篇（1）

据相关统计，皮肤科业务是发展最快的医疗专业之一。但由于目前军队医院对皮肤科发展的重视程度不够，对未来皮肤科的发展趋势把握不清、研究不深，没有把皮肤科与内科、外科、妇科、传染病科、急诊科等传统优势学科一并列入必须扶持和发展的“刚性学科”，在科室人才、技术、设备等方面投入不够，使得皮肤科发展明显落后于其他学科。并且随着社会医疗资源的增多，皮肤科患者可自由选择在不同的医院就诊，在激烈的市场竞争下，部分军队医院原有的品牌、人才、技术、规模等优势下降，使皮肤科发展受到极大束缚。

1．2危机缺失，影响了皮肤科发展的机遇

皮肤病虽种类多，病因复杂，但多数皮肤病不会危及患者生命，有的皮肤病虽然治疗时间长，但治疗费用总体不高，因此不易产生医疗纠纷和较大的医患矛盾。特别在个别军队医院，相对舒适的治疗环境和较大的安全医疗系数，使皮肤科医务人员容易失去危机感而产生惰性。有的皮肤科医师只重视眼前利益，思想缺乏忧患、学习缺乏激情、行事缺乏标准、工作缺乏动力；有的医师把皮肤病看小、看轻，产生门诊患者好应付、门诊质量难以监督、看皮肤病难以犯原则性错误等误区；有的医师诊治皮肤病不认真、不严谨。上述现象不仅对患者造成不良影响，也使科室错失了发展机遇。

1．3条件薄弱，阻碍了皮肤科发展的步伐

随着医学科学和技术的不断发展，皮肤病学理论日趋丰富和完善，技术、设备越来越先进，诊疗手段也越来越多样，给皮肤病诊治和皮肤科发展奠定了良好基础。但当前军队医院皮肤科条件较薄弱，主要表现为：一是缺人员。皮肤病诊疗手段多，涵盖面广且复杂，诊断相关检查涉及病理、真菌、性病和变态反应等多个学科；治疗方法包括药物、激光、外科手术等多个方面。因此，需要培养优秀的皮肤科专业医师，不仅要进行系统培训，而且要在实践中不断积累临床经验，提高诊治水平。二是缺环境。如进行真菌培养，就必须有相关标准的实验室；开展皮肤外科手术，就必须有设施齐全的手术室；做病理检查，就必须有完备的制片室和阅片室。三是缺设备。采用综合治疗手段治疗皮肤病，可以取得较好的治疗效果。除药物外，物理疗法亦是目前皮肤病主要治疗方法之一，但需要使用先进仪器设备。另外，皮肤科发展新方向———皮肤医疗美容的开展，也依赖各种先进仪器的使用，如建立一个齐全的激光治疗平台至少需要数百万元投入。四是缺药品。皮肤病治疗常用药品超过50种，但每种药品用量相对较小，因此，部分军队医院不愿意增配皮肤科药品种类，造成常用药品缺货，极大地影响了皮肤科诊治水平。

1．4素质不强，制约了皮肤科发展的后劲

要保持皮肤科快速、科学和持续发展，就需要一支数量稳定、素质过硬、技术精湛、作风优良的专业医师队伍。但当前部分基层皮肤科医师来源多样，素质参差不齐。一是先天不足。有的医师自学成才，缺乏严格的专业培训；有的是由其他专业转至皮肤科，未经过系统的理论学习；有的是应届毕业生，缺乏临床经验，难以独立开展工作。二是动力不足。少数军队医院稳定的诊疗环境，容易造成皮肤科医师思想松弛、精神懈怠；奖惩制度缺位，是皮肤科医师充分发挥主动性和积极性的最大障碍；评价机制不细，是造成皮肤科医师忧患意识和竞争意识薄弱的最大危机。三是培训不足。由于对皮肤科发展前景、目标、方法和职责等缺乏认识，科室在人才培养和训练上，常常处于无计划、无标准、无要求的无序状态。

2思考及对策

2．1要转变观念，敢于创新领先只有认识上深一层、行动上先一步、举措上高一招，才能掌握主动。一方面，应积极主动与医院管理层沟通，尽力争取医院在人员数量、设施设备、实验仪器、队伍培训和医疗政策等方面的支持；另一方面，要充分发挥军队医院的品牌优势、人才优势、综合实力及影响力，提高竞争力。

2．2要加强学习，练就过硬素质皮肤科诊疗技术多，新进展也多，只有不断学习和更新知识，才能跟上皮肤科学的发展，提高诊疗水平。可通过专科进修、参加各种学术会议、培训班及自学等途径，不断拓宽知识面，丰富知识储备，优化知识结构，从而提升业务水平。

2．3要引进设备，丰富诊疗手段要使皮肤科又好又快地走上良性发展轨道，就必须积极创造条件，合理引进新技术、新设备、新手段，做到循序渐进，尽量减少资金投入与医疗安全等风险，逐步提高诊疗水平。

篇（2）

皮肤性病学理论知识的学习是皮肤科医生从事临床工作的前提和基础，也是皮肤科医生职业意境升华的知识源泉。皮肤性病学是一门形态学强的学科，学生很难仅仅通过文字描述就可以掌握，对刚接触这门知识的学生来说，理论课的学习犹如“天书”；皮肤性病学也是一门涉及面广、病种繁多、涉及知识点较多及专业性较强的学科；另外，皮肤性病学作为一门二级学科，在理论知识学习时很多学生不够重视，学习目的仅仅就是通过考核。因此，在理论知识教学过程中，尽管有很多老师讲得很精彩，但是大多数情况下学生只是被动地参与教学，课堂上反应很平淡，这样导致教师努力讲授的知识点无法给学生留下深刻的印象，多数是靠课后的死记硬背应付考试[1-2]。如何激发学生的学习兴趣、提高教学效果，笔者所在医院进行了一些思考和探讨，取得了一定效果，体会如下。

1学习兴趣的启发和诱导

1.1开学“第一课”教育

尽管皮肤性病学的课时有限，但是在开始的第一堂课花一些时间去启发、诱导学生们的兴趣，调动同学的积极性，可收到良好的效果。比如讲述我国皮肤性病学悠久的发展历史，以及取得的一些成绩，在提高学生们兴趣的同时，也可激发同学们的爱国热情；讲述我国皮肤科的发展现状，如在遗传学领域取得的成绩，在基础学领域、治疗手段及美容方面取得的一系列成果，使学生们产生共鸣与自豪感；讲述皮肤性病学在临床上与各个学科的联系，让学生们认识到无论以后从事哪个专业，都会遇到皮肤病的问题，以药疹、梅毒、带状疱疹等病例举例说明，掌握常见皮肤病有利于个人工作的开展；讲述皮肤护理与美容的重要性，与家庭、个人生活息息相关[3]。调研学生本人及亲属患有皮肤病的情况，如调查有多少比例学生出现痤疮。让学生们认识到即使不从事皮肤专科，了解常见皮肤病益处多多，激发学生的学习积极性，提高学生的主观能动性，从而提高学习效率。开学“第一课”教育为学生们端正学习态度，也为进一步学习皮肤性病学课程打下良好基础。

1.2看图识病

通过经典图片，先认识皮肤病，再进一步学习相关知识点，大大提高了学习的兴趣。皮肤病最大特点是直观和复杂，认识和鉴别皮疹一直是皮肤性病学教学难点，仅仅通过语言文字的描述很难准确表达皮疹，手绘模式图、示意图的再现能力与实际差别较大，尤其是对刚接触这门知识的学生来说，学习起来较困难，加上皮肤病的皮疹变化快，更难以准确描述其皮疹变化的情况。因此，通过幻灯片或视频展示典型图片的教学手段来展现皮疹特点，可直观地看到疾病的表现及其治疗效果，同时也可强调各种皮肤病皮疹的异同点，有利于鉴别[4]。这种“看图识病”的方法深受学生的欢迎和好评，提高了学生的学习兴趣，取得了较好的教学效果。在选择图片时，可以选择非常典型特点或非常严重的图片，能给学生带来视觉上的“震撼”，学生带着好奇的心态进一步了解该病，教学效果会更好。

1.3启发式教学理念

以某个相关故事为开端，课程中以师生互动为主线，引导学生主动思考[5]。例如学习白癜风时，以某一著名人物为例，讲到白癜风的影响，白癜风的发病机制及临床表现，白癜风的治疗，老师们不断通过故事引导并深入，老师与学生共同参与，学生们听得有趣，在轻松风趣的氛围中接受相关知识，记忆也较深刻，大大提高了教学效率。

1.4科室参观方法

一些物理检查可采用科室参观的方法[6]。学生可以分成多个小组，陆续让不同小组独立完成。比如真菌直检学习时，从患者适当的部位取材，处理标本后放在显微镜下观察，识别真菌，整个过程有问题可随时问带教老师，最后由代课老师作总结。其他检查如斑贴试验、woods灯、性病检测、组织病理、免疫组化等检查均可以采用科室参观的方法展示并学习。也可以把需要掌握的检查项列出，各小组利用各自时间自由安排学习，每完成一项做相关记录，可纳入学生考试总分中。同学们通过科室参观的学习方法不仅留下了深刻印象又激发了学生的兴趣。

1.5问题式教育

问题式教育是以先提出问题为前提的学习方法[7]。例如，学习皮肤科独特的外用药物的治疗原则，其内容较为枯燥且难以掌握，让学生在课堂上掌握这些外用药的种类和剂型实属不易。可以通过提问题的学习方法，将写有不同皮损需要使用不同种类和剂型的外用药物卡片分发给不同小组，然后提出相应的问题，小组通过课堂上学习到的理论知识讨论并回答问题，多次重复可掌握这部分内容。对于一些有提纲挈领作用的知识点，可采用这种问题式学习方法，即突出强调了其重要性，又为进一步学习提供铺垫，同时也提高学生们学习皮肤性病学的兴趣。

2教学方法和教学手段选择

2.1多媒体教学

传统的教学仅仅从理论上学习皮肤病，对疾病缺乏直观认识。多媒体教学的出现，教师可以充分利用丰富的图片、动画、视频等资源，与文字有机地结合，达到与学生最大程度的互动[8]。比如学习药疹，由于药疹的种类繁多，通过课堂上的讲解很难理解各种类型的药疹，讲课时结合多媒体图库，可以将众多老师多年积累的典型图片展示给学生，学生们可以短时间内认识到众多类型的药疹，打破了认识疾病时间和空间的局限性；又如在讲述痤疮的发病机制时，利用动画的形式使学生很容易掌握痤疮的发生机制及相关的四大原因，以及如何通过阻断这四大原因而达到治疗目的。通过多媒体的形式，让抽象的教学内容变得生动、形象，增加了学生的积极性，提高了学习效率。有学者对多媒体的教学效果做了调查，结果发现学生的满意率较高，多数学生认为方法灵活、内容生动，可明显提高对大纲内容的掌握程度[9]。

2.2视频、影像资料的制作

为了丰富教学手段，可制作专题教学课件[10]。将经典的病例图片融入至信息资源库的建设，建立皮肤病图片集、手术视频材料、介绍新技术的音像资料的学习资料，其内容可涉及多个亚学科，包括皮肤内外科、皮肤美容等领域。皮肤内科包括单纯疱疹、毛囊炎、头癣、皮炎和湿疹等病的诊治，皮肤外科包括各种肿物切除、皮肤缺损修复等疾病的处理和治疗；皮肤美容包括损容性皮肤病的诊治、纹饰美容、射频除皱、美肤激光、注射美容、脱毛、毛发移植等。在课堂上学生对视频、影像资料的学习，加上老师们适当的讲解，身临其境般地感受临床氛围，对构建较完整的知识框架具有指导意义[4，11]。当然，由于课时有限，可选择部分视频进行播放。

2.3网络教室建立

将典型病例图片、病例资料、音像教材、多媒体课件等有机地整合到校园网平台上的相应链接中，建立网络教室[12]。并使网络教室界面尽量美化简洁，即便于学生微机操作，又使学生从优质的教学内容中受益。网络教室的丰富资源解决了皮肤病存在的季节局限性，同时给感兴趣的同学增加了一些深入学习的机会。例如，冻疮是一种常见的皮肤病，好发于初冬、早春季节，是认识皮疹与学习选择外用药物剂型的良好教学样本。开课时间均避开了该病的好发时间，仅少部分学生可以在实习中见到，采集不同阶段的典型临床图片制作成教学影片，可以让学生系统学习并留下深刻印象。另外，随着患者保护意识和维权意识逐渐增强，患者依从性降低，尤其皮疹发生于隐私部位的患者，常拒绝配合临床教学，导致教与学脱节。考虑到特殊的感染方式和部位，注意对患者的人格尊重、隐私的保护，注意患者的情绪变化等细节沟通，只需对患者做适当的解释，就能收集到相应疾病的临床资料，同时也教授了学生医患沟通的意识和能力，放大了教学效果。网络教室的建立为部分学生增加了学习专业知识的途径。在这个“信息爆炸”时代，综合多种教学方式相结合的系统教学模式还在探索及改进中，带教老师须不断充实自己，争取运用多种教学手段，提高教学效果。

参考文献

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篇（3）

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0237-02

临床伤口压疮是指局部组织由于长时间持续缺氧、缺血或营养不良导致的皮肤软组织溃烂或坏死，常常发生于慢性疾病、活动以及中老年患者人群[1]。临床上往往由于预防和护理等方面的问题，严重降低患者治疗的总有效率，不仅影响患者的病情康复，还增加了医疗纠纷问题。因此，本文通过提高伤口压疮护理管理模式，观察其效果，结果发现，加强护理管理模式，大大提高了患者治愈率和总有效率，在临床上具有重要意义。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2012年11月-2013年11月期间50例伤口压疮患者，所有患者均符合临床伤口压疮诊断标准，随机进行分组，对照组患者25例，其中男性患者12例，女性患者18例，年龄在40-76岁之间，平均年龄为62.5岁；治疗组患者25例，其中男性患者14例，女性患者16例，年龄在42-75岁之间，平均年龄为63.2岁。两组患者在性别、年龄、病程以及病史方面没有明显差异，无统计学意义。

1.2方法

1.2.1对照组方法

25例对照组患者采用常规护理方法，30天为一个疗程。

1.2.2治疗组方法

25例治疗组患者在对照组常规护理方法的基础上，采用临床管理模式，加上临床护理的制度化、规范化，具体如下：1>评估患者压疮因素并统计记录：预防伤口压疮是临床上最有效也是最经济的护理方法，针对治疗组的25例患者，进行伤口压疮危险因素评估，并进行统计分析记录在册，针对不同的情况，制定相应的预防压疮有效措施。护理人员针对患者的病情进行登记，交接注意事项，降低临床伤口压疮的发生率。2>有效的皮肤护理：护理人员每天检查患者的皮肤状况并进行统计在册。对于不同皮肤情况进行个体性的护理方法，比如针对皮肤过于干燥的患者，可以采用温和的皮肤润肤霜；针对容易出汗的患者，如自主神经功能紊乱的患者，可以采用吸收性强的材料，来改善患者的皮肤湿度，保持干燥。避免采用爽身粉等，因为粉性物质会聚集在皮肤表面，导致皮肤皱褶，引起临近皮肤的损伤[2]。同时，及时的更换患者衣服和床单、定时清洁皮肤表面，这样能避免患者受到自身排泄物的刺激，降低压疮的发生率。可见，皮肤护理对预防和改善压疮具有重要的作用，具体原理是这样的，压疮在皮肤会发红，当手指按压的是偶发红部位会暂时消退，主要是因为受压部位的毛细血管及微静脉扩张导致，并伴有轻微的血管周围淋巴细胞浸润或真皮不同程度水肿的情况。当皮肤进一步受压的时候，皮肤发红不会消退，此时，毛细血管和静脉充血，并伴有局部的血小板聚集，出血情况，常常导致毛囊和皮下脂肪组织的退行性改变。同时汗腺及其皮下脂肪组织出现坏死，最后出现表皮脱落的情况。3>提高病人的营养水平：临床患者营养均衡，也是预防和改善伤口压疮的有效方法之一。护理人员可以根据患者病情的不同，统计分析出每个患者的营养补充情况。临床统计来讲，一般伤口压疮患者，需要补充蛋白质和热量可以起到有效的预防和改善压疮的效果。这样护理人员可以不同程度的增加患者营养的补充，制定合理的饮食标准，同时检测病人肝肾功能，患者的摄入和排除情况，保持患者营养的动态平衡[3]。4>护理知识普及：对临床护士的压疮护理知识进行普及学习并考核，定期的不定时的考核相关护理知识，提高临床护士的意识和责任心。另外，和患者家属进行沟通学习，提高陪床家属的临床知识，增加和患者的亲和力，更有利于工作的开展。5>定期上报伤口压疮情况：出现压疮的患者，护理人员需要填写压疮报表，及时上报给护士长，并根据病人的病情程度，制定处理措施，进行定时监控统计压疮情况。护理人员不能遗落或未上报，如经发现，进行相应的处罚和警告。

1.3统计学分析

本研究的所有数据均是应用SPSS12.0软件进行统计分析，并采用t检验作为计数资料，以P < 0. 05有显著差异，具有统计学意义。

2结果

通过观察分析得知，治疗组患者临床治愈率和总有效率明显高于对照组的治愈率和总有效率，P < 0. 05具有统计学意义，详情见下表。

注：治疗组与对照组比较，P < 0. 05。

3结论

通过以上的研究分析表明，加强运用临床护理管理模式，不仅能提高护理人员的护理意识，而且能大大提高患者伤口压疮的临床治愈率和总有效率，降低压疮发生率和医疗纠纷情况的发生率，在临床护理工作中具有重要的意义，值得临床推广和应用。

参考文献：

篇（4）

277文章编号：1004-7484（2014）-06-3224-03

压疮是由于外力（压力、剪切力或摩擦力）作用导致局部皮肤及皮下组织的损伤而形成的，是一种临床常见的疾病。压疮是长期卧床患者的并发症，预防和治疗压疮一直是国内外护理专家研究的难点。加拿大及美国最近的一项关于压疮的发病率及治疗费用的研究调查，表明花费金额与压疮的严重程度正相关。随着医疗技术水平的提高，住院危重患者越来越多，护理压疮高危患者的压力也越来越大。临床护士能否正确评估压疮发生风险、准确评估患者压疮护理效果、规范落实相关防范措施将直接影响压疮护理的质量。

1方法

1.1评估流程改进步骤

1.1.1改进项目确立的原因2012年对于我院住院患者进行皮肤高危因素上报325例，其中难免压疮上报47例，实际发生压疮30例，压疮高危患者压疮发生率为9.2%。从2013年1月起，结合Braden评分表，应用压疮评估量表准确评估是预防压疮的关键。制定了入院患者“入院皮肤评估量表”和“住院患者压疮风险评估与预防实施表”（表1）。全院全年评估总数达到20011人，其中皮肤高危因素患者上报528例，其中难免压疮上报68例，实际发生压疮30例，压疮高危患者压疮发生率为5.7%。国内外已将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一。

1.1.2成立皮肤管理组（简称皮管组）培训组我们皮管组一名组长，5名组员，每个科室推荐皮肤管理员一员。启动皮肤管理相关知识培训及定期考核工作程序，包括皮肤解剖分层和伤口知识，住院患者压疮风险评估与预防实施表，压疮管理流程，难免压疮管理流程及相关表格的填写要求等知识。首先对科室护士长和皮管员进行一对一的培训和考核，科室内再逐个培训护士，要求危重症科室的护士全员掌握皮管理知识，确保对患者的皮肤评估准确无误。

1.1.3难点问题的推广Braden评分表的推广，护士掌握各有不同，内、外科的患者在住院期间发生病情变化后，皮肤评估存在着认识不同。我们皮管组有计划的在神经内科、脑外科及ICU分别进行了疑难病例查房，结合Braden评分表和具体病情来集体研讨，准确评估，使全体护士掌握评估标准，进行准确评估皮肤变化。

1.1.4质量控制在皮肤管理过程中，采用持续质量改进方法，每月进行适时质控工作，包括入院评估，压疮实施细则的评估。检查每名护士实施风险预案的及时性和准确性，以及相应护理计划的执行等。夜查工作，按计划抽查护士评估和管理能力，重点指导护士掌握风险评估技术。月末汇总存在的问题，进行全院通告，以确保皮肤管理的质量及达到安全管理的目的。

2效果及体会

两年的皮管评估流程改进，采用Minitab软件计算得出：改进后压疮评估及防范措施的正确率上升至97.7%。改进前后两组数据进行X2检验，差异有统计学意义（P=0.000），Z值由原来的数值明显上升，说明改进措施有效。医院各环节的管理不能由科室管理者单独完成和改善，除了要有领导的重视和引导，还必须发挥全体员工的智慧，引入先进的管理理念，通过项目团队的形式解决临床的一些难题。压疮的防治是一个持续质量改进的过程，本文通过医院的各部门合作，将Braden细化评分表和改进后压疮评估流程在全院进行推广，形成规范，并将标准固化，提高了管理效能。

感觉1.完全受限：对疼痛刺激无反应2.非常受限：只对疼痛刺激有或躁动反应3.轻微受限：对口头指令有反应，但不能表达不适或需求。4.无感知障碍：对口头指令有反应，没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷。

潮湿1.持续潮湿：由于汗液、尿液等刺激，皮肤总呈潮湿状。每当病人更换或翻身时均能观察到潮湿。2.非常潮湿：皮肤经常，但不总是潮湿的。每班至少更换一次床单位。3.偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天需更换至少一次床单位。4.几乎不潮湿：皮肤经常性保持干燥，只需常规更换床单位。

活动1.卧床：限制于床上。2.坐椅：不能独立站立，必须在协助下坐在椅子或轮椅上。3.行走：能步行一段短距离，大部分时间卧床或坐在椅子上。4.经常走动：每天至少在房外活动2次，日间每2h在房间至少活动1次。

活动能力1.完全不能移动：没有帮助时，身体或远端肢体不能做任何轻微的移动。2.非常受限：身体或远端肢体能偶尔轻微移动，但不能独立频繁移动或做明显的动作。3.轻微受限：身体或远端肢体能独立进行小的频繁的移动。4.无限制：无需帮助即可进行大而频繁的移动动作。

营养1.恶劣：从未吃完一份饭，很少能进食超过三分之一份饭。喝水很少，未进流质饮食或禁食，或只能喝水，或静脉补液5d以上。2.可能不足：通常只能吃1/2份食物。偶尔能吃完一份饭。3.适当：能进食半份以上的食物。或以鼻饲或全肠道营养而维持营养需求。4.良好：能进食几乎整份饭菜。从不拒绝进食。

摩擦力/剪切力1.有问题：活动时需要中等到大部分帮助。不借助床单的磨擦不能完全抬起身体的某个部分。经常滑下床或椅。痉挛挛缩和振动导致持续的摩擦。2.有潜在问题：自主移动微弱或需要帮助。在移动时，皮肤可能与床单坐椅约束带或其它器械摩擦。相对来说，大部分时间能在椅子或床上保持良好的，只是偶尔会滑下来。3.无明显的问题：在床或椅子上能独立移动，在移动时肌肉有足够的力量支持。所有时间都能保持良好的。

Braden评分

评估者签名

预防措施：

1.定时变换；6.使用充气床垫/防压疮垫；

2.告知患者及家属发生压疮的危险因素、预防措施及发展趋势；7.指导患者加强营养，给予针对性饮食宣教；

3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶；8.结合病情，给予及时变换减压，局部手托或30°侧卧减压；

4.每班严密观察并严格交接患者皮肤状况；9.使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护；

5.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，保持干爽，肛周可涂皮肤保护剂；10.其他

说明：评分≤16分，制定预防措施，每周评估1次；评分≤12分，每周评估2次；根据压疮风险因素的动态变化给予即时Braden评分，调整防范措施。

参考文献

[1]张瑞敏，杨春玲.护理风险管理与患者安全[M].北京：军事医学科学出版社，2009：295.

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篇（5）

将2013年住院实施风险管理的高危压疮中风患者71例设为观察组,其中男41例,女30例；年龄43~91岁;住院天数11~71d,平均住院(45.20±19.12)d；Branden评分(13.15±4.52)分。将2012年高危压疮中风患者50例设为对照组,其中男31例,女19例;年龄41~89岁；住院天数15~87d,平均住院(42.53±18.34)d；Branden评分(12.93±5.13)分。两组患者在年龄、性别、住院天数、Branden评分方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：长期卧床、瘫痪、强迫、重度低蛋白血症(血白蛋白<30g/L)、高度水肿、大小便失禁其中任意一项且Branden评分≤16分的中风患者。

1.2方法

对照组按压疮护理常规进行护理,观察组在此基础上实施压疮风险管理,具体如下。

1.2.1患者压疮高危因素评估与筛查

根据Branden量表［2］内容和脑卒中患者特点确定脑卒中患者压疮危险因素为：长期卧床瘫痪、重度低蛋白血症(血白蛋白<30g/L)、高度水肿、大小便失禁。责任护士在患者入院2h内应用Braden量表进行评分,检查患者皮肤,完成初次筛查评估。住院期间患者出现任意一项压疮危险因素,随时应用Braden量表进行评价。患者Braden评分≤16分,有发生压疮的危险［3］,填写高危压疮报告表上报。分值越小,发生压疮的危险性越高。

1.2.2护理人员压疮相关知识培训

将压疮发生的基础理论及护理方法(例如：气垫床、减压敷贴的使用等技能)纳入护理人员“三基”考核。采用参加压疮管理培训班、专项技能训练、个案分析等方式,进行脑卒中患者危险因素识别、Branden评分表使用、压疮防护方案设计、压疮的分期与治疗等知识培训。

1.2.3制订个体化压疮预防护理方案

压力是发生压疮的最主要因素,因此减压是压疮预防的关键［4］。①通过减压设备联合减压敷料解除压疮高危脑卒中患者局部压力。Branden评价≤16分的脑卒中患者,使用气垫床全身减压,同时在骶尾部、肘部、足跟、大转子等骨突出部位,使用水胶体敷料保护皮肤。强迫患者再给予局部减压,例如：棉圈、气圈等。患者半坐卧位时上半身抬高不超过30°,避免骶尾部的剪切力。②皮肤护理。脑卒中患者因吞咽困难影响进食、二便失禁等导致皮肤抵抗力差,更易受损。按照常规做好患者基础护理,静脉输注白蛋白后,将瓶内余液加生理盐水等比例稀释后涂抹在骶尾部、髋部等压疮易发部位,轻轻按摩至吸收。白蛋白可以改善微循环,有利于组织的再生和修复［5］,增加局部免疫功能。③个体化确定患者翻身时间,避免长时间的卧位或坐位。使用气垫床患者一般每4小时翻身1次［6］,夜间适当延长。患者更换后观察皮肤情况,无压疮为有效,如无效则将间隔时间缩短30min再次评价,至有效为止。不能自主翻身的患者使用中单协助,2名护士站立在病床两侧,抓住中单同时抬起患者移动,避免拖、拉、推等摩擦力损伤皮肤。④针对脑卒中患者压疮危险因素采取有效的治疗措施,控制或消除其对患者的影响,例如：大小便失禁患者正确使用吸水垫、一次性接便器、接尿器,局部皮肤涂抹护肤剂,必要时遵医嘱留置尿管,保持会皮肤清洁干爽；低蛋白血症患者静脉输注白蛋白、血浆等改善营养状态。

1.2.4分层次动态质量管理

建立完善高危压疮患者识别与上报制度、护理流程和高危压疮护理质量考核标准等,成立护理部压疮质量控制组－病房压疮管理小组－责任护士三级质量控制体系,明确各级人员职责。①责任护士及时正确评估患者,发现高危患者立即报告护士长,并告知患者及家属压疮的危险因素、危害和预防措施,取得患者及家属的理解与配合。实施个体化压疮预防护理方案,动态观察患者病情和皮肤情况,评分在13~16分的中风患者,责任护士每天检查患者皮肤,每周应用Braden量表评分1次。评分≤12分的患者,每班检查并交接患者皮肤,每周应用Branden量表评分2次。填写压疮预防观察记录表,根据患者Braden评分、病情进展和皮肤情况及时修订护理方案。②护士长组织科室压疮管理小组对高危压疮患者进行个案讨论,制订个体化预防护理方案,填写高危压疮报告表,24h内上报护理部。每日跟进察看预防措施的执行情况,进行动态管理。③护理部接到高危压疮报告表24h内访视高危患者,检查患者Branden评分、方案的制订和落实情况。以后每周检查1次,进行全程监控。

1.3评价标准

压疮护理质量包括Branden评分工具使用情况、患者及家属压疮防护知识知晓情况、压疮防护方案是否个体化、措施落实情况、患者舒适度5个方面,满分100分。

1.4统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

观察组患者的压疮发生率低于对照组(P<0.05),压疮护理质量高于对照组(P<0.01)。

3讨论

3.1实施风险管理有效降低了脑卒中患者的压疮发生率

预防是避免压疮发生的主要手段。识别脑卒中患者压疮的危险因素,对存在危险因素的脑卒中患者采用Branden量表评分,能及早发现高危压疮患者,有重点地实施压疮护理。责任护士遵循评估－制订个体化方案－实施与观察－修订方案－实施的持续改进模式,进行动态的、综合性的观察与护理。使用气垫床患者每4小时翻身1次,能减轻受压部位的皮肤压力,改善血流量,降低压疮发生的危险,减轻护士的工作量,从而减少了频繁翻身对患者病情和睡眠的影响［5-7］。根据患者更换后皮肤情况确定翻身间隔时间,避免了机械执行同一标准而损伤患者皮肤,预防措施更加合理有效。水胶体敷料含有凝胶成分,能加快受压部位的血液循环、改善局部充血状况,起到屏障作用,预防压疮的发生［8］。综合考虑患者的病情、营养、皮肤等因素制订的压疮防护方案,满足了患者个体化需求。

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一、教材分析

《人体的免疫防线》是九年义务教育苏科版八年级下册第23章《人体对疾病的抵御》第1节的内容。第1节内容较多且难以被学生理解和掌握，因此可按内容分成3课时。本节课从学生兴趣和生活经验出发，通过苹果皮对细菌的防腐作用，来模拟人的皮肤对疾病的抵御，使学生直观而形象地了解了人体的免疫防线，并通过学生对实验结果的分组讨论与反馈矫正，引导学生应用科学知识解决实际问题。第1节是本章的知识核心，也是本章知识的难点，更是学生学习后续知识的基础。在教学中，首先让学生通过实验初步了解免疫防线、抗原、抗体等知识，再通过阅读“计划免疫”的资料，培养学生对科学的探究精神和民族主义自豪感，使之成为一个在知识、能力和情商等方面全面发展的新人！

二、教学目标

1.知识目标

理解皮肤、呼吸道与消化道是人体的第一道免疫防线。

2.能力目标

通过实验探究，提高学生动脑、动手、动眼的能力；通过问题的设置与方法的探讨，培养学生分析问题、解决问题的能力。

3.情感目标

经过实验操作，体验科学精神；通过日常卫生常识的教育，培养学生良好的卫生习惯。

三、教学重点

通过模拟实验让学生理解人体的免疫防线。

四、教学难点

理解免疫的发生机理。

五、教学过程

在课前，老师要准备好苹果等实验材料，将学生5~6人分成一组，学生在教师的指导下，自己动手模拟探究皮肤是一道保护屏障。

1.交流展示

老师通过学生交流课前所做的模拟探究皮肤是一道保护屏障，引出本节课的课题《人体的免疫防线》。

2.互动探究

（1）用4个苹果分别模拟人体皮肤的不同状况，使学生直观了解免疫防线的初步概念，让学生进一步理解并掌握人体的免疫防线。

（2）通过学生对问题“这个探究能验证你的假设吗？这个实验能说明皮肤是人体的免疫防线吗？”等的讨论，培养学生分析判断问题的能力。这些问题都相对简单，学生都能轻易答出。

（3）学生观察课本第43页“图23－1人体抵御病原体侵害的结构示意图”后，让学生讨论人体除了皮肤之外还有什么其他防御措施，使学生进一步了解到，不但皮肤是人体的第一道免疫防线，人体的呼吸道、消化道黏膜也属于人体的第一道免疫防线，而且皮肤和黏膜的分泌物还具有杀菌作用。

3.学中质疑

学生对皮肤是人体的免疫防线很容易接受，但消化道、呼吸道看起来在人体内部，为什么跟皮肤一样也属于人体的第一道免疫防线呢？

4.精讲点拨

教师出示一根空心管，问：空心管的内外壁都跟外界接触了吗？学生很容易回答：是！教师再讲解：如果把空心管比作人体，那么空心管的内壁相当于人体的什么结构呢？学生很容易联想到：空心管内壁相当于人体的消化道与呼吸道内壁，都能与外界来的物质直接接触，所以都属于人体的第一道免疫防线。

5.互动探究

如果细菌等病原体突破了人体的第一道免疫防线，人体还有抵御措施吗？学生对这个问题的回答显然是肯定的，但对人体的第二道免疫防线，可能会产生很多的疑问。

6.学中质疑

人体的第二道免疫防线是由杀菌物质和吞噬细胞组成的。它们在什么时候起作用，如何起作用的？

7.精讲点拨

引导学生阅读第45页“炎症与发烧”的资料，学生就理解了上面的问题。

8.反馈矫正

学生在学习中，很容易将第一道防线中的皮肤与消化道分泌的杀菌物质与第二道防线中的杀菌物质混为一谈，事实上二者是不相同的，这一点虽不是本节的重点与难点，但有必要交代清楚。这时，教师可以问学生：杀菌物质一定是第二道免疫防线产生的吗？学生通过讨论后，可得出结论：杀菌物质有的是第一道免疫防线中的皮肤与消化道黏膜产生的，有的是第二道防线中一些组织器官产生的。

9.总结归纳

师生共同总结本节所学内容,即人体共有两道免疫防线，第一道由皮肤、消化道黏膜、呼吸道黏膜组成，第二道由存在于体液中的蛋白质和血液中的白细胞组成。

10.迁移应用

（1）人体的眼睛看起来很脆弱，为什么很少生病？

答：眼睛分泌的泪液中含有溶菌酶，能够杀死细菌。

（2）如果皮肤受伤，有人喜欢用唾液进行清理，这样做科学吗？为什么？

答：当然是科学的，皮肤可以分泌一些杀菌物质，唾液中含有溶菌酶，属于人体的第一道免疫防线，能够杀死细菌！

（3）本节课中我们学习了人体的第一道免疫防线和第二道免疫防线，在生活中我们应该注意什么？

答：①注意卫生，防止病原体侵入；②加强个人锻炼，提高人体免疫力……

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中图分类号：G642.41 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）20-0085-02

为提升公共卫生服务能力，近年来我国大力开展全科医生转岗培训。根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，对符合条件的基层在岗执业医师或执业助理医师，在国家认定的全科医生规范化培养基地进行1～2年的转岗培训，培训结束后通过省级卫生行政部门组织的统一考试，获得全科医生转岗培训合格证书，可注册成为全科医师或助理全科医师。转岗培训对于提高基层全科医生整体素质和提高医疗服务质量具有重要意义。皮肤疾病种类多，患者多，是全科医师培训的基本学科之一。重庆医科大学附属第一医院皮肤性病科，常年承担全科医师培训任务。下面浅谈一下我们对于转岗培训的教学经验。

一、明确培训目标及其定位

转岗培训医师均为来自基层的年轻医生，基础知识及临床经验均较薄弱，且每个科的转岗时间短。培训要求就必须与规培医师、本科实习生不同，力求实际而实用，让转岗医师可以现学现用[1]。具体而言，培训目标有三个层次，一是掌握皮肤科最常见疾病的诊疗包括急性荨麻疹、接触性皮炎、湿疹、带状疱疹、丹毒、轻型药疹六种多发皮肤病；二是熟悉皮肤科常见疾病的分类、诊断及基本的处理原则，如过敏性皮肤病、感染性皮肤病、自身免疫性疾病，可以正确推荐患者到相应的专科进一步治疗；三是了解皮肤科急危重症的紧急处理方法，为转诊争取时间，如急性荨麻疹伴喉头水肿、重症药疹。

二、制定培训计划

皮肤科的转岗培训仅1～2月，在短期内要达到培训目的必须有完善的培训计划，并形成书面的制度，专人负责执行。我科从入科教育、临床培训到出科考核均制定了配套的培训制度。

1.入科教育。基层年轻医生对综合医院的管理条例不熟悉，新的转岗医师到岗后由住院总医师统一进行入科教育，帮助他们尽快适应新的环境，并了解培训期间需要达到的目标。具体包括病例书写规范、核心制度、考勤制度及请假制度等。良好的入科教育等同于良好的开头，让转岗医师意识到科室对他们的重视，也增强了他们的自律性。

2.带教老师实行导师制。我科实行“1+1”的培训模式，即一个老师带一个转岗医师[2]，由每组的责任医师担任，每个转岗医师在老师的指导下管理2～3张床位。带教老师带领转岗医师收治新病人，指导他们如何询问病史、专科查体、初步诊断、进一步的实验室检查、开具医嘱以及修改病历，每一步力求养成规范的诊疗习惯。

3.临床知识培训。转岗医师的基础知识掌握尚不扎实，制约了其临床诊疗水平的提高。如何在有限的时间内尽量提高其基础知识，增强临床能力呢？第一，以五年制本科教材《皮肤性病学》为基本学习资料，重点要求掌握六大常见皮肤病的基础知识，其次熟悉皮肤科总论内容、基本操作，最后了解其他常见皮肤病的诊疗原则，让转岗医师的学习主次分明。第二，收治新病人是最好的学习过程。在这个过程中，要求转岗医师学会如何描述皮疹，总结临床表现的特点，及主动分析该疾病可能的分类，进而做出初步诊断并完成病历的书写，要求老师务必讲解治疗原则，并就具体用药进行分析，让转岗医师知其然也知其所以然，每个新病例争取能吃透掌握，培养其分析、判断的临床思考能力。同时新病人尽量选择要求掌握的六大病例，使教学能够真正理论联系实际。第三，分配病房、门诊的学习实践。病房、门诊各两周至一月，病房做相对系统、规范的培训，门诊病人多，可学习更多种类的常见皮肤疾病。这样转岗医师能在短时间内丰富临床知识。第三，参加科里每周一次的小讲座。由住院总医师拟定出相对基础的专题讲座，涉及基本皮疹的认识、皮肤科常用药物、常见皮肤科急诊的处理、基本操作的规范等，由科里的老师轮流举行讲座。第四，参加科里的教学查房、疑难病例讨论，锻炼转岗医师的临床思维能力，学习专家教授严谨求实的风格。

4.操作技能培训。全科医师主要服务于社区，学习内容要求具有普遍性、可操作性，因此操作技能的培训也十分必要[3]。要求掌握的操作包括换药、封包、皮损内注射、局部封闭、切开引流，这些操作简单实用，在社区医院也可开展。每个转岗医师都要把每项操作在老师指导下独立完成，出科时选取其中两项进行考核。我科同时开展了皮肤外科和激光美容，转岗医师可以参观手术及激光操作，了解基本的皮肤肿瘤手术治疗规范、术后随访要求、激光美容的适应症、激光美容的护理要求等，让他们对皮肤肿瘤、激光美容有正确的认识，在以后的基层工作中能够正确引导普通大众。

5.医德医风教育。医师的培养既要有技术上的指导，更要兼顾医德医风的教育。带教老师不仅要在临床知识上“传道授业解惑”，也要让转岗医师感受到优秀的医学人文知识的熏陶。这就要求带教老师自身要有高尚的品德和崇高的职业道德，爱护病人，爱岗敬业。要求转岗医师意识到看病不止是在“看疾病”，更重要的是在“看人”，学会角色互换，积极有效地与患者沟通交流。在整个诊疗的每一个环节中都要体现出服务意识、人文关怀。

6.出科考核。培训结束前，由教学助理出题，包括基本理论知识问卷、大病例2份以及操作技能考核。考核资料留档，考核合格者方能出科进入下一科室培训。做到有始有终，保证整个转岗培训的质量[4]。

三、转诊关系的建立

全科医师的作用，不仅是在基层对常见疾病做出第一时间的诊治，同时能起到基层医院和综合医院的桥梁纽带作用，引导患者选择正确的专科进一步诊疗，节省患者求医问药的时间和精力。我科作为培训基地，不仅提供短期学习机会，更希望保持长期合作，成为基层医师的后盾。因此，在培训结束时，我科会给转岗医师留下带教老师及科室的通讯录，为他们转诊患者提供便利，患者在我科治疗结束后需要随访时可再回到社区随访。这种新模式的建立可更好地服务基层，服务大众，也是我国未来医疗发展的趋势，值得进一步探索。全科医师转岗培训是培养合格的基层医师及提高基层医疗服务质量和加强基层医疗安全的重大举措，对保障全民健康具有重大意义。培训科室应拟定切实合理的培训目标，严格执行培训计划，使得转岗培训落到实处，长期有效运转，真正为基层输送优秀的全科医师。

参考文献：

[1]张学思，刘其礼，张少华，等.以需求为导向的全科医生转岗培训课程体系的构建思路[J].中华全科医师杂志，2011，14（31）：3599-3601.

[2]董靖竹，张东华，周佳.全科医师转岗培训指导教师制度的探索与实践[J].中国医院，2013，（6）：59-60.

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AbstractObjective：Through quantitative evaluation pressure sore risk factors to regulate pressure sore prevention and treatment.Method：Use the breaden meter and presses the sore to monitor the record，carries on the appraisal to 2007 in our hospital all 29 467 hospitalized patients for the patient who presses the sore high-risk factor carried on to screening monitors and takes the effective preventive measure.Results：In the 72 cases reported in pressure sores，the cure rate was 36%，and the mortality rate was 12%.Couclusion：To presses the sore high-risk patient to fill in a form prompthy the meter，give skin nursing and the system constant pressure sore the individ clation prevention plan，thedissgusstion prenvents presses the sore the nursing experience，enable the foundation nursing quality toobtain the improvement and enhancement.

Key wordspressure sore；dangerous factor；standard managenment

资料与方法

2004年1月～2007年12月我院入住的所有住院病人29 467例，重点是病危病人、昏迷瘫痪病人、脊髓损伤病人。

方法：使用压疮危险因素评估表（Braden量表、压疮监控记录），以压疮发生机理为依据，适用性广，应用和研究丰富，预测效果好，得分越高，压疮风险越小；压疮监控记录表从病员的年龄、体重、、伴随疾病等方面进行监控，预测内容全面，有较好的指导性，分值越高，压疮风险越大［1］。2007年上报的72例病例中Braden量表最低4分，≤12分者68例（94%）；压疮监控记录最高57分，≥15分者66例（92%）。72例中有57例入院时已发生压疮。

结 果

使用压疮危险因素评估表前后各项指标比较：未规范压疮管理前，压疮上报较差，存在未如实上报的情况，院内发生数的上报率更低。见表1。

使用压疮评估表后院前与院内发生压疮情况比较：不管院前或院内发生，压疮的死亡率均很高，达到12%，而痊愈率仅36%，压疮一旦发生，给病人及家人带来很大的痛苦和经济损失。因此，预防压疮显得格外重要。

讨 论

对压疮发生率认识的误区：认为压疮完全可以预防的观点在国内占统治地位，使大家不敢上报、隐瞒不报，致使大量的压疮病人得不到及时、规范的治疗护理。近年来，医疗护理质量管理得到进一步规范，引进国外护理观点，认为压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部，部分病人如严重负氮平衡的恶液质病人神经科丧失感觉的部位营养和循环不良，难以防止压疮的发生。

美国住院病人压疮发生率为3%～6%，一般医院为2.5%～11.6%［2］。但从调查表上看出，本组发生率仅为0.24%，差距如此巨大，而中国的护士比例远远低于美国。有隐瞒不报之嫌。

使用评估表后压疮发生率上升的原因：①住院病人中昏瘫病人逐年增加，2004年820例，2005年998例，2006年1130例，2007年1547例。②昏瘫病人中脊髓损伤病人占11.8%，增加了压疮预防的难度，压疮发生率增加。③将压疮的管理纳入护理质量考评中，对于发生压疮隐瞒不报者，加倍扣护理质量考评分，所扣分值按全科奖金的百分点计算，并追究护士长责任。④护理人员对压疮认识能力的提升。

对策：①改变压疮管理流程：②规范压疮管理的内容：应用压疮危险因素评估表（Braden量表、压疮监控记录），规范上报流程（医院工作制度中规定上报时间48小时）。③通过护理部或科室的讲座，对全院临床科室的护理人员进行压疮知识的培训，以提高护理人员的重视程度及对压疮相关知识的认识。④对于压疮的高发人群，要加强评估，根据所得分值预警，做好压疮的预防工作。a.对可能发生压疮的病人，全身皮肤检查1次/日，尤其是骨突出处，并记录检查结果。b.定期清洁病人皮肤或按皮肤情况进行清洁时，水温勿过热，勿过分摩擦皮肤，使用温和的清洁剂。c.避免环境因素导致皮肤干燥，对干燥皮肤要进行滋润。d.避免在骨突出处进行按摩，临床研究表明按摩后，骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离［3］。e.尽量避免皮肤接触大小便，伤口渗出液和汗液，如这些潮湿源头无法控制，用吸收敷料尽快保持皮肤干爽。f.通过对病人正确的安置，搬动和翻身，将因摩擦力和剪切力造成的皮肤损伤降到最低限。⑤对于已经发生压疮的病人，应利用量表动态评估病人的情况，积极治疗，促进压疮的愈合。⑥对病人及家属进行健康教育，使其了解压疮发生、发展及预防和护理知识，掌握预防压疮的知识和技能，积极参与预防压疮的护理活动。

总之，对压疮高危患者及时评估、上报，并给予皮肤护理和压疮个体化预防方案，是提高基础护理质量，降低压疮发生率，提高病人生活质量的重要措施。

参考文献

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[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）10（a）-0176-05

Effect of health care failure mode and effect analysis in preventing incontinence-associated dermatitis

ZHANG Xiaomei1 CHEN Xiaoyan1 ZHONG Yueping2

1.Department of Neurosurgery ICU， Affiliated Hospital of Nantong University， Jiangsu Province， Nantong 226001， China； 2.Ward Ⅱ， Department of Neurosurgery， Affiliated Hospital of Nantong University， Jiangsu Province， Nantong 226001， China

[Abstract] Objective To prevent incontinence-associated dermatitis （IAD） by health care failure mode and effect analysis （HFMEA）， in order to reduce the incidence rate of IAD. Methods A total of 181 hospitalized patients with fecal/urinary incontinence in Department of Neurosurgery ICU， Affiliated Hospital of Nantong University （"our department" for short） were selected. 91 cases in the control group were selected in our department from January to September 2014 and given traditional skin care method. 90 cases in the experimental group were treated with HFMEA from October 2014 to June 2015 in our department. According to the process of HFMEA， HFMEA team was established to formulate the flow chart and analyzed the possible potential failure modes in various process steps. Reasons of failure modes were analyzed， and finally measures were improved and implemented against problems solved firstly. Differences in incidence and severity of IAD were compared between the two groups. Results ①After HFMEA， the incidence of IAD decreased from 27.5% （25 cases） in the control group to 11.1% （10 cases） in the experimental group， with statistically significant difference （P < 0.01）. ②The levels of IAD were considered as no， mild， moderate and severe degrees， which were 80， 8， 2 and 0 case in the experimental group， and 66， 14， 8 and 3 cases in the control group respectively， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion Application of HFMEA can effectively reduce the incidence rate of IAD.

[Key words] Incontinence-associated dermatitis； Prevention； Healthcare failure mode and effect anal

失禁相关性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）是指皮肤长期暴露在尿液和/或粪便中所导致的皮肤炎症，其表现为红斑、红疹、浸渍、糜烂甚至皮肤的剥脱，伴或不伴有感染[1-2]。IAD在引起感染、压疮等并发症发生率增加的同时也使住院时间增加，给患者带来痛苦，也增加了护理人员的工作量[3]。国内外的流行病学调查显示，IAD在住院患者中的发病率为19%～50%[4-5]。医疗失效模式与效应分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）是一种预防失效的结构性系统分析方法。它的概念来源于失效模式与效应分析，是通过前瞻性的分析、评估查找出系统中需要改进的高风险流程，以降低执行中发生失效的可能性[6]。国际标准组织技术委员会推荐将HFMEA作为医疗工作中高风险程序的前瞻性分析方法[7]。作为目前国际上较为先进的医疗质量管理方法，HFMEA已被证明是一个有效的医疗风险评估及改进工具[8-10]。2014年1～9月，南通大学附属医院神经外科ICU（以下简称“我科”）发生IAD 25例，为降低IAD的发生率，2014年10月～2015年6月，笔者应用HFMEA对预防IAD的流程进行深入分析，对常规干预策略中存在的失效进行系统分析及持续改进，制订并实行改进措施，取得了较好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2015年6月入住我科患者181例。纳入标准：①大/小便失禁的患者；②无影响观察的皮肤病。排除标准：①入科 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用传统的皮肤护理方法。患者大便后使用柔软纸巾清理肛周，然后用温水洗净肛周、臀部，用软毛巾擦干，清洗皮肤时勿使用肥皂，不可用力擦拭，以免损伤皮肤。同时，及时更换潮湿污染的床单被套，保持床单元的清洁，保持会阴肛周皮肤的清洁干燥。患者如果出现肛周皮肤发红，用3M皮肤保护膜喷洒在肛周皮肤表面，形成一层透明透气的薄膜，起到隔离理化刺激的作用。如果大便稀薄量多或肛周皮肤破损使用自制的一次性负压大便引流装置引流稀薄大便。如发生IAD，记录出现的时间并动态评估皮炎的严重程度。

1.2.2 实验组

根据HFMEA“预防优先于治疗”的理念，应用HFMEA步骤从管理层面对IAD患者常规的干预策略中存在的失效进行前瞻性系统分析，从入院评估、住院期间监控和处置、转科或出院前评价和指导三大方面进行评价分析，查找最主要的失效原因，并制订相应的改进措施并实施，具体实施步骤如下：

1.2.2.1 组建HFMEA团队

2014年10月我科成立HFMEA小组，由6人组成，包括科护士长1名，护士长1名，省危重症专科护士2名，院伤口造口专科护士2名，专科业务精通，掌握专科护理质量标准和评价方法，开展活动前均接受HFMEA知识的系统培训。2014年1～9月我科失禁患者共91例，其中发生IAD的患者25例，发生率为27.5%。为降低IAD的发生率，确定以预防IAD的流程为主题，HFMEA小组成员对回顾性调查出的25例IAD患者运用HFMEA进行分析、评估，找出导致IAD的高危因素及高危操作流程，制订改进措施。

1.2.2.2 预防IAD流程图

利用头脑风暴法，对对照组发生的25例IAD患者的护理过程进行详细讨论分析，确定入院、住院期间和出院或转科3个主流程步骤及11个子流程。

1.2.2.3 制订IAD失效模式调查表及风险评估

找出各个子流程中潜在的失效模式，进行风险分析即流程危害分析。根据美国国家安全中心（NCPS）的严重度评估和发生概率评估准则[11]，结合临床实际工作修订了严重度评分标准及发生概率评分标准。对每一个失效原因进行危害评分和决策树分析，并将讨论结果列入子流程危害分析及行动测量工作表中（表1），然后逐项计算每个潜在的失效原因的危害评分。其中，危害评分=失效后果严重度×失效概率；严重度分为严重、重度、中度、轻度4个等级，评分为4～1分；失效概率分为经常4分、一般3分、偶尔2分、很少1分，二者乘积形成HFMEA危害评分，总分为16～1分。若危害评分≥8分，代表该失效模式为高危模式。进行危害评分后，根据HFMEA决策树分析图进行决策分析。通过依次回答问题，最后判断并确定该失效模式是否需要采取干预措施或进一步修正，以上所有内容需经过项目组成员讨论确定。

1.2.2.4 制订改进措施及行动方案

经过项目组成员讨论分析，强化常规防护的同时，主要进行以下措施的改进：

1.2.2.4.1 加强培训考核 提高护理人员对IAD的认知及重视程度，组织全科护理人员学习最新预防IAD相关知识。培训内容：IAD的病因及风险因素，IAD和压疮的鉴别，IAD的评估和严重程度分类，IAD预防及处理策略。培训方法：对全科护士进行集体授课与床旁示教相结合。质量控制：采取专人负责制，科室选2个护理组长定期抽查护理质量。护士长负责监控实施效果并定期行理论、实践考核。

1.2.2.4.2 使用会评估量表 要求住院期间在患者出现大便失禁2 h内进行初次评估，之后每班进行评估，发生病情变化随时评估，填写IAD护理记录单。高危人群床头悬挂“预防IAD”的标识。使用会评估量表[12]（perineal assessment tool，PAT）从4个方面评估患者发生IAD的风险：①刺激的类型和强度（成形粪便、液体样粪便、尿液等）；②皮肤暴露于刺激物时间；③会皮肤情况；④增加腹泻风险的相关因素，如低蛋白血症、抗生素的使用、鼻饲等。采用1～3分评分制，最低为4分，最高为12分。得分越高则发生失禁性皮炎风险越大。总分在4～6分属低风险群，7～12分属高风险群。

1.2.2.4.3 实施结构化皮肤护理方案 对不同风险患者实施针对性的皮肤保护措施，保护暴露于尿液和/或粪便中的皮肤，并帮助恢复有效的皮肤屏障功能。①加强观察巡视，及时发现和解除排泄物对皮肤的刺激，减少皮肤暴露于刺激物的时间。日常护理中注意观察患者失禁处皮肤颜色的改变，IAD皮肤早期会出现红斑，处理不及时会形成深红色的外观，严重者伴有糜烂、透明水泡或浆液性渗出物渗出。小便失禁后产生IAD会累及男性的阴囊和女性的，而大便失禁会导致肛周和大腿根部的皮肤受损。②避免皮肤长期接触刺激物，及时清理大便并清洗局部皮肤。我科使用无香无刺激的一次性无纺布清除大便，然后蘸取温水轻拍式清洗，规范清洁的方式及要求，尤其注意将皮肤皱褶处清洁干净，水温适宜。③当患者开始失禁以后，危险评估为低风险时，用3M皮肤保护膜喷洒在肛周皮肤表面，形成一层透明透气的薄膜，起隔离理化刺激的作用。当患者粪便呈水样或糊状的高风险时，即给予留置一次性造口袋收集大便。每2小时协助患者变换1次并观察骶尾部及肛周皮肤情况。注意观察大便引流是否通畅，有无大便外漏现象，如出现外漏，及时清洁皮肤及更换造口袋，对大便失禁症状缓解者应尽早去除造口袋。每天评估大便失禁症状是否缓解，每日大便

1.3 评价指标

比较两组IAD发生率及严重程度，其中，IAD的严重程度应用Borchert构建的严重程度评估工具（IADS）[13-14]评价，共评估13个区域，将每个区域的严重程度分为3个等级：红斑（粉红色、红色）、红疹、皮肤缺失，并赋以相应的分值，0分为未发生，≥1分为已发生，总分为52分。将所有区域的总得分相加得到IAD的严重程度总分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，IAD严重程度比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组IAD发生率比较

实验组90例中发生IAD患者10例（11.1%），对照组91例中发生IAD的患者25例（27.5%），两组比较差异有高度统计学意义（χ2=7.77，P < 0.01）。

2.2 两组IAD严重程度比较

两组IAD严重程度比较差异有统计学意义，实验组优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

本研究结果显示，通过HFMEA查找原因，并制订相应的改进措施，使IAD的发生率显著下降（P < 0.01）。失禁及IAD在我国综合性医院中普遍存在，ICU、神经内外科是IAD的高发科室[15-16]。因为危重症患者多有肠道功能紊乱、菌群失调、括约肌松弛等并发症，易出现腹泻或大小便失禁，而IAD是失禁患者常见的并发症，会增加患者发生压疮、导管相关尿路感染等并发症的风险，给患者带来痛苦[17]。同时调查中发现护理人员对保护剂的选择大多根据自己的经验和喜好，很多患者都是在皮肤出现重度发红甚至破损后才开始使用，缺乏专业指导和规范。

目前我科也存在此问题，对IAD的管理仅局限在发生以后采取的治疗保护措施，比如皮肤保护剂及大便引流装置的使用。尽管这些措施发挥了一定的作用，但仍局限于控制某个环节，有待改进，未从系统层面实施全程管理，对常规干预策略中存在的失效未进行系统分析及持续改进，没有执行“预防优先于治疗”的原则，IAD的发生率依然较高。

HFMEA的核心是采用量化方法寻找、分析问题的潜在原因并予以处理，从而达到质量改进的目的。近年来HFMEA成功地应用在减少输血相关风险[18]、降低肠道准备的失效率[19]、髋关节置换患者的连续性护理[20-21]等方面。它作为一种前瞻性的分析研究管理工具，能很好地暴露项目管理和流程控制中的弱点。它强调的是防患于未然，即“事前预防”，而非“事后纠正”。在该理念引导下，本研究运用HFMEA进行分析后，列出了预防中IAD可能存在的失效模式，并通过决策树分析得出哪些是必须干预的因素。

本研究针对各项失效模式最终将严格规范的培训、IAD评估工具的使用以及结构化的皮肤护理计划作为改进的重点。组织护理人员系统学习IAD的流行病学、病因、病理、临床表现、最新的治疗、护理等相关知识，提升护士对预防IAD的认知及重视程度。而这些是提高护士准确评估IAD发生与否，并且能够正确采取合适的预防性护理措施的关键。同时对失禁患者进行IAD风险评估，要求在患者出现大/小便失禁2 h内进行初次评估，之后每班进行评估。高危患者每班评估，其余患者每天评估，发生病情变化随时评估，填写IAD护理记录单。全面系统的风险评估工具的使用，有利于护理人员及早发现易发生IAD的高危人群并给予足够重视。严格交接班，把好入院关，并根据评估结果对不同风险患者实施针对性的皮肤保护措施。另外，结构化皮肤护理方案的制订和实施，有效保护暴露于尿液和（或）粪便中的皮肤，并帮助恢复良好的皮肤屏障功能。

本研究表明，HFMEA能使工作流程各环节的薄弱之处清晰呈现，通过应用HFMEA管理方法，从入院、住院期间和转科出院3个主要环节查找失效模式然后及时修正。而据此制订的改进措施经过近1年的工作实践，我科IAD发生率明显下降，同时发生IAD的严重程度也明显下降。实施改进措施后，护士IAD相关理论知识的掌握程度、IAD评估工具使用的依从性明显提高，同时预防性的皮肤护理措施落实也明显到位。实践证明，运用HFMEA能使危重患者IAD的发生率下降，值得进一步研究推广。

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篇（10）

【文章编号】1004-7484（2014）01-0346-02

乳腺癌在全球范围内是女性常见的恶性肿瘤，术后放射治疗（简称放疗）是治疗乳腺癌的主要手段之一。放射治疗通过放射线杀死癌细胞，防止癌细胞向其他组织器官扩散，达到姑息或根治的治疗目的。放射线在杀伤肿瘤细胞的同时也损伤了正常细胞，引起不同程度的皮肤反应，重者可能会需要中断放疗，影响患者的生活质量和治疗效果。因此，如何有效的对患者进行皮肤护理也逐渐引起了关注。本文对乳腺癌患者术后放疗皮肤反应护理方面的研究进展作一综述。

1 放射性皮肤反应的定义及病理变化分度：

放射性皮肤损伤是肿瘤放射治疗最常见的副反应，多在治疗开始后2-3周出现，持续可至治疗结束后一月[1]。在放疗过程中由于电离辐射照射易引起急性放射性皮肤、粘膜损伤， 加之乳腺癌患者皮肤薄、较细又不易暴露、透气、易出汗，局部血液供应、淋巴回流常较差，因此乳腺癌术后的皮肤经放射线照射后易损性高，甚至可以影响到整个治疗方案的实施。

皮肤是人体辐射效应最早被认识的器官，皮肤放射损伤有一个潜伏期，潜伏期长短主要取决于局部皮肤接受的剂量和辐射的品质，辐射剂量越大，潜伏期越短。放射性皮肤损伤主要是上皮的生发层细胞和真皮及皮下组织的血管丛的损伤。放射性皮肤损伤的发病机理为细微血管闭塞、广泛组织纤维化和直接细胞损伤， 其中小血管甚至较大的血管内膜出现内膜炎， 血管闭塞坏死是影响组织后期病理过程的首要因素。

放射性皮肤反应按皮肤损伤区的病理变化分4度。Ⅰ度为照射野局部皮肤潮红，称为放射性红斑反应；Ⅱ度局部皮肤干性脱皮、瘙痒； Ⅲ度亦称湿性放射性皮肤反应，照射区皮肤组织水肿及炎性浸润，出现水泡， 表皮渗液， 表面脱皮； Ⅳ度则发生急性放射性皮肤溃疡、糜烂，并有恶臭味[2]。

2 护理措施

2.1 心理护理

2.1.1 心理疏导：作为女性的第二性生理特征，女性得了乳腺癌会受到生命和美感的双重打击而产生严重的心理障碍，对日常生活、学习、工作产生严重的影响[3]。心理问题可降低人体的抗感染能力，也可影响人体免疫系统的功能。发现患者的不良情绪，及时给予疏导和帮助。强调患者的主观因素在放射治疗过程中的作用，并给予患者很自然的关心动作， 如：盖被、搀扶等，使患者感到亲切和被尊重；注意患者的情绪波动，及时解决放疗反应带来的不适症状，保证放疗计划的完成。争取社会系统的支持与配合，特别是患者的丈夫。指导患者听音乐、看电视、打牌下棋及阅读书报等，分散患者注意力。进而激发、鼓励病人调动一切潜力，改善病人的心理状态和行为方式，增强他们战胜疾病的信心和能力，积极配合，使临床治疗起到事半功倍的作用，能更好地提高患乳腺癌病人的生活质量，做生活的强者[4]。

2.1.2 关于肿瘤及放疗知识的教育： 张新春[5]等采用随机问卷调查方法，以马斯诺需要层次理论为依据核心，用自编的住院病人护理需求调查表对乳腺癌放疗后的患者进行调查，调查显示认知需求与其他项目相比得分明显增高。患者渴望了解到关于治疗方法，病情，预后等信息，具有强烈的认知需求。护士可以提供包括乳腺癌的病因、症状、治疗方法、重建知识以及肿瘤的科普知识。教会患者对健侧、腋窝淋巴结的自查方法，如何锻炼及保护患侧手臂的重要性及方法。向患者解释放疗前需作哪些相关检查以及目的，放疗的目的和注意事项、放疗的时间和疗程、放疗中可能出现的不良反应、预防或减轻不良反应的方法、放疗过程中需要患者配合的事项以及放疗的预期效果等， 使患者对放疗有正确认识， 树立战胜疾病的信心，积极配合治疗[6]。

2.2 皮肤护理

2.2.1 放疗前的皮肤护理

应保持患者的照射视野的皮肤干燥、清洁，对患者的照射皮肤要做好标记，以确保照射的准确无误[7]。

2.2.2 放疗期间的皮肤护理

2.2.2.1 一般常规皮肤护理

护理人员要经常深入病房，了解患者放疗后的局部皮肤反应情况。应向患者说明保护照射野皮肤对预防放射性皮炎的重要性。如选用全棉柔软内衣，避免粗糙衣物摩擦，建议不穿胸罩，套头高领或硬领衣服；经常修剪指甲，避免用手指或其他物品抓破皮肤；局部皮肤禁用碘酒、酒精等刺激性药品，避免冷热刺激如热敷、冰袋等；忌用化妆品外涂，不可贴胶布，放疗时不能带金属物品，如手表、钢笔、项链、耳环、假牙、钥匙等，以免增加射线吸收，加重皮肤损伤。嘱患者沐浴时注意保持照射野皮肤界线清楚，切勿洗脱照射野标志，照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，局部禁用肥皂擦洗或热水浸浴；稍有模糊时要找医生用专用墨水重新描画，千万不要自作主张，自己描或家属划，以免造成治疗部位失误或不准确。同时，嘱患者避免在烈日下日照[8]。

2.2.2.2 放疗期间皮肤不良反应的护理

Ⅰ度、Ⅱ度皮肤反应的患者不需要停止放射治疗，放疗结束后2周，症状可自行消失，但必须采取保护性措施，严密观察局部皮肤反映情况，以防程度加深。Ⅲ度和Ⅳ度患者立即终止放射治疗。

Ⅰ度皮肤反应：照射野出现红斑、烧灼感的患者一般不进行特殊处理，只是加强皮肤的一般护理，避免乙醇、碘酒、肥皂、化学药品和贴胶布等不良刺激，一段时间后症状自行消退。

Ⅱ度皮肤反应：出现干性脱皮时， 强调脱皮忌撕拉。如瘙痒难忍时，应分散注意力，只能手掌轻轻拍打，忌用手指搔抓皮肤。给予患者冰片滑石粉、痱子粉、炉甘石洗剂或局部涂抹乳液、乳霜、维生素C 溶液或保湿霜等，以收敛或止痒，减轻皮肤反应所引起的干痒及其他不适反应[9]。

Ⅲ度皮肤反应，出现水疱，即在水疱下方消毒，用无菌注射器抽出渗液后，在创面上敷无菌凡士林纱布，保护局部皮肤，在水疱稍微吸收后，即采用暴露创面疗法，保持局部皮肤清洁、干燥。可外涂2%龙胆紫，纯维生素E滴剂、维生素B12、抗生素及利多卡因混合软膏涂抹[10]。张丽秋[11]等对患者生理盐水250ml加庆大霉素48万单位加地塞米松20mg混合液纱布浸湿外敷，15-20min/次，1-3次/日。Ⅲ度皮肤反应加流量6L/min的氧气通过75%乙醇过滤后直接吹拂创面及边缘，对照组用生理盐水冲洗创面，后湿润烫伤膏外敷。经χ2 检验，实验组与对照组比较，结果显示生理盐水+庆大+地塞米松+局部吹氧治疗放射性皮肤反应有效。混合液中地塞米松具有降低毛细血管和细胞膜的通透性减少炎性渗出的作用；庆大霉素为氨基糖甙类抗生素，有良好抗菌作用。乳腺癌治疗后Ⅲ级皮肤损伤的创面组织呈缺氧状态，氧气直接吹于创面及周围皮肤，可以改善局部组织有氧代谢，加速肉芽组织生长。乙醇滤过的氧气大剂量冲击创面，既扩张局部毛细血管，改善局部血液循环，又抑制细菌生长，加速创面干燥，减少局部分泌物。李翠荣[12]等对50例乳腺癌患者在早期放疗前对照射野皮肤采取芦荟汁外涂进行预防，出现皮肤损伤后采用局部高流量吹氧结合中药三黄蜜外敷，获得满意疗效。三黄蜜的制作方法大黄、黄柏、黄芩、苦参各等分，共研成细末，加入适量蜂蜜和蒸馏水调成稀糊状，置于消毒容器内备用。三黄蜜组方中大黄、黄柏、黄芩都具有苦寒的共性，具有抗菌消炎、泻火解毒、清热燥湿、祛腐生肌之功效，苦参有祛风燥湿、止痒收涩的作用。蜂蜜具有解毒、止痛、吸湿的功能，可减轻局部水肿及构成粘液屏障，以防止伤口被细菌侵入及体液丧失，促进伤口愈合。以上药物联合应用，能有效的缓解疼痛，促进上皮细胞生长，加快创面修复。张凌宇[13]对10名乳腺癌术后患者在湿性皮肤反应者涂抹复方鱼肝油软膏，证明有良好的治疗效果。

Ⅳ度皮肤反应，出现溃疡、出血、坏死时，按外科换药给予局部换药，保持皮肤创面清洁干燥，以利于愈合，合并全身感染时需补液抗炎治疗。同时观察皮肤是否有异味或不正常分泌物，必要时应进行细菌培养。其处理原则主要是保护创面、减少刺激、防止破溃、增强新生上皮的抵抗力。江继华[14]使用安普贴治疗，使用前必须对损伤的皮肤进行正确的评估， 如创面的大小、损伤的程度、有无如感染等，有感染者不宜使用。贴前先以生理盐水擦洗，清洁创面，去除坏死组织，再根据损伤的程度选择相应类型的安普贴，贴的范围根据创面的大小选择， 周围予贴可舒加固。

2.2.3 放疗后的皮肤护理

放疗结束后，患者会出现不同程度的皮肤反应，除继续给予对症处理并指导保护皮肤的方法外，告知患者放疗结束后1个月，放射野皮肤就可以恢复成正常皮肤[15]。照射野标记不要急于洗掉，让其自然消退。照射野内皮肤仍需同接受放射线照射时一样加以保护，避免任何外界因素刺激，以免损害皮肤，待皮肤完全恢复正常后再与其他部位皮肤一样清洗。由于治疗后照射区皮肤反应有一个缓慢的恢复过程，应嘱患者注意照射野皮肤的保护，避免感染、损伤及物理性刺激，防止风吹雨淋、阳光暴晒[16]。

2.3 饮食护理

加强对患者及其家属有关营养饮食知识的教育。指导患者改变不良的饮食习惯，如忌吃腌制、烧烤、霉变及辛辣刺激性食物。禁止服用含雌激素的保健品，以免造成雌激素水平增高，影响治疗效果。鼓励患者多饮水，以增加尿量，促进放疗后产生的毒素排出体外，减轻放疗反应[17]。部分患者在放疗过程中会出现消化系统不良反应，如恶心、味觉不敏感、食欲下降，而影响进食量，导致营养缺乏，抵抗力下降，不利于正常组织修复，因此要合理调整饮食，避免单一饮食，保持营养均衡[18]。首先，患者饮食搭配要遵循高维生素、高蛋白、高热量，低脂肪，如瘦肉、海产品、新鲜水果、蔬菜等[16]。其次，患者进食要以清淡易消化食物为主，忌油腻、辛辣，过冷、过热，尽量做到味美醇正，使患者易于接受。第三，根据放疗中出现的反应进行食物调整，如出现皮肤反应时可多摄入促进皮肤，组织修复的高蛋白食物，足够的热量，维生素C、A、B6、B12、铁、锌等。

2.4 功能锻炼

乳腺癌患者术后由于淋巴回流不畅，引起肢体肿胀，功能障碍，容易发生皮肤反应，影响伤口愈合。嘱患者抬高患肢，站立时手搭肩，卧位时患肢垫软枕，高于心脏位置，促进患肢静脉及淋巴回流。并用中医拿法为患肢做向心性推拿，每次5～10min，每天3～5次。推拿后测量手臂周长，观察效果[19]。督促患者坚持术后患侧肢体功能锻炼，上肢旋转运动，扩胸运动等1-3次/d，30分/次[20]，不可间断，最大可能的帮助患者将功能受限降到最低。

3 小结

乳腺癌术后有选择性地给予放射治疗，可降低局部复发率，提高生存质量，延长生命， 是治疗乳腺癌的主要手段之一。放疗不仅杀伤肿瘤细胞，还能损伤正常组织，可使放射野毛细血管发生反射性扩张，淋巴回流障碍，局部形成充血性反应，出现红斑，严重者导致血管损伤和微循环障碍，即为不同程度的皮肤反应。严重的放射性皮肤反应又是致使乳腺癌术后放疗中断或失败的重要原因。通过对患者的心理护理，皮肤护理，饮食护理和功能锻炼，让患者了解疾病相关知识及放疗相关知识，注意饮食搭配，增强机体抵抗力，促进皮肤愈合，改善因疾病及皮肤反应引起的抑郁和焦虑等不良情绪。做好乳腺癌术后放疗患者皮肤护理， 是使患者顺利完成放疗计划的重要保证，不仅解除了患者的痛苦和精神负担，顺利地完成了放疗计划，提高疗效，还能使患者得到最佳的康复，改善生活质量。应当指出要重视放射性Ⅳ度皮肤反应的预防和治疗的药物研究，为临床提供经济，方便的方法来进行皮肤的护理是目前有待解决的问题之一。

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