慢病治知识进社区总结篇（1）

随着社会老龄化和经济的发展、生活节奏的加快、压力加大等多种因素的影响，慢性病在居民当中的发生呈现发病率高、年轻化等特点，大大影响了居民的生存和生活质量，也增加了社会的经济、医疗负担。社区是进行慢病防治的平台，是健康促进的主要场所。为了解我社区慢病的发病和诊治情况，制定社区慢病防治规划，充分发挥社区卫生服务中心在慢病管理中的核心力量，我社区2011年初对60岁以上居民进行了一次免费健康体检，将具体情况浅析如下：

1 当前社区慢病现状

1.1 对象及方法

我们采取对辖区60岁以上居民以免费健康体检方式发放体检单，共有2559人参与了此次体检，其中男性1231人，女性1328人。对调查对象进行了测量身高、体重、血压、心肺听诊、血脂血糖检测、心电图、以及调查问卷。调查问卷主要涉及家族史、生活习惯及相关医学常识的知晓情况。慢病调查主要以高血压、糖尿病为主，同时对高血脂、冠心病、脑卒中等并发症的相关性进行分析。

1.2 相关诊断标准

1.2.1 根据中国高血压防治诊断标准，以三次不同日平均收缩压≥140mmhg或（和）舒张压≥90mmhg为高血压。对初诊血压高者进行三次非同日随访后确定。

1.2.2 根据2010年ada糖尿病诊断标准，空腹血糖fpg≥7.0 mmol/l，口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1 mmol/l，伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1 mmol/l。

1.2.3 使用酶联法进行血脂测定，凡甘油三酯高于1.7mmol/l或胆固醇高于5.87mmol/l或高密度脂蛋白低于0.9mmol/l视为高血脂。

1.2.4 心电图异常：左室肥厚、劳损、心肌缺血、传导阻滞、频发期前收缩等，排除其他原因心血管疾患

1.2.5 冠心病及脑卒中因社区缺乏条件，以既往在其他医院明确诊断过为依据。

1.2.6 目前仍在服用慢病药物治疗，或经明确诊断过慢病的，虽检查结果在正常范围内，仍归入慢病范畴

1.3 结果

在本次调查的慢病中，患病率排名依次是高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、脑卒中。慢病患病人数共计1341人。其中高血压患病人数1018人，男性498人，女性520人，糖尿病患病人数292人，男性131人，女性161人。通过询问病史对老年人所患疾病的知晓率及服药情况进行调查,发现有247人对自己患有慢病不知晓,占患病人数的18.42%,有229人不规律或间断服用慢病药物,占患病人数的17.08%。血压、血糖控制良好者851人,占患病人数的63.46%。1018例高血压患者中血压升高而无明确并发症者428例，占患者总数的42.04%，合并高脂血症者378例，占患者总数37.13%;合并心电图异常242例，占患者总数的23.77%；合并脑卒中者45例，占患者总数的4.42%;同时存在有糖尿病者185例，占患者总数的18.17%。患者中同时患有两种慢病者408人，占患者总数的30.43%，112例患3种及以上慢病，占患者总数的8.35%。

慢病中有明确家族史者230例，占患者总数的17.15%，有不良生活习惯者213例，占患者总数的15.88%。对其进一步整理发现，社区慢性病呈现一些特点：a、慢病患病率随年龄递增而上升b、高血压患病率明显高于其他慢病c、慢病呈现三低现象：低知晓率、低控制率、低服药率

2 总结 社区慢病的管理措施的探讨

综合慢病的发病及现状，具体分析其发病因素有不良的饮食（高盐高脂）及生活习惯（抽烟，酗酒），缺乏持续性体力活动和体育锻炼、心理压力、遗传因素等。其中生活方式的转变对改善慢病的预后及生活质量具有非常重要的意义，这也就为社区加强慢病有效管理提供了可能性。社区卫生服务具有集预防、医疗、保健、康复和健康教育于一体的功能，在慢病管理上可以发挥有效、经济、方便、综合和连续的优势。现在我就社区慢病管理谈几点个人体会：

2.1深入开展健康教育，有效改善慢病患者的防治理念

近年来，随着居民对健康和疾病观念的变化，人们逐渐认识到健康体魄的重要性。为了有效预防和控制日益增长的慢性病，满足城市居民的健康需求，促进居民树立良好的健康理念，社区卫生服务机构应对慢病患者、高危人群、健康人群有计划的开展专项健康教育活动，通过出宣传栏、举办健康教育讲座、义诊、主题日宣传、专家讲堂、居民健康知识答题等多种形式对慢病进行宣教，使居民转变现有的不良观念和习惯，积极支持和配合慢病防治工作，从生活方式和行为方式上进行有效干预，从而达到可以降低慢病的发病率及疾病的致残、致死率。

2.2统一服务模式，努力提升社区公共卫生服务能力

转变原来的专科医生的概念，对社区医生进行统一的全科规范化培训。慢病是一个多器官、多系统的疾病。原有的专业限制对社区医生管理及治疗慢病存在很大的缺陷。另外积极和大中型医疗机构结对，按照隶属、就近、方便、有效的原则进行双向转诊。定期选派高、中级卫生技术人员和管理人员定期到社区卫生服务机构提供技术指导和服务。社区卫生服务机构选派专业人员到上级医院免费进修、学习，这样可以有效的提升社区医务人员的专业水平和技能，逐渐形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的良性疾病防治模式。

2.3改变服务方式，变被动型服务为主动型服务

慢病重点是防，防治结合才能有效的控制慢病对居民带来的健康危害。将预防、治疗、康复科学有机的结合，形成慢病早预防、早发现、早诊断的健康导向型疾病预防模式。积极转变服务模式，加强主动服务，贴近居民健康需求。坚持以‘病人为中心、以需求为导向’的人性化服务理念，以亲情化服务为切入点， “让医生进家庭、让家庭有医生”。在每个社区居民的健康卡片上印制社区医生的电话，方便居民及时、方便获得社区卫生服务。同时，社区医生对患者常年定期巡诊、随诊、回访、跟踪服务，深入家庭为居民开展社区巡诊、家庭出诊、急诊转诊、专家会诊等全方位的医疗保健服务，营造人性化的就医环境，使患者体验到亲情化服务。

2.4转变服务重心，强化居民慢病管理

为增强服务实效，社区卫生服务机构应积极主动开展健康入户调查，为居民群众进行健康普查，建立健康档案，并运用计算机建立数据库，进行统计分析，疾病分类，梳理慢病种类和多发病序列，了解各户家庭及个人健康状况、体检情况、慢病治疗情况，为高血压、糖尿病、冠心病等慢病患者建立专项个人健康档案，建立辖区慢病管理台帐，有针对性地进行慢病干预、健康教育及心理疏导。每年组织辖区内60岁以上老年人进行免费健康体检，门诊对首诊35岁以上患者免费测量血压，从而及早的发现高危人群及高危因素，减少慢病的发生率和不良转归。

参 考 文 献

[1]左惠娟，姚崇华．北京市社区慢性病健隶教育现状调查：j．中国全科医学，2003，6(12)：1017—10178．

慢病治知识进社区总结篇（2）

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.583 文章编号：1004-7484（2012）-08-2883-02

慢性非传染性疾病（慢性病）主要危害心、脑、肾等重要脏器，易造成患者伤残，影响劳动能力和生活质量。如今由于医疗技术的进步，慢性病的病死率下降，生存率提高，因此如何提高存活者的生存质量，防止和减少慢性病造成的伤残就成为社会和医学关注的重要问题。据调查统计[1]，心肌梗死患者参加康复治疗的死亡率比不参加康复治疗的低36.8%；在我国，脑卒中病死率约30%-60%，存活着中致残率高达70%，其中50%生活不能自理，但在存活者中，经系统正规的康复治疗90%能恢复步行，25%上下肢的活动功能基本恢复，可以参加一些简单的劳动和工作，不进行康复治疗的患者只有60%能恢复步行，5%上下肢的活动功能基本恢复。以上统计说明积极的康复治疗能促进慢性病患者功能的恢复，提高生存质量。但由于我国康复医学起步较晚，基础薄弱，尤其中小城市发展水平和服务能力相对滞后，为推动慢性病康复治疗在中小城市的广泛应用，笔者对我市社区不同人群慢性病康复治疗的KAP情况进行了调查分析，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 于本市2个社区随机抽取25岁以上居民共200人。其中男性107人，占53.5%，女性93人，占46.5%；文化程度初中及以下65人，占32.5%，高中/职高/中专75人，占37.5%，大专及以上60人，占30.0%；就业状态，固定职业112人，占56.0%、待业或失业49人，占24.5%，离退休人员39人，占19.4%。从事职业，脑力劳动72人，占36.0%，体力劳动128人，占64.0%。所有被调查者均属自愿接受问卷调查。

1.2 方法

1.2.1 调查方法及内容 采取现场问卷调查法。问卷自行设计，内容包括被调查者的一般情况，对慢性病康复治疗相关知识的认知、态度信念和行为共22题。调查时不做任何解释，由被调查者独立完成，问卷现场收回。本次调查共发出问卷200份，收回有效问卷200份。

1.2.2 资料处理及统计分析 所有资料采用SPSS12.0建立数据库并进行统计分析。

2 结果

社区不同人群对慢性病康复治疗的KAP状况，详细结果，见表1。

注：K是指该群体在“认知”的回答正确率≥60%的人数及占该群体总人数的百分比；A是指该群体在“态度”的肯定回答率≥60%的人数及占该群体总人数的百分比；P是指该群体在“行为”选择“会”的人数及占该群体总人数的百分比。

3 讨论

3.1 社区不同人群对慢性病康复治疗相关知识的知晓情况 调查显示社区居民对慢性病康复治疗的认知很模糊，近50%的居民认为康复治疗就是简单的理疗或传统的针灸、推拿、按摩治疗，甚至近40%的居民误以为慢性病的康复治疗是保健治疗，而且对慢性病患者中适合进行康复治疗的对象和开始时间等知晓率均在60%以下。表1表明，不同文化程度、就业状态和职业的社区居民知晓率并无显著差异（P>0.05）。上述结果说明，慢性病康复治疗的相关知识在中小城市未得到普及，大部分居民对慢性病康复治疗缺乏基本的了解，有些人甚至是盲区，这是影响社区居民积极选择和利用康复医疗服务的关键。

3.2 社区不同人群对慢性病康复治疗态度情况 调查显示社区居民对慢性病康复治疗的态度并不很积极，仅43.0%的人相信康复治疗能促进慢性病所致功能障碍的恢复。表1表明，不同文化程度的社区居民对慢性病康复治疗的态度有显著性差异（P0.05），这现状说明文化程度较高者虽对慢性病康复治疗相关知识了解不多，但对其重要性的认同还是比文化程度较低者高，这依然表明提高社区居民对慢性病康复治疗重要性及其相关知识的认知是促进康复治疗工作在中小城市广泛开展的关键。

3.3 社区不同群体对慢性病康复治疗的行为情况 本调查显示37.0%的居民认为自己或周围亲朋患了慢性病后不会主动咨询和选择康复治疗。表1表明，不同文化程度、就业状态和职业的社区居民对慢性病康复治疗的行为无明显差异（P>0.05）。这现状说明文化程度较高者对慢性病康复治疗在态度上虽然认同，但由于对慢性病康复治疗相关知识了解不多，加上中小城市康复医疗服务的短缺及康复医疗资源的匮乏，使其寻医行为未能付诸行动。

4 结论

慢病治知识进社区总结篇（3）

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.306文章编号：1004-7484（2013）-07-3758-01

随着社会的进步和人们社会水平的提高，高血压、糖尿病已成为最常见的慢性非传染性疾病，已涉及到全球范围内的重大公共卫生问题，其高发病率、高致残率、高死亡率已受到了人们的广泛重视，预防和控制高血压、糖尿病已迫在眉睫。通过卫生部门与有关行政部门进行协调后，充分利用社区资源，在社区范围内开展对慢性疾病的预防、治疗、康复、健康指导等活动，从而达到对慢性疾病进行社区管理的目的，降低医疗费用。目前，社区对慢性疾病的管理已经成为对慢性疾病的发病率以及死亡率进行抑制的一种主要措施[1]。在本次研究中，进一步完善社区人群健康档案，做好疾病分类，针对高血压、糖尿病患者进行防治策略相结合的方法实施慢性疾病管理，通过追踪观察管理效果并分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料随机抽取2012年1月――2012年12月在我社区管理下高血压患者225人及糖尿病患者90人，在高血压患者中，男性134人，女性91人，年龄42-78岁，平均年龄（61±7.5）岁。在糖尿病患者中，男性49人，女性41人，年龄44-82岁，平均年龄（65±8.5）岁。

1.2方法在该社区，开展对高血压、糖尿病患者的健康状况调查，建立健康档案，建档率100%。由社区卫生服务站全科医师每月1次发放宣传资料、更换黑板报、橱窗宣传栏、播放DvD，有针对性地举办每月1次、每次2小时的高血压、糖尿病健康教育讲座和个体化面对面宣传指导等；发放高血压、糖尿病防治宣传手册，基本做到社区人手一册，举办社区慢性疾病防治知识讲座；制定个体化的治疗方案进行科学的用药指导及行为和心理指导；对长期卧床不起、行动不方便的居民采取入户服务；对所有患者进行相关内容问卷调查。

1.3控制标准高血压控制率=社区内血压控制优良和尚可的高血压患者数/社区内已知高血压患者数×100%；控制优良：全年有四分之三以上时间血压记录140/90mmHg以下；控制尚可：全年有二分之一以上时间血压记录140/90mmHg以下。血糖控制率=血糖控制理想和良好的糖尿病患者人数/社区管理的糖尿病患者总数×100%。控制理想：全年有四分之三以上时间空腹血糖4.4-6.1mmol/L，随机血糖4.4-8.0mmol/L；控制良好：全年有四分之三以上时间空腹血糖≤7.0mmol/L，随机血糖≤10.0mmol/L。

2结果

在该社区中，总人口1973人，其中60岁以上老人298人，占总人口的15.10%，高血压患者225人，患病率为11.40%；糖尿病患者90人，患病率4.56%；同时患有这两种疾病者21人。在社区全科医师的管理下，高血压患者治疗人数209人，治疗率占92.89%，服药控制人数135例，控制率64.59%；糖尿病患者治疗人数为82例，治疗率91.11%，服药控制人数为34例，控制率41.46%，见表1。

3讨论

社区管理是防制慢性疾病的根本性措施，绝大多数高血压、糖尿病患者均高度重视服药对疾病进行治疗以及控制的重要性。在本组观察资料中，超过90%的患者选择坚持服药对疾病进行控制。这一结果说明在社区对患者展开慢性病管理可以明显提高患者对药物治疗的认识，使患者的服药依从性得到了显著的提高。通过健康教育，使患者对疾病的知晓率及危险因素明显提高。有文献报道[2]，通过社区管理，使患者的自我控制能力明显增强，高血压患者的血压服药控制率达69.16%，本组资料高血压患者的控制率达64.59%，与该文献报道相似。通过本组观察资料可以看出，绝大多数的患者通过社区管理在病情控制、健康知识水平、健康生活方式等方面都有了明显改善。

对于社区医务人员而言，要尽量采取一些个性化的管理措施，在管理的内容与方法方面，对不同的疾病采取不同的措施。同时，社区医务人员要不断提高自己的专业知识及健康教育能力，合理指导患者的生活方式及安全用药，对老年患者而言，进行适当的锻炼指导则特别的重要[3]。

综上所述，对于慢性疾病患者的社区管理效果是值得肯定的，社区对高血压、糖尿病患者综合管理有助于高血压、糖尿病患者的血压、血糖控制。

参考文献

慢病治知识进社区总结篇（4）

预防与控制慢病是一项长期的艰巨的任务，需要政府支持、全社会参与，实施综合治理。根据《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发[]3号）、《中共市委、市人民政府关于加快市卫生改革与发展的若干意见》（委[]9号）和《市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（-年）》（府办[]40号）的要求，结合我区实际情况，特制订本实施方案。

一、指导原则：

（一）政府主导、综合防治。预防、控制慢病发生，减少对居民健康的危害，提高居民生命质量，切实加强政府领导，形成部门合作和全社会参与的综合防治格局。

（二）预防为主、防治结合。认真落实党和政府“预防为主、防治结合”的卫生方针，完善慢病防治策略，改善环境，控制或减少行为危险因素，从源头上降低慢病的发生。

（三）社区组织、健康促进。以健康促进为主要手段，以社区组织为依托，通过分工负责，分级管理。营造有利于预防控制慢病的环境，减少慢病对个人、家庭和社会的影响。

二、总目标：

在“两级政府、三级管理、四级网络”城市管理体制框架下，建立和健全适应我区经济和社会发展、满足居民卫生服务需要的慢病防治体系，减少早期脑卒中，提高生命质量，延长健康期望寿命。到年，我区慢病防治要力争达到全市中上水平，国际先进水平。

三、工作目标和指标：

（一）全区形成慢病综合防治管理体系，并将慢病防治目标纳入社会发展规划

1、2003年，建立区防病领导小组领导、各有关部门参加、社会各界参与的慢病综合防治管理体系，并明确有关部门职责分工。

2、年，在区、街道（镇）形成覆盖政府部门、企事业单位和社会团体的协调运作机制，并逐年完善。

3、年，街道（镇）将慢病防治目标、工作指标列入辖区社会发展规划，将慢病防治工作纳入政府目标责任制，定期进行考核。

（二）建立以政府投入为主的多元化筹资模式

1、在政府对卫生事业的投入与国民经济发展水平相适应的基础上，调整卫生支出结构，逐步增加对慢病防治的经费投入。

2、多渠道募集慢病防治经费，设立慢病防治基金，用于社区基本预防保健服务，提高对特困和脆弱人群慢病医疗预防的保障水平。

3、按照有利于慢病防治的财税支持政策和物价政策，引导社会资源投向慢病预防和控制。

（三）贯彻实施有利于健康的相关政策和标准

1、2005年前，按照有利于健康的农业发展政策，逐步推行养殖业、种植业的系列标准；年前，推广合理营养标准和食品成分标识规定、普及营养知识，提高平衡膳食的居民比例。

2、严格执行公共场所控烟规定和控制烟草的有关政策。2003年起，实行烟草有限销售。

3、加强优化环境措施，进一步改善环境质量。到2005年，空气、土壤和水质质量全面达到功能区标准，力争达到优良水平，到年，全面达到优良水平。

4、到2005年，绿化面积达到人均12.5平方米；到年，达到人均15平方米以上。

5、开展全民健身运动，到2005年，人均占有体育用地面积达到1平方米以上。到年，经常参加体育锻炼的人数比例达到50%以上；年达到55%以上。

6、提高医疗保障水平和覆盖率。把慢病防治的基本预防服务项目逐步纳入农村合作医疗范畴。

7、落实职业安全和职业卫生的法规、政策和标准，保护职业人群的健康和安全。

（四）建立健全慢病防治工作网络

1、2003年，完成区府实事项目卫生室（16个中心村卫生室、96个标准村卫生室）的标准化建设。

2、年完成街道地段医院、镇卫生院的社区卫生服务中心翻牌，完成镇村一体化建设，健全慢病防治网络。

3、充实健全我区现有的一个社区疾病综合防治点（江川街道），2003年，将慢病防治工作纳入全区社区卫生服务或初级卫生保健工作内容。

4、建立健全我区慢病预防控制信息系统。

（五）建设健康促进基地

1、到2005年，建成一个健康促进社区；到年，30%的街道（镇）建成健康促进社区。

2、在全区学校全面开展系统的健康教育，在学生中普及慢病防治知识（包括牙病、眼病预防）；到2005年，10%的中小学达到健康促进学校标准，30%的各类学校成为无烟学校；到年，20%的中小学达到健康促进学校标准，全区60%的学校成为无烟学校；到年，30%的中小学达到健康促进学校标准，全区80%的学校成为无烟学校。

3、到2005年，全区50%的医疗机构达到健康促进医院标准；到年全区所有医疗机构达到健康促进医院标准。

4、到2005年，建成20家健康促进企业；到年，建成50家健康促进企业；年起，全面倡导建立健康促进工作场所。

（六）主要慢病和不良习惯控制指标

1、到2005年前，高血压管理率达到15%，控制率达到40%；到年，高血压管理率达到25%，控制率达到50%，高血压病人脑卒中发病率在年的基础上降低10%；到年，全区高血压管理率达到50%，控制率达到60%，高血压病人脑卒中发病率在年的基础上再降低5%。

2、到2005年，糖尿病病人发现率达到40%，管理率达到60%；到年，糖尿病病人发现率达到50%，管理率达到70%；到年，糖尿病病人发现率达到60%，管理率达到80%，降低糖尿病致残的比例。

3、到2005年，晚期癌症病人医护照顾率达到95%，“三阶梯止痛”规范治疗率达到90%；到年，“四癌（胃、肝、乳腺、大肠）”合计早期发现率达到15%；到年，“四癌”合计早期发现率达到25%。

4、到年，青少年和医生、教师吸烟率控制为零增长；到年，其他人群吸烟率呈零增长。

四、主要措施

（一）明确各部门慢病防治的目标责任

在区政府领导下，把慢病防治工作列入区卫生防病领导小组职责内容，明确各有关部门职责，统筹落实和安排慢病防治经费，领导、协调各部门开展慢病防治工作，组织落实各项防治措施。镇（街道）政府负责本地区的慢病防治工作，在制定本地区可持续发展战略、社会经济发展规划时，应将慢病防治工作列为必要内容。

教育、卫生、体育、环保、水务、绿化、农业、工商、宣传等主管部门要在各自职能范围内，制定相应的规划目标，明确年度实施计划，作到各司其职，相互协作，全面推行慢病综合防治的各项措施。

各级政府要充分调动社会团体、企业、学校、家庭参与慢病防治的积极性，鼓励和支持单位、团体、个人以各种形式提供资助和志愿服务。

（二）建立有利于慢病防治的政策体系

政府职能部门要进一步制订有利于健康的政策，促进有利于慢病防治的社会、经济、文化和市场环境的形成。

完善环境改善政策。规划、建设、环保、环卫、绿化、水务等部门要进一步完善优化环境的相关政策，加强饮用水水源保护，控制城市工业、交通等环境污染源。实行生活垃圾分类收集处理和有害物安全处置，增加城市绿化，加强城市市容环境卫生管理，不断改善居民工作和居住条件。

制定烟草控制政策，根据我区具体情况制定并实施烟草有限销售政策，不在医院、学校、政府机关及其他公共场所销售香烟，禁止向未成年人售烟；工商部门要严格执行禁止烟草广告的有关规定，卫生监督部门要加强公共场所禁止吸烟的监督管理。

逐步建立公共营养政策体系。农业、商业、技监、卫生等部门要结合国家的农业发展政策，引导发展有利于优化人群营养结构的高科技种植和养殖业；教育、卫生、商业等部门通过健康教育，普及营养知识，引导市民健康消费，同时发展符合健康的学生餐、职工午餐、工作餐和老年日常三餐，帮助市民平衡膳食。

推动全民健身运动。根据国家全民健身运动计划纲要和市实施方案，我区规划、建设、体育等部门要将群众体育运动场所和设施建设纳入城市规划和社区规划，制定居民健身指南，促进和指导市民参与体育锻炼。

提供慢病防治资源保障。国家、社会、家庭和个人应分别承担慢病防治的责任，政府保证基本预防保健投入，同时鼓励企业、个人投资和资助慢病防治工作，多渠道筹措慢病防治资金；引导预防保健服务性消费。

（三）加强慢病防治机构及网络建设

区疾病预防控制中心慢病防治部门，承担区慢病防治的技术决策、业务指导和培训、干预实施、信息综合和质量控制与评价职能。

社区卫生服务中心要把慢病防治纳入社区卫生服务内容，通过建立居民家庭健康档案，掌握主要慢病的发病、现患、和死亡情况，开展人群分类健康管理，提供集预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育为一体的综合防治服务。形成三级预防网络。

在区中心医院、市五医院、吴泾医院建立临床预防的诊疗模式（包括四癌早发现、应症就诊、线索查病、心脑血管疾病早发及致残预防治疗等），把预防贯穿临床诊疗的全过程，开展规范化诊治。

各医疗卫生单位通过岗位培训、引进等方式，培养一批开展慢病防治工作的全科医护人员、健康教育和预防医学专业人员，形成专业全面、结构合理的慢病防治梯队。

完善慢病综合信息系统。加强慢病及其危险因素和人文环境监测，预测慢病发生、发展趋势。建立居民家庭健康档案，了解居民基本健康状况，为慢病防治决策和实施干预水平提供依据。

（四）广泛开展健康教育活动

宣传部门和新闻媒体将慢病防治宣传内容纳入公益宣传的计划，利用广播、电视、报刊和网络等媒体，坚持经常性宣传和集中性宣传相结合，保证一定的宣传频度和深度，引导群众树立健康的生活方式。

区健康教育所要制定健康教育指南，指导社区开展健康教育活动；针对重点人群，利用健康处方、健康咨询、讲座、影视等各种形式，普及健康知识。

教育部门要将慢病防治防治知识纳入学校的健康教育课程，引导学生树立科学的健康观念，形成良好的健康行为。针对学生出现的肥胖、吸烟和不合理饮食等慢病的常见危险因素，及时采取有效控制措施，并定期进行考核评价。

企事业单位和社会团体要结合自身特点，开展对相应人群的宣传教育。其他部门要结合行业特点，开展职业人群的健康教育，并加强对工作环境管理，减少职业危害。

（五）落实以社区为基础的慢病综合干预措施

慢病防治工作必须以人群健康为中心、以社区组织为载体。镇（街道）负责社区慢病防治工作，社区卫生服务中心要转变服务职能、改变服务机制，调整服务方式，开展慢病社区预防保健，满足社区居民健康需要和需求。

开展社区动员，调动社区组织、单位、家庭、个人参与慢病防治的积极性。做好社区诊断，社区诊断是指在开展疾病防治工作之前，先摸清本社区慢病的基本情况，找出本社区主要健康问题，做到心中有数。对各类人群分类指导，采取综合干预措施。

制定并全面实施慢病防治优先项目，开展疾病人群、高危人群和普通人群分类健康管理。

对疾病人群要开展规范化、程序化、标准化的病人诊治和疾病管理。

对高危人群，选用适宜的筛选方法，提高早期发现水平。针对吸烟、酗酒、肥胖、高血压、不合理饮食和静坐习惯等危险因素采取干预措施，减少疾病发生或延缓疾病进程。

对普通人群开展多种形式的健康教育，提高自我保健的能力，掌握形成健康行为的技能，帮助形成并维持健康的生活方式。

五、考核和评估

根据实施方案的总目标、工作目标和指标，对实施情况进行年度考核评估、中期评估及终末评估。

年度考核主要评价在政府的领导下，各有关部门和机构落实慢病防治工作计划的情况。包括组织领导、资源保障以及各项干预措施贯彻执行情况。

中期评估每五年进行一次，主要评价各种工作指标和疾病控制指标的完成情况，并对防治策略和措施进行卫生经济学评价。

根据年度考核和中期评估的结果，结合实际情况，及时对有关目标和策略进行调整。

终末评估在规划实施完成后进行，主要评价总目标的实现情况，为制定下一阶段慢病防治方案提供依据。

区卫生局

二00三年十一月

区各单位预防和控制慢性非传染性疾病工作职责

为了推动我区慢病防治工作的开展，经区卫生防病领导小组讨论决定，各镇、街道，莘庄工业区及区有关部门关于慢病防治工作的职责分工具体如下：

一、区农委

按照有利于健康的农业发展政策，引导发展有利于优化人群营养结构的高科技种植和养殖业。

二、区财政局

在对卫生事业的投入与国民经济发展水平相适应的基础上，调整卫生支出结构，逐步增加对慢病防治的经费投入。

三、区教育局

将慢病防治防治知识纳入学校的健康教育课程，在学生中普及慢病防治知识，引导学生树立科学的健康观念，形成良好的健康行为。针对学生出现的肥胖、吸烟和不合理饮食等慢病的常见危险因素，及时采取有效控制措施，并定期进行考核评价。

四、区卫生局

提高医疗保障水平和覆盖率，把慢病防治的基本预防服务项目逐步纳入农村合作医疗范畴。建立健全慢病防治工作网络。建立居民家庭健康档案。建立临床预防的诊疗模式，开展规范化诊治。制定健康教育指南，指导社区开展健康教育活动，针对重点人群，利用健康处方、健康咨询、讲座、影视等各种形式，普及健康知识。

五、区文广局

将慢病防治宣传内容纳入公益宣传的计划，利用广播、电视等媒体，坚持经常性宣传和集中性宣传相结合，保证一定的宣传频度和深度，引导群众树立健康的生活方式。

六、区体育局

根据国家全民健身运动计划纲要和市实施方案，制定居民健身指南，促进和指导市民参与体育锻炼，推动全民健身运动。

七、区城管局

增加城市绿化，加强城市市容环境卫生管理。

八、区环保局

加强饮用水水源保护，控制城市工业、交通等环境污染源，进一步改善环境质量。

九、区规划局

规划审批时考虑城市工业、交通等环境污染源控制等优化环境因素。将群众体育运动场所和设施建设纳入城市规划和社区规划。

十、区水务局

保护饮用水水源、加强生活饮用水卫生安全监管。

十一、区工商分局

严格执行禁止烟草广告的有关规定，实行烟草有限销售。

十二、各镇、街道，莘庄工业区

慢病治知识进社区总结篇（5）

COPD是以气流受限为特征的慢性肺疾病， 该病气流受限不完全可逆， 呈进行性发展， 是我国严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。本文为了解社区医生对COPD相关知识的认知情况， 对1300名社区卫生服务站的医生进行了COPD 知识调查。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 随机选择并采用不记名知识问卷方法对1300名社区医生， 现场发放问卷， 问卷调查采用不记名闭卷笔试的方法。要求被调查者在30 min内完成答题内容， 答题过程中不能查阅任何资料和互相商议。调查问卷当场收回。

1. 2 方法 调查问卷以《中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》为指导进行设计。问卷主要内容包括[1， 2]：被调查医生的一般情况和相关知识题目。总成绩为问卷实际得分÷65×100， 得分≥60分判定为及格，

1. 3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

2. 1 比较分析调查对象对不同知识内容的及格人数和平均成绩 在定义及危险因素、典型临床表现、非药物治疗项目、药物治疗项目等知识内容答题中， 对COPD定义及危险因素答题评分及格人数最多为832（64.00%）， 平均分为（67.15±8.01）分；对药物治疗答题得分及格人数最少为318（24.46%）， 平均分为（53.49±10.02）分。见表1。

2. 2 比较分析不同年龄段调查对象的及格人数和平均成绩 20～30岁之间的社区医生答题评分及格人数最少为62 （43.66%）， 平均分为（52.15±6.77）分；30～40岁之间的社区医生答题评分及格人数最多为307（64.09%）， 平均分为（62.77± 10.03）分。差异有统计学意义（P

2. 3 比较分析不同学历调查对象的及格人数和平均成绩 本科以上学历社区医生答题评分及格人数最多为92（93.88）， 平均分为（68.49±11.02）分；中专社区医生答题评分及格人数最少为57（27.94）， 平均分为（40.15±6.63）分。差异有统计学意义（P

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病严重危害人们的健康和生活， 其病情反复发作、进行性加重给个人、家庭和社会造成沉重的负担[3]。对COPD的早期防治能够延缓疾病的进展， 防止肺功能下降， 提高生存率， 减轻患者家庭的经济负担和社会负担。在该病的社区治疗中， 社区医生对COPD 的认识水平直接影响COPD诊断水平、治疗及预后[4]。

比较分析调查对象对不同知识内容的得分发现医生对于COPD的定义及危险因素及非药物治疗项目认识较为充足， 但对于该病典型临床表现和药物治疗项目认识欠缺。说明多数基层医生基础知识薄弱， 在COPD 教育中应重点强化[5]。加强自身学习和临床基础概念的巩固， 能够满足慢性病治疗工作的需要。同时比较学历对COPD认知的影响， 发现随着学历越高得分越高， 提示在今后培训和工作中， 应注重大、中专学历医生COPD 知识与技能的培训和指导[6]。

虽然本次调查样本量较小， 且未进行分层或多因素分析， 因此结果不一定能全面反映我国社区医生的总体水平。但也反映出社区医生普遍缺乏对COPD 相关知识不足。在日后的培训和考核过程中， 必须加强对社区医生的技术指导和工作督导作用， 从总体上提高COPD 防控水平。

参考文献

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[2] 李丽， 苏军霞， 黄小茜. 慢性阻塞性肺疾病急性发作期用药调查. 现代医院， 2012， 12（3）：74-76.

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慢病治知识进社区总结篇（6）

[中图分类号] R151 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）30-0131-04

人口老龄化是人类社会发展的客观趋势，是生产力进步、经济发展及医疗保健水平提高的必然结果[1]。随着我国老龄化的进一步发展，老年人的健康问题及卫生保健需求备受社会关注。同时，随着疾病谱的改变，高血压、糖尿病等慢性病的发病率和死亡率均明显上升，成为影响人群健康寿命的主要疾病[2]。健康体检是全科医生实施二级预防的主要手段之一，可以做到疾病的早发现、早诊断和早治疗，提高患者的生活质量[3-7]。研究针对北京房山区佛子庄乡、霞云岭乡两个山区乡镇60岁及以上的老年人体检人群的结果进行汇总、分析，就慢性病的知识知晓情况进行问卷调查，以了解北京山区老年人的健康状况和对社区常见慢性病知识的知晓情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象

根据房政办发（2007）61号文件中对“山区”的定义，在北京房山区8个深山区乡镇（佛子庄乡、南窖乡、霞云岭乡、大安山乡、蒲洼乡、史家营乡、河北镇、十渡镇）中，随机抽取2个乡镇，选取参与2016年4～6月年度体检的60岁及以上的老年人作为研究对象。

1.2纳入标准

60岁及以上老年人体检人群；常住山区（实际居住在山区满半年），愿意接受问卷调查。

1.3排除标准

有听力障碍和理解障碍者；拒绝参与问卷调查者、各种精神疾患者不能准确回答者，因各种原因导致问卷不能全部完成者。

1.4方法

1.4.1 问卷调查 采用现场一对一问卷调查的方法。问卷内容包括调查对象的一般资料、常见慢性病知识知晓情况等。发放问卷1564份，回收有效问卷910份，有效率为58.2%。

1.4.2 体检资料收集和整理 对符合入选条件的910例老年人体检资料进行整理、分析，内容包括收缩骸⑹嬲叛梗谎脂四项：总胆固醇（TC），甘油三酯（TG），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）；空腹血糖；肾功能两项：尿素氮（UREA）肌酐（CRE）；体质指数（BMI）。血压测量使用OMRON电子血压计（HEM-1000）；BMI=体重（kg）/身高的平方（m2）；空腹血糖、肾功能、血脂使用全自动生化仪（迈瑞380）检测。

1.5统计学分析

采用Epidata 3.1建立数据库，使用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，调查基本信息使用定量描述法，计数资料采用频数和频率的方式表示，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验或方差分析，P

2 结果

2.1调查对象的基本情况

910例研究对象中，男432例，女478例；平均年龄67.85岁，60～64岁年龄组所占比重最大，共301例；文化程度以小学及以下比例最高，达61.7%；婚姻状况在婚者占77.1%；职业为农民比例为90.7%；医疗费用支付情况以农村合作医疗所占比例最高，达80.0%；主要经济来源以自己或配偶所占比例达71.3%；生活能自理的调查对象占95.4%（868/910）。调查对象的基本情况见表1。

2.2体检结果情况

判断异常标准：收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg；TC>5.7 mmol/L和（或）TG>1.70 mmol/L，HDL-C3.12 mmol/L；空腹血糖异常：GLU>6.1 mmol/L；UREA> 6.4 mmol/L和（或）CRE>93.3 μmol/L；BMI≥28 kg/m2为肥胖，24 kg/m2≤BMI5.7 mmol/L 173例（19.0%），甘油三酯（TG）>1.70 mmol/L 449例（49.3%），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）3.12 mmol/L 216例（23.7%）；超重417例（45.8%），肥胖198例（21.8%）；尿素氮（UREA）> 6.4 mmol/L 215例（23.6%），肌酐（CRE）>93.3 μmol/L 215例（23.6%）。不同性别调查对象的各项体检指标异常检出病例数见表2。不同性别各项指标检测均值比较见表3：BMI、TG、TC、CRE、UREA男女之间差异有统计学意义（P

2.3 慢病情况及知识知晓情况

慢性病患病情况：91.2%（830/910）的老人患有慢性病，如图1示所患疾病顺位前6位的是高血压75.5%（687/910），冠心病34.6%（315/910）、骨关节病23.6%（215/910）、糖尿病23.1%（210/910）、脑血管病9.6%（87/910）、前列腺增生8.1%（74/910）。

910例研究对象中320例（35.2%）对高血压知识知晓情况良好，203例（22.3%）对高血压防治知识不知晓；321例（35.3%）对糖尿病知识知晓良好，333例（36.6%）不知道糖尿病治知识。糖尿病知识来源中22.0%（200/910）通过看病就诊，46.9%（427/910）通过身边的亲人或朋友，25.5%（232/910）通过电视、广播等媒体。

如表4示影响因素、并发症知识、药物治疗情况回答正确者，研究对象对高血压知识知晓明显好于糖尿病知识。491例（54.0%）认为高血压病是一种终身疾病，316例（34.7%）关于每日限盐量准确回答，753例（82.7%）了解自己的血压水平。288例（31.6%）对糖尿病高危人群回答正确，332例（36.5%）认为糖尿病患者通过改善饮食行为，可以像正常人一样健康长寿。

3 讨论

3.1 房山区山区老年人群高血压、糖尿病患病率较高，需引起重视

佛子庄乡/霞云岭乡地处房山山区，研究纳入参加体检的60岁及以上的老年人，收入和受教育程度偏低、缺少完善的医疗保险，健康意识比较薄弱，嗜咸，外出就医不便，高血压、糖尿病等慢性病患病率较高。910例体检老年人中，高血压、糖尿病的患病率为75.5%、32.3%（294/910），超重率45.8%（417/910），肥胖率21.8%（198/910），明显高于房山区成人患病率。据2012年房山区成人慢性病及其危险因素调查结果显示，房山区18～79岁常住居民高血压患病率27.47%，糖尿病患病率9.79%；血脂异常患病率39.9%，超重率40.0%，肥胖率21.3%，60岁以上老年人群中高血压患病率甚至高达50%以上[8]。

血清总胆固醇、甘油三酯可以反映老年人机体脂质代谢状况，尿素氮和肌酐是观察肾小球滤过率的生化指标。本研究显示女性高于男性，BMI、TG、TC、CRE、UREA男性高于女性，与姚中华、潘东霞等[3]学者的报道一致，可能与绝经后女性体内雌激素水平降低，且体力活动少于男性有关。BMI是判断人体超重与肥胖的重要指标，BMI指数越大，患高血脂和高血压的风险越大[4]。目前老年女性的血脂异常存在药物治疗广泛的普遍现象，而对生活方式干预远远不够，建议多进低钠高钾食物，多食蔬菜和膳食纤维，增加有规律的体育运动[5]。侯玉敏等[6]报道肌酐检测均值及高值检出率随年龄增长呈明显上升趋势，高龄组更显突出。有研究发现年龄大的老年人肾功能明显差于年龄小的老年人，提示老年人随年龄增长应注重肾功能的监测[7]。

3.2 调查人群对慢病知识知晓情况不容乐观

房山区山区老年人分别有22.3%和36.6%的调查人群对高血压和糖尿病的防治知识不知晓。调查中文化程度以小学及以下比例最高，达61.7%，随着年龄增长，居民对健康知识的理解，记忆力逐渐降低，提示针对老年人群应反复强化健康知识的宣传教育，针对文化水平低得老人普及健康知识要通俗易懂[8]。王冰玉等[9]的研究显示潜在高血压患者，出于经济条件的限制，在疾病早期出现轻微不适时，往往不愿前往医疗机构就诊或服药治疗；教育程度低会阻碍人们对疾病预防和治疗的正确理解和关注。我中心医生通过发放体检回执单时对异常体检结果进行解读，普及相关慢病知识；成立家庭医生服务团队入村进行健康宣教，同时利用健康宣传日宣传健康生活方式，对不良生活习惯进行干预，提高居民的健康意识；慢病人群纳入高血压，糖尿病自我管理小组，促进慢性病的日常管理；培养家庭保健员推动全社区人群的健康防病理念。参加老年人体检的人群相对固定，通过连续几年来的体检数据能够掌握辖区老年人的慢性病发生、发展情况，筛选出高危人群，慢病人群，制定不同的干预方案，更加有的放矢地做好老年人慢性病的防控[10]。

慢病治知识进社区总结篇（7）

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）04-0072-03

社区家庭健康支持系统是以家庭为中心，以家庭成员为对象，以社区为范围，以家庭功能评估为依据，向家庭提供集评估、预防、治疗、保健、康复、健康教育、休闲娱乐为一体的新型社区医疗服务模式，是最经济、最有效、最切实可行的新型社区医疗服务模式[1，2]。可以提高社区居民的生活质量、提升社区居民的生活品质，构建幸福家庭、和谐社区；提供医患互动交流新的平台，让医患融为一体，共享快乐与健康，构建真正的和谐医患关系[3，4]。

1 资料与方法

1.1 资料

选取2012年7月～2013年6月我院所在地福田区的翠海社区家庭和碧海云天社区家庭为对象，两个社区家庭均包含各种家庭类型。分别采用分层随机抽样方法，各抽取300户家庭，即随机抽取常住、暂住家庭各150户，然后按随机数列表的方法分为两组，即干预组和对照组。

1.2 方法

第一，建立家庭健康档案，进行健康筛选：入户调查人口学资料，如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、民族、社会经济状况等；健康行为，如吸烟、喝酒、饮食习惯、行为、运动、就医行为等；临床资料，如过去病史、个人史（药物过敏、月经史等），各种检查结果和心理评估等指标，建立家庭电子健康档案。筛选出存在或潜在疾病的人员，采取“S-O-A-P”形式，对其进行描述。第二，评估分析和社区健康管理干预：由上一步的操作可以了解社区家庭的主要健康问题、家庭功能、生存质量状况及其影响因素，对卫生服务需求的总量、需求分布状况、所需的服务类型及服务的利用现况，从而策划社区家庭健康干预方案。第三，社区家庭健康干预方案的实施：采取如下措施进行干预，如24 h热线健康咨询、全科医生电话预约出诊、上门诊治常见疾病；设立网上交流平台；组建社区家庭互助小组；开展各种形式的健康拓展活动等。

对干预组进行上述各个步骤，对对照组只做到建立家庭健康档案、健康筛选并进行适当的社区健康教育，进行为期1年（2012年7月～2013年6月）的社区综合性干预，另外对两组分别以FACES、APGAR（《家庭功能评估量表》、《世界卫生组织生存质量测定量表》）进行干预前后的调查分析。

1.3 观察指标

以社区家庭成员健康知识、心理卫生知识和慢性病防治知识知晓率、健康信念形成率和健康行为形成率、社区居民慢性病患病率、社区慢性病患者规范管理率以及社区家庭功能评估得分、家庭成员健康状况与生存质量评估得分等为指标进行综合衡量评定。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0进行数据分析，各种指标用百分比表示，采用χ2检验，计量资料采用独立样本t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组社区家庭成员健康知识知晓率、心理卫生知识和慢性病防治知识知晓率、健康信念和健康行为形成率结果比较

将干预前后两组调查问卷结果进行汇总、统计、分析，结果比较见表1。由表1可知，社区家庭成员健康知识、心理卫生知识和慢性病防治知识知晓率均达到90%以上，健康信念形成率和健康行为形成率均达到85%。对各种指标采用χ2检验行统计分析：干预前两组社区家庭成员健康知识知晓率、心理卫生知识和慢性病防治知识知晓率、健康信念和健康行为形成率无显著性差异（P > 0.05）；但干预后两组间三个指标均P < 0.01，具有显著性差异。

2.2 干预组和对照组社区居民慢性病患病率和社区慢性病患者规范管理率前后结果对比

将干预前后两组调查问卷结果进行汇总、统计、分析，结果比较见表2。由表2可知，对照组实验前后指标数值变化不大，而干预组社区居民慢性病患病率下降20%，社区慢性病患者规范管理率提高20%；对各种指标采用χ2检验进行统计分析：干预前两组的社区居民慢性病患病率和慢性病患者规范管理率均无显著性差异（P > 0.05）；但干预后两组社区居民的慢性病患病率进行比较，P < 0.05，即有显著性差异，同时慢性病患者规范管理率分析P < 0.01，即具有显著性差异。

2.3 干预组和对照组实验前后《家庭功能评估量表》、《世界卫生组织生存质量测定量表》得分对比

在实验开始和结束时分别对两组做《家庭功能评估量表》、《世界卫生组织生存质量测定量表》调查分析，综合得分情况作出汇总，见表3。由表3可知，对照组实验前后得分情况变化不大，而干预组社区家庭功能评估得分均提高20%，家庭成员健康状况与生存质量评估得分均提高20%。

3 讨论

本研究结果显示，干预组社区家庭成员的健康知识、心理卫生知识和慢性病防治知识知晓率均达到90%以上，健康信念形成率和健康行为形成率均达到85%，干预组社区居民慢性病患病率下降20%，社区慢性病患者规范管理率提高20%，这与关于社区家庭系统化管理的文献报道一致[5]。由此可知，社区家庭健康管理系统对社区家庭实施全面、连续、有针对性的全程疾病干预和家庭健康管理，建立了健全电子健康档案，通过医学保健干预措施，消除各种疾病的诱发因素和行为危险因素，从而降低社区居民的患病率，提高防治知识知晓率、健康信念形成率和健康行为形成率、规范治疗率、控制率和治疗效果，减少并发症的发生，提高其健康水平。

社区家庭健康管理系统强调社区范围的照顾，为居民提供综合性、连续性、协调性的保健。由于我国各个地区经济发展不平衡，卫生事业发展也有很大差异，其卫生资源、主要的卫生问题也不尽相同，我国正处在第一次卫生交替阶段。传染病、寄生虫病和慢性非传染性疾病都有可能成为社区所面临的主要卫生问题，传染病和寄生虫病应立足于社区，着眼于人群，控制疾病的流行，而慢性疾病应将重点放在改变人们行为方式和生活习惯，开展社区健康促进工作，以达到提高健康水平及卫生健康质量的目的[6]。故此建立完整、真实的健康档案，成为建立社区健康管理系统的重要任务，健康档案能够为医生提供患者全面、基础的资料，使医生可以全面了解居民个体及其家庭问题，做出正确临床决策[7]。据相关报道指出[8]，社区健康管理系统为社区医生为居民提供针对性和连续性的服务提供了保障，从而更好地实现慢病管理，普及和推广健康教育知识。同时，健康档案为社区诊断提供了依据，能够了解社区居民的整体健康状况；掌握社区的疾病分类情况，通过流行病学调查，查出居民健康的危险因素，从而能够有针对性地开展工作；能够更多地了解社区居民的综合情况，从而更有针对性地为居民提供预防、治疗、保健、康复、健康教育和计划生育指导等多方位的社区卫生服务[9，10]。另外，提高了社区服务站日常工作的效率，使其更加方便、快捷、规范，为居民提供更好的服务。

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慢病治知识进社区总结篇（8）

【关键词】慢病管理 高血压 糖尿病

据调查，我国慢病死亡占总死亡的比例在持续上升，2000年已高达80.9％ [1]，高血压、心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等慢病已成为严重威胁我国居民健康的重要公共卫生问题，解决慢病问题迫在眉睫。本研究对社区216例慢病患者实施为期2年的慢病管理，取得较满意效果，现将管理效果评价报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象在本社区常住人口中选择自愿参加慢病自我管理的216例慢病患者作为研究对象。其中高血压150例，糖尿病66例，男性：女性=120:96；年龄最小为36岁，最大为83岁；病程最短为1年，最长为25年；对研究对象进行为期2年的慢病管理，比较管理前后的相关指标。

1.2 方法为管理对象建立健康档案并将信息录入慢性病信息管理系统。采用社区医生分类随访管理、患者自我管理以及家庭管理、健康宣教相结合的方法进行慢病管理。

1.2.1分类随访管理 按照《广州市基本公共卫生服务包》（2012年版）开展分类随访管理。1.2.1.1高血压患者 建立随访登记表，每年至少面对面随访4次，监测血压变化。根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间；对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访；对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

1.2.1.2 糖尿病患者 每年至少面对面随访4次，随访完成后应完整填写随访登记本，监测血糖和血压变化。根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。对血糖控制满意（空腹血糖值

1.2.2慢病患者自我管理①成立自我管理组：按病种将216例慢病患者分为15个自我管理组，每组15～20个人，设组长；以自愿和推荐相结合，在组内挑选责任心强、参与积极性高的骨干3～4人，优先考虑党员、退休教师、退休干部；由骨干任小组长，带领4～5人成立自我管理小组，互通联系电话便于活动开展与交流。②开展慢病自我管理培训：先以组长、小组长、骨干为重点，开展慢病自我管理培训，共进行12次课程，每周1次，然后由小组长带领，骨干配合在社区内以小组的形式组织4～5例慢病患者学习交流如何进行慢病自我管理。培训的主要内容一是什么是慢病，二是什么是慢病自我管理，三是如何开展慢病自我管理，四是与慢病自我管理相关的知识，包括如何增强自信，如何处理紧张、生气和担心，情绪低落的管理，疲劳的管理，放松的技巧，与人交流的技巧，解决问题的技巧，锻炼，合理膳食，戒烟，体重控制，药物的合理使用，血压、血糖的自我监测，与医生配合等。③开展慢病自我管理活动：一是以小组为单位的活动。由小组长牵头，骨干配合组织4～5名组员开展活动，时间灵活，形式自由，主要是针对日常个人慢病管理情况进行交流，增进信心与管理能力。中心给每位组员提供健康大礼包（由区卫生局统一制作提供）作为自我管理工具，包括油壶、盐勺、BMI尺、计步器等，解释并指导患者如何使用；二是以各管理组为单位的活动。15―20人，由组长牵头，每月1次，在中心健康小屋（与省第二人民医院共建）开展活动。内容包括自助式体检：血压、血糖、体重、人体脂肪含量、简易心电图（必要时）等。检测结果患者个人、社区卫生服务中心与省第二人民医院各存一份。分为纸条式打印结果与电子信息结果，电子信息结果可以短信形式即时传输到患者的手机，同时发送到社区卫生服务中心与省第二人民医院的管理系统，便于对慢病患者进行连续性的跟踪管理。慢病患者以个人账号，可登录管理网站，查阅个人检测历史记录，加强自我管理；三是以全体组员为单位的体检活动。216名慢病患者，每年一次，在中心接受免费体检，对身体进行较全面的检测，包括内、外科，血、尿常规，肝、肾功能，血脂，血糖，心电图等，检测结果进入健康档案管理。④对慢病患者自我管理的支持：一是为每个慢病自我管理组配备1名社区全科医生，支持慢病患者进行自我管理，提供联系电话，接受咨询；二是提供自我管理活动场地：根据人员多少选择在中心健康教育室或街道社区文化中心；三是提供自我管理知识技能培训；四是提供免费体检：健康小屋的自助式体检与每年一次的全面免费体检。

1.2.3开展慢病患者家庭管理①培训高血压患者家属学会血压测量、体重测量、体质指数BMI尺测量、药物的合理使用、盐壶、油勺、计步器等。由高血压患者家属督促患者坚持服药，帮助患者测量血压，督促患者就医，协助或督促患者合理膳食、坚持身体活动、戒烟限酒等。②邀请糖尿病患者家人共同参与糖尿病的相关知识学习，帮助患者测血糖并督促患者执行医嘱和配合医生工作，嘱咐患者在治疗过程中可能出现低血糖反应等注意事项及应对处理措施，协助或督促患者合理膳食，定期做血糖、肝、肾功能、血脂及眼底等检查早期发现并发症的可能，并关心患者的生活起居及心理健康 。

1.2.4健康宣教 加强慢病相关知识培训，提升项目工作的医务人员管理水平。利用各种渠道(如讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育材料等)，宣传普及健康知识，提高慢病患者对慢病知识及其危险因素的认识，提高健康意识。强调改变生活方式的重要性和必要性，对患者反复进行慢病防治知识教育，使他们明白高血压、糖尿病及其并发症的严重性。

1.2.5统计学方法 运用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料用n(％)表示，采用配对设计x2 检验；计量资料用(±S)表示，两组间均数比较采用配对设计t检验；检验水准为0.05。

2 结果

2.1高血压患者管理效果见表1、表2

表1 150例高血压患者管理初期与近期不同观察指标变化情况[n(%)]

管理初期 近期 X2 值 P值

高血压相关知识的知晓情况 84.45％ 96.65％ 6.26

高血压治疗率 76.83％ 93.05％ 12.32

血压控制率 74.05％ 92.81％ 13.21

不良生活行为方式的控制 73.23% 85.67% 8.37

表2150例高血压患者管理初期与近期血脂、腰围、体重及BMI均值比较（±s）

检查项目 管理初期 近期 t值 P值

总胆固醇/(mmol.L-1) 4.06±1.02 4.01±1.11 6.83

甘油三脂/(mmol.L-1) 1.81±1.07 1.32±1.14 5.42

高密度脂蛋白胆固醇(mmol.L-1) 1.23±0.45 1.47±0.36 7.83

低密度脂蛋白胆固醇(mmol.L-1) 2.63±0.82 2.72±0.53 0.32 >0.05

腰围/cm 88.72±9.36 86.22±8.41 4.71

体重/kg 68.35±12.43 66.56±8.31 3.76

BMI/(kg/m2) 26.22±3.41 25.35±2.82 4.54

2.2糖尿病患者管理效果见表3、表4

表366名糖尿病患者管理初期与近期效果评价统计情况(％ )

管理初期 近期 X2 值 P值

糖尿病相关知识的知晓情况 29.27％ 90.57％ 74.63

体育锻炼率 24.75％ 80.15％ 43.32

饮食控制率 29.35％ 88.32％ 60.13

治疗率 24.68％ 90.35％ 82.25

控制率 13.35％ 56.67％ 43.14

吸烟率 30.25%) 13.37% 7.37

表4 66名糖尿病患者管理初期与近期血糖血压及生化指标的变化情况

检查项目 管理初期 近期 t值 P值

血糖(mmol/L) 9.03±2.52 4.87±1.11 16.83

血压（mmHg） 140.33±12.41 125.23±9.62 12.82

OGTT(mmol/L) 13.41±1.97 9.38±1.04 15.01

TG(mmol/L) 1.43±0.26 1.21±0.16 9.82

TC(mmol/L) 5.63±0.42 5.02±0.37 9.46 >0.01

GHbA1(mmol/L) 3..46±0.87 2.23±0.33 28.02

3 讨论

社区卫生服务中心融预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体，提供预防医学诊疗服务、开展慢病的监测和危险因素的干预，直接服务于慢病患者和高危人群，可以提高患者对于药物治疗的依从性，能在慢病防治的各个环节中发挥重要作用[2] 。

本研究对216例慢病患者开展社区医生分类随访管理、患者自我管理、家庭管理及健康宣教相结合的综合管理措施，结果显示，慢病患者知晓率、治疗率和控制率较管理初期明显提高，不良生活习惯明显改善，血压、血糖方面也明显改善，患者服药依从性较管理前明显改善，证明初步管理效果显著。

有研究表明，BMI增高、超重和肥胖、血脂异常是高血压的重要危险因素，采取预防为主、防治结合的策略降低高血压危险因素暴露水平，能够降低高血压及其并发症的发病率[3] ，积极治疗和控制高血压、脂代谢紊乱、心脏病等卒中危险因素，提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，改变不良生活习惯，增加体力活动或体育锻炼等大众预防措施，能够有效降低卒中的发病率[4] 。本研究结果显示，经过2年慢病管理，高血压患者总胆固醇、甘油三酯水平均比干预前明显降低，高密度脂蛋白比干预前升高，BMI值、腰围、体重均较干预前有明显下降，这进一步佐证了管理措施的有效性。

传统的服务模式，患者始终处于被动的地位，影响了病人治疗积极性的发挥。本研究显示，慢病自我管理活动形式，通过在社区医生指导下，患者自我学习，自我教育，自我管理，提高了慢病患者的健康意识，掌握了疾病自我治疗的技能，从而提高了社区慢病管理的效果。

参考文献

[1]卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心．中国慢性病报告．2006．

慢病治知识进社区总结篇（9）

慢性病防治管理形势严峻存在以下情况

据年中国居民营养与健康调查结果显示：我国高血压患者达1.6亿高血脂患者达1.6亿超重者达亿肥胖达6万糖耐量低减达万。

据资料显示9年我国城市居民前5位死因为恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病、损伤和中毒这5种以慢性非传染性疾病为阵容的疾病谱。

以高血压病的流行现状为例慢性病管理普遍存在以下问题：高血压属于慢性病病痛、伤残和昂贵的医疗费用不仅严重影响病人的生活质量而且还给个人、家庭以及社会带来沉重的经济负担。高血压病的流行现状存在着：三高（高患病率高致残率高死亡率）三低（低知晓率低服药率低控制率）和三不（不规律服药不难受不服药不爱服药）现象。

造成以上情况的原因

慢性病管理工作没有被社会所重视慢性病管理知识没有被群众所了解及认识。大家不懂得慢性病形成的原因和可能造成的危害；忽视不健康生活方式对人体的危害从而导致疾病。

慢性病的发生除与年龄、性别和遗传因素等不可改变的个体情况有关外还与其不健康的生活方式如：长期吸烟饮酒长期低钾、低钙、高盐膳食肥胖缺乏体力活动长期精神紧张等危险因素有关。

慢性病形成时间长预防与控制措施需要坚持不懈始终如一的进行。没有良好的健康教育工作来指导群众很难坚持预防和治疗措施从而导致慢性病的发病率高致残率高死亡率高。

大力开展健康教育工作能够积极预防慢性病的发生与危害针对以上原因参考国内外许多成功范例我认为慢性病的管理应从以下几方面着手：①对大众进行慢性病防治的健康教育工作提高群众自我保健意识和防治能力。②对具有高危行为的人群进行健康教育工作；使其改变不健康的生活方式合理膳食适当运动禁烟限酒心理干预有效预防和控制慢性病的发生与危害。③对慢性病患者进行健康教育工作通过建立健康档案定期随访指导其规范用药；防治并发症有效降低慢性病的致残率和死亡率。

以上情况说明健康教育对慢性病管理的重要性应得到人们的充分理解和认可。社区作为防治慢性病的主战场应该对其辖区内居民有计划地开展慢性病健康教育工作不断改变其卫生观念克服不良生活习惯和生活方式增强自我保健意识控制慢性病发生和发展的行为危险因素使自我保健模式从“依赖型”向“自助型”发展充分发挥自身的保健潜能和个人的主观能动性建立健康的生活方式和行为有效预防控制慢性病的发生与危害从而有效地促进社区人口的健康。

针对慢性病健康教育的具体实施

以患者俱乐部为突破口不断完善慢病工作：俱乐部逐渐成为一个集医疗咨询、慢病防治、健康宣教、健身娱乐于一体的受社区群众欢迎的健康活动场所。经常组织学习进行健康干预。并针对每个人实际病情及时给予相应建议指导意见发放健康处方等。为照顾部分行动不便的患者我们还主动上门测量血压。

每个月举办健康教育大课堂活动：制定计划举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座开展“健康教育大课堂”活动；通过对高血压、糖尿病患者的教育提高了高血压、糖尿病防治知识的知晓率和控制率。加强了高血压、糖尿病患者的随访普及了慢性病防治知识。

通过入户建档开展慢病健康教育：入户建档时发放慢病知识宣传折页等向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基同时一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥为社区居民的健康撑起了保护伞。

发放健康教育处方：共发放家庭健康档案的宣传资料万余份；建立居民健康内容包括测体重、血压、血糖等还为居民进行了疾病防治、卫生保健知识的咨询指导每位居民的健康资料进行汇总分析。

责任医师对慢病动态管理定期开展随访工作：辖区内重点人群（老年、妇女、儿童）、弱势人群（孤寡、残疾、低保）、慢性非传染性疾病病人是我们重点管理对象。每年对社区居民、高危人员、特困人员进行两年1次的健康体检常年坚持儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容及时记录在健康档案中对体检和随访发现的健康问题进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。一般慢性病每年最少免费随访次对于比较重的如：高血压三级的居民坚持每个月随访服务1次高血压二级的居民坚持每两个月随访服务1次对慢病病人进行随访7658人次。

健康教育在慢性病管理中的意义

健康教育是初级卫生保健的首要内容：阿拉木图宣言指出：健康教育是初级卫生保健要素中的第一要素是其他各要素取得成功的必要条件。而初级卫生保健特别强调对慢性病的防治和管理将慢性病看作是威胁人类健康的首要因素。

健康教育是一项高效益的卫生保健措施：前世界卫生组织总干事在总结了各国防治心血管疾病和肿瘤等慢性疾病的经验后意味深长地说：“是花很多钱建一所心血管医院好呢还是使群众不吸烟从而避免心血管病好”健康的生活方式比任何复杂的医疗技术更重要健康教育的任务就是要向群众宣传什么是有益健康的因素什么是有害健康的因素让群众自己保护自己的健康。可见开展健康教育极为经济不论贫富各国都能承担得起是一项高效益的卫生保健战略措施。

健康教育是有效的治疗因素是最根本的医疗预防保健措施：①当居民受到慢性病的危害时可能产生强烈的被理解、被安慰、被鼓励的心理需求以及了解病情、早日康复的愿望健康教育可满足这些需求是有效的心理保健措施。②健康教育可矫正人们在日常生活中的不健康行为从而降低人群由于不健康行为导致的患病几率。

参考文献

1孙昕霙，王培玉.健康教育在健康管理中的应用[J].中华健康管理学杂志，9，（）：178-179.

慢病治知识进社区总结篇（10）

【中图分类号】R193【文献标识码】A【文章编号】1674-7526（2012）08-0007-02

慢性非传染性疾病（以下简称慢病）是一组发病隐匿、潜伏期长，一旦发病，不能自愈或很难治愈的疾病 [1]。干预作为一种有效的防治手段，是全科医学服务中的首要内容，已成为医学中不可或缺的卫生资源。我院服务理念得到社会各界的普遍认同，社区卫生服务中心的服务网点已覆盖全部社区。针对辖区居民卫生知识知晓率偏低，慢病患病率逐渐升高的特点，自2009～2012年，我中心有组织有计划地对社区居民开展了慢病干预和健康促进活动，收到了明显效果。现将结果报道如下。

1材料和方法

1.1调查对象：2009年8年～2012年8月，采用整群分层抽样方法抽取45岁以上居民。

1.2方法

1.2.1调查方法：采取分层整群抽样方法在我社区分别调查男性、女性居民共1000名。干预前后（一般间隔2～6个月），均采用“高血压、糖尿病相关知识和行为方式调查表”，调查被调查人员的一般情况，以及与高血压、糖尿病相关的防治知识掌握情况、行为方式转变情况。调查人员为社区中心医务人员，经过统一培训。干预前、后的数据分别作为基线数据和终末数据，录入计算机，用Excel电子表格编制程序，作统计处理，计算2值。

1.2.2干预实施

（1）网络建设：为了动员社区居民参与干预和健康促进活动，建立健康促进委员会，负责干预的组织协调工作。上级医疗单位成立了干预技术指导小组，负责指导社区开展活动。

（2）教育内容：以慢病防治为主，从普及科学卫生知识、树立正确的卫生观念、养成良好的卫生习惯、建立科学健康的生活方式入手内容体现针对性、知识性、指导性。

（3）教育形式：社区卫生服务中心医务人员通过面谈、家庭访谈、居民座谈会、热线电话、宣传栏、发放干预处方、播放电教片等方式对病人进行干预和行为干预；市广播电视台合办“四季养生”专题节目，定期播出防治高血压、糖尿病、肥胖症等养生保健专题讲座；我院组建了一支由2名副高以上医师组成的“干预宣讲团”，与群众干部协作，根据居民对健康知识的需求，每周到社区开展健康科普知识讲座。

1.2.3高血压、糖尿病患者管理标准高血压、糖尿病管理率（%）=全年随访次数达9次以上者/高血压、糖尿病应管理人数。

2结果

2.1一般情况自始至终参加基线调查、干预、效果评估的对象共1000人，其中男性640人，占57.6%，女性360人，占424%，60步以上126人，占12.6%，基本符合辖区人口结构比例；其中高血压病患者96人，占9.6%；糖尿病患者30人，占03%。

2.2干预前后卫生知识知晓率变化情况：结果显示（见表1），实施干预后居民的卫生知识知晓率均呈上升趋势，对确诊高血压和糖尿病诊断标准的正确回答率分别由原来的17.3%、80%提高到78.8%、62.4% （P

2.3干预前后行为危险因素变化情况：结果显示（见表2），吸烟人数由原来的42.2%下降至35.1%（P

3讨论

干预不仅要广覆盖，也要有针对性干预需要社会人群的自觉参与，通过自身认知态度和健康价值观念的改变来建立有益于健康的行为和生活方式，而达到这一目标需要全社会的共同努力[1]。本组人群均为45岁以上居民，其年龄、性别、文化程度、对卫生常识的掌握程度、生活行为方式均不一致。为了提高居民参与的热情，满足不同层次的居民对卫生科普知识的需求，主要采取了大众干预、传媒干预、医院干预方式。这种多元化的干预方式，覆盖面广有利于大范围提高居民对基本卫生知识的知晓率。

但从干预后的卫生知识知晓率看，居民对“成人每日食盐摄入标准”和“确诊高血压诊断标准”等与高血压相关的卫生知识知晓率较高，而对与糖尿病相关的卫生知识知晓率较低，这可能与糖尿病发病率较低，居民重视程度不足有关。同时也说明，我们今后需要更有针对性地加强重点疾病的干预力度。

发展社区卫生服务是干预的长效机制干预从本质上讲是一项全科医学干预活动，目的在于提高社区居民的卫生知识水平，改变不健康的生活方式，达到知、信、行的统一，最终达到控制慢性病的发病率、致残率、死亡率。从调查结果看，高血压、糖尿病患者参与社区综合管治的自觉性有了明显提高，而居民对“高血压是终身慢性疾病”和“糖尿病的并发症可导致残疾”知晓率不高，这可能说明，健康人群对高血压、糖尿病相关知识的知哓率较低。社会化、社区化、单位化和家庭化是干预工作的总目标。提高健康人群的卫生知识知晓率，一方面可以通过开展群众性健康科普知识讲座方式进行，从长远看，更有赖于社区卫生服务机构。因为，社区卫生服务是初级卫生保健的继续与发展，是一个融医疗、预防、保健、康复为一体的庞大的系统工程 [2]，它以干预为先导，把方向转向基层，促进医务人员深入社区，走进家庭，有利于实现对健康人群的生活行为方式进行干预的目标。

干预是社区慢病综合管治的先导随着医学模式、疾病谱、死亡谱、年龄谱的转变，与社会心理和行为因素相关的慢性非传染性疾病的危害日益严重。卫生部2004年10月的《中国居民营养与健康现状》报告表明，中国居民慢性非传染性疾病患病率上升迅速，而不健康的行为生活方式是最主要的原因。膳食高能量、高脂肪和少体力活动与糖尿病的发生密切相关；高盐饮食、饮酒与高血压的患病风险密切相关。上述危险因素的改变可通过采取科学的生活方式予以干预，如减轻体重、增强体力活动强度、采取科学的饮食习惯等措施 [3]。本调查结果显示，在社区有组织有计划地开展慢病医学干预，可有效地提高居民对高血压、糖尿病相关知识的掌握水平和对疾病危险因素的认识水平，并相应改变其不良的生活行为方式，提高参与社区慢病综合管治的自觉性，这对于推进慢病社区综合防治工作，无疑起到了先导作用。以上情况也表明，干预可通过提高人们对不良生活行为方式的识别能力，来降低慢性病的危险因素，不需要特殊的药物与诊疗设施与治疗相比，其投入低，收效较高，因此利用干预开展慢病防治是最廉价与最有效的策略。

参考文献

[1]周红玲，张澄.2002年北京市西城区“干预大课堂活动”效果评价[J].中国干预，2003，19（12）： 943～944