社区医生签约服务篇（1）

活动一  义诊咨询——提高政策知晓率

每年的5月19日，是世界家庭医生组织（WONCA）设立的世界家庭医生日。今年的世界家庭医生日的主题-我承诺，我服务。为营造家庭医生签约服务良好的社会氛围，2018年5月12日上午八点在玉海广场开展大型健康咨询义诊活动。

这次活动共有25名医务人员参加，其中6名全科医生及6名签约助手在现场共接受了270位居民的咨询，解答家庭医生签约的概念、签约后带来什么样实实在在的改变，当场有67名老人进行了规范签约，有意向有效签约的人群登记在册的有52人。血糖、血压检测355人次。现场共发放了"今天你签约了吗"、"我服务，您健康"、"国家基本公共卫生服务项目宣传手册"“建立城乡居民健康档案”等健教宣传单/册合计1420余份，公共卫生扇子、避暑礼品、全科签约宣传袋400余份。

  本次宣传活动的开展，让居民更加了解家庭医生签约服务内容，调动了居民参与家庭医生签约的主动性与积极性，居民表示自己对家庭医生服务有了更加透彻的了解，以后有意向选择合适的全科医生进行签约，不仅减少了经济的负担，也为自己的预防健康也带了获益，而居民的满意，也是我们的目标，将家庭医生服务的理念逐步传开，切实把服务落实到实处。

活动二  知识竞赛——展示家庭医生风采

5月17日晚上，我院精心组织了第一届家庭医生知识竞赛。

本次竞赛特邀请瑞安市卫计局公共卫生科陈圣珍科长、蔡庆高科长和市中医院王兴民主任莅临现场指导；林晓荷院长为竞赛活动致辞，她指出家庭医生签约服务是分级诊疗的载体，也是全科医生实现个人价值的最佳路径，现在以及今后都将是我院的核心工作。

虹南、东门、凤山等6个社区家庭医生签约团队参加了比赛，竞赛内容主要为家庭医生签约服务政策、慢性病患者管理规范等，竞赛活动分为必答题、抢答题、风险题、加赛题等环节。各参赛队和选手在必答环节沉着认真、抢答环节争先恐后、风险环节团结应对，比赛现场气氛紧张激烈，三位嘉宾点评精彩犀利。经过必答、抢答、风险等三个环节后，虹南和东门社区家庭医生签约团队分数并列第一，于是两支队伍进入了加赛环节，将活动推向了高潮。比赛过程中，还穿插了全体观众互动竞答环节，使得现场气氛欢乐活跃。

此次竞赛既提升了我院家庭医生业务水平，也展示了他们的风采，受到了大家的一直好评。

三 签约诊室改造——提高群众满意度

社区医生签约服务篇（2）

【中图分类号】R544 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0615-02

舟山市定海区干览镇的社区卫生服务工作在过去的10年里，取得了丰硕的成果，可是随着社会经济的发展，生活水平不断提高，不良的饮食方式和人口老龄化进程加快，社区慢性病的发生率越来越高，又因家庭成员相似的遗传背景和共同的生活习惯、环境使慢性病常表现为家族内多发的现象，且在慢性病的防治中主要以高血压和糖尿病最为多见，严重威胁居民的生活质量，为患者的家庭带来严重的经济和思想负担，同时消耗大量的卫生资源。实践证明，提供六位一体服务的社区卫生服务机构，在慢性病的防治方面发挥了重要作用[1]。社区卫生服务站作为社区卫生服务中心在社区的触角和网底，对于慢性病的管理具备一定的优势因此，为进一步拓展社区卫生服务的内涵，巩固我区“健康天使进网格、组团服务到家庭”卫生工作理念，实施了以“家庭医生签约式服务”的新工作模式[2-3]，探求更好的对慢性病患者和高危人群进行规范的管理，控制慢性病患者病情进展，减少并发症及提升社区居民对家庭医生责任制服务的满意度和需求度是，经过近两年的观察，效果显著，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料。西码头社区位于舟山市定海区干览镇中北部，地理位置优越，是全镇的经济、政治、文化中心，常住人近2500千人，流动人口近2000千人。6O岁以上老年人335人，占社区总人数的7.4 %。据社区内居民健康档案显示（截止日期：2013-03-31）高血压患者为159人，约占社区常住人口总数6.3%，糖尿病患者约42人，约占社区常住人口总数的1.68%。

1.2 方法。通过不断改进工作方法，定期在社区内开展多种社区卫生服务活动。一是加强领导。让行政领导高度重视，社区卫生工作才能得到组织保障，慢病防治模式才能从单纯的医学行为向综合的政府行为转变。二是选好医生。家庭医生由一定年限开展临床诊疗和公共卫生工作经历的全科医生担任。全科医生除了要全面掌握临床专业技能外，也要适应社会发展需求，熟悉公共卫生和社区卫生服务，融会社会学、管理学和心理学等理论。健康管理是家庭医生服务的重要手段和理念[4]，为此，要掌握家庭健康危险因素的识别、干预和评估等健康管理手段，同时具备必要的人际沟通能力，真正从单纯的临床医生转化为具有综合能力的复合型医学人才。三规范服务内容。开展“健康促进早干预”。每年开展不少于4次的健康教育，“慢病管理分类访”，对慢性病人实施分级管理和随访，制订个性化的健康规划； “健康档案动态化”。建立居民个人电子信息化健康档案，将每次诊疗、体检、随访的情况实时记录在档案里。“医疗服务送上门”。签约医生24小时开通电话，接听居民的电话咨询，根据居民个体情况，如卧病在床、行动不便者提供上门服务，每年提供1次免费上门体检服务，内容包括常规物理检查和血糖测试；对血糖有异常的病人另外提供每年4次免费空腹血糖测试。“提供预约服务”。通过社区医生工作站预约挂号服务，预约到市级、区级综合性医院的专家号，促进有序就医。“进行双向转诊”，有需要的患者联系上级医院，做好转诊工作；患者出院后，及时随访，并根据患者需求做好康复保健。四、完善服务监管机制。按服务数量、质量、居民满意度等履约情况作为家庭医生考核的主要内容，考核结果与绩效工资分配挂钩。优绩优酬，调动医务人员的积极性，全面提升对慢性病患者的管理率。

1.3 观察指标。实施庭签约式服务模式前后两年高血压和糖尿病规范管理率、控制满意率、群众保健知识的知晓率进行比较。

1.4 统计学分析。

本次研究所有患者的临床资料均采用SPSSI8.0统计学软件处理，计量资料采用均数加减标准差表示（X士s），计数资料采用t检验，实施家庭签约式服务管理1年后，各项指标均高实施前，差异具有统计学意义（P

3 讨论

实施以家庭为单位的签约式服务模式，核心是以经过系统培训的全科医生为工作主体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标[5]，通过契约化服务的形式为居民提供连续、安全、有效、及时、适宜的综合医疗卫生服务，受惠最大的群体是老年人、慢性病患者等重点人群，通过建立契约关系，医生提供主动上门服务的形式，从预防、治疗、康复、健康教育等全面干预患者及其家属的生活方式和生活习惯，提高慢性病防治、保健养生知识的普及率，降低发病率。从一定程度上缓解了大医院人满为患和以医院作为主题的卫生服务模式无法满足当前需求的现状，本文就是应对这一难题，探讨家庭医生签约式服务在社区卫生保健中的积极作用，经过两年的积极实践，社区内每季新发的慢性病患者数量明显减少，慢性病的规范管理率明显增高，群众对慢性病防治知识知晓率和满意度大幅提升。因此，以家庭签约式的服务模式是较为便捷而有效的一种方式，值得在广大社区卫生服务机构内进行推广应用。

参考文献：

[1] 李晓红.成都市社区卫生服务机构慢病服务运行状况及对策研究[J].医学与社会，2007，20（11）：23―25

[2] 赵亚利、吴浩. 人才培养-信息平台-家庭医生式服务模式推进社区卫生服务发展[J].中国全科医学杂志.2013，16（4）70-71

社区医生签约服务篇（3）

【中图分类号】R544.1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）08-0143-02

高血压为常见慢性非传染性疾病，为心力衰竭、脑卒中、冠心病的主要危险因素。高血压患者大多需接受药物长期治疗，社区患者由于未接受有效监督，或者不知晓疾病危险因素，而导致血压控制率较低，从而增加了心脑血管疾病发病风险[1]。全科医生为基层慢病防治的主力军，可有效进行高血压患者血压控制，促使患者加强自我管理，是目前全科医生工作的重点内容。有学者认为[2]，社区高血压患者接受全科医生签约服务模式可提高血压控制效果，但是相关研究较少，对其应用可行性尚未证实。本研究对社区高血压患者应用全科医生签约服务管理模式，对其血压情况进行观察，判断其管理效果，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2013年4月至2014年4月社区登记的高血压患者96例为研究对象，均符合《中国高血压防治指南（2010年修订版）》[3]中制定的诊断标准。以随机数字表法分为对照组和观察组各48例。观察组患者中：男性26例，女性22例，年龄48～79岁，平均年龄（60.8±6.2）岁，病程2～13年，平均病程（6.2±1.3）年。对照组患者中：男性29例，女性19例，年龄42～73岁，平均年龄（60.1±6.8）岁；病程1～15年，平均病程（6.8±1.5）年。纳入标准：符合高血压诊断标准；签署合约；签署知情同意书者；可正常交流者。排除标准：合并重要器官功能不全者；合并精神疾病、智力障碍及意识障碍者；妊娠期女性。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），存在可比性。

1.2方法所有患者健康于信息收集后建立档案，对照组患者接受常规健康宣教、饮食指导、运动指导等。健康宣教：以口头宣教、宣传栏宣教及开设健康知识讲座等方式增加患者对高血压相关知识的了解；饮食指导：告知患者高血压饮食相关注意事项，严格控制肉食及食盐摄取量，饮食以清淡为主，多进食新鲜蔬果；运动指导：每日饭后1h散步30min左右，根据身体耐受程度制定运动计划，坚持每日锻炼。观察组由全科医生签约管理，详细措施如下。

1.2.1制定管理方案由全科医生与高血压患者签约，收集患者健康信息进行健康评估，分析患者的相关危险因素，制定个性化健康管理方案，指导患者积极与团队配合，改变不良生活方式，并实现健康计划目标[4]。团队首席医生需要不定期举办高血压健康知识讲座，向患者传授疾病相关的保健知识。也需要对患者进行动态管理，根据健康情况变化再次调整计划，促使健康状态与管理方案协调，从而提高血压控制达标率。

1.2.2信息系统规范化管理应用社区健康档案管理系统记录高血压患者健康状态及服药、住院、合并症等情况，经过管理软件分级执行管理。1级管理主要为诊断轻度高血压患者，无其他合并症；需每3个月随访一次，若经非药物治疗6个月后效果不佳时，需增加药物治疗；2级管理主要针对中轻度患者，或同时伴有其他心血管病危险因素者，需1～2个月随访一次，给予适当药物控制病情，并及时进行药物效果评估；3级管理为高血压伴有其他心血管病危险因素者，或者存在靶器官损伤者，需20～30d随访一次，监督患者按时服药，密切注意用药情况及副作用、并发症等情况，一旦病情异常需立即转入上级医院治疗。

1.2.3激励模式对高血压患者实行签约服务积分奖励制度，为患者建立健康储值卡，可根据患者接受不同的服务内容及完成情况获取健康币，可通过健康币获取相应服务项目，以此提高患者依从性[4]。

1.3观察指标记录两组患者干预前及干预后1年的舒张压及收缩压水平变化。通过发放调查问卷，了解患者高血压危险因素知晓情况。调查问卷总分为100分，80分以上为知晓，80分以下为不知晓；高血压经早中晚三次测量，均为130/90mmHg，平均波动幅度≤5mmHg为达标，反之为不达标[5]。

1.4统计学处理采用SPSS19.0软件处理所有数据，计量资料采用t检验，以（x±s）表示，计数资料率以（%）表示，采用χ 检验，P

2结果

2.1血压水平变化干预前两组患者血压水平比较差异无统计学意义（P>0.05），干预后1年两组患者均有改善，观察组患者干预后舒张压与收缩压水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P

2.2血压控制达标率及高血压危险因素知晓率对比观察组患者的血压控制达标率为83.33%，高血压危险因素知晓率89.58%，与对照组64.58%、72.92%相比，两组比较差异具有统计学意义（P

3讨论

健康管理为新型卫生服务模式，可通过最小投入获取最大健康收益。社区健康管理不仅能帮助居民改变不良生活方式，也是降低医疗费用、维护居民健康的主要手段。高血压为社区常见慢性疾病，高发于中老年人群，是影响人类生活质量的主要疾病之一[6]。有学者研究发现[7]，高血压患者接受全科医生签约管理对控制高血压水平，降低心脑血管发病率具有显著效果。但是国内针对全科医生签约管理高血压的可行性尚处于探讨阶段，尚无确切依据。

本研究对社区高血压患者48例应用全科医生签约服务管理模式，结果显示，观察组干预1年后血压水平明显低于对照组（P

综上所述，全科医生签约服务管理模式能有效控制社区高血压患者血压水平，也能提高血压患者的认知度，利于患者预后，是高血压行之有效的综合防治方案，值得推广。

参考文献

[1] 胡娟.社区全科医生开展高血压综合防治干预的效果分析[J].河北医药，2013，35（6）：900-901.

[2] 杜兆辉，梁颖.全科医生签约服务在社区原发性高血压患者管理中的作用[J].中华全科医师杂志，2013，12（10）：844-846.

[3] 常永智，王少彬.家庭医生签约服务在实施老年高血压患者社区护理管理中的应用[J].中国医药导报，2014，11（10）：98-100.

[4] 冯晶晶，王增武，王馨，等.江苏省社区高血压规范化管理效果及其影响因素分析[J].中国循环杂志，2014，29（5）：352-355.

[5] 王会奇，李东升，何松明，等.社区高血压流行病调查和综合预防干预效果分析[J].中国临床医生，2013，41（4）：26-28.

[6] 王秋英，钟华，郑晓英，等.家庭医生责任制的实施对社区高血压管理的影响研究[J].中国医药导报，2013，10（10）：156-157.

[7] 丁平俊，张华，王春梅，等.家庭责任医生签约模式下护理干预对老年高血压患者血压控制的影响[J].中国实用护理杂志，2015，31（6）：410-413.

[8] 吴仿东，彭惠容，李淑清，等.家庭医生式服务对社区高血压患者管理的效果[J].职业与健康，2015，31（21）：3001-3003.

社区医生签约服务篇（4）

2017年“世界家庭医生日”宣传活动总结

今年是第7个世界家庭医生日，主题是“我与家庭医生有个约定”。

为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和国务院医改办等7部门《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》要求，宣传家庭医生签约服务的意义和内容，传播以签约服务促进健康管理的理念，增加家庭医生团队社会美誉度，提高居民签约的积极性，xx省卫计委积极组织全省14个市同步开展“世界家庭医生日”宣传活动，活动主题是：我与家庭医生有个约定。xx省卫计委网站、xx12320卫生计生热线、xx卫生计生手机报都同步开展宣传，为推进家庭医生签约服务营造良好社会氛围。全省各市通过多种形式进行宣传，组织了医务人员进社区、进乡村，宣传家庭医生签约服务，并开展现场签约。基层医疗卫生机构和医联体内各级各类医疗机构都派人参与此次宣传活动。通过此次大力宣传，要让更多居民认识签约服务、了解签约服务、愿意与家庭医生团队签约，以实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。

2017年5月19日，由xx市卫生和计划生育委员会主办、和平区卫生和计划生育局承办的xx市家庭医生签约服务宣传周暨世界家庭医生日活动启动仪式在和平区长白社区卫生服务中心举行。省、市、区卫生计生行政部门主管领导、家庭医生代表及社区卫生服务机构家庭医生团队共200多人参加了启动仪式。家庭医生代表向全市基层卫生工作者发出倡议。启动仪式后，来自xx医学院沈洲医院的专家和长白社区卫生服务中心的医生为社区居民举行了义诊活动。5月19-26日，各区、县（市）将组织基层医疗卫生机构开展签约服务进基层、健康知识进基层、政策宣传进基层活动。

xx省从2013年、20XX年分别开展乡村医生和社区全科医生团队签约服务试点至今，农村建立乡镇卫生院与村医组成服务团队或互助组的签约模式，签约服务1350万人。社区形成“2+1”家庭医生加顾问等多种签约服务模式，组建1043个全科医生团队，签约服务居民560万人。2017年，全省要实现家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。xx市从20XX年率先在示范社区卫生服务中心开展全科医生团队签约服务试点。截止2017年底，全科医生团队签约服务已在所有公立社区卫生服务机构开展，覆盖所有城区和近郊区，社区医疗机构成立全科医生团队328个，以老年人和慢性病患者为主要签约对象，累计签约21万户，46.7万人。近期，全市将依据省政府签约服务指导意见研究制定实施方案，全面推开家庭医生签约服务。年底前，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。

社区医生签约服务篇（5）

中图分类号：C91 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2014）11-0046-02

一、家庭医生式服务相关概念界定

家庭医生式服务又称家庭医生签约服务，是以全科医生为核心的社区卫生服务团队，通过与居民建立相对稳定的自愿服务关系，为居民提供主动、连续的健康责任制管理[1]。其借助社区卫生服务体系的纵向协作服务平台，通过签约式服务，因地制宜地为签约对象提供连续、综合、有效、个性化的全面健康管理服务，逐步引导建立社区首诊、双向转诊、分级诊疗的服务格局。我国自2006年起开始家庭医生式服务的探索工作，首先在北京、上海、青岛、深圳等地开展试点工作。2011年7月2日国务院下发《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，在该意见中明确指出建立分级诊疗模式，实行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向，也是许多国家的通行做法和成功经验。

开展家庭医生式服务有以下几个理念：一是该项服务以社区居民与家庭医生建立的契约关系为基础，通过良好的服务关系，循序渐进地引导居民改变就医理念，改善医患关系，逐步形成良好的健康管理服务互动体系。二是全科医生是家庭医生式服务的核心，做好全科医生的培养和资格认定工作、逐步提高全科医生的专业素养与服务意识是关键。三是健康问题涉及个人、家庭与社会三个方面，要强化个人的参与意识，提高医生的责任意识，全面推进家庭医生式服务的发展。四是做好家庭医生服务与日常社区卫生服务工作的衔接，明确家庭医生的服务内容，形成预防保健为主、医疗服务为辅的健康管理模式。

家庭医生式服务往往由一个家庭医生服务团队来负责，该团队主要包括全科医生、公共卫生医生、预防保健及护理康复人员等3到5名医疗工作者，其中全科医生是该团队的核心，主要负责组织、协调团队人员针对签约居民进行健康诊断评估、制定个性化健康服务计划并保证实施、服务计划后续追踪及调整等工作。团队工作人员分工协作，医生做好签约患者的病情诊断的首诊工作，对于超出自身治疗范围的患者进行转诊治疗，预防保健人员负责签约居民的常规体检及普及健康保健知识工作，护理康复人员负责患者日常科学运动、健康饮食、慢性病护理等内容的指导，这样即充分利用了社区卫生医疗资源，同时也提高了社区医疗机构的工作效率。

家庭医生式服务对保障社区居民健康具有积极作用。一是加强了常见病、多发病的预防，家庭医生与社区居民建立的契约服务关系可以拉近医患之间的距离，家庭医生可以通过对签约居民的定期走访了解居民的健康状况并有针对性的提供健康指导，而居民也可以随时与自己的签约医生进行健康咨询，及时应对可能出现的健康问题，将病症控制在初发阶段。二是促进社区健康教育功能的实现，家庭医生可以利用与签约居民之间的融洽关系这一有利条件，不仅可以了解辖区居民日常生活中存在的不健康生活方式，同时也有利于健康教育活动的开展，提高居民的健康素质。三是合理的分流了患者，家庭医生式服务主要依托社区卫生服务资源，对辖区居民进行签约服务可以促进社区首诊工作的开展，也促使慢性病患者的康复工作向社区医院的转移，优化了医疗卫生资源配置，减轻了患者的医疗支出负担，有助于“首诊在社区，康复在社区”的合理医疗格局的形成。四是促进了社区居民健康档案的建立健全，通过家庭医生与群众建立的签约服务关系，将群众的健康档案管理工作落实到个人，对签约居民的档案进行及时更新管理，实现医疗信息的共享，可以有效提高社区卫生服务机构的医疗水平和工作效率，为居民健康保驾护航。

二、我国开展家庭医生式服务存在的问题

由于我国开展社区卫生服务工作较晚，家庭医生式服务的试点更是在近几年才开始广泛推行，因此难免会出现不尽如人意的地方，具体表现在。

（一）医疗服务人才缺口较大

当前我国全科医生数量相对不足，尚不能满足全面开展社区卫生服务的要求，进而也影响到家庭医生签约服务的发展。从目前我国全科医生培养标准来看，全科医生需要经过5年的专业理论学习以及3年的临床学习才能够取得全科医生执业资格，培养周期长、数量有限，导致很多社区卫生服务站临时聘任大中型医院退休医生担任全科医生岗位，甚至有的社区卫生服务站没有具有相关资质的全科医生，其服务质量可想而知。

（二）居民对家庭医生的认知存在误区

限于我国医疗卫生事业的发展水平及医疗卫生资源的配置情况，我们当前开展的家庭医生式服务的主要内容是提供免费公共卫生服务为主的健康管理服务，还不足以满足大多数居民的医疗需求。同时，家庭医生式服务作为一个新兴事物，社区人民群众对其服务模式、内容、流程等还不熟悉，在社区推广该服务时就存在很多居民对其持怀疑态度甚至是抵制态度的情况，还有部分居民将家庭医生等同于私人医生，认为既然已经签约，家庭医生就应该满足自己的医疗需求，随叫随到。由此可见，群众对家庭医生的认知仍有待提高。

（三）资金支持不到位

当前大部分开展家庭医生式服务的社区卫生服务机构主要的经费来源主要是国家对公共卫生服务的财政支出，也有部分试点向签约居民收取少量服务费，但总体来说，这部分资金无法保证家庭医生签约服务的高质量完成。一方面，部分社区卫生机构缺乏必要的医疗设备，需要投入大量资金来购买配齐；另一方面，家庭医生服务团队工作人员的工资及福利待遇也需要不少的资金补贴，因此，如何解决好资金问题是摆在我们面前的一个重大难题。

（四）缺乏长效机制

在家庭医生式服务工作试点初期，社会各界对此比较关注，相关医疗卫生部门也高度重视，家庭医生签约服务的各项工作包括签约居民常规体检、健康档案建立、健康教育开展及家庭医生上门走访等工作进行的比较顺利，但是后期工作的跟进却动力不足，缺乏长效机制，导致家庭医生式服务流于形式，损害了签约居民的合法权益。

三、推动我国家庭医生式服务发展的对策建议

（一）加强宣传力度

当前家庭医生式服务还处于起步阶段，广大的社区居民甚至是社区卫生服务机构内部人员对家庭医生还不是十分了解，同时，群众中间还存在迷信大医院，不信任社区医院的风气，要想使社区居民逐步认可社区医院，了解家庭医生并积极参与家庭医生签约服务，离不开我们政府和相关医疗卫生部门的大力宣传。一方面，要积极宣传家庭医生式服务的理念及内涵，并重点讲解与私人医生的区别，避免因认知方面的缺失而导致签约居民对家庭医生的误解，另一方面，也要在推广家庭医生式服务的同时做好健康教育、健康管理的宣传工作，引导居民自觉的改变不健康的生活方式，提高健康保健意识。

（二）拓宽资金来源渠道

公共卫生事业的发展关系到我们每个人的切身利益，它需要政府的财政支持，但是当前的实际情况是政府的公共卫生经费支出尚不能够完全满足公共卫生事业发展的需求，这就需要汇聚我们社会和个人的力量来保证其良性发展。一是可以适当降低社区卫生服务的准入门槛，在保证医疗服务质量的前提下引进社会力量办社区医疗，优化社区卫生医疗资源配置；二是将家庭医生式服务的经费支出加入医保报销范围，北京等地已经开始了该项工作的试点并取得了令人满意的效果；三是在科学论证的基础上形成家庭医生式服务的收费机制，向签约居民收取一定的服务费用，用以弥补公共卫生资金缺口。

（三）加强家庭医生队伍建设

家庭医生的数量和质量是提高家庭医生服务水平的关键。一方面要通过多渠道引进人才，充分利用好上级医疗机构的医学专家资源及离退休医学专家资源，另一方面也要注重对现有医务人员的培养，通过全科规范化培训、转岗培训、进修以及继续教育等形式扩充家庭医生队伍，提高家庭医生队伍服务水平，培养家庭医生在患者、家庭和社会中扮演重要角色，在面临复杂医学问题时敏锐的判断和处理能力[2]。

（四）完善绩效考核机制

科学的绩效考核是促进家庭医生式服务发展的关键措施，要顺利的开展家庭医生签约服务，就必须有一套规范的绩效考核体系及严格的奖惩机制，有考核、有评估、有奖惩，才可以让家庭医生服务团队高效的运转起来，切实的做好本职工作，保障签约居民的健康权益。建立完善的绩效考核体系，将签约居民数量、服务治疗及群众满意度等因素综合纳入到考量中来形成量化积分考核标准，将家庭医生服务团队工作人员的薪资待遇与绩效考核结果联系起来，对服务水平高、签约群众满意的医护人员给予一定的物质奖励，对考核不达标的人员采取扣发奖金甚至退出家庭医生服务团队的惩罚措施，保证家庭医生的整体活力及服务水平。

（五）拓展服务方式

积极推行便民利民的服务方式，让家庭医生真正走进社区居民的心中。借鉴西方发达国家开展家庭医生服务成功经验，结合我国社区医疗卫生资源实际，探索适合我们自己的家庭医生签约服务方式。例如可以改坐诊为巡诊，考虑到社区医院家庭医生数量不足的情况，可有针对性的选择巡诊对象，对孕妇、婴幼儿、老年慢性病患者实施上门服务；针对一般签约群众，可实行电话随访服务，通过电话联系实现家庭医生与签约群众的交流沟通，为群众提供健康指导；建立家庭医生网络服务平台，将现代通信技术与家庭医生预约服务相结合，方便签约群众获得快捷的医疗服务。

社区医生签约服务篇（6）

一、宣传目的

本次宣传活动按照面向社会、贴近群众、分级负责、突出重点的实施原则，通过积极开展各种形式的宣传工作，提高家庭医生在林区居民中的影响力和认知度，使广大群众充分了解契约式家庭医生制服务的内涵、形式和特点，增强居民参与家庭医生制服务的主动性和积极性，切实提升签约居民对家庭医生服务的获得感，从构建制度和改善服务的角度积极引导辖区居民优先利用基层医疗卫生服务，逐步形成科学有序的分级诊疗就医格局。

二、宣传主题

我与家庭医生有个约定

三、宣传形式

（一）电视台专题宣传

（二）门户网站专栏宣传

（三）服务内涵政策宣传

（四）机构环境氛围宣传

（五）活动座谈互动宣传

（六）微信公众平台宣传

四、活动内容

（一）卫生局

1. 开展一系列媒体宣传。“世界家庭医生日”宣传周期间，协调沟通相关部门，将“世界家庭医生日”宣传片在电视台和林业局网站进行播放，并集中进行宣传报道。同时，在卫生局网页、迎春基本公共卫生服务公众平台进行宣传。

2.制作一期签约知识大讲堂。由社区卫生服务中心理念新、业务精、居民信任度高的家庭医生作为主讲人，采取一问一答形式，重点对家庭医生团队、签约服务内容、方式、优惠政策等进行讲解的知识讲座，宣传周期间在电视台循环播放。

（二）社区卫生服务中心

1.开展一次满意度调查。开展一次不少于50名签约居民的签约服务满意度调查，了解签约居民续约意向和签约服务感受，及时梳理签约服务承诺履行情况，总结完善服务内容。对参与家庭医生制签约服务的所有医务人员进行一次问卷调查，了解医护人员对开展签约工作的意愿和建议，不断调动和提高医务人员开展签约服务的积极性。

2.召开一系列征询会。召开一次居民征询会，通过多种形式听取居民建议意见，了解签约居民对于签约服务的感受。每个家庭医生要选择各种场合，利用多种形式开展与签约对象的谈心和交流。

3.进行一次全方位立体式宣传。

⑴在机构服务大厅、家庭医生工作室、楼道、诊室等宣传家庭医生签约工作，使辖区群众充分了解可以签约的辖区基层医疗机构地址、签约团队或签约医生的联系方式和服务内容。在中心网站、公众平台微信等载体上进行家庭医生相关内容的宣传。

⑵组织医务人员进社区、进山上林场所，在街道、居民小区、机关办公区、林（农）场卫生所集中开展家庭医生签约服务宣传活动，组织人员入户宣传，开展现场签约。优先向建档立卡的贫困人口和计划生育特殊家庭、重点人群签约。

⑶开展一次广场义诊活动，与家庭医生宣传活动相结合。

（三）各林（农）场卫生所

“世界家庭医生日”宣传周期间，按照卫生局、社区卫生服务中心要求，积极进行全面宣传和签约活动，优先向建档立卡的贫困人口和计划生育特殊家庭、重点人群签约。

五、活动时间

2017年5月19日—5月26日。

六、活动步骤

（一）动员阶段（5月12日一5月18日）

制定宣传活动实施方案，召开宣传活动动员会议。

（二）集中宣传阶段（5月19日一5月26日）

根据实施方案活动内容要求，充分利用各种宣传形式展开声势浩大的宣传活动，掀起宣传家庭医生制服务的新热潮。

（三）总结阶段（5月26日一5月30日）

对全局开展的宣传活动进行总结评估工作，社区卫生服务中心、各林（农）场卫生所要注意收集宣传活动资料，做好宣传活动总结工作。2017年5月30日前，将宣传活动的有关视频、照片、先进事例、以及工作总结以电子版形式报卫生局。

七、活动要求

（一）卫生局统一部署，负责制定全局“世界家庭医生日”宣传活动方案，制作宣传单、宣传折页、宣传条幅，印刷宣传海报。各社区卫生服务机构共同配合做好宣传活动的实施工作，确保 “世界家庭医生日”宣传活动能够及时有效和高质量完成。

（二）各社区卫生服务机构要根据家庭医生宣传活动方案要求，将开展家庭医生服务宣传工作与日常签约服务工作有机结合起来，积极营造签约服务氛围、充分挖掘签约服务特色和亮点、丰富契约服务内涵、不断改善群众对签约服务的就医体验，逐步建立签约服务工作的长效机制，扎实推进契约式家庭医生制服务的扩面增量提质工作。

社区医生签约服务篇（7）

以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，认真贯彻新时期卫生工作方针，把建立家庭医生制度作为“保基本、强基层、建机制”的重要措施，与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，提升居民的健康保障水平。

二、基本原则

坚持政府主导、社会参与，体现社区卫生服务的公益性，注重卫生服务的公平、效率和可及性；坚持突出重点、全面覆盖，以老人、孕产妇、儿童、慢性病患者、残疾人等人群为工作重点，逐步覆盖到全体居民；坚持充分告知，引导自愿签约；坚持公共卫生和基本医疗并重，满足群众健康服务需求；坚持因地制宜、探索创新，增加服务内容，创新服务方式。

三、服务规范

（一）队伍建设。各社区卫生服务中心深化全科团队服务内涵，建立由全科医学、临床医学、公共卫生、护理学、中医药学等专业技术人员组成的家庭医生队伍，并进行相关服务理念、服务方式、服务技能以及职业道德的系统培训和教育，提高团队的服务能力。要对全科服务团队服务的区域进行合理分片、分区、分户，各团队分片（社区）、分区（楼栋）、分户（家庭）开展工作，按照每名家庭医生签约服务200户左右的标准，建立家庭医生包干责任制。家庭医生以户为单位，与居民签订书面服务协议，为群众提供健康管理和寻医问药为主要内容的社区卫生服务。

（二）工作任务。家庭医生是全科服务团队的一员，并作为签约服务的第一责任人，负责直接与居民签订服务协议，全面掌握签约对象的健康信息，主动加强与签约家庭的沟通联系，认真履行服务协议承诺内容，在服务能力许可范围内满足签约家庭健康服务需求。全科服务团队其他成员应积极协助签约家庭医生履行服务协议承诺内容。各全科服务团队应明确1人为团队长，负责团队服务的协调和管理，同时负责与居委会以及服务区域内相关医疗卫生机构的沟通协调。

（三）服务内容。家庭医生为签约家庭提供以下健康服务：

1、免费建立健康档案和对档案进行维护；

2、有针对性地提供健康教育和健康促进服务；

3、对0-6岁儿童提供健康管理、咨询指导服务；

4、对孕产妇提供孕产期健康管理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导；

5、对65岁以上老年人提供健康管理服务；

6、对高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育等服务；

7、对居家重性精神疾病患者提供随访服务；

8、对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导；

9、对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议；

10、为签约居民优先提供上级医院预约诊疗和双向转诊服务；

11、为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视等服务；

12、根据社区居民需求，开展其他适宜基本医疗卫生服务。

（四）服务管理。各社区卫生服务中心要广泛开展面向群众的宣传发动，引导居民根据自身健康需求，选择具体所需的服务项目，并按照居民自愿原则，与愿意接受签约服务的居民签订服务协议。协议原则上为一年一签，期满后可根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。家庭医生要履行协议规定的服务承诺，将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评，并根据居民的意见，及时调整服务方式，提高服务质量和居民满意度。

（五）工作制度。各社区卫生服务中心要制定管理制度和工作流程，要统一家庭医生的文明用语、着装胸卡、服务流程、服务要求、出诊装备（出诊箱等），统一、规范地提供签约服务，打造家庭医生签约服务品牌，要优化签约流程，简化签约手续，实化签约承诺，让居民能享受到方便、有效、安全的基本医疗卫生服务，要在所辖社区居委会向社区居民公示家庭医生的姓名、工作单位、专长、服务项目、服务时间、联系方式和监督投诉电话等，主动接受社会的监督。

四、总体目标

2012年，全区所有社区卫生服务中心启动实施家庭医生制度，65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者的家庭签约率达50%以上，签约居民在社区卫生服务机构门诊就诊比例达到50%以上，重点人群家庭签约率达50%以上，签约家庭对家庭医生满意度达80%以上；2013年重点人群签约率达100%。到2015年，基本形成家庭医生与居民有比较稳定的签约服务关系、首诊在社区的家庭医生制度，实现“户户有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。

社区医生签约服务篇（8）

营造全社会参与支持家庭医生签约服务的良好氛围，连日来，我中心精心部署，统筹安排全员行动起来，以宣传加实干的方式迎接“世界家庭医生日”，并将一步一个脚印的把家庭医生签约服务工作做实、做细。 

进机关宣传

在市政府办公大楼，我们的家庭医生们通过摆放宣传展板、发放宣传资料的形式，抓住时机，奔走在大楼的各个角落适时进行宣传，向机关工作人员面对面解释家庭医生签约服务的目的、内容、意义、流程及家庭医生签约服务包的种类，进一步提高他们对家庭医生签约服务知晓率和对家庭医生的信任度。家庭医生们在服务过程中饱满的工作热情与耐心的工作态度 ，得到了机关工作人员们的高度赞赏！ 

进广场宣传

在市政府广场，我们的家庭医生们通过向过往的居民们发放宣传资料的形式，开展一对一的宣传活动，积极宣传家庭医生签约服务的内容、方式和重要意义。

充分调动了辖区居民参与家庭医生服务的主动性和积极性，受到了广大居民的热烈欢迎。 

进社区义诊

在银河社区，我们通过设立咨询台、悬挂宣传横幅、摆放宣传展板、发放宣传资料及宣传用品、免费测血压等形式向广大社区居民现场宣传家庭医生签约服务与国家基本公共卫生服务相关政策，讲解家庭医生签约服务意义、内容、服务方式、流程等方面的内容。家庭医生们与与居民现场进行了热烈的互动交流，让广大居民们更加深入的了解家庭医生签约服务项目、服务内容获取方式，受到了广大群众的热烈欢迎。

进社区免费查体、签约

    在济南路社区，我们以为重点人群免费体检为契机，通过免费进行血糖、血压、B超、心电图等健康体检，、现场签约、健康咨询、健康宣传、电子化签约服务体验等形式，与现场居民沟通互动，合理引导居民的健康生活方式，面向居民宣传解读家庭医生签约服务的内涵和意义，进一步增强居民主动签约的意愿。   现场应用新系统设备，检查结果、签约信息及时推送至互联网健康档案数据平台。一边通过加强宣传让居民更加了解家庭医生的工作，一边通过“云端”让患者的签约服务“触手可及”！

进村居履约

各家医团队纷纷下到所管辖社区，利用履约、现场反馈的时机，发放家医相关宣传资料及宣传用品，开展一对一的家庭医生签约服务宣传活动，耐心为他们讲解家庭医生签约服务的好处，引导居民积极主动参与到家庭医生签约服务中去, 提高了居民群众对家庭医生服务的知晓率,有效推进了家庭医生签约服务。

其它形式的宣传

社区医生签约服务篇（9）

2合同法视角下家庭医生签约式服务契约各方权责关系的思考

目前各地在推行家庭医生签约式服务的过程中，都出台了适合本地的协议书范本。从北京、上海、山东等地协议范本的调查情况看，契约内容主要包含三部分:第一部分主要规定契约主体:甲乙双方及甲、乙双方共同确定的家庭医生及团队成员;第二部分主要规定协议的基本原则、可选择的服务项目、乙方的告知义务、契约的有效期限等款项;第三部分主要是双方签名和盖章。对比研究发现，各地协议书范本对于签约居民所能享有的基本公共卫生和医疗服务权利做出了规定，并且居民还有根据本人实际情况选择不同服务项目的权利。就山东省社区卫生服务机构家庭医生契约式服务协议书样本来看，对社区能够提供的服务做出了详细的规定，但对于具体的量化指标有些只做了笼统的规定。对于家庭医生而言，其对于专业领域的问题和应当履行的义务非常明确;但对于某些签约居民来讲，仅仅能知晓自己签约，但具体该享有哪些权利，比如对于老年人和慢性病患者，按照国家基本公共卫生服务项目一览表(2013年)的要求，老年人可以享受到生活方式和健康状况评估、体格检查、实验室检查、健康指导四类健康管理方面的服务，那么他们能在什么时间、什么地点享受到这些服务?每年的次数是多少?协议中必须明确、具体，才有可操作性。由于协议中没有明确标明，居民的知情权没有得到充分的体现，权利边界模糊、权利不知悉的情境下导致家庭医生契约式服务内容很难实际履行，相当一部分家庭医生签约服务流于形式，成为完成指标的“数字游戏”。

2.1权责模糊背景下家庭医生签约式服务契约主体认定原则

2.1.1服务契约的性质家庭医生服务契约(合同)作为医疗服务合同的一种表现形式，是以医疗服务为主要目的，在医疗机构与患者之间形成的合同。在我国《合同法》及其他法律法规中，针对这种合同均没有专门的规定，通常认为它属于无名、非典型合同。但由于医疗服务合同的标的(医疗服务)与患者的生命健康密不可分，使其与一般民事合同相比，存在强制缔结性和高风险性并存、不对称性和不确定性并存、合法性和道德性兼备等特殊特性［3］。正确认识医疗服务合同的特殊性，深入研究医疗服务合同的内容与形式，从法律规范角度明晰医患双方的权利和义务，进而设计一套合法完善、可操作性强的医疗服务合同范本是签约服务顺利推进的基础。

2.1.2契约主体的范围

契约关系的主体，即在契约中享受权利履行义务的当事人。签约服务的质量是关乎家庭医生服务能否持续推行的生命线，为保障家庭医生签约服务的质量，在目前全科医生欠缺、医疗资源有限、针对性资金保障缺位情况下，要使家庭医生签约式服务能够稳步推进并取得实效，就要合理界定社区服务人群，切忌片面追求签约数量而采用没有原则的“一刀切”。如果家庭责任医生签约式服务的目标人群过大，必然会出现“人人负责等于没人负责”的尴尬局面，人人享有基本医疗卫生服务的政策目标也难以真正实现。因此签约服务必须具有针对性，选择部分病种、部分人群，全面提供签约中所包含的各项内容将更具可行性。《山东省城市社区家庭医生式服务工作方案(试行)》明确规定，以居民健康需求为导向，以辖区妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人、精神疾病患者、贫困居民等为重点服务对象，按照国家、省和地方要求，提供相应的基本公共卫生服务和基本医疗服务，即为此法理的有效落实。卫生资源的有限性和健康需要的无限性之间存在永恒矛盾，卫生发展必须优先鼓励那些具有良好成本效果的服务和干预措施在公众中得到普遍应用。鉴于我省家庭医生人力资源缺乏、社区居民数量与家庭医生比例存在失衡的现状，由此借鉴宁波“粉丝”为基础的家庭医生制服务模式(“粉丝”的解读就是指那些与社区卫生服务人员互相熟悉的弱势群体中的“老患者”［4］)，而“粉丝”模式主要将重点服务对象中的60岁以上的老年人与慢性病患者作为签约主体，虽然不需要住院，但是也要坚持长期治疗。他们与家庭医生有过长时间的接触，相互都比较熟悉，多半已经建立起长期稳定的服务关系。以他们作为签约主体，有重点对他们进行全方位、个性化的健康管理与医疗服务，既有利于家庭医生保障签约服务的质量，又有利于营造和谐的医患关系。签约居民的质量广告效应带动其他居民全面认可家庭医生制度后，再根据实际情况，增加家庭医生的数量和增强其服务能力，并逐步扩大家庭医生的服务人口数量，这样才能让现有的家庭医生发挥更大的服务效能，产生更为积极的改革效应。同时，作为签约的另一方当事人，签约服务不应只是家庭医生的事情，整合卫生资源，建立由家庭医生和家庭医生助理组成的“家庭医生服务团队”，是做好家庭医生签约服务、保障工作顺利开展的基础。家庭医生服务团队应由全科医师、护士和公共卫生人员组成，各方各有侧重与专业分工。全科医生(家庭医生)是服务团队的一员，是签约服务的第一责任人，承担健康管理与医疗服务的主要任务;公卫医师则是协助全科医师完成签约居民的公共卫生工作;护士辅助全科医师完善电子健康档案、电话随访、预约门诊等工作，三者之间分工协作、密切配合，形成有效的服务团队，才能提高服务质量，保障服务效果。

2.2契约双方当事人的权责关系梳理

协议双方的权利、义务、责任具体明确才能保障协议执行力、增强协议生命力。尊崇现代法理的基本精神，明确界定契约双方的权利、义务与责任，让依法成立的契约具有法律约束力，以减少和杜绝契约服务流于形式的问题。

2.2.1契约订立的原则

2.2.1.1平等原则医－患法律关系从性质上属于民事法律关系，医疗服务行为发生于两个平等主体间，在法律上不存在谁服从谁、谁隶属于谁的关系。“契约”是双方当事人意思表示一致的结果，是在互利互惠基础上充分表达各自意见，并就条款内容取得一致后达成的协议。因此，任何一方都不得将自己的意志凌驾于另一方，代为决定。同时签约当事人的权利义务是对等的，一方享有权利的同时，意味着必须承担相应的义务，只享有权利却不履行义务的结果会破坏契约平等的基本原则，最终导致服务契约履行不能或效率低下。

2.2.1.2意思自治原则意思自治是契约法则的核心内容，即当事人双方平等地享有是否缔结契约、与谁缔结、缔结契约的具体内容、契约的缔结方式等的自由。在签约制下，居民享有选择家庭医生的权力。如果居民对所签约的家庭医生不满意，可以定期或不定期变更。由于医疗服务合同客体的特殊性，医方并不享有自由缔结医疗服务合同的权利。即一旦居民提出签约要求，家庭医生没有拒绝的权利。此项制度着力于保护社会公众的公共利益，保护患者一方的合法权益，有效地杜绝了医方见死不救、敷衍塞责等不良风气，将“救死扶伤”的人道精神纳入到了法律规定的范畴之内［5］。为促进签约的有序进行，应当建立家庭医生信息公示制度，通过优惠政策、主题宣传等措施，使社区居民充分了解家庭医生服务的有关信息，引导服务对象在自愿基础上，选择辖区内的家庭医生签订服务协议，形成家庭医生对社区居民的签约服务机制。

2.2.2签约居民的权利与义务

在签约制下，居民最主要的权利表现在接受公共卫生服务和基本医疗服务两个方面，前者包括利用规范化的居民电子健康档案，以“分类服务、按需服务”为原则，建立健康档案，进行健康评估，根据签约居民的主要健康问题和需求制定健康管理服务计划，开展针对性、有效、互动的健康指导，为签约对象提供个性化的基本卫生服务。后者则包括家庭责任医生通过预约门诊、上门服务等方式，为签约对象提供常见病、多发病及慢性病的诊断、治疗、康复等医疗服务。第二项重要的权利即知情权。居民有权知道作为签约主体所对应的相应权利，尤其是基本医疗之外的公共卫生服务项目。“没有无义务的权利，也没有无权利的义务”，市场经济条件下的医疗服务合同应当是双务、有偿的，合同双方的权利、义务应该是对等的，签约居民最主要的义务就是负有支付医疗服务费用的义务。作为双务契约，家庭医生的劳动应当通过签约服务费等方式予以价值体现。家庭医生签约服务费的多少直接影响着家庭医生的工作积极性和契约的真正贯彻实施。虽然政府已通过购买公共卫生服务的方式经社区卫生服务机构补贴给家庭医生，但家庭医生服务内容不仅包含基本公共卫生服务，还包括医疗服务等，家庭医生获得的报酬与其付出的劳动不成比例，这是影响家庭医生积极性和服务质量的一个重要原因。可探索把服务重点限定于老年人和慢性病患者，家庭医生与社区老年人签订项目清晰、权利义务明确、服务时间准确的具体协议，针对该部分签约居民的健康状况制定详细的管理方案，并开展细致的服务，由签约居民支付一定的服务费用，纳入到家庭医生团队的报酬中，这样才符合权利义务对等的基本理念。目前，普遍存在的居民签而不约现状的一个重要原因是目前医保实施的自由就医政策。居民可自主选择在社区或大医院就诊，凭“一卡通”均可报销，仅仅报销比例不同，而没有强制规定首诊在社区。由于目前自由就医的就诊模式难以在短期内改变，解决签而不约问题的关键是逐步推进社区首诊制度。目前山东各地施行的医疗保险普通门诊定点签约制度，是推行社区首诊制的重要措施之一［6］。参保人员可按照就近就便原则，自主选择一家人社局公布的社区门诊作为本人签约医疗机构。签约后本人持社会保障卡到签约的定点机构就医，按规定享受门诊统筹医疗待遇，门诊费用即时报销，结算时只需要结清应由个人负担的费用，以此引导居民优先利用社区卫生服务。家庭医生签约式服务也可借鉴国外先进经验，将家庭医生的首诊与门诊统筹医疗捆绑，签约居民享受预约门诊、上门服务、优先就诊、预约专家、优先安排住院床位等优惠服务，并且签约居民在转诊时优先使用医保，且报销比例予以优惠。

2.2.3家庭医生的权利与义务

契约作为双务合同的一种，双方当事人的权利义务是对等的，签约居民的义务就是家庭医生的权利，因此家庭医生最主要的权利就是获得相关医疗服务费用的权利。家庭医生最核心的义务首先是组成家庭医生团队，根据契约内容提供相应高质量服务的义务。家庭医生要运用自己专业的医学知识和技术，为患者提供有针对性的公共卫生服务及医疗服务，对签约居民的病情进行综合考察，给出具体可行的治疗方案，以最迅捷的医疗方案进行救治，促进签约关系的和谐推进。目前家庭医生缺口较大，卫生行政部门要着力促进全科医师数量和质量持续提升。通过规范化的全科医生培训、系统的全科医学教育提升家庭责任医生的服务能力与水平;开展家庭医生能力培训，定期组织对在岗家庭医生及团队成员开展涵盖临床技能与健康管理技能的培训，打造一批家庭医生骨干;加快公立医院改革的步伐，建立医师多点执业机制，协调多点执业医师的执业范围问题，使二、三级医院的医生能分流到基层医疗机构中工作，增强基层医疗机构的力量，提高家庭医生的专业能力和技术水平，确保有较好的医疗技术来支撑家庭医生制度的落实。其次是说明义务。家庭医生要将健康管理中存在的问题向居民及时告知，尤其是针对医疗行为必须取得居民的“知情同意”。再次，保密义务。医师在诊疗过程中了解到患者的各种病情，无论是告知的还是服务中获知的，因患者的病情涉及个人隐私，医方未经允许不得向他人透露。

2.2.4契约实际履行不能的法律责任

从合同法的角度看，只有对契约各方在履行不能时责任承担予以明确规定，才能督促契约双方依法履行而不使协议成为一纸空文。如前所述，重点人群中的签约主体，既然享受了有别于未签约居民或其他签约居民的“个性化服务”，那么他就应当缴纳一定的服务费，尽管一部分已经由政府通过购买公共卫生服务的方式解决。对于居民来说，如果不交付一定的服务费，就不能获得相应的个性化服务;对于家庭医生来说，如果对工作敷衍了事，对居民的健康不负责任，则不能获得居民所支付的相应的报酬，这样才符合权利义务对等的基本理念，督促双方当事人按协议履行义务来保障服务的质量。

社区医生签约服务篇（10）

【中图分类号】C913 【文献标识码】A 【文章编号】1674-4810（2014）34-0008-04

中国早在1999年《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》中便提出“使社区居民都能够拥有自己的全科医师”，后于2005年、2006年相继命名两批“全国社区卫生服务示范区”。2006年8月1日开始施行的《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》中提到“社区卫生服务机构提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务，切实规范家庭医疗服务行为”。2011年2月印发的《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》中提出“鼓励有条件的地区积极建立全科医生团队，推进家庭签约医生服务，为辖区居民提供方便、连续的健康管理服务”，以此为依据的2011年各地医改工作进展监测结果显示，截至2012年1月底，全国有41.5%的市辖区推行了社区全科医生团队、家庭签约医生制度。北京市朝阳区为第二批被列入的社区医疗试点地区，从人口到医疗环境和条件均支持该项研究的开展。朝阳区按照“六普”人口数据为354万人，由此全区应建立1475个团队，需要4425名社区医务人员。本研究是在家庭医生式服务影响居民就医的假设基础上开展调研，旨在为找到一个促进卫生资源利用、提高卫生服务可及性的可行方案而提供参考和帮助。

一 对象和方法

1.调查对象

本研究以北京市朝阳区为目标区域，以该区域内全部社区卫生服务中心及其所覆盖的居民为目标，采用典型抽样的方法，从中选出四家具有代表性的社区卫生服务中心，而后采用单纯随机抽样的方法，各抽取5名在其中工作的全科医师、5名其所覆盖的签约居民，共计20名签约居民和20名全科医生作为样本，展开调研。

2.调查方法

第一，文献研究。以“家庭医生式服务”“社区卫生服务”等为关键词搜索相关研究文献;在国务院官网、卫计委官网等以“社区卫生服务”“家庭医生式服务”等为关键词搜索该制度相关的法律法规及国家、北京市、朝阳区各级政策性文件。

第二，调查研究。首先从朝阳区卫生局和朝阳区社管中心了解区域总体情况，并选取四家社区卫生服务中心――分别为一家签约率最高、一家签约率最低和两家签约率中等的社区卫生服务中心作为样本。

然后以上述四家社区卫生服务中心为研究对象，以问卷形式分别调查各中心2010～2013年签约率、日平均门诊量及接诊频次最高的十大病种和十大常用药。

第三，定性访谈。在上述四家社区机构中，各寻找5名签约居民和5名全科医生，共20名签约居民和20名全科医生进行深度访谈并录音。访谈重点是对该项政策的理解和感受、签约对居民在选择利用卫生服务上的影响、对该项政策的满意与不满意之处以及自己的意见和建议。

3.数据录入与分析方法

问卷调查资料采用Microsoft Excel 2010进行数据录入、分析和绘图;将定性访谈录音及时转录成Word文档，将现场观察收集的各种信息进行文字描述汇总，提取核心观点进行分析。

二 调查结果

1.家庭医生式服务工作主要内容

朝阳区社区家庭医生式服务工作的开展内容主要包括：免费签约，每年一次健康评估及规划，“点对点”健康教育及卫生信息传达，对确有需求的老年人进行上门健康服务，费用减免、方便挂号等优待措施。

2.区域总体情况

北京市朝阳区于2011年4月28日召开了社区卫生家庭医生式服务工作的启动大会，会上确立了各社区卫生服务中心2011年开展家庭医生式服务的工作方向，同时，区卫生局将家庭医生式服务纳入了2011年社区卫生绩效考核。截至2013年年底，朝阳区社区卫生服务中心总数为42个，已开展家庭医生式服务机构数量为42个，签约人数占辖区常驻总人数的61.01%，参与家庭医生式服务的医务人员总数为208人。我们从中选取签约率最高的社区（以下简称A社区）、签约率最低的社区（以下简称D社区）以及两家签约率中等的社区（以下分别简称为B社区和C社区）作为样本进行了深入调研。

3.所选取社区卫生服务中心具体情况

第一，签约情况。总体而言，从2011年制度开始实施，至2013年年底，平均每社区签约人数由15310人增至41513人，每年呈明显上升趋势。截至2013年年底，A社区签约率从2011年的90%增至100%，B社区签约率从2011年的10%增至80%，C社区签约率从2011年的3%增至76%，D社区签约率从2011年的1.5%增至55.9%，且各社区每年均

呈明显上升趋势（见表1）。

数据说明：（1）各社区家庭医生式服务团队总数较签约居民人数过少，说明全区过分追求覆盖面，这将直接导致服务质量低下、形式化、医务人员工作量大、压力大，无法达到预期效果等一系列问题，见表1;（2）连续四年签约居民总数平均值逐年上升，说明朝阳区总体签约人数逐年增多，又因各社区签约总数及签约率均呈逐年上升趋势，说明多数居民对家庭医生式服务认可度较高，愿意参与，见图1、图2。

表1 四家社区2010～2013年签约居民总数（签约率）情况

机构

团队总数

2010年

2011年

2012年

2013年

A社区

14

0（0）

58000（90%）

64000（100%）

64700（100%）

B社区

13

0（0）

1818（10%）

20292（76%）

20508（80%）

C社区

8

0（0）

75

（3%）

11034（72%）

11576（76%）

D社区

18

0（0）

1347（1.5%）

67076（54.1%）

69268（55.9%）

平均值

0.0

15310.0

40600.5

41513.0

图1 签约居民总数变化趋势

图2 签约率变化趋势

第二，日平均门诊量情况。从2010～2013年，平均每社区的日平均门诊量由215.75人次增至431.5人次，并呈逐年增长趋势。截至2013年年底，A社区日平均门诊量由2010年的298人次增至928人次，B社区由2010年的215人次增至283人次，C社区由2010年的145人次增至185人次，D社区由2010年的205人次增至330人次，且各社区均呈逐年增长趋势，见表2、图3。

数据说明，朝阳区社区卫生服务中心总体接诊人数逐年增多，这其中家庭医生式服务的开展对社区医院的宣传作用功不可没，看病进社区的理念正逐渐深入人心，而这也正是开展家庭医生式服务所希望看到的结果之一。另外，A社区的日平均门诊量增长速度明显高于其他三个社区，联系A社区签约率最高且后两年为100%的事实，也可以推断，家庭医生式服务的开展是使居民愿意选择社区就医的原因之一，见图4。

表2 四家社区2010～2013年日平均门诊量情况（人次）

机构

2010年

2011年

2012年

2013年

A社区

298

512

719

928

B社区

215

221

277

283

C社区

145

147

164

185

D社区

205

255

300

330

平均值

215.75

283.75

365.00

431.50

图3 日平均门诊量变化趋势

图4 日平均门诊量增长速度

第三，常见病及常用药物情况。调查结果显示，四家社区卫生服务中心医疗服务2010～2013年连续四年均以慢性病、老年病人为主，如高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、失眠等，而常用药也以控制血压、血糖、血脂为主，如硝苯地平控释片、拜新同、辛伐他汀、拜糖平、安定（艾司唑仑）等。由此可得，一方面，目前家庭医生式服务基本等同于慢性病管理，主要服务人群为中老年人，建议重视吸纳儿童、青年和健康成年人参与，鼓励这类人群求医问药首选社区、首选签约团队，使工作的开展更加符合家庭医生式服务的理念;另一方面，签约居民享受的免费测血压、血糖服务，看似简凡，却使居民受益良多，颇受居民欢迎。

4.访谈情况

第一，家庭医生式服务受认可程度。居民有效访谈15人，医务人员有效访谈20人。居民15人中有14人对国家实行家庭医生式服务表示总体上满意;医务人员20人中有16人对实行家庭医生式服务表示总体上满意，2人表示不满意，2人表示喜忧参半。而对其中的电话服务，居民和全科医生尤其赞不绝口，均提到通过随时随地的电话沟通，不仅方便居民求教、预约，提高了医务人员的工作效率，更拉近了医患关系，使双方更亲近熟悉。另外，建立电子健康档案也受到居民和全科医生的广泛认可，有3名居民提到电子健康档案使挂号、沟通病情、拿药更加便捷;有9名医生提到建立电子健康档案后可对居民的病情心中有数，从思想上更加重视病人，病人则可以找了解自己的医生，也更加信任医生，依从性也随之增强。

问：您个人觉得开展家医服务前后有什么明显变化？

居民1：打电话方便，能找着人，要是有什么我需要的药，他还能主动通知我。

居民2：方便，有固定大夫负责，可以随时电话咨询。

居民3：有电子档案，有时候我忘了上次拿的什么药，大夫能从电脑里调出来，沟通起来更方便了。

医务人员：病人乐意电话咨询我们，不管是自己还是家人有什么问题。

第二，居民理解情况。15名居民中无一人对家庭医生式服务有明确的认识，只将其理解为一项惠民政策，使就医用药更方便。医务人员也都无奈表示，居民认为既然签了约，医务人员就该提供上门服务，随叫随到，有的居民更认为医生出诊是免费的（其实只有极少数卧病或空巢老人才能享受免费上门服务），甚至有些居民因感到隐私泄露、不信任而排斥这一服务。

问：您是怎么理解这项制度的？

居民：就是觉得好、方便，有认识的大夫，可以打电话，也没多想，让签就签了。

问：谈谈您对这项服务的意见和建议。

医务人员1：有些居民排斥，不理解，缺乏宣传。

医务人员2：病人不理解，经常要求上门服务，有的还认为出诊都不收费，需要解释。

医务人员3：大夫出不去，病人不理解，认为自己有需求大夫就应该上门服务，需要媒体配合宣传。

第三，投入情况。人力财力投入情况：调查结果显示，朝阳区参与家庭医生式服务的医务人员总数为208人，而按照“六普”人口数据朝阳区共计354万人，由此全区应建立1475个团队，需要4425名社区医务人员，同时调查数据显示，社区医院日平均门诊量逐年增加，社区医务人员紧缺程度已显而易见。接受访谈的居民和医务人员均谈到，医生、护士较少是目前社区最大的问题。居民提到医生太忙，根本叫不到家里，医务人员也表示虽然开展了家庭医生式服务，但人员编制和薪资并未随之增加，远郊社区医务人员更表示人才流失严重，加之家庭医生式服务的开展列入绩效考核，如此使医务人员工作量激增，医务人员承受着巨大的身心压力。另外，工作中的许多具体细节仍不明确，给医务人员带来了困惑和矛盾。

问：谈谈您对这项服务的意见和建议。

居民：医生太忙，力不从心。

医务人员1：可操作性不强，人员不够，管理困难，护士、防保人员形同虚设，主要工作落在医生肩上，压力太大。

医务人员2：跨步太大，需要慢慢来。

医务人员3：达不到预期的效果，上门服务有难度，如偏远的社区人员流动性大，留不住人，医务人员紧缺，工作量又大，需要壮大团队。

医务人员4：交通不方便的社区做不到一年一次入户，归入绩效考核带来更大压力，使工作质量下降。

医务人员5：人员有限，加大人力、财力的投入和支持，改善待遇，鼓励医务人员积极参与。

药物设备投入情况：访谈结果显示，目前社区药物设备的配备及使用方面存有巨大争议。有居民认为，现在的社区医院不如从前，过去常见病都能治，还能做简单的小手术，现在甚至有些常见病都得到大医院拿药;医生则表示，对社区的有些限制是必要的，如由于社区医生的诊断水平有限，限制大型设备的使用是正确的，但对许多对药物的控制的确有不合理之处，如每次开药的数量限制不合理、社区药物配备不齐全等，反而造成了居民求医问药的不便，甚至对医联体、双向转诊等工作的顺利开展造成阻碍。

问：谈谈您对这项服务的意见和建议。

居民1：缺设备、缺人才、缺药，简单常见病看不了，能治的病治不了。得加强医生的培养，提高大夫水平。

居民2：药不全，拿不到所需的药，好大夫少，年轻大夫没有发展，真正有病还得去大医院。

医务人员1：药物规定有些死板，用药范围窄，病人从大医院回到社区后，后续治疗接不上;有些药，如中药、中成药，每次能开的数量过少，限制不合理，造成病人不便。

三 分析与讨论

1.家庭医生式服务在朝阳区得到了很好的落实，受认可程度较高

全区42家社区均已开展该项服务，总体签约率过半，各社区签约人数（率）及日平均门诊量均呈逐年上升趋势，说明家庭医生式服务在朝阳区得到了很好的落实，且已有所成效。访谈结果也表明，不仅家庭医生式服务受到了全区居民与社区医务人员的认可和欢迎，而且他们还对家庭医生式服务抱以积极的态度与希望，十分有利于医患双方积极性的调动以及家庭医生式服务各项内容的顺利开展。其中，建立电子健康档案和电话沟通服务受认可程度最高。

2.存在的问题

第一，宣传不到位，居民曲解。居民对家庭医生式服务具体开展细节的一系列误解，给医患沟通带来了不必要的麻烦和矛盾，归根到底还是因为宣传不到位。我们认为，宣传任务不该由医生担负，而需管理层与各方媒体的配合，将服务的各项细节明确告知各家各户，并附有详细的解释。

第二，投入不足致使有些服务得不到落实，成为开展家庭医生式服务的最大阻力。

首先是力财力投入不足。（1）发表意见的15名居民均表示社区医务人员过少，20名医务人员则表示一个团队负责800户，使该项服务显得形式化，无法落到实处，根本不能有效照顾到每家每户，更难以满足居民入户诊疗的需求。（2）团队分工不合理。参与家庭医生式服务的主要是医生，护士和防保人员参与较少且发挥作用不大，而有些工作完全可以由护士或防保人员负责;医护比率不合理，有些社区因护士少，而大量工作落在医生肩上，使其应接不暇，致使工作质量低。（3）偏远社区的人员流动性大，人才留不住，造成社区医务人员不足，又因地处偏远、交通不便利，上门服务更加困难。（4）开展家庭医生式服务的许多细节不明确，责任分工不清晰，如上门输液护士用不用守着、上门服务的交通费由谁来支付等。（5）将一年一次入户服务归入绩效考核，工作量过大，可操作性不强，给医务人员带来更大的压力，使工作质量下降;（6）社区卫生服务中心需将居住超过半年的居民视为常住人口，并提供家庭医生式服务，而对其中存在的流动人口管理，给社区工作带来更大的难度。

其次是药物设备不足且各社区参差不齐。社区药物规定较死板，用药范围过窄，病人从大医院接受治疗后回到社区，后续治疗接不上。如放了心脏支架的病人回到社区进行后续康复治疗，但社区没有氯吡格雷，病人得回大医院拿药，使社区服务失去了意义。病人也不理解，认为既然签了约，就应该在社区得到应有的服务、拿到该拿的药。又如，社区没有大医院的某些药，会用现有的药物代替，但病人不理解，会有所担心。另外，有些药（如中药、中成药）每次能开的数量过少，限制不合理，尤其给交通不便、行动不便的病人带来了不便。缺药，设备配置参差不齐，远郊社区没有心电图、B超等，社区能治的病却治不了，这是居民和医务人员普遍反映的问题，严重阻碍了家庭医生式服务的落实和进一步发展。另外，调查数据显示，四家社区医院2010～2013年连续四年的常用药物除顺序调整外基本无太大变化，侧面说明社区未能及时更新用药，与大医院用药拉开了差距，成为导致社区卫生服务缺乏连贯性的因素之一。

四 政策建议

1.加强宣传，使居民准确理解家庭医生式服务的各项细节

宣传工作应由当地政府、卫生行政部门以及医院管理层专人负责，加强宣传，适当改变宣传策略，并重视与其他媒体的配合，保证每位居民在签约前明确家庭医生式服务理念及具体服务内容与形式，为后续医务人员的工作做好铺垫。

2.加大人力、财力投入，确保服务质量

建议增加编制，最好有专人来负责这方面工作，改善医务人员待遇，以鼓励医务人员积极参与;一年一次上门服务的规定过于死板，应按需提供上门服务，更多的沟通通过电话形式即可完成;不应太强求签约率，强制扩大覆盖面只会降低服务质量，应少量保质，在增加工作人员的基础上增加签约人数;增强医生规范化培训，提高医务人员水平，以增强家庭医生式服务团队的可信度;需要其他专业医生的配合，建议扩大服务网络，使更多不同专业的大医院参与进来，由社区作为牵线人，为病人提供更加全面地服务;建议增加定期居民反馈，使医务人员了解病人的想法，以更好地改进工作。

3.调整药物设备投入，确保家庭医生式服务的连贯性，减小服务阻力

建议重新评估社区药物和设备的配备权限，适当扩大社区医生开药权限，使家庭医生式服务团队能充分发挥作用，更加方便居民看病用药;同时应加强对居民的宣传教育，使居民理解社区与大医院的用药区别，并对社区用药给予信心。

参考文献

[1]卫生部等.关于印发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》的通知（卫基妇发〔1999〕第326号）[EB/OL]