险调解中心费用支出较大,因此,多数保险公司倾向于在保险行业协会下设调解委员会｡但也有部分保险公司对海南省保险行业协会的工作能力持否定意见,对行业协会能否开展该工作持一定怀疑态度｡

3.调解员的组成｡调解员的选择是保险合同纠纷快速处理机制建立的关键和重点｡各省市区的调解委员会调解员一般为30-50人,主要来源于保险公司的业务骨干,也包括熟悉保险知识的律师､退休法官､高校及研究机构保险方面的专家｡海南省大部分保险公司赞成调解员的组成应当学习其他省市区调解员多元化的选择,可聘请司法界､学术界､医药界､物价定损部门以及新闻界等人员｡有个别保险公司提出,调解员应完全由保险行业外的人员组成,以更好地保证公正性､中立性;也有个别保险公司和行业协会出于经费考虑,提出调解员暂时由保险业内专家和理赔骨干组成;部分保险公司还担心,如果某一案件的调解员是竞争公司的工作人员,就难以保证做到公正､中立｡

4.受理案件范围｡中国保监会在《关于推进保险合同纠纷快速处理机制试点工作的指导意见》中要求,处理机制受案条件之一是保险公司对合同理赔纠纷有明确处理意见而被保险人不接受,且保险公司作出明确处理意见起未超过6个月｡但从调研情况看,海南省保险合同纠纷产生的原因主要出自理赔和承保环节问题｡因此,个别保险公司提出,保险合同纠纷的产生有时是因纠纷双方对合同条款的理解不同而产生的,虽然当前保险合同是各家公司自己制定的,但许多条款是雷同的,加之交强险条款是中国保险行业协会统一定制的,建议调解委员会对保险合同条款进行统一解释｡这样,既能加强投保人对保险条款的理解,又有利于树立行业的理赔标准｡

5.调解协议的法律效力｡根据中国保监会《关于推进保险合同纠纷快速处理机制试点工作的指导意见》,经调解委员会主持调解达成的调解协议对保险消费者没有约束力,消费者仍然可以申请仲裁或诉讼,但该协议对保险公司具有约束力,保险公司必须无条件地执行｡部分保险公司认为,如果调解协议对保险公司不公正,保险公司难以接受而强制其执行,这种处理方式显得不公平,而且调解协议仅对参加自律公约的公司有约束力,不参加自律公约的公司却可选择有利于自身的理赔方式进行赔付,这对前者也是不公平的｡一些保险公司认为如果调解结果对保险消费者不利,保险消费者可以不接受,最后仍通过诉讼方式解决,因此调解机制在某种程度耗费了保险公司的时间和财力｡

(三)建立海南省保险合同纠纷快速处理机制的建议

当前海南省保险合同纠纷数量与其他省市区相比比较少,各保险公司的人员和经费也比较紧张,但并不意味不具备建立保险合同纠纷快速处理机制的基础｡只要能维护保险消费者的合法权益,树立保险行业形象,就应当尝试建立保险合同纠纷快速处理机制｡因此,要在积极引导并统一各保险公司的意见基础上,逐步推进保险合同纠纷快速处理机制的建立工作｡一旦确定建立保险合同纠纷快速处理机制,各保险公司､保监局和行业协会应当花大力气来提高该机制的公众信誉度｡

1.保证纠纷解决机构的独立性｡不论最终选择在行业协会内设纠纷调解委员会,还是在仲裁委员会下设专门的保险纠纷调解中心,该纠纷调解机构都要保持独立､中立,这是该机构能够公正的处理问题的基础条件｡因此,该机构要依法设立,采取会员制,由海南保监局规划引导､行业协会具体组织､各家保险公司自愿参加,各家保险公司不得干预该机构的日常工作和有关纠纷的决定｡[4]

2.建立规范性的处理流程和议事规程｡为避免纠纷调解结论的随意性,各家保险公司要共同协商确定合同纠纷调解章程,并逐步商讨完善解决各类纠纷的标准｡考虑到解决机制的可操作性和各保险公司的接受程度,可根据海南省保险业情况预先商定纠纷调解的最高限额｡对于超过最高调解金额的合同纠纷,经要求,调解机构可以提出具体意见,但是对保险公司和保险消费者均没有约束力｡

3.加强宣传工作｡通过各种宣传方式使得保险消费者､保险公司分支机构､一线业务员等知悉该机制,愿意通过调解机制解决合同纠纷｡同时在行业内形成公开讨论､自由辩论的风气,并建立相应的辩论平台,对公众公开,以增强社会公众对保险业内人士的整体信任度｡

4.建立调解人员的任职行业标准｡建立保险纠纷调解人员资格认证制度,并对每一个保险纠纷调解员定期进行信用评级｡

参考文献:

[1]北京市朝阳区法院民二庭.关于人身保险合同纠纷的调研报告[J].法制资讯,2008,(4).