中医诊疗论文篇（1）

从人类发展史上看，在很长的时期，人类“日出而作，日落而息”，以这样的方式生存，很大程度上是限于当时的生产力水平，是出于无奈，最初也许没有人去注意为什么天亮了人会醒来，天黑了人要睡觉，但也由此适应了自然变化规律，正是这种与昼夜更替和谐的痛寐节律为人类自身的发展提供了保障。

睡眠是人类生命活动的重要内容(在此不谈及其他生物的睡眠)，与人的生命健康息息相关，良好的睡眠不仅是健康的重要保障，同时也是机体功能活动正常的写照。我国历史上不同时代对睡眠有不同称谓，先秦多称“寐”、“寝”、“膜”，为其前后的文献广泛应用。《黄帝内经》除沿用以上称谓外，以“卧”表达睡眠之义的情况比较多，如《素问四气调神大论篇》即属此种情况，早在马王堆医书《十问》中就有“一昔(夕)不卧，百日不服”的论述。汉代以后惯称“睡”或“眠”，以单音词形式表达，“睡眠”一词以合成词形式表义最早见于翻译后的汉文佛经，南朝慧影《智能疏》：“凡论梦法，睡眠时始梦。如人睡眠中梦见虎威号叫，觉者见其如其梦耳。”《黄帝内经》对睡眠有独到的认识，并形成了中医学睡眠理论的基本框架，内容涉及睡眠的生理机制、导致睡眠障碍原因及辨证治疗等。西医学关于睡眠有抑制扩散学说、中枢学说和睡眠物质三大学说。巴甫洛夫以大脑的兴奋与抑制论述觉醒与睡眠，睡眠是人体的抑制扩散状态。之后神经生理学家们，从动物实验认识了睡眠中枢。又有对激素和神经递质的系统研究，以及在上世纪80年代，睡眠研究者从尿中提取出“尿核贰”，该物质有引发睡意的功能，被称为睡眠因子或睡素。这种睡眠因子，既能促进睡眠，又能增强人的免疫功能。事实证明，人在发烧生病时，睡眠因子分泌增加故睡眠量也随之增加，使人体白细胞增加，吞噬细胞活跃，免疫功能和肝脏解毒功能增强，体内代谢速度加快，从而提高机体的抗病能力，故尔有人称睡眠是治病良药。总之，睡眠这一十分平常的生理现象的确涉及诸多复杂的因素与机制，较之西医学而言中医学睡眠理论独具特色。

一、睡眠的生理机制

中医睡眠理论认为睡眠是以神的活动为主导，营卫之气的阴阳出人为机枢，五脏藏精化气为基础的整体生理过程。

中医理论中神的含义较为复杂，本文提及的神主要指五脏所藏之神，即心之神一神、肝之神一魂、脾之神一意、肺之神一魄、’肾之神一志。睡眠以脾肾意志为基，心神的自觉意识内敛为主导，肝魂随之潜隐，肺魄失出人之机，则精神活动减弱乃至停止、各种感觉与运动反应迟钝，进人睡眠状态。在睡眠状态下，心神屈藏止息，魂魄相合而安宁，魂不游荡而无梦，魄处其舍而形静。《庄子齐物论》：“其寐也魂交，其觉也形开。”

营卫之气的阴阳出人为睡眠之机枢，《灵枢口问》云：“卫气昼行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧，阳气尽，阴气盛，则目螟；阴气尽而阳气盛，则痞矣。”《灵枢营卫生会》云：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴。”《灵枢卫气行》：“天周二十八宿，房昴为纬，虚张为经。是故房至毕为阳，昴至心为阴。阳主昼，阴主夜。故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五藏。是故平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头，。”冈五脏主气化。睡眠的各种神志信息由营卫气血载负运转，而营卫气血的生成、运行与五脏密切相关。只有五脏气化和调，营卫气血充实、升降出人有序，才能使气顺神灵，睡眠以时而沉酣。故肝之藏血疏泄生发气机、心脾之化营生血、肺之主气行营卫、肾之主水蒸腾津液，以及肝脾调和、肝肺升降相因、肝肾藏泄适宜、心肾水火相交、脾肾先后天互养等，对睡眠活动的各个环节都有着重要的生理意义。

五脏藏精，是一切生理活动，也是睡眠活动的基础根底。先天之精化为五脏躯体，五脏主躯体又生化后天之精，以为气化活动基础。五脏之精充盛，其气化活动才有充足化源，睡眠以精为根基，精盛体壮才能痞起神情充沛、寐息深沉酣畅，如《营卫生会》述少壮之人“昼精而夜眼”、老人“昼不精不夜眼”。

概括地说，《黄帝内经》睡眠理论有三，即阴阳理论、营卫理论和五脏理论，而五脏理论当为核心。中医学睡眠理论体现了其天人合一思想，重视整体，重视时间因素，重视时间的周期变化，又强调睡眠(寐)与清醒(痞)由心神所主宰，神静则寐，神动则痞。心神是五脏神之一，心神能否发挥主宰作用有赖于五脏神之间的协调与各司其职，这一认识确立了以五脏精气神论睡眠的基本原则。后世在这些思想的指导下，不断丰富祖国医学睡眠理论，为养生及临床开创了独具特色的道路。

二、睡眠障碍

2.1睡眠障碍的主要病症睡眠的正常机制遭到破坏即导致睡眠障碍，主要表现为失眠、嗜睡、梦寐不宁、睡行症。

失眠，或称不寐、不得眠：表现为夜间难以人睡、或难以持续睡眠，并在隔天清晨醒来时有疲劳感。从神的层面看，心神受扰，动摇不定，可致不寐；从气的层面看，卫气留于阳，不人于阴则不寐；从精的层面看，五脏不足，心神的活动、气的运行失去原动力，亦可致不寐。

嗜睡：嗜睡总属心神不能应时外张，魂魄沉溺于内，以致寐而不痛的病证。究其原因总以阴、寒、湿、痰为患。而嗜睡见于大病后者，多气虚懒卧；见于病证危重者，是精气衰竭，神败难振，当另论。

梦寐不宁：表现为多梦，常伴梦魔、梦惊、梦吃、梦交等，因梦不能安卧。一般以不快梦境反复出现，醒后身心不适为要点。从五脏神的层面看，梦之所生，在于寐后魂不安舍，魂不安多因魄受到内外刺激，魂有所感而受扰，魂魄分离，魄静而魂动也。内刺激与生理或病理状态有关，也可因情思经历之痕记有所忆起而使魂不安宁而梦。《黄帝内经素问脉要精微论篇》云：“阴盛则梦涉大水恐惧，阳盛则梦大火播灼。阴阳俱盛，则梦相杀毁伤。上盛则梦飞，下盛则梦堕，甚饱则梦与，甚饥则梦取。肝气盛则梦怒。肺气盛则梦哭。”《黄帝内经素问方盛衰论篇》云：“是以少气之厥，令人妄梦，其极至迷。三阳绝，三阴微，是为少气，是以肺气虚则使人梦见白物，见人斩血藉藉，得其时则梦见兵战。肾气虚则使人梦见舟船，得其时则梦伏水中，若有畏恐。肝气虚则梦见菌香生草，得其时则梦伏树下不敢起。心气虚则梦救火阳物，得其时则梦播灼。脾气虚则梦饮食不足，得其时则梦筑垣盖屋。”《黄帝内经灵枢淫邪发梦》云：“肝气盛，则梦怒；肺气盛，则梦恐惧、哭泣、飞扬；心气盛，则梦善笑、恐畏；脾气盛，则梦歌乐，身体重不举；肾气盛，则梦腰脊两解不属。将以上三段经文的内容归纳起来可见：梦境的不同与脏腑阴阳的盛衰虚实有关，由此可见《黄帝内经》对睡眠中梦的现象已经有高度的认识，并引导人们通过了解病人的梦境，测知病人的脏腑阴阳气血之盛衰，邪气之强弱，病变之部位，从而正确诊断，以利于有效施治。

睡行症，或称梦游，表现为睡中起来，睁开眼睛，漫无目的地走来走去，往往步伐缓慢但能避开障碍物，有时只限于睡房内活动，有时会走出去，严重者有离开住处很远的情况。通常能自行返回继续人睡，醒来对此毫无记忆。其原因是人寐后虽然心神内敛，意识潜而不张，但魂魄不宁，相为颠倒，魄激而形动，故睡中起坐或行走而不自知，醒后亦不能回忆；并非意识下的魂魄活动，故无“形开”(觉醒)，多无感知，或仅有表浅感知。常见于少儿神志发育不全者，亦可发生在成人。

中医诊疗论文篇（2）

糖尿病属中医的“消渴”范畴，指多饮、多食、多尿，形体消瘦。随着对糖尿病认识的深入，目前认为胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病发病基础。在胰岛素抵抗阶段，常常表现为一组临床症状，即所谓的胰岛素抵抗综合症或称代谢综合症。包括：胰岛素抵抗、高胰岛素血症、向心性肥胖、进行性的葡萄糖耐量异常和血脂紊乱、高血压、内皮功能障碍、及血液流变学、纤维蛋白溶解、凝血方面的障碍等。在糖尿病的患者中，有40%存在大血管病变，50%有高血压，50%有高甘油三酯血症，40%有微量蛋白尿。因此在糖尿病的早期尽早改善胰岛素抵抗是预防延缓糖尿病发展的关键。因而中医的治疗思路也应随之转变，由单纯的治疗“消渴”，到改善胰岛素抵抗，干预阻断代谢综合症的核心环节，预防糖尿病及并发症的发生发展。“未病先防”唯如此才能体现中医的势。故在现代中医对糖尿病的治疗中应有特别强调对“胰岛素抵抗”和“胰岛素抵抗综合症”的防治。

一、中医对胰岛素抵抗代谢综合症的认识

代谢综合症类似中医的“痰湿”“肝郁”“食郁”“血瘀”等致病的“肥满”“眩晕”“湿阻”等。“肥满”“眩晕”等，这些“证”看似与“消渴”无关，实际与消渴有共同的核心机制，或可以说是消渴早期的病理基础。中医认为以食郁为主导的六郁是该代谢综合症的发病基础；以肝脾功能失调为核心的代谢功能紊乱是其基本病机。过食、少动造成食、气、血、热、痰、湿六郁作用于脾胃而酿成痰、瘀、浊、脂等病理产物。在该代谢综合症的早期，高胰岛素血症期，机体处于代偿阶段，形体壮实，整体机能旺盛，以实证为主，属郁、热阶段，并没有明显的病态；至中晚期由实而虚，由盛而损，由脾开始既而肝肾，脏腑功能减退，整体机能失调而出现多种代谢紊乱；到晚期多种因素共同作用，使全身脉络损伤，脉络瘀滞出现严重的循环障碍，并导致各种并发症的发生。

二、中医对代谢综合症的防治

在辨证治疗上，主张按“郁热虚损”不同病机分阶段治疗。

2.1郁证阶段：临床表现仅见肥胖、过食、不耐疲劳。中医辨证属郁证，包括食郁、气郁、痰郁、湿郁、血郁、火郁等“六郁”范畴，并以食郁为核心，治疗宜消食散结，常用越鞠丸加减。

2.2热证阶段：临床常见肝胃郁热和痰热互结两个证型。肝胃郁热者宜用开郁清热的大柴胡汤加减；痰热互结者宜用清热活血的加味三黄汤(生大黄、黄芩、黄连、水蛭、地龙、赤芍)加减。其中防风通圣散，三黄泻心汤，三仁汤、三石汤，小陷胸汤等分别用于此阶段之表里三焦俱热、肺胃热盛、湿热较盛、痰热壅盛等不同证型。此阶段因饮食不节，酒食生痰者亦不少见，常以顺气消食化痰丸治疗；如因素体胃弱，因虚而郁，因郁而热者宜用升阳散火汤或升阳益胃汤。热证后期，气由热耗，虚实夹杂者宜用健脾丸，枳术丸等。

2.3虚损阶段：病机复杂，脏腑功能减退，气血阴阳不足，痰浊瘀血日甚，或以糖尿病为主要表现，或以高血压病为主要表现，或以血脂异常为主要表现。终致“脉损”、“络损”此时本虚标实是其核心病机，应根据侧重的不同，在益气、温阳、滋阴、养血基础上清化痰浊，活血化瘀。因该综合症的最终归宿是血管病变，故中医治疗应以“活血化瘀通络”为贯彻始终的主线。中医在防治该综合症的“五高”上有独到之处，即“高血糖”“高血压”“高血脂”“高凝低纤溶血症”“高粘血症”的治疗。如以黄连阿胶汤、黄连温胆汤治疗因抑郁失眠造成的难控制的高血糖；柴胡加龙骨牡蛎汤合泻心汤治疗因肝经郁热、肝阳上亢导致的以高血压为主的该综合症；以泻心汤合硝石矾石散治疗因痰、湿、郁、热导致的以血脂异常为主的该综合症；用抵挡丸治疗该综合症的高凝、高粘血症都能取得满意疗效。

三、中医治疗糖尿病思路的转变

中医治疗糖尿病的思路应由单纯治疗消渴转变到防治胰岛素抵抗、治疗代谢综合症上。特别要重视该综合症的早中期，临床症状不明显而仅表现为身体肥胖、形体壮实、多食少动即郁热阶段，开郁清热为其主要治法；该综合症的后期虚实夹杂，既有脏腑气血功能不足又有痰、湿、瘀标实为患，治疗当标本兼顾；到该综合症的晚期，虚症更重、脉络瘀阻更甚，补虚的同时更要强调活血化瘀通络。随着临床和实验研究的深入发展，证实许多单味药或成方能改善胰岛素分泌时相；调节胰岛素与胰升糖素之间的反馈平衡；改善胰岛素抵抗、调节血压血脂；拮抗血浆内皮素受体，保护糖尿病患者的内皮细胞功能，预防治疗糖尿病的血管病变等，这些成果为中药治疗该综合症提供了有力的依据。

参考文献：

[1]潘长玉，尹士男.胰岛素抵抗2型糖尿病发病机制的重要因素.中华内分泌代谢杂志，2000，16(1)：56.

中医诊疗论文篇（3）

中医个体诊所年终工作总结范文一武昌余谨文中医内科诊所，又称为昱仁堂，一年来，诊所在上级主管部门的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务。认真学习贯彻“”精神，高举“理论旗帜”，坚持以“”重要思想为指导，紧紧围绕为人民服务的精神，扎实做好诊所的各项工作，积极参加卫生部门的各种岗位培训，努力发扬中医的特长，为地区的卫生事业作出了贡献，现将诊所年度工作总结如下：

一、我诊所《医疗机构执业许可证》核准的执业科目是中医内科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用药。

二、诊所现有执业医师2人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业证书。

三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。

四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者没有发生医疗差错和医疗事故。

五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用药开具有处方。

六、加强自身药品采购和保管工作，使用的药品全部从具有药品经营资质的企业购进，购进药品有票据。不向非法企业和个人购买药品，不使用假冒伪劣药品和过期、变质药品，确保临床医疗用药安全。

七能够按照上级要求开展卫生知识宣教活动，结合日常诊疗工作，向患者宣传卫生防病知识;上级下发的卫生知识宣传资料，能够张贴在诊所进行宣传。积极参与社区组织的爱国卫生运动，平时做到经常打扫诊所内外环境卫生，保持诊所环境整洁。

中医个体诊所年终工作总结范文二__年-20__年是实现“十一五”规划的关键之年，对实现和谐社会发展、全面建设小康社会，做好我区全年的医疗工作具有重要意义。本人的个体中医诊所在市卫生局及区卫生局的正确领导和关心支持下，认真学习贯彻“十七大”精神，高举“理论旗帜”，坚持以“”重要思想为指导，紧紧围绕为人民服务的精神，扎实做好诊所的各项工作，积极参加卫生部门的各种岗位培训，努力发扬中医中药的特长，为地区的卫生事业作出了贡献，现具体工作总结如下。

一、加强思想教育，提高服务质量。

在市区卫生局及有关部门的领导下，积极参加各种卫生系统政治思想教育，认真学习贯彻“十七大”精神，高举“理论旗帜”，坚持以“”重要思想为指导。认真学习执业医师法的有关内容，高度重视个体医疗在医疗活动中出现的医疗纠纷问题，按医师法的规定的范围进行行医，不超范围行医。全面按照市区卫生局的精神进行各项工作。在工作中视患者为亲人，急患者所急，想患者所想，全心全意为患者服务。__年-20__年救治患者达千人，无一例医疗纠纷发生，并且受到患者的一致好评，使患者就诊量在不断增加。

二、加强中医理论学习工作，充分发挥中医服务作用。

自己在工作中，不断的研究中医学理论，并且与实践相结合。在近40年的医疗工作中，中医强调的是要达到内部肌体功能的自身协调平衡，增强免疫力，削弱和排除致病的不利因素。激活有利的内因，调解平衡状态，消除疾病，保持健康。本人能够很好运用中医为广大患者服务，充分挖掘和发挥中医药“简、便、验、廉”的特色与优势，努力为群众提供优质的医疗服务。在治疗慢性疾病中充分发挥了中医的特色，治愈患者达数百人。并在工作中也感到了中医的博大精深，自己深深的体会要为患者更好的服务就要不断的加强医疗理论的学习。

三、加强继续教育工作，严格依法行医

本人持证上岗，按执业范围行医，并根据继续教育相关规定及要求，执业医师执业范围管理办发，本人定期参加呼伦贝尔市，满洲里市举办的各项培训工作。__年-20__年在市医院，防疫站等会议室，学习了肺结核、乙肝，非典，手足口病，爱滋病，鼠疫等传染病的防治管理办法及医药管理质量的报告。培训工作取得了良好效果，诊断治疗水平得到了提高。

__年月9月13至__年年9月16日，由区卫生局、区防疫站4人组成的医疗检查小组，对全区个体医疗诊所进行了全面检查，检查中发现的主要问题：一是个体医疗诊所医药处方填写不完善。二是对中医诊所的药品进行质量检查。三是中药饮片质量把关不严。通过检查，有效地促进了中药饮片的管理，和处方填写的不足，使区个体医疗诊所在管理方面及药品质量当中得到了提升。本诊所发现的问题，即时整改，杜绝一切隐患。

本诊所还存在不足，房屋布局不合理，中医和中医药知识的宣传不足，今后在工作中，大力推动传统中医的健康发展，并且为广大患者提供质量好，价低廉的医疗服务，争创合格优秀的个体诊所。

中医个体诊所年终工作总结范文三张道才中医诊所在市区卫生局的正确领导和关心支持下，认真学习医疗法律法规，紧紧围绕为人民服务的精神，扎实做好诊所的各项工作，积极参加卫生部门的各种岗位培训，努力发扬中医中药的特长，为社区的卫生事业作出了贡献，现具体工作总结如下。

一、加强思想教育，提高服务质量。

在市区卫生局及有关部门的领导下，积极参加各种卫生系统政治思想教育，认真学习贯彻“”精神，高举“理论旗帜”，坚持以“”重要思想为指导。认真学习执业医师法的有关内容，高度重视个体医疗在医疗活动中出现的医疗纠纷问题，按医师法的规定的范围进行行医，不超范围行医。全面按照市区卫生局的精神进行各项工作。在工作中视患者为亲人，急患者所急，想患者所想，全心全意为患者服务。年救治患者千余人，无一例医疗纠纷发生，并且受到患者的一致好评，使患者就诊量在不断增加。

二、加强中医理论学习工作，充分发挥中医服务作用。

自己在工作中，不断的研究中医学理论，并且与实践相结合。在30年的医疗工作中，充分挖掘和发挥中医药“简、便、验、廉”的特色与优势，努力为群众提供优质的医疗服务。在治疗慢性疾病中充分发挥了中医的特色。并在工作中也感到了中医的博大精深，自己深深的体会要为患者更好的服务就要不断的加强医疗理论的学习。

三、争创合格优秀的中医诊所

中医诊疗论文篇（4）

[作者简介]唐乾利，湖南中医药大学博士研究生，教授、主任医师，供职于广西中医学院；陈小平，湖南中医药大学人文社科学院副教授，湖南中医药大学博士研究生；覃文玺，广西中医学院主治医师，医学硕士；何清湖(本文通讯作者)，湖南中医药大学教授、副校长，博士生导师，湖南长沙410208

[中图分类号]G03：R2-0　[文献标识码]A　[文章编号]1004-4434(2011)10-0086-04

《黄帝内经》的成书，标志着中医学从巫医一体的理论体系中独立出来，形成自己独特的理论体系，也同时直接指导着中医诊疗观的建立。在统治者推崇儒家文化的年代里，随其重点的变化，中医的诊疗观或多或少的发生了演变，本文就其几个重要的历史时期作一初探，并就中医学发展思路作一些初步思考，以期抛砖引玉。

一、原始儒学时期

先秦时期是以孔孟为主的原始儒学时期。孔子是儒家文化的创始人，曾修诗书，定礼乐，序周易，作春秋。其中对周易的整理对后世儒家学者的影响极其深远。儒家与易学有着直接的血缘关系，儒家是以《易经》为宗典、以孔孟思想为核心的思想学术派别。

《黄帝内经》是中医理论体系成熟的标志，其成书时间与孔子的年代相差不远，作为医学理论的文字表述，其中的阴阳五行理念并非来自于儒家思想，相比之下，与阴阳家的理念更加接近，可惜阴阳家的典籍已全部失传，无从考证。这些理念直接构筑着传统中医的阴阳五行诊疗观念，故在先秦时期，儒家对中医诊疗观的影响并不非常明显。

二、经学时期

(一)汉儒经学的建立及其主要思想

汉以后，依靠秦时耆老耳传重写经书。汉武帝即位后，采纳了当时儒家董仲舒的意见，实行“罢黜百家、独尊儒术”，改变博士原有制度，增设弟子员，有五经博士之说，凡不尊六艺、习孔子之术者悉去之，从此儒学独尊，《诗》、《书》、《礼》、《易》、《春秋》五经超出了一般典籍的地位，成为崇高的法定经典，也是士子必读的经典。汉代儒生们即以传习、解释五经为主业，重于在经典的字词句中探求微言大义，自此经学正式宣告诞生。

汉代儒家代表人物董仲舒，著书十余万字，奠定了经学在中国2000年历史上作为主流文化思想和意识形态核心的地位。其主要哲学思想既承传了汉以前儒家的重视生命、以人为本的益生主题思想，又吸收了墨、道、名、法、阴阳、农等各家学说，不仅接受和发扬了荀子关于礼法并重、刑德兼用的理论，而且还大量吸收了墨家“兼爱”、“尚同”的理论，乃至墨家学说中某些带有宗教色彩的思想。董仲舒比较系统地发展和糅合了先秦儒家的“天人相应”的哲学思想、“中和”平衡思想和阴阳家的阴阳五行学说。这些思想不仅渗透于当时的社会生活实践。使天人之学具有了理论和实践的功能。而且成为汉以后儒家学说中的一个重要组成部分。

(二)儒学与中医阴阳观念的差别及儒医形成的基础

董仲舒整理的阴阳学说主要来自于《易经》，易经的阴阳主要以二的倍数增长，以一分为二为主体。《易经・系辞》：“易有太极，是生两仪，两仪生四象，四象生八卦，八卦定吉凶，吉凶生大业。”道明了天地阴阳变化之理，但是《易经》的阴阳与《黄帝内经》里的阴阳并不完全一样。

《黄帝内经・阴阳离合论》：“黄帝问日：余闻天为阳，地为阴，日为阳，月为阴。大小月三百六十日成一岁，人亦应之。今三阴三阳不应阴阳，其故何也?岐伯对日：阴阳者数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也。”可以看到，在中医诊疗体系中，阴阳的三阴三阳理论是非常独到的创造，不与其他体系雷同，这在东汉末年张仲景的《伤寒杂病论》中所用的主要辨证论治体系就是三阴三阳体系中就可以得到证明。按照《易经》阴阳分法固然合于天道，但是因为取类的不同，对三阴三阳的诊疗观还是形成了不小的冲击，可以说从这个时候开始，中医的诊疗观开始出现了分歧。

由于儒家官学地位的确立，对于医疗体系乃至社会生活均产生了深远影响，对医疗队伍的组成结构也造成了新的变化，给后世一种医疗群体――儒医的形成打下了良好的基础，而儒医这个群体是最终导致中医学诊疗观分裂的重要人群。汉以后的执业中医的人群结构数据表明，两汉至唐代52位著名医家中，儒者多见。

(三)经学后遗症

董仲舒的天人感应说、阴阳五行学说、祥瑞灾异说后来演变成为流行于西汉末并兴盛于整个东汉时代的谶纬应该是董仲舒始料未及的。由于其理论中提供了谶纬之术的发展空间，同时在对政治措施的影响方式上，逐渐与谶纬神学合汇，尤其是王莽与刘秀在夺取政权之际公开利用，将若干谶语编为官书明白昭告；汉光武帝中元元年又正式“宣布图谶于天下”，定为功令的必读书，“言五经者，皆凭谶纬说”。儒生为了利禄都兼习谶纬，称“七经纬”为“内学”，而原来的经书反称为“外学”。使得谶纬的地位实际上凌驾于经书之上，从而让谶纬之术发达起来。

谶纬的兴盛对中医诊疗观的影响是十分明显的。本来《黄帝内经》理论体系构建的传统中医诊疗观已经脱离了传统巫术鬼神占卜的概念，谶纬的兴起直接通过官方把这些理念重新打回到中医的诊疗观中。这在后来的很多医书记述中可以得到证明，从葛洪的《肘后备急方》到孙恩邈的《千金方》里都有很多谶纬术的记载。

延至东汉末年，人们得病不是先找医生，而是找巫师，谶纬学泛滥极其严重。张仲景《伤寒杂病论・序》中记载当时的人：“卒然遭邪风之气，婴非常之疾，患及祸至，而方震栗，降志屈节，钦望巫祝，告穷归天，束手受败。”张仲景对此情况痛心疾首，撰著《伤寒杂病论》正本清源，奠定构造了正统的中医辨证论治体系，使中医的诊疗观在文字上规范下来，让中医学独立于谶纬学之外，并显现出不可比拟的临床效果，这是张仲景至今仍被尊为“医圣”的原因。

谶纬之学虽经魏晋以后屡被禁止，但仍然在民间流传，明清时期还有很多医书存在着这些记述。只是到了“”以后新文化运动兴起，传

统学术退位，谶纬之学才开始真正敛藏起来。

三、理学时期

(一)儒学思想的分野

宋以后。以五经为主干的章句训经学因自身僵化而陷入绝境，熙宁变法失败后社会矛盾激化，佛学南禅宗改革运动的思想浪潮冲击，使得教条经学的专治局面开始发生振荡。疑经之风逐渐兴盛，排《系辞》，毁《周礼》，疑《孟子》，讥《尚书》。儒家文化随之发展成为一种以儒学为宗，吸收佛、道思想。将天理、仁政、人伦、人欲内在统一起来，走向政治哲学化，为统治者提供更为精细的理论指导。以适应增强思想上专制的需要的学说，也因此成为南宋之后的官学。

儒学这时主要分化出两支，一支是以程颐、朱熹为代表的理学。程朱理学坚持“性即理”的根本观念，主张“宇宙之间，一理而已”，以“理”为本体、以“穷理尽性”为方法。朱熹则是儒家理学集大成者，其所著的《四书集注》也成为元明以后中国科举考试的教材。另一支是以陆九渊、王守仁为代表的心学。陆王心学则坚持“心即理”，主张心外无物，是以“心”为本体、以“发明本心”或“致良知”为方法。《四库全书简明录》记载：“朱子无极之辨，陆九渊攻于前，格物之说，王守仁轧之于后，诸儒各争门户，垂数百年。”

儒学的内部争端体现出明显的思辨性，引经据典皆为阐述自己的观点，并不固守经文本义，这些思想上的变动对中医学的诊疗观产生了深远的影响。甚至可以说是直接导致了后世中医诊疗观上的分裂，形成中医的学术分野。《四库全书总目提要・医家类小叙》：“儒之门户分于宋，医之门户分于金元。”这不仅概括儒与医各自学派分立时间，也暗指了儒之门户分于宋，与医之门户分于金元之间有着密切关系。

(二)儒医大量产生。改变了原有的医疗队伍结构

宋朝时候，国家对医学非常关注，不仅帝王本身熟悉医学，而且还不断下诏书指导全国的医事活动。《宋会要辑稿・崇儒》：“伏观朝廷，兴建医学，教养士类，使习儒术者通黄素，明诊疗而施于疾病，谓之儒医，甚大惠也。”上有所好，下必甚焉。儒医在官方的提倡下正式形成潮流，不少士大夫亲自整理收集验方、家藏方，如陆游的《集验方》、苏轼和沈括的《苏沈良方》、司马光的《医问》，高若讷的《素问误文阙义》及《伤寒类要》等书。名儒范仲淹“不为良相，便为良医”的名言对此更是具有巨大的推动作用。促使大批儒生加入到医学领域之中。由于儒医本身社会地位相对较高，在中医群体中占比例增大后，其学术观点直接影响到中医学界的观点，中医诊疗观的蜕变亦因此而生。

(三)金元四大家的产生标志着传统医学诊疗观的分化

金元时候。中医的诊疗观开始出现明显的分野，出现了“金元四大家”――刘完素、张从正、李东垣、朱震亨，他们对《黄帝内经》各执一义，先是河间学派刘完素以“火热论”病机创立了“寒凉派”：张从正师刘完素发展出“以血气流通为贵”的“攻下派”，李东垣尤其重视脾胃成“补土派”；朱震亨倡导“阳有余阴不足”建“滋阴派”。4人中至少有3人和儒家扯得上关系。张从正著书叫《儒门事亲》，李东垣曾从师于当时名儒翰林学士王若虚、冯叔献，朱震亨则是师从朱熹的四传弟子许谦学儒门理学，其书《格致余论》亦含有“格物致知”之意。他们都反对“集前人已效之方，应今人无限之病”，这些都是受宋儒疑经和部分理学思想影响而生的。由此可知，中医诊疗观的分野与宋朝儒学的门户分别有直接的相关性。

(四)理学后遗症

随着儒家理学的“穷理”深入，逐渐出现了空谈理论，不尚实际的风气，这也对中医诊疗也影响很大。到了现在，随着西方思潮的涌入，社会大生产分工的深化，出现了只谈理论不会临床的中医理论家，也许或多或少的还是和理学的遗风有一点关系的。

心学的修习方法必须是德才兼备。智慧过人者方能成功。其发展到最后竟然成了“小人无忌惮”，尤其是把“医者意也”发挥到极致之时，其流弊更是直接导致了诊疗的随意性，没有规范。没有章法，诊断上没有精准的判定，疗效上没有确切的估计，中医至此便逐渐衰弱，使西医学乘虚而入占据了主流医学地位。

四、结论与思考

综上所述，儒家文化作为我国传统文化。长期占据官方的统治地位，对中医的诊疗观念有着极深的影响。儒学的几个重要时期的思想演变造成了中医诊疗观的变化，尤其是宋以后儒家分野，造成金元时期中医诊疗观的分野。但最终医学仍是医学，既不是哲学也不全是文化。中医学是中华传统文化，尤其是在儒家文化的变化中伴生发展的一门经验实用学科。从某种意义上说。唯一检验医学理论是否正确的标准就是临床疗效，不论诊疗观如何发展变化，能指导临床治愈疾病的理论才是唯一正确的理论。

中医独特的发展模式决定了其独特的学科属性。中医学对人体本身和人体科学本身以及防病治病都具有独特和卓越的见解，是一门符合自然科学和唯物辩证法基本规律的医学科学。没有古代的中国哲学，就没有现有形态的中医学理论；没有儒家文化，就没有不断发展的中医诊疗观。可以说，中医学是在中国哲学思想的影响和指导下，在儒家文化影响下，通过历代医家长期的医疗实践与不断的积累，反复总结而逐渐形成的具有独特风格的传统医学科学。中医既属于自然科学的范畴，从某种意义上说也属于哲学和文化的范畴。因此，在中医的发展过程中，还需要从文化、哲学的角度来审视和研究中医学的现代化发展，必须进行方法论及诊疗观的变革。

中医诊疗论文篇（5）

循证医学(evidence—basedmedicine，EBM)是近年兴起的一种医学模式。具体而言，就是医生不但通过个人的经验、权威的观点或从病理生理学、药理学等角度来考虑问题，而且从搜集到的文献中寻找最有力的证据，从而做出临床决策，并将其用于病人的诊断、治疗和预后判断。依据循证医学的要求，临床医生应该了解支持其临床诊疗的证据和这些证据可靠程度的医疗实践模式。所谓证据就是设计合理、测量准确、结论可靠、发表在医学专业杂志上的文献，包括研究病因、诊断、治疗及预后等方面的文章(内容包括随机双盲对照试验、汇总分析及系统综述)。因此，循证医学实际上也就是用临床流行病学的原理与方法来分析评价临床医学文献，并用于指导日常临床医疗实践的过程。

中医药学是中华民族优秀的文化瑰宝，它经历了几千年的发展，逐步形成完整的理论及精湛的医疗技术。在世界医学科学技术发展的今天，依然保持着强大的生命力，根本原因就在于中医药学来源于实践，具有确实可靠的临床疗效。《史记·补三皇本记》就有“神农……始尝百草，始有医药”的记述。奠定中医药学临床治疗学基础的巨著——《伤寒杂病论》就是东汉张仲景在《内经》理论指导下，经过“勤求古训、博采众方”完成的。经过了1700多年的临床检验，被称为“方书之祖”。张氏所创立的辨证施治原则及经方，时间虽然久远，证据却不陈旧。辨证论治是中医的精髓及基础，在临床及科研中运用切合实际、恰当的辨证诊断及疗效评价体系是中医药研究成功的关键。诊断及治疗标准的制定必须具有严格的科学性及既能够反映科学研究及技术进步的最新成果，又能够与中医长期临床实践经验相结合，成为具有普遍性与规律性的医疗实践经验总结。可见，几千年前中医药学研究方法与现代医学思想不谋而合。难怪有学者提出：没有临床实践就没有中医学，尽管中医药学不是在解剖室和试管中分析出来的。

在当今由经验医学向循证医学转变的过程中，以经验医学为主的中医辨证治疗方法暴露出许多缺陷。①诊疗标准以个体经验为主，缺乏科学研究的系统评价。循证医学强调以大样本、随机对照试验及其结果作为系统评价某项诊断、治疗手段的依据，并搜集、整理证据，确立诊疗方案。美国卫生保健政策研究所建立的疾病诊断和治疗指南库，就是采用汇总分析的研究方法，对以往多个RCT研究结果进行综合分析、系统评价，形成提供参考的信息资料。汇总分析是确立临床诊疗方案的基础，汇总分析研究者应具有较高的学术水平及专业知识，根据研究目的制定研究方案，收集文献，确定合格研究的入选对象和排除对象，评价文献质量和筛选文献，从各项研究中摘录有关资料及适当的模型，对文献中的资料进行统计学分析处理，得出一定的结论，并加以解释，得出新的建议。而中医诊疗规范的制定及中医教材的编写大多以专家个人经验或某单位临床经验为基础，往往缺少系统评价的依据，所以制定的标准在其适用性上大打折扣。②缺少中医诊疗标准化的循证医学证据。中医诊疗标准的制定如没有大量RCT及大量的临床研究文献为基础，以及将己确立的诊断标准回归于临床实践，经过RCT的临床试验论证，则难以论定该类诊疗标准具有多大的适用性及参考价值。从中医文献质量分析结果可知，由于可用于作为诊疗评价体系的文献资料缺乏，且有一些资料缺少可信性及可比性，所以缺少制定中医药诊疗标准评价体系的依据，而对诊疗标准本身进行论证的文献更为罕见，所以多数论文套用的是西医标准，少有中医特色。

近年来，尽管我国己重视了中医病种质量管理，规定了一系列中医药临床及新药研究的技术标准，在一定程度上使中医药研究有了可以衡量的尺度，但随着循证医学的发展，国内、国际以循证医学模式进行了多项大规模临床试验，在多种疾病的治疗中己逐步形成了目前最佳推荐治疗方案。与之相比中医临床研究仍存在很大差距，这就对中医诊疗标准的制定及完善提出了新的要求。以循证医学的模式及手段制定中医诊疗标准将进一步保证医疗技术标准的先进性和科学性。

新中国成立后，中医药学取得了长足进步。近年发表的中医药文献中，大样本、随机对照设计以及可重复性、实验性、前瞻性的中医药临床研究成果介绍，正在逐渐取代经验性、个案性的报道。这种临床证据的科学性正在逐步与现代科学技术接轨，因此中医药学临床研究应当在继承的基础上创新，在创新的基础上发展。惟有倡导科学方法，大胆应用现代科学研究的证据，不断提高中医药学术水平，才能走出一条发展之路。循证医学的目的是解决临床问题，包括认识和预防疾病，提高诊断的准确性，应用有效的措施，完善并提高生存质量，促进卫生管理决策科学化，所以循证医学与临床医生紧密相关。作为当代临床中医师，既要了解历代文献，又要掌握认识疾病、诊断治疗疾病及预后判断的证据。社会在飞速发展，诊断治疗疾病的手段也发生了巨大变化。“治病求本”是中医治病的原则，除应抓住疾病之“证因”外，还应当满足现代医学对疾病诊断治疗中的客观指标，从而更好地研究及治疗疾病。总之，掌握和应用循证医学的理论和方法，必然会提高中医药的临床疗效。循证医学与中医学术研究并行不悖，循证医学是提高中医药疗效的一种有效手段。循证医学并非要替代临床医生的技能和经验，而是以此为基础将医生的临床经验与当前最好的证据结合，促进中医进一步发展。

中医诊疗论文篇（6）

［摘 要］ 指出目前针灸临床存在的重治疗、轻诊断，且针灸治疗简单化的倾向，就中医诊断的重要性、中医临床结合西医诊断的重要性以及如何提高针灸临床诊断水平的方法进行了探讨。提出提高针灸临床诊断水平至关重要，直接影响到针灸学科的发展和针灸疗效的提高，应当引起足够的重视并积极探索行之有效的解决办法。

［主题词］ 经络穴位诊断;中医临床学；思考

Thinking of importance of increasing clinical diagnostic level of acupuncture and moxibustion and the methods

SHA Yan (Section of Acupuncture & Moxibustion, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China)

ABSTRACT It is indicated that at the present, paying attention to treatment and underestimating diagnosis exit in acupuncture and moxibustion clinic, with the tendency of simplification in acupuncture and moxibustion treatment. The importance of TCM diagnosis and combined diagnosis of TCM clinic and western medicine, and the methods for increasing clinically diagnostic level were studies. It is put forward that increasing clinical diagnostic level of acupuncture and moxibustion is very important, which directly influences development of acupuncture and moxibustion sciences and increase of the therapeutic effect of acupuncture and moxibustion, so ought to pay great attention to and actively probe effective resolving methods.

KEY WORDS Meridian Acupoint Diagnosis; Clinical Medicine (TCM); Thinking

近年来，随着针灸事业的不断发展，针灸疗法的适应范围在不断扩大。至今为止，可用针灸治疗的病种已达数百种之多[1]。在病种数量不断扩大的今天，如何提高针灸治疗的水平，保持针灸学科的可持续发展，是摆在我们面前的不可忽视的问题之一。

影响针灸疗效的因素是多方面的，笔者认为主要有3个方面：一是诊断是否正确；二是治疗是否恰当；三是与患者的机能状态有关。以往的研究对针灸的选穴配伍、施术时机、操作方法以及患者的机能状态论述颇多，现笔者就提高针灸临床诊断水平的问题略抒己见。

1 针灸临床存在的诊断问题

曾几何时，针灸在国内被人们视为简、便、廉、安全有效的疗法，“小小银针治百病”几乎尽人皆知。针灸治病的严肃性、复杂性、有限性及危险性均被忽略了。有些人学习了简单的针灸治疗技术后便持针上阵，在对疾病的病因、病机、诊断、鉴别诊断及治疗预后都不甚了解的情况下便给人治病或自治。目前一些人出国开业，更有许多外国学员来到中国学习针灸，其中不乏没有医学背景或受教育程度较低的人员，经过短期培训即结业开诊，使得针灸临床从业人员的素质水平良莠不齐。因此在有些国家，针灸医师的地位一直得不到承认，有些西方国家的西医就以中医师不懂西医诊断为由，要求患者先由西医诊断把关，然后才能被推荐用针灸治疗[1]。笔者并不否认在国内外普及针灸教育带来的积极性的一面，但是，针灸作为正规的医疗手段，应该具有它的严肃性和科学性，尤其是国内正规医院的针灸从业人员更应该具有良好的医学素质和道德修养，不断提高医疗技术水平。

在临床上，针灸医师的工作有其特殊性的一面。首先因没有内、外、妇、儿、五官等专业的限制，治疗对象涉及综合医院多个科室的患者，治疗对象的广泛性，给针灸医师对各个专业的深入研究造成了困难；其次，治疗任务繁重。许多病人寻求针灸治疗以前，都或多或少接受过西医或中药治疗，由于一些病收效甚微便将希望寄托于针灸治疗。针灸医师每日需要动手治疗大量患者，面对繁忙的治疗任务以及近些年来的经济效益问题，有些医生的诊疗过程日益简化，常常演变成为医生及其助手、学生的流水作业形式，难于全面细致地掌握患者的诊断治疗情况。有的针灸医生更是闻听西医诊断便动手扎针，将中医诊断置于可有可无的境地。有些短训班及其外国留学人员，由于没有扎实的中西医基础知识，只是跟在老师后面死记硬背，热衷于学习针灸治病的秘方奇穴等简单招数。久而久之，针灸临床不免会出现重治疗、轻诊断，且针灸治疗简单化的倾向。

笔者认为，针灸学科要保持可持续发展，针灸医师要想成为高水平的医师并不简单。提高针灸治疗水平，需要诊断治疗两手抓。正确的诊断与对病情准确的评估是进行合理治疗的前提，在临床上应充分重视诊断意识的培养。否则在不久的将来，针灸医学的分量将有可能大打折扣，剩下的恐怕只是简单化了的针灸疗法了。

2 中医诊断的重要性

中医诊断的过程，即是通过四诊收集病人的病况信息，而后在中医理论指导下进行分析、辨别，最后综合判断出疾病名称和证候类型的过程。其中，辨病是对疾病整体本质和发病全过程病变规律的认识；辨证是对疾病发展过程中某一阶段病机特点的具体认识。由于从病辨证使患者就诊时段的病理机制更加具体化，因此辨证也就成为中医临床论治的重要依据。

有人认为，针灸治疗不同于中药治疗，不需要辨证论治，笔者认为这种观点不符合中医学的指导思想。整体观念和辨证论治是中医学的基本特点。虽然辨证论治一词作为中医学特指的专有名词出现较晚，但是这种学术思想一直在指导着中医数千年的临床实践活动。针灸学是中医学的重要组成部分，其临床行为自然也离不开中医理论的指导，只是在具体的辨证方法上应该突出自己的特点而已。事实上，针灸临床除少数经筋病症外，绝大部分病症的选穴组方、补泻手法的使用、刺激方法的选择、刺激量的大小等等，都需要在辨证诊断的前提下进行抉择，也就是说，治疗措施的恰当与否，很大程度上取决于医者认证诊断的准确性。在这一点上，我国现存最早的医学典籍《黄帝内经》就已提出，用针之时，需明辨证诊断。如《灵枢・根结》说：“用针之要，在于知调阴与阳，调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏。故曰上工平气，中工乱脉，下工绝气危生。” 《灵枢・九针十二原》说：“凡用针者，虚则实之，满则泄之，宛陈则除之，邪胜则虚之”“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也。”可见古人对用针者辨证论治的重视程度。

历代医家在长期的临床实践中创立了多种辨证方法，这些方法各具特色，指导着中医各科的诊断治疗。在针灸临床诊断方法上，常用八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证及气血辨证等综合辨证方法，尤其是经络辨证，对于针灸临床的诊断治疗具有重要的指导意义。《灵枢・经脉》早就指出：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”，说明了对经络学说的高度重视。然而就目前针灸临床的状况来看，应当承认，我们对于经络的生理功能和经络辨证诊断的研究，尚未做到系统完善，还有很多问题亟待解决，适应现代针灸临床的辨证诊断体系还没有很好地建立和发展起来，现行的针灸教材显然对此论述不够，许多辨证诊断内容与内科及其他科雷同，没有能够很好地突出针灸的特色，很大程度上脱离了针灸的临床实际[2]。周恩华等[3]检索了2001―2003年的主要针灸临床文献，发现其中涉及经络辨证施治内容的文献所占比例很少，说明目前针灸临床不重视经络辨证的现象比较严重，存在着一味追求西医标准的倾向，应当引起足够的重视。

笔者曾在全国高级针灸进修班多次聆听著名针灸专家王居易老师授课并随其门诊，感触颇深。王老师认为，特效穴、经验穴不能治百病。同一种疾病治疗选穴可以是多样化的，而同一个穴位又能治疗多种疾病，这就需要辨证，尤其是经络辨证必须学好，否则便会成为“扎针匠”。王老师在针灸治疗前，首先进行中医四诊，尤其注重体表经络、腧穴的诊察，通过审、切、循、按、扪法了解经络的变化情况，寻找病症的客观指征，在此基础上，结合临床症候分析，辨别病症所在的经脉及经脉的标本虚实缓急，再根据经络理论和脏腑功能的相互影响，选择目前最需要调整的经脉，最后选穴配伍，治疗疾病。由于王老师辨证诊断仔细，选穴配伍精准，故虽用穴很少却常能获得良好的临床疗效。此外，著名中医针灸专家管遵惠老师临床治病，也非常注重辨证诊断，在明确辨证的前提下，决定选穴组方，指导针具手法的应用。管老师临证审病，注重切脉，强调望神、察气、观色。在多年的临床实践中，对经络辨证进行了深入研究，总结出循经辨证为纲，十二经病候为纬，重视奇经辨证，重视皮部、经筋理论临床运用的一整套辨证方法。在经络辨证的同时，紧密结合脏腑辨证、八纲辨证、气血辨证等多种辨证方法，全面细致地认识疾病，体现出辨证论治的完整性和灵活性。管老师临床辨证明晰，取穴精少，手法独到[4-5]，为我们树立了很好的榜样。如何提高针灸临床的诊断水平，怎样提高针灸治疗的质量，王居易老师、管遵惠老师等许多著名针灸专家的经验可以从一个方面给予我们很好的启示。他们的经验告诉我们，高级的针灸医师需要有系统扎实的中医基础理论，日积月累的临床实践功底和孜孜不倦的研究探索精神，诊断治疗缺一不可，绝非简单浮躁可成。另一方面，除了传统的中医诊断方法外，我们还可以引入现代科学技术的检测手段对经络腧穴的异常变化进行探察，在这方面，已有不少学者进行了积极的探索[6]，值得进一步关注。

3 中医临床结合西医诊断的重要性

中医学与西医学同为研究自然界人体生命现象的学问，只是观察事物的角度和研究问题的方法不同。中医学以整体观念作为研究的前提，西医学以还原论作为研究的基础；中医注重宏观系统，西医注重微观局部；中医注重临床经验，西医注重分析实验，2种方法具有各自的优势与局限性。尤其是在近现代，西医学借助了近现代科学技术的鼎力支持，发展迅猛。面对此种局面，中医学将向何处发展？有识之士各抒己见，争论之声不绝于耳。其中就中医诊断方法而言，思考者众多[7]。笔者认为，完整的中医诊断应当包括辨病与辨证两个方面，但近现代中医临床总的趋势是强调辨证论治，而对于病的研究一直未能深入进行，原有的中医病的概念已经远远不能满足今日临床发展的需要。再者，中医无论是辨病还是辨证，都是在传统中医理论指导下，从整体观念出发，通过四诊合参，从分析人体各个组织器官及各个组织器官之间机能失调的角度，得出诊断结果的，其中必然缺乏客观具体的解剖实体本身生理病理变化的诊断。因此，现代科学技术产生的医学影像学及多种实验室检查手段难以为中医理论服务。要完善发展中医的诊断方法，需要从改变中医的理论框架入手。我们希望出现既能体现中医的理论观点又能利用现代科学技术的现代针灸医学，但是任重道远，非一朝一夕可以完成。现阶段临床上切实可行的是中医诊断结合西医诊断，这样可以弥补中医微观诊断的不足。当然中医病的研究、中医诊断方法的研究不能因此而停滞不前，学习西医不是要用西医代替中医，而是要更好地完善和发展中医。笔者在多年的临床实践中认识到，针灸医师在学习和掌握扎实的中医知识基础上学习基本的西医诊断方法是非常必要的。下面举一笔者亲历的典型病例加以说明。

患者，女，65岁。主因“右下肢麻木1周，左侧口眼歪斜13小时，右侧肢体无力4小时”收住中医科。既往有高血压病、颈椎病史。入院诊断：西医：脑梗死，高血压病Ⅲ期，颈椎病；中医：中风（中经络），肝风夹痰型。入院后予改善血循环、保护脑细胞、扩血管、降血压、中药息风化痰等治疗，患者右侧肢体活动有所改善，但左侧面瘫状况仍较严重。后请针灸科会诊协助治疗面瘫。会诊查体见：左耳及乳突部压痛，左侧面部呈周围性面瘫表现，右上下肢肌力Ⅴ-级，左上下肢肌力Ⅴ级，双侧病理反射未引出。头颅MRI示：①双侧基底节、放射冠区及顶叶皮层下多发性脑梗死；②左侧乳突内异常信号考虑为炎性改变。追问耳部病史，诉左耳听力下降已多时，未予检查治疗，近日耳周疼痛。根据症状、体征及辅助检查，考虑此次面瘫用脑梗死不能解释，可能与耳部疾患有关。遂请耳鼻喉科会诊，经专科检查及颞骨CT证实，为胆脂瘤型中耳炎继发周围性面瘫。因保守治疗已不能解决问题，遂行手术治疗。术后恢复良好，面瘫症状改善。以上类似情况在临床上并不少见，笔者在病房、门诊工作中还曾见到一病人因右侧腰腹部疼痛行针灸治疗，后确诊为腹主动脉瘤；另一病人因左侧动眼神经麻痹接受针灸治疗，后发现为颅内动脉瘤；还有因右侧胁肋部疼痛予针灸治疗，后确诊为胸椎管内肿瘤；因腰痛予针灸治疗，后发现为癌症骨转移等。如此这些病例均是结合了西医诊断才获得确诊并得以采取相应的治疗措施。《中国针灸》杂志2004年第3期发表的“针灸临床误诊病案4例分析”以作者的亲身经历告诫大家，首诊负责制对针灸医师提出了更高的要求，要全面细致地采集病史和分析病情，尽可能地借助现代医学影像学和多种实验室检查手段，提高针灸适应证的鉴别诊断能力，防范针灸失误的发生[8]。笔者对此深有同感。

大家知道，针灸治病的作用机制与药物疗法不同，它是人体接受针灸刺激后，激发机体固有的自我修复能力，通过自身有关系统的良性调整作用，改变病理状态，达到治疗疾病的目的。因此针灸治病是通过自身调节完成的。由于人体的自身调节能力是有限的，所以针灸的治疗作用也应该是有限的，它将取决于机体的机能状态和疾病的严重程度。针灸不能包治百病，低估和夸大针灸的治疗作用都是不切实际的。这就要求针灸医师要本着对病人高度负责的态度，提高诊断和鉴别诊断能力，掌握针灸疗法的适应证，使患者能够得到及时的检查和恰当的治疗。来者不拒，盲目施治，不是科学的态度。应当承认，针灸的治疗作用是有限的，针刺疗法是有一定风险的，针灸医生治病也不是头疼医头、脚疼医脚那般简单，如不同时具备中西医诊断知识和治疗知识，恐怕难以发现某些问题的症结所在，难以选择正确的治疗方法，难以获得满意的临床疗效，甚至贻误病情。

要解决好这个问题，笔者认为针灸医师要努力提高自己的受教育水平，中医界的各级领导也应该加强对针灸医师的培养力度，要树立全科意识。针灸医生可向全科医生发展，参加全科医生培训，或在有条件的医院进行多个科室轮转，也可在有条件的情况下，进行专科进修，向某一专科深入发展。在大型综合医院，可以考虑与有关专业科室合作，开展专科专病治疗以及科学研究活动。通过这些措施，有助于提高针灸医生临床的诊断水平，进而全面带动针灸的临床、教学和科研活动更上一层楼。

综上所述，提高针灸临床的诊断水平至关重要，直接影响到针灸学科的发展和针灸疗效的提高，应当引起针灸学界的足够重视，并应积极探索行之有效的解决办法。

4 参考文献

1 王雪苔.针灸的国际化与现代化.中国针灸，2004，24（2）：75

2 刘保延.关于建立针灸临床诊断及疗效评价体系的思考.中国针灸，2004，24（4）：223

3 周恩华，邓柏颖，粟胜勇，等.近3年针灸临床经络证治文献的分析.中国针灸，2005，25（1）：41

4 郭翠萍，丁丽玲，管遵惠.学习管遵惠老师经络辨证经验体会.云南中医中药杂志，2002，23（2）：1

5 丁丽玲，王雪松，管遵惠.管遵惠老师针灸临证特色初探.云南中医中药杂志，2004，25（5）：1

6 史江峰，孙英霞.针灸临床常用诊断方法概述.江苏中医，2001，22（2）：43

中医诊疗论文篇（7）

中图分类号：R249　文献标识码：A　文章编号：1673-7717(2007)05-0905-03

孔昭遐教授、主任医师，是国务院特殊津贴享受者，全国名老中医，安徽省首届名中医，安徽医科大学中医学教研室兼附属医院中医科奠基人之一，从事医疗、教学、科研50余载，学验俱丰。孔师勤奋学习，博览群书，工作精益求精，为中医事业殚心竭虑。孔师善于接受新思想，应用新技术，主张以中医为主，中西医结合取长补短，辨证与辨病相结合，对疑难病证治疗常针药并用，内治与外治结合。师古而不拘泥于古，继承中更求发展和创新。曾编写过多种中医教材，主编或参编学术专著7部，编导《针灸》电视教学片3集，60余篇。今将孔师的部分学术思想简介于下。

1　中西结合中医与西医互补

中医学和西医学是两种不同的医学理论体系，中医学注重整体观念在疾病发生、发展、诊断和治疗中的作用，中医学基础理论是在实践中反复应用，运用哲学的阴阳五行学说，结合一定的解剖知识而形成的，治疗上强调辨证论治，思维上运用抽象、顿悟、类比等方法。西医学是建立在解剖、实验基础上的学科，对疾病的认识注重生物病因、组织病理在诊断上的作用，治疗主要是对因治疗和对症治疗，思维上应用具体、分析、还原等方法。两种医学各有所长，各有其短，一从宏观人手，一从微观人手，一重视病的诊断，一强调证的辨别。因此中西医学结合，可以优势互补。

孔师对中医学、西医学均经过系统学习，因此她“在中西医之间毫无门户之见，”并认为中西医应该互相学习，不少“西学中”同志为中医的发展做出重要贡献。中医学西医不是为了改行，也不是用西医的观点来改造中医，而是以西医之长来补中医之短，因为“中医之长，恰好是西医之短，西医之长，也正是中医之短，只有取长补短，才能共同提高，西医的理论和方法可以为我所用，中医的理论和方法也可以为西医所用。”[1]

在病史收集和体检方面，中医诊法是望闻问切，其中望诊是对人体局部和整体神、色、形、态的诊察，闻诊是对人体气味和排泄物气味的嗅闻以及对呼吸、语言等声音的诊察，切诊是通过触、压、按和对机体脉象的诊察。西医诊法是视触叩听问，其中视诊是对神志、全身皮肤黏膜颜色、发育、营养、动作等的观察，触诊是对皮肤、淋巴结、腹部触压，叩诊是对肌表的叩击以了解内脏的方法，听诊主要是利用听诊器对能发出声响的内脏进行诊察的方法。两种医学的物理诊断方法，从表面上看是相似的，望诊与视诊，闻诊与听诊，切诊与触诊叩诊相似，但在具体内容上有相同也有不同，同样需要取长补短。中医望诊中之舌诊和切诊中对脉象的诊察是其特色诊法，有其丰富内容，西医听诊中借助于听诊器对心、肺、胃、肠、血管等的诊察，和触诊叩诊中根据内脏的解剖位置、结构特点进行诊察的方法则是其特长。西医除此诊断方法外，还有影像物理诊断法，如超声波检查、X线、CT、MRI、内窥镜，和对人体体液、排泄物、血液成分、致病微生物培养的化验检查法，以及病理诊断法等。总之，中医的诊断学有特色，如舌诊、脉诊、经络腧穴诊、耳诊等，西医的诊断学多种多样，而且通过显微镜、超声波、X线、内窥镜的望可以补中医单凭肉眼望诊的不足，用听诊器听可以补中医仅凭耳朵直接听的不足，二者的诊法结合起来，则可以对病情有更详细、更深入的了解和掌握。孔昭遐诊病除应用中医的四诊外，还一贯重视西医的有关检查，病房中的新病人，她查房时一定要自己做一遍体格检查，并积极向西医学习看C光片、CT片、心电图、检验报告等，以补中医对辨病方面的不足。

中医和西医用于诊断和治疗疾病的指导理论不同，但二者研究的对象是一致的，要想达到的目的也是一样的，因此可以互相借鉴，有利于疗效的取得与提高。如孔师在60年代初，治疗一位患混合型过敏性紫癜的王女士，除皮肤紫癜密集外，还有全身浮肿、大量蛋白尿、肉眼血尿及消化道大出血，病情危重。当时院内尚无肾上腺皮质激素类药物，先在内科住院10余天，用非那根等抗过敏西药无效，后转入中医科，刚进病房，即一阵腹部绞痛，便血40～50mL。因皮疹鲜红，高出皮面，先按“阳斑”论治，数日未效，后因便血、尿血多日未止，致贫血严重，紫癜转为黯淡，舌脉均有虚象，又按“阴斑”诊治，1周过去，仍无好转。孔师根据西医理论，认为这是一种过敏性疾病，结合病人有症状多样、变化迅速等特点，符合中医“风性善行而数变”的风邪致病的特征，遂在清补并用的基础上加上有抗过敏作用的祛风药蝉衣、防风、刺蒺藜、地肤子等，病情很快有了转机，终至痊愈。

又如对痤疮的治疗[2]，传统中医理论认为因肺经血热，薰蒸颜面，或恣食膏粱厚味，脾胃积热，复感风邪所致，多用黄芩清肺饮加减治疗，但疗效往往不够理想。西医认为痤疮与雄性激素及其代谢产物增多，使皮脂腺活性增强，皮脂腺中游离脂肪酸升高以及继发感染有密切关系。孔师受西医理论的启发，认为雄性激素增多相当于肾中相火偏旺，因此认为肾阴不足，相火偏旺乃此病之本，兼感风邪、热毒以致化脓成疮乃本病之标，采用知柏地黄汤为主结合清肺祛脂治疗，取得良好疗效。类似这种“西为中用”的例子，在孔师的临床经验中还有很多。

由于孔师系统地学习过中西医理论，因此她在治疗上也力求中西医结合取长补短，如对肾病综合征、慢性肾炎等的治疗，西药用激素，以抑制免疫，减轻炎症，改善症状，取激素消除尿蛋白较快之长，补中药起效较慢之短。但大剂量激素应用，疗程又较长，副作用也比较明显，如出现满月脸、血压升高、骨质疏松、抵抗力下降、容易感冒等，也有部分病人用激素治疗无效，或病程中反复，或愈后复发，所以加用中药治疗，一方面可以提高疗效，另一方面可以减少激素的用量，缩短应用激素的时间，减轻激素副作用，减少病情反复或复发，最后单用中药善后调理，取中药疗效巩固之长，补单用激素治疗副作用大、容易依赖和复发之短。而且用这样取长补短的中西医结合治疗，可使整个疗程缩短。

再比如慢性肾盂肾炎反复发作，中医辨证属于本虚标实，肾虚湿热，孔师认为急性发作时可先用抗生素控制感染，取抗生素抗菌杀菌力较强之长，继用清利湿热之剂以清解余毒，最后用补肾清利之法巩固疗效，取中药补肾治本，可减少复发之长。她在临床上常常是取长补短，有机的中

西结合，而不是中西药物重叠使用。

2　衷中参西辨病与辨证结合

西医学的迅猛发展，疾病谱的变化，显现出中医学的发展相对滞后，中医对疾病的诊断已不能适应当今医学的需要，在中医的病名中，有些是以症(或证)代病，有些病名则用词古奥。目前虽然已经有了《中医病证诊断疗效标准》一书，但是还不够成熟，其诊断主要是以主观性症状为主，缺乏本专业的客观性指标，还有一些病人无不适症状，但化验有异常，这是中医四诊所不能诊出来的，显现出现代医学的理化检查在对疾病诊断方面的优势。充分地利用现代科技手段和方法，及时跟踪西医发展的前沿水平，了解和掌握西医学的最新成果和发展状态，学习和结合西医学理论、知识和对技能的掌握，可以弥补中医对疾病诊断的不足。但中医对证的认识较西医强，也就是认为一病可以表现出多个证候，同一种病由于个体的差异等因素，也可以表现出不同的证候，这较西医对病的认识更深入、更细致，更能抓住疾病某一阶段的本质，从而有效地进行干预治疗。临床对一些有主诉症状，但没有客观的异常检查结果，则中医可以辨证诊断和治疗，这又是中医辨证论治的优势。因此，能中则中，能西则西，衷中参西，辨病与辨证结合，则会对疾病的诊断和治疗更具体、更全面。

孔师认为，“辨病与辨证相结合，有利于疗法的创新和疗效的提高”[1]，这体现在她诊治的疾病中，比如，消化性溃疡病，临床可以表现多个证候，但考虑到病的诊断，也就是都有溃疡面的存在，她联想到中医治疗皮肤上的溃疡，多用散剂或膏药外敷，因而创制了“溃灵散”空腹服用，相当于在溃疡面上敷药。方中有根据中医理论能托里生肌，促进溃疡创面愈合的黄芪、当归，有制酸止血的乌贼骨，祛瘀止痛的乳香、没药，解痉止痛的延胡索，缓急止痛的甘草等，又有性黏而有成膜作用的白及，既可保护溃疡面，又可增进其他药物在胃壁的黏附，提高药效，促进溃疡愈合，通过181例溃疡病合并上消化道出血的临床观察，疗效良好。

中医诊疗论文篇（8）

[中图分类号] S853 [文献标识码] A [文章编号] 1003-1650 （2014）04-0242-02

一、前言

就当前来看， 我国的畜牧养殖户愈来愈多，这给我国的兽医诊疗业带来了很大的工作压力也提供了宽广的就业岗位。但就我国的基层地区来说，兽医诊疗业还是面临着许多的问题。其基层地区的住房条件一般，其工作环境也不是很好，但是工作任务繁多等等许多问题都给我国基层兽医诊疗业的发展带来了很大的挑战。所以强力提高基层兽医诊疗水平，为他们提供比较安逸的工作环境让他们能更好的工作是很有必要的。

二、我国基层兽医诊疗业现状及存在问题分析

就近些年来我国的兽医疗业经过多次改革发展，医疗制度在不断完善，医疗条件也取得了很大突破，变化很大。然而这只是大的方面来说，我国基层兽医诊疗业仍然存诸多问题，这很不利于我国基层兽医诊疗业的发展，这也是当今面临的比较棘手的问题。那么下面就针对存在的这些问题作分析并提出解决措施。

1.诊疗设备不全

我国基层地区很多从事兽医诊疗的工作人员没有良好的工作环境，也没有健全的诊疗设备。兽医们在给动物诊疗进行诊疗的时候没有像体温计、针管、听诊器、输液管等等这些诊疗设备，诊疗的时候大多是凭借靠兽医的诊疗经验，这样的话检查肯定是不太准确的，可想而知诊疗效果也不是很理想。这就使得我国许多地区的动物在出现疾病之时，不能得到及时且正确的治疗，非常不利于我国的畜牧业发展给从事畜牧业的从事人员带来比较惨重的损失，更深层次讲这一现状对我国兽医诊疗业的名誉也有很大影响。

2.我国动物种类较多

近几年我国国民经济发展迅速，人们的生活水平也在不断提高，供人们食用的动物的种类也越来越多。因为有市场需求，所以我国的畜牧业发展比较可观，我国的畜牧品种在近几年来有明显的增多，一些野生动物与药用动物的养殖十分火爆。畜牧业养殖品种的增多给我国基层的兽医带来了很大的工作压力，在诊疗条件没有得到更新的同时面临更大的工作量与更为全面的工作内容，许多兽医没有充足的诊疗知识与诊疗设备，其诊疗水平的提高十分困难。

3.出现很多新生疾病

我国生态环境在不断变化，越来越多的新型疾病出现在了动物身上而且新疾病的的出现让兽医们措手不及，可以说很可怕。现状就是如此，我国基层的兽医很难做出及时准确的处理给他们带来了许多困难。据统计我国因未能及时医治而死亡的动物占死亡总量的很大比例。

4.新疾病多发，不能急救

就目前来看我国的基层兽医大多为长期从事养殖业的养殖户。他们都没有学过兽医的相关知识甚至不是很了解，只是凭借多年的养殖经验做出判断，这是非常不科学的。另一方面我国基层兽医人员的年龄都是比较大的，没有先进的诊疗理念，而且也没有学习的积极性，完全是把自己的医疗经验作为进行动物诊疗的唯一依据，可想而知，我国的兽医诊疗也在这种状况下很大发展，更别说取得突破。平时给动物看病时，大多数兽医单凭传统的医疗知识对动物的病情进行判断和确诊，没有任何科学可言，这种方法是很不可靠的。甚至会因为误诊使动物病情恶化。

5.基层兽医之间缺乏交流

在基层兽医中，兽医们的思想都比较保守，他们都在竞争，因为是同行都不愿把自己的绝学让大家都了解。即使出现自己无从下手的病症，也不会与同行交流。因为缺乏交流，很难有突破。

三、提升基层兽医诊疗水平的措施

1.为基层兽医诊疗提供先进设备

兽医诊疗设备对于兽医们来说就是吃饭的筷子，没有筷子怎么吃饭，很简单的道理，所以先进的设备是提高诊疗水平的前提。然而目前我国基层兽医诊疗设备都还是比较落后的，没有政府的支持很难在短期内有所进展。这样看来的话，让我国的相关部门充分认识到基层兽医诊疗设备的落后是很有必要的。希望政府部门在兽医诊疗设备方面的能合理的支出，改变我国设备差的现状。这是提高基层兽医诊疗水平的第一步。

2.加强基层兽医专业知识

国的基层兽医大多为长期从事养殖业的养殖户他们没有经过专业的培训没有专业的知识，不能很好为动物诊疗医治。这样看来，当地的动物诊疗部门加强对兽医的专业培训是很有必要的。可以组织兽医到固定地点进行动物诊疗专业知识的学习，让他们多专业知识有更多的掌握，逐渐养成自己的一套诊疗程序。还有，地方性的动物诊疗部门要经常向专家级人员虚心讨教以取得进步，这样在交流当中能学到更多知识，来做好基层的兽医诊疗工作。

3.掌握科学的诊断方法

从事兽医诊疗工作的人都知道，诊断方法是否科学是至关重要的。成熟健全的诊断方法是前提。在兽医诊疗中，推论诊断法和鉴别诊断是两个常用方法。推论诊断法就是指兽医工作人员从一个假设的可能性的病症出发，通过搜集相关的资料与假定的病况进行对比分析，认真比对看发病情况是否一致。这种推论诊断方法在病情表现比较明朗的情况下比较适用。兽医在在第一时间根据病情做出判断提出医治方案。而鉴别诊断法则是指，在有几种类似的病症中仔细鉴别，通过所学知识和查找资料，对于几种类似的病症进行一一的比照、排除，最后确定真正的病因的一种方法。此方法一般用于初诊中。可以说在大多数实际的兽医诊疗中，这两种方法都是使用的，相互配合使用。

四、结束语

随着我国养殖业的迅速发展，基层的兽医诊疗水平的高低越来越被大家所重视，此文就我国基层兽医诊疗业现状及存在问题及提升基层兽医诊疗水平的措施等等几个方面对我国基层畜牧诊疗业的工作进行分析讨论，并提出相关措施，希望对从事基层兽医诊疗业的相关人员有所帮助提高我国基层兽医诊疗水平。

参考文献

[1]任伟.基层畜牧兽医站如何适应农村经济发展的调查报告[J]. 贵州畜牧兽医. 2011（04）

[2]邱四海，陈朝洪，李龙.转变思路 推进畜牧业跨越式发展[J]. 畜牧市场. 2012（08）

[3]何新天.转型时期的基层畜牧业技术支撑体系改革与建设（一）[J]. 中国牧业通讯. 2013（09）

中医诊疗论文篇（9）

中图分类号：R72-4 文献标识码：A

1 儿科急诊观察室的作用

医务领域的观察室分属于急诊科管理，作为较短时间住院的观察中心和观察机构，通过对病人的认真观察和急诊处理，起到辅助检查和辅助治疗的作用。同时，还可以减少不必要的住院和缓解医院床位紧张的问题，在为广大患者着想，即待患如亲等方面，也起到了较为积极的作用。谈到儿科急诊观察室则具有收住和吸纳各种儿童病种和紧急病情之功能，同时对儿童的许多疾病诊断尚未明确时，也是要儿科急诊观察室做以观察，提前和适时收住还为儿科临床教学提供了教学平台，使得广大医学院校的实习生和医院的医师教授有一个很好的医学技能训练、教学教育讲解、医学技能展示的平台。例如，像哮喘、脱水等在儿童中少见发生的病症和体征，就可以通过观察室观察到治疗痊愈的全过程；再如，对儿童急诊发热、腹痛等紧急的急诊病症或症状评估，这时的儿科急诊观察室就发挥出了其独有的医疗辅助作用，既可以帮助医生开拓临床思维和清晰的诊断思路，又可以训练实习医生、医师和原有医疗工作者提高医疗水平与医疗素质，总而言之，儿科急诊观察室在儿科临床教学中的作用是非常重要的。

2 儿科的急诊观察室和临床教学中的关系

通过对急诊观察室作用的详实论述，就可以明晰地论证出二者的关系，显而易见，儿科急诊观察室与儿科急诊临床教学，二者是相辅相成、相互帮助、相互推进的关系。儿科急诊观察室为医务工作者、院校实习生提供了学习训练平台，同时，这些医务工作者和院校实习生也可以帮助急诊观察室更好地完成各项急诊观察、急诊治疗工作，应该说两者之间都是给对方以有益的帮助，也是相互促进的。

3 儿科急诊观察室在临床教学中应发挥的作用

儿科急诊观察室对儿科临床教学的应该发挥的作用，主要包括临床直观教学、增强理论实践性、教学效果显著和快速培养人才等四点作用。

3.1要强化临床直观教学

儿科急诊观察室，因为其吸纳众多儿童急诊患者的缘故，所以在临床教学中具有很强的直观性，只要实习生和实习医师认真观察、认真听课、认真领会，就一定能通过直观教学来提高医疗技能和本领。而临床直观教学恰恰又是医疗医学领域中最为难得的一点，因为临床直观教学可以在短时间内将实习生和实习医师的医疗工作水平迅速提高提升起来。所以说，儿科急诊观察室这个平台是十分难得的，而儿科急诊观察室所提供的这个直观教学机会和场所更是十分难得的，也许就是通过临床直观教学使得更多的优秀人才涌现出来，直观教学关键就是说明了其独有的实效性。

3.2要不断增强理论实践性

医学教学中，最注重的就是理论与实践的结合，医生或实习生要想真正能早日上岗就诊，那么就要增强亲手做、亲自诊治的本领，而儿科急诊观察室恰恰就给他们提供了一个最为有效、最为合理的工作实习平台，这一平台，充分地把他们所学的知识融入到了实践中，为他们今后的从医工作奠定了难得的实践基础，更需要在今后的工作中加以努力。

3.3要营造显著的教学效果

在医学和医务教学中，光凭借照本宣科、纸上谈兵是不行的，很多医疗专业都苦于没有让学生们实习和实际医疗观察的机会与场所，所以在教学效果上也不能充分达到教学目的，学生们只能凭借老师的一张嘴和视频资料去了解，没能掌握实际的医疗本领。而儿科急诊观察室则为教学者和学生们弥补这样缺憾，通过急诊观察室与实际教学的有机结合，教学效果格外显著，在今后儿科急诊领域还要继续发挥提升教学效果的责任和使命。

3.4要形成快速培养人才机制

不可否认，儿科急诊观察室与儿科急诊临床教学的相辅相成、互相推进，使得更多、更好的儿科医疗工作者或医师成功走上了儿科医疗工作岗位，并发挥着重要的作用。很多的医学院校的实习生和实习医师，都是通过借助儿科急诊观察室这一有效的平台，来学习、来提高、来理论联系实践，最终走上工作岗位，还成为了儿科急诊工作领域中的骨干和优秀人才，显而易见，儿科急诊观察室在培养医疗人才，尤其是快速培养医疗人才方面的确是功不可没。今后，一定要建立起更加完善、有效的人才培养机制，儿科医疗领域做出更大的贡献。

4 总结

通过本文的论述使得大家充分认识到了，儿科急诊观察室对儿科急诊临床教学发挥着不容忽视，也是不可估量的巨大作用。当然，笔者希望在今后的儿科急诊医疗领域探索探研中，儿科急诊观察室能为更多的优秀学子和求知若渴的医师们提供学习发展的平台，从事儿科急诊临床教学的大专院校也要在利用平台学习实习的好时机，立志为儿科医疗领域培养出更多、更好、更优秀的儿科医疗人才，为人民服好务，为民生谋福祉。

参考文献

[1] 单小鸥，王占岳，李昌崇.儿科急诊观察室在儿科临床教学中的作用探讨[J].西北医学教育，2010（3）.

中医诊疗论文篇（10）

[中图分类号] R730.5 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）09（c）-0154-04

随着科技的进步和医学的发展，以及大量循证医学证据的问世，对肿瘤的认识越来越深入，治疗手段也越来越多[1]。过去对于恶性肿瘤的治疗均采用以手术为主的传统治疗方法，而现在这种传统的治疗模式将逐渐被以手术为主的综合治疗所取代[2]，并且多种治疗手段的综合应用是目前绝大多数恶性肿瘤的最佳治疗方法，即恶性肿瘤单病种多学科综合诊疗模式（multi-disciplinary treatment，MDT）。我国部分肿瘤医院甚至一些综合医院也采取上述诊疗模式。借鉴国内外多学科诊疗模式[3]，从2012年10月开始，新疆维吾尔自治区肿瘤医院成立了单病种首席专家团队，本文对恶性肿瘤单病种多学科综合诊疗模式做一探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取新疆医科大学附属肿瘤医院（以下简称“我院”）2011年1月～2013年5月收治的恶性肿瘤患者4637例，根据是否采用单病种多学科综合诊疗模式进行分组，2011年1月～2012年9月收治的恶性肿瘤患者2000例作为对照组，其中男1200例，女800例；年龄52～80岁，平均（69.5±7.8）岁；恶性肿瘤类型：肺癌561例，胃癌355例，结肠癌70例，乳腺癌211例，子宫颈癌553例，食管癌250例；病程3个月～5年，平均（1.6±1.2）年。2012年10月～2013年5月收治的恶性肿瘤患者2637例作为观察组，其中男1600例，女1037例；年龄50～78岁，平均（68.7±7.2）岁；恶性肿瘤类型：肺癌671例，胃癌476例，结肠癌144例，乳腺癌321例，子宫颈癌663例，食管癌362例；病程4个月～6年，平均（1.7±1.1）年。两组恶性肿瘤患者性别构成比例、年龄分布、恶性肿瘤类型、病程等一般性资料无明显差异（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

对照组采用单纯的诊疗方式进行诊断治疗。观察组采用恶性肿瘤单病种多学科综合诊疗模式：①以行政手段干预，成立单病种首席专家团队；②成立多学科诊疗门诊；③通过单病种首席专家团队多学科病历讨论，督促各病种规范化、个体化治疗；④恶性肿瘤治疗有序，效率提高，促进科室相互团结。

1.3 观察指标

①观察两组恶性肿瘤患者性别构成比例、年龄分布、恶性肿瘤类型、病程等一般性资料情况；②观察两组恶性肿瘤患者平均住院日、手术率、放疗率。③观察两组恶性肿瘤患者生存质量评估。生存质量量表参照欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）针对恶性肿瘤特点设计的恶性肿瘤患者生存质量调查问卷（quality of life questionnaire of stomach 22，OLQ-STO22），该问卷有9个分量表和22个条目：针对恶性肿瘤患者的吞咽困难、胃痛、呃逆、饮食受到限制、心情焦虑、口唇干燥、味觉、身体外观状态、掉头发等项目进行评分，每一项症状为1～4个等级，在线性转换后使其得分在0～100分，患者症状越严重，生存质量越差者其分数越高，反之患者症状改善或缓解，生存质量有所提高，其分数相应降低。所有患者的调查问卷均经过统一设计，调查人员通过统一的培训，分别进行逐条逐项的向患者讲解，选择患者自身认为最适合的选项进行评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组恶性肿瘤患者平均住院日、手术率、放疗率比较

观察组恶性肿瘤患者平均住院日[（11.0±2.0）d]、手术率（67%）、放疗率（76.6%）均明显优于对照组[（20.5±2.5）d，30%，33.5%]，差异有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。

2.2 两组恶性肿瘤患者生存质量评估情况比较

分别从吞咽困难、胃部疼痛、呃逆、口干、味觉、饮食受限、身体外观、焦虑及掉发9个方面比较两组患者的生存质量，观察组恶性肿瘤患者生存质量均明显优于对照组，差异有统计学意义（均P < 0.05）。见表3。

3 讨论

恶性肿瘤的临床的治疗往往是以单纯手术治疗为主的治疗模式，随着诊疗手段的不断发展，诊疗方式也在不断改进。MDT逐渐在临床广泛应用，其主要是两个以上的多个学科工作团队共同组成工作组，对恶性肿瘤进行定时定期的讨论，从而提出相应的治疗方案[4]。MDT的成员主要包括内科、外科、放疗科、影像科、病理科、介入科、护理部、心理学专家及社会工作者等[5]。本研究对我院收治的恶性肿瘤患者实行MDT，首先是以行政手段干预，成立单病种首席专家团队：在医院推选出符合条件，即工作在临床一线，理念先进、技术精湛、胸襟宽广、勇于创新、医德高尚、患者信赖的专家担任单病种首席专家，带领整个团队积极开展多学科协作诊疗工作。医院打破沿用多年的“一对一”诊疗模式，实行“多对一”高级医疗诊疗服务[6]。医院正式成立了肺癌、胃癌、结肠癌、乳腺癌、子宫颈癌、食管癌等单病种的首席专家团队，各团队由肿瘤外科系统、内科系统、放疗系统、介入治疗科、神经外科、麻醉科、影像系统、病理科、检验科、药剂科和护理等多个专业的副高职称以上的专家组成，每个团队指定1～3名临床医师作为团队秘书，负责协助首席专家开展团队活动[7]。

有资料显示单病种首席专家团队的主要任务包括以下几种：①相关专家以循证医学理论为依据，参照美国NCCN肿瘤指南和国家卫生和计划生育委员会常见肿瘤诊治规范，通过讨论编写出本院的系统的、成熟的、规范化的单病种肿瘤的诊疗规范[8]。内容应包括诊断标准、临床分期、必要检查项目、国际临床分期标准、治疗原则及随访要求等内容，详细描述患者接受的整个医疗护理服务过程，包括检查、化验、用药、治疗、护理、并发症、愈后情况及出院标准等相关信息，并讨论制定各病种诊断、治疗及预后等诊疗各环节的工作流程图，提高医疗护理质量，保证肿瘤诊治的先进性、科学性、合理性、系统性、安全性及有效性[9]。在实施过程中，对不正确、不合理或不合时宜难以实施的内容及时修订[10]。②制订并明确首席专家团队一系列的规章制度及职责，包括多学科活动制度、多学科讨论病历制度等。要求首席专家每周定期召集团队成员在同一地点进行多学科病历讨论[11]。讨论对象为：a.新入院需经多学科专家讨论后共同确诊肿瘤分期及其治疗方案的病历；b.经外科手术肿瘤切除术后需制定后续治疗方案的病历；c.病情复杂需经多学科专家讨论后共同制定治疗方案的疑难肿瘤病历[12]。以上病历均由单病种范围内相关临床科室提供，由主管医师将患者病情摘要及相关影像、病理、检验等检查结果制作成幻灯片的形式在多学科病历讨论会上进行汇报，由多个学科专业的专家在一起对病历进行讨论，最终达成一致，为患者制定出最为合理的治疗方案[13]。主管医师负责记录各位专家会上的发言，最后在电子病历中填写《多学科综合诊疗病例讨论记录》表存档[14]。团队实行严格考勤制度，因特殊情况确实无法参会者，须提前一天向首席专家告假；首席专家因公外出时，可委托团队专家主持讨论会，保证讨论会正常有序的开展。③各病种首席专家团队定期组织相关讲座、会议、读书报告会等学术活动。使各专业专家及时了解和掌握本专业及相关专业国内外最新动态和进展，营造相互学习、共同进步的良好氛围。我院克服多重困难成立了胃癌、结直肠癌、肺癌和妇科肿瘤等多学科专家门诊，由至少2名门诊专家从患者进医院初诊时便共同为患者评估病情，经初步评估后决定患者收住进相应的科室。患者入院后，诊疗方案将由单病种首席专家团队的成员进过多学科讨论后制定，而不是简单的主管医师和上级医师决定诊疗方案。体现了恶性肿瘤患者一进医院门就能享受到多个学科专家为其提供优质医疗服务，很大程度上为患者减少了就诊时间和费用。本研究中，观察组通过单病种首席专家团队多学科病历讨论，督促各病种规范化治疗，患者得到个体化治疗。医院结合卫生部的诊疗规范制定符合医院自身实际情况的常见肿瘤的诊疗规范。经过多学科讨论的每份病历均由肿瘤内科、肿瘤外科、肿瘤放射治疗科等学科的专家严格遵照肿瘤诊疗规范，共同讨论达成一致后确定其治疗方案。各学科间相互监督，保证肿瘤的规范化治疗。联合多学科专家共同诊治患者，科学应用手术、新辅助化疗、放疗、生物治疗、中医药治疗等多种手段，合理安排每一例患者的治疗方案，进行个体化的治疗使每例患者均得到最佳的治疗效果。使每例肿瘤患者不用再去咨询多个专家，省时省力，最终得到专家们统一的治疗方案。

本研究通过对我院恶性肿瘤患者临床资料进行分析，根据是否采用单病种多学科综合诊疗模式进行分组，对照组采用单纯的诊疗方式进行诊断治疗，观察组采用恶性肿瘤单病种多学科综合诊疗模式。结果表明，观察组恶性肿瘤患者平均住院日、手术率、放疗率和生存质量均明显优于对照组，提示单病种首席专家团队的建立，有效地提高了临床治疗效率，通过多学科综合诊疗模式明显地改善了恶性肿瘤患者的生存质量，更好地为临床治疗恶性肿瘤患者提供了可参考的理论依据。另外多学科综合诊疗模式治疗恶性肿瘤可以在有序配合中进行，促进科室相互团结，各临床科室不再像以往由于利益问题抢收患者，而是诊疗有序，经过多学科讨论后，需要手术的患者在肿瘤外科手术后去肿瘤内科接受化疗或放射治疗科进行放疗。例如一例肺癌患者，一进医院就住进了胸外科，但根据其各项检查结果及多学科讨论后得出该患者无手术指征，需进行化学治疗，那么这例患者将立即转到呼吸内科进行化疗。提高了各个科室相互配合能力，从而加强了科室间的团结互助。MDT在院内造成一定影响力，同时促进各相关科室的共同发展。由于首席专家团队成员均由各个专业的专家组成，在讨论会上畅所欲言，讨论激烈，因此可以学习到很多不同专业角度的观点，从而吸引了很多在读研究生和进修生到会旁听，他们认为参与多学科病历讨论会是一个宝贵的临床学习机会，从中受益匪浅，同时也调动了各级医师的学习热情。通过讨论，临床医师可以在医技科室专家的帮助下对CT、MRI、病理等辅助检查结果进行准确的阅读，结合患者临床，对肿瘤患者病情诊断分期更加准确、专业和规范；同时，医技科室如放射科、CT、MRI等可以通过临床手术后的病理诊断结果回头去看自己的读片结果，积累了读片诊断经验。在MDT管理过程中还要注意以下几点：①在MDT过程中建立长效监督机制：一方面，团队内部各专业间既要互相协作，又要互相监督，为了保证工作的有序进行，应规定每月各临床科室各派一人组成检查小组，对各科本月出院的所有经多学科讨论的病例进行检查是否按照讨论后的方案进行治疗，并将结果及时反馈给首席专家，首席专家每季度对其进行抽查；另一方面，医院的行政职能部门选择专人积极协调解决在各团队工作开展过程中遇到的各种问题。但对于医院怎样建立有效的监督监管机制有待于进一步的摸索。②对恶性肿瘤患者的随访工作意义重大[16]：一是提高生存率[17]，在复发的早期阶段及时发现问题并提供救治；二是增加患者对于癌症手术后的心理承受能力[18]，同时帮助部分患者良好配合临床研究；三是有效掌握并发症、复发率和生存率。团队需将以前散在在各个科室的随访工作集中形成由统一团队专职随访是下一步工作的重点[19-20]。

综上所述，MDT模式可以最大限度的发挥各个临床科室的专长，加强各个学科之间的协作，提高肿瘤患者规范化、个体化的治疗措施，提高临床治疗效果，可以作为恶性肿瘤治疗的标准模式进行推广应用。

[参考文献]

[1] Wilmore DW，Kehlet H. Management of patients in fast track surgery [J].BMJ，2001，322（7284）：473.

[2] 吴一龙.恶性肿瘤多学科综合治疗的困境[J].循证医学，2008，8（1）：1-2.

[3] 周雍明，朴炳奎.“治未病”思想在中西医结合肿瘤治疗中的指导作用[J].中华中医药学刊，2008，26（9）：2036-2038.

[4] 陈孝平，张志伟，杨甲梅，等.肝细胞肝癌外科治疗方法的选择[J].腹部外科，2008，21（5）：262-264.

[5] 丁建国.中西医冲突的潜在逻辑[J].医学与哲学：人文社会医学版，2009，30（4）：66-67.

[6] 吕史平，张文智，蔡守旺.多学科协作诊疗模式"应用初探[J].中华医学科研管理杂志，2012，25（1）：48-49.

[7] 丁罡，蔡秉良，施志琴，等.建立“合四为一”肿瘤诊疗新模式的探索[J].中国卫生资源，2010，13（2）：78-79.

[8] 刘志学.四位一体，创立康复医学综合诊疗新模式[J].中国医药导报，2013，10（11）：1-3.

[9] 王悦华，李杰，王珍.肿瘤多学科整体治疗策略的基础与内涵[J].中国医药，2012，7（4）：513-515.

[10] 王悦华，王珍.整体治疗策略在肿瘤治疗设计中的作用[J].医学研究杂志，2011，40（7）：140.144.

[11] 李杰，林洪生，侯炜，等.中医药治疗肿瘤理念及策略[J].中国肿瘤，2010，19（11）：735-738.

[12] 周勇.探询中西医结合的交叉点和结合点[J].现代中西医结合杂志，2010，19（33）：4315-4318.

[13] 周逢强，齐艳美，岳爱学，等.MDT协助下进展期胃癌新辅助化疗对手术影响[J].中华普外科手术学杂志：电子版，2011，5（1）：79-80.

[14] 印义琼，刘春娟，覃清梅，等.胃癌围手术期多学科团队协作模式下的综合治疗及护理[J].西部医学，2010，22（6）：1140-1141.

[15] 张嘉庆，王殊，谢菲.不断提高我国乳腺癌综合治疗水平[J].中华普外科手术学杂志：电子版，2011，5（4）：367-372.

[16] 汪晓东，冯硕，游小林，等.结直肠肿瘤多学科协作诊治模式下的随访体系建设[J].中国普外基础与临床杂志.2007，14（6）：709-712

[17] Kiebert GM，Welvaart K，Kievit J.Psychological effects of routine follow up on cancer patients after surgery [J]. Eur J Surg，1993，159（11-12）：601.

[18] Stiggelbout AM，de Haes JC，Vree R，et al. Follow-up of colorectal cancer patients：quality of life and attitudes towards follow-up [J]. Br J Cancer，1997，75（6）：914.