据相关统计，皮肤科业务是发展最快的医疗专业之一。但由于目前军队医院对皮肤科发展的重视程度不够，对未来皮肤科的发展趋势把握不清、研究不深，没有把皮肤科与内科、外科、妇科、传染病科、急诊科等传统优势学科一并列入必须扶持和发展的“刚性学科”，在科室人才、技术、设备等方面投入不够，使得皮肤科发展明显落后于其他学科。并且随着社会医疗资源的增多，皮肤科患者可自由选择在不同的医院就诊，在激烈的市场竞争下，部分军队医院原有的品牌、人才、技术、规模等优势下降，使皮肤科发展受到极大束缚。
1．2危机缺失，影响了皮肤科发展的机遇
皮肤病虽种类多，病因复杂，但多数皮肤病不会危及患者生命，有的皮肤病虽然治疗时间长，但治疗费用总体不高，因此不易产生医疗纠纷和较大的医患矛盾。特别在个别军队医院，相对舒适的治疗环境和较大的安全医疗系数，使皮肤科医务人员容易失去危机感而产生惰性。有的皮肤科医师只重视眼前利益，思想缺乏忧患、学习缺乏激情、行事缺乏标准、工作缺乏动力；有的医师把皮肤病看小、看轻，产生门诊患者好应付、门诊质量难以监督、看皮肤病难以犯原则性错误等误区；有的医师诊治皮肤病不认真、不严谨。上述现象不仅对患者造成不良影响，也使科室错失了发展机遇。
1．3条件薄弱，阻碍了皮肤科发展的步伐
随着医学科学和技术的不断发展，皮肤病学理论日趋丰富和完善，技术、设备越来越先进，诊疗手段也越来越多样，给皮肤病诊治和皮肤科发展奠定了良好基础。但当前军队医院皮肤科条件较薄弱，主要表现为：一是缺人员。皮肤病诊疗手段多，涵盖面广且复杂，诊断相关检查涉及病理、真菌、性病和变态反应等多个学科；治疗方法包括药物、激光、外科手术等多个方面。因此，需要培养优秀的皮肤科专业医师，不仅要进行系统培训，而且要在实践中不断积累临床经验，提高诊治水平。二是缺环境。如进行真菌培养，就必须有相关标准的实验室；开展皮肤外科手术，就必须有设施齐全的手术室；做病理检查，就必须有完备的制片室和阅片室。三是缺设备。采用综合治疗手段治疗皮肤病，可以取得较好的治疗效果。除药物外，物理疗法亦是目前皮肤病主要治疗方法之一，但需要使用先进仪器设备。另外，皮肤科发展新方向———皮肤医疗美容的开展，也依赖各种先进仪器的使用，如建立一个齐全的激光治疗平台至少需要数百万元投入。四是缺药品。皮肤病治疗常用药品超过50种，但每种药品用量相对较小，因此，部分军队医院不愿意增配皮肤科药品种类，造成常用药品缺货，极大地影响了皮肤科诊治水平。
1．4素质不强，制约了皮肤科发展的后劲
要保持皮肤科快速、科学和持续发展，就需要一支数量稳定、素质过硬、技术精湛、作风优良的专业医师队伍。但当前部分基层皮肤科医师来源多样，素质参差不齐。一是先天不足。有的医师自学成才，缺乏严格的专业培训；有的是由其他专业转至皮肤科，未经过系统的理论学习；有的是应届毕业生，缺乏临床经验，难以独立开展工作。二是动力不足。少数军队医院稳定的诊疗环境，容易造成皮肤科医师思想松弛、精神懈怠；奖惩制度缺位，是皮肤科医师充分发挥主动性和积极性的最大障碍；评价机制不细，是造成皮肤科医师忧患意识和竞争意识薄弱的最大危机。三是培训不足。由于对皮肤科发展前景、目标、方法和职责等缺乏认识，科室在人才培养和训练上，常常处于无计划、无标准、无要求的无序状态。
2思考及对策
2．1要转变观念，敢于创新领先只有认识上深一层、行动上先一步、举措上高一招，才能掌握主动。一方面，应积极主动与医院管理层沟通，尽力争取医院在人员数量、设施设备、实验仪器、队伍培训和医疗政策等方面的支持；另一方面，要充分发挥军队医院的品牌优势、人才优势、综合实力及影响力，提高竞争力。
2．2要加强学习，练就过硬素质皮肤科诊疗技术多，新进展也多，只有不断学习和更新知识，才能跟上皮肤科学的发展，提高诊疗水平。可通过专科进修、参加各种学术会议、培训班及自学等途径，不断拓宽知识面，丰富知识储备，优化知识结构，从而提升业务水平。
2．3要引进设备，丰富诊疗手段要使皮肤科又好又快地走上良性发展轨道，就必须积极创造条件，合理引进新技术、新设备、新手段，做到循序渐进，尽量减少资金投入与医疗安全等风险，逐步提高诊疗水平。
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0237-02
临床伤口压疮是指局部组织由于长时间持续缺氧、缺血或营养不良导致的皮肤软组织溃烂或坏死，常常发生于慢性疾病、活动以及中老年患者人群[1]。临床上往往由于预防和护理等方面的问题，严重降低患者治疗的总有效率，不仅影响患者的病情康复，还增加了医疗纠纷问题。因此，本文通过提高伤口压疮护理管理模式，观察其效果，结果发现，加强护理管理模式，大大提高了患者治愈率和总有效率，在临床上具有重要意义。
1资料与方法
1.1临床资料
选取2012年11月-2013年11月期间50例伤口压疮患者，所有患者均符合临床伤口压疮诊断标准，随机进行分组，对照组患者25例，其中男性患者12例，女性患者18例，年龄在40-76岁之间，平均年龄为62.5岁；治疗组患者25例，其中男性患者14例，女性患者16例，年龄在42-75岁之间，平均年龄为63.2岁。两组患者在性别、年龄、病程以及病史方面没有明显差异，无统计学意义。
1.2方法
1.2.1对照组方法
25例对照组患者采用常规护理方法，30天为一个疗程。
1.2.2治疗组方法
25例治疗组患者在对照组常规护理方法的基础上，采用临床管理模式，加上临床护理的制度化、规范化，具体如下：1>评估患者压疮因素并统计记录：预防伤口压疮是临床上最有效也是最经济的护理方法，针对治疗组的25例患者，进行伤口压疮危险因素评估，并进行统计分析记录在册，针对不同的情况，制定相应的预防压疮有效措施。护理人员针对患者的病情进行登记，交接注意事项，降低临床伤口压疮的发生率。2>有效的皮肤护理：护理人员每天检查患者的皮肤状况并进行统计在册。对于不同皮肤情况进行个体性的护理方法，比如针对皮肤过于干燥的患者，可以采用温和的皮肤润肤霜；针对容易出汗的患者，如自主神经功能紊乱的患者，可以采用吸收性强的材料，来改善患者的皮肤湿度，保持干燥。避免采用爽身粉等，因为粉性物质会聚集在皮肤表面，导致皮肤皱褶，引起临近皮肤的损伤[2]。同时，及时的更换患者衣服和床单、定时清洁皮肤表面，这样能避免患者受到自身排泄物的刺激，降低压疮的发生率。可见，皮肤护理对预防和改善压疮具有重要的作用，具体原理是这样的，压疮在皮肤会发红，当手指按压的是偶发红部位会暂时消退，主要是因为受压部位的毛细血管及微静脉扩张导致，并伴有轻微的血管周围淋巴细胞浸润或真皮不同程度水肿的情况。当皮肤进一步受压的时候，皮肤发红不会消退，此时，毛细血管和静脉充血，并伴有局部的血小板聚集，出血情况，常常导致毛囊和皮下脂肪组织的退行性改变。同时汗腺及其皮下脂肪组织出现坏死，最后出现表皮脱落的情况。3>提高病人的营养水平：临床患者营养均衡，也是预防和改善伤口压疮的有效方法之一。护理人员可以根据患者病情的不同，统计分析出每个患者的营养补充情况。临床统计来讲，一般伤口压疮患者，需要补充蛋白质和热量可以起到有效的预防和改善压疮的效果。这样护理人员可以不同程度的增加患者营养的补充，制定合理的饮食标准，同时检测病人肝肾功能，患者的摄入和排除情况，保持患者营养的动态平衡[3]。4>护理知识普及：对临床护士的压疮护理知识进行普及学习并考核，定期的不定时的考核相关护理知识，提高临床护士的意识和责任心。另外，和患者家属进行沟通学习，提高陪床家属的临床知识，增加和患者的亲和力，更有利于工作的开展。5>定期上报伤口压疮情况：出现压疮的患者，护理人员需要填写压疮报表，及时上报给护士长，并根据病人的病情程度，制定处理措施，进行定时监控统计压疮情况。护理人员不能遗落或未上报，如经发现，进行相应的处罚和警告。
1.3统计学分析
本研究的所有数据均是应用SPSS12.0软件进行统计分析，并采用t检验作为计数资料，以P < 0. 05有显著差异，具有统计学意义。
2结果
通过观察分析得知，治疗组患者临床治愈率和总有效率明显高于对照组的治愈率和总有效率，P < 0. 05具有统计学意义，详情见下表。
注：治疗组与对照组比较，P < 0. 05。
3结论
通过以上的研究分析表明，加强运用临床护理管理模式，不仅能提高护理人员的护理意识，而且能大大提高患者伤口压疮的临床治愈率和总有效率，降低压疮发生率和医疗纠纷情况的发生率，在临床护理工作中具有重要的意义，值得临床推广和应用。
参考文献：
277文章编号：1004-7484（2014）-06-3224-03
压疮是由于外力（压力、剪切力或摩擦力）作用导致局部皮肤及皮下组织的损伤而形成的，是一种临床常见的疾病。压疮是长期卧床患者的并发症，预防和治疗压疮一直是国内外护理专家研究的难点。加拿大及美国最近的一项关于压疮的发病率及治疗费用的研究调查，表明花费金额与压疮的严重程度正相关。随着医疗技术水平的提高，住院危重患者越来越多，护理压疮高危患者的压力也越来越大。临床护士能否正确评估压疮发生风险、准确评估患者压疮护理效果、规范落实相关防范措施将直接影响压疮护理的质量。
1方法
1.1评估流程改进步骤
1.1.1改进项目确立的原因2012年对于我院住院患者进行皮肤高危因素上报325例，其中难免压疮上报47例，实际发生压疮30例，压疮高危患者压疮发生率为9.2%。从2013年1月起，结合Braden评分表，应用压疮评估量表准确评估是预防压疮的关键。制定了入院患者“入院皮肤评估量表”和“住院患者压疮风险评估与预防实施表”（表1）。全院全年评估总数达到20011人，其中皮肤高危因素患者上报528例，其中难免压疮上报68例，实际发生压疮30例，压疮高危患者压疮发生率为5.7%。国内外已将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一。
1.1.2成立皮肤管理组（简称皮管组）培训组我们皮管组一名组长，5名组员，每个科室推荐皮肤管理员一员。启动皮肤管理相关知识培训及定期考核工作程序，包括皮肤解剖分层和伤口知识，住院患者压疮风险评估与预防实施表，压疮管理流程，难免压疮管理流程及相关表格的填写要求等知识。首先对科室护士长和皮管员进行一对一的培训和考核，科室内再逐个培训护士，要求危重症科室的护士全员掌握皮管理知识，确保对患者的皮肤评估准确无误。
1.1.3难点问题的推广Braden评分表的推广，护士掌握各有不同，内、外科的患者在住院期间发生病情变化后，皮肤评估存在着认识不同。我们皮管组有计划的在神经内科、脑外科及ICU分别进行了疑难病例查房，结合Braden评分表和具体病情来集体研讨，准确评估，使全体护士掌握评估标准，进行准确评估皮肤变化。
1.1.4质量控制在皮肤管理过程中，采用持续质量改进方法，每月进行适时质控工作，包括入院评估，压疮实施细则的评估。检查每名护士实施风险预案的及时性和准确性，以及相应护理计划的执行等。夜查工作，按计划抽查护士评估和管理能力，重点指导护士掌握风险评估技术。月末汇总存在的问题，进行全院通告，以确保皮肤管理的质量及达到安全管理的目的。
2效果及体会
两年的皮管评估流程改进，采用Minitab软件计算得出：改进后压疮评估及防范措施的正确率上升至97.7%。改进前后两组数据进行X2检验，差异有统计学意义（P=0.000），Z值由原来的数值明显上升，说明改进措施有效。医院各环节的管理不能由科室管理者单独完成和改善，除了要有领导的重视和引导，还必须发挥全体员工的智慧，引入先进的管理理念，通过项目团队的形式解决临床的一些难题。压疮的防治是一个持续质量改进的过程，本文通过医院的各部门合作，将Braden细化评分表和改进后压疮评估流程在全院进行推广，形成规范，并将标准固化，提高了管理效能。
感觉1.完全受限：对疼痛刺激无反应2.非常受限：只对疼痛刺激有或躁动反应3.轻微受限：对口头指令有反应，但不能表达不适或需求。4.无感知障碍：对口头指令有反应，没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷。
潮湿1.持续潮湿：由于汗液、尿液等刺激，皮肤总呈潮湿状。每当病人更换或翻身时均能观察到潮湿。2.非常潮湿：皮肤经常，但不总是潮湿的。每班至少更换一次床单位。3.偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天需更换至少一次床单位。4.几乎不潮湿：皮肤经常性保持干燥，只需常规更换床单位。
活动1.卧床：限制于床上。2.坐椅：不能独立站立，必须在协助下坐在椅子或轮椅上。3.行走：能步行一段短距离，大部分时间卧床或坐在椅子上。4.经常走动：每天至少在房外活动2次，日间每2h在房间至少活动1次。
活动能力1.完全不能移动：没有帮助时，身体或远端肢体不能做任何轻微的移动。2.非常受限：身体或远端肢体能偶尔轻微移动，但不能独立频繁移动或做明显的动作。3.轻微受限：身体或远端肢体能独立进行小的频繁的移动。4.无限制：无需帮助即可进行大而频繁的移动动作。
营养1.恶劣：从未吃完一份饭，很少能进食超过三分之一份饭。喝水很少，未进流质饮食或禁食，或只能喝水，或静脉补液5d以上。2.可能不足：通常只能吃1/2份食物。偶尔能吃完一份饭。3.适当：能进食半份以上的食物。或以鼻饲或全肠道营养而维持营养需求。4.良好：能进食几乎整份饭菜。从不拒绝进食。
摩擦力/剪切力1.有问题：活动时需要中等到大部分帮助。不借助床单的磨擦不能完全抬起身体的某个部分。经常滑下床或椅。痉挛挛缩和振动导致持续的摩擦。2.有潜在问题：自主移动微弱或需要帮助。在移动时，皮肤可能与床单坐椅约束带或其它器械摩擦。相对来说，大部分时间能在椅子或床上保持良好的，只是偶尔会滑下来。3.无明显的问题：在床或椅子上能独立移动，在移动时肌肉有足够的力量支持。所有时间都能保持良好的。
Braden评分
评估者签名
预防措施：
1.定时变换；6.使用充气床垫/防压疮垫；
2.告知患者及家属发生压疮的危险因素、预防措施及发展趋势；7.指导患者加强营养，给予针对性饮食宣教；
3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶；8.结合病情，给予及时变换减压，局部手托或30°侧卧减压；
4.每班严密观察并严格交接患者皮肤状况；9.使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护；
5.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，保持干爽，肛周可涂皮肤保护剂；10.其他
说明：评分≤16分，制定预防措施，每周评估1次；评分≤12分，每周评估2次；根据压疮风险因素的动态变化给予即时Braden评分，调整防范措施。
参考文献
[1]张瑞敏，杨春玲.护理风险管理与患者安全[M].北京：军事医学科学出版社，2009：295.
[2]章哲华.压疮管理流程的制定与实施[J].护理与康复，2012，1（1）：77-78.
[3]张瑞敏，杨春玲.护理风险管理与患者安全[M].北京：军事医学科学出版社，2009：296.
[4]詹秀兰，黎中良，曾雪玲.伤口护理新进展[J].护理学杂志，2007，22（4）：74-76.
[5]金琦.美国纽约上州医学院附属医院的压疮控制[J].护理与康复，2011，1（3）：275-276.
一、教材分析
《人体的免疫防线》是九年义务教育苏科版八年级下册第23章《人体对疾病的抵御》第1节的内容。第1节内容较多且难以被学生理解和掌握，因此可按内容分成3课时。本节课从学生兴趣和生活经验出发，通过苹果皮对细菌的防腐作用，来模拟人的皮肤对疾病的抵御，使学生直观而形象地了解了人体的免疫防线，并通过学生对实验结果的分组讨论与反馈矫正，引导学生应用科学知识解决实际问题。第1节是本章的知识核心，也是本章知识的难点，更是学生学习后续知识的基础。在教学中，首先让学生通过实验初步了解免疫防线、抗原、抗体等知识，再通过阅读“计划免疫”的资料，培养学生对科学的探究精神和民族主义自豪感，使之成为一个在知识、能力和情商等方面全面发展的新人！
二、教学目标
1.知识目标
理解皮肤、呼吸道与消化道是人体的第一道免疫防线。
2.能力目标
通过实验探究，提高学生动脑、动手、动眼的能力；通过问题的设置与方法的探讨，培养学生分析问题、解决问题的能力。
3.情感目标
经过实验操作，体验科学精神；通过日常卫生常识的教育，培养学生良好的卫生习惯。
三、教学重点
通过模拟实验让学生理解人体的免疫防线。
四、教学难点
理解免疫的发生机理。
五、教学过程
在课前，老师要准备好苹果等实验材料，将学生5~6人分成一组，学生在教师的指导下，自己动手模拟探究皮肤是一道保护屏障。
1.交流展示
老师通过学生交流课前所做的模拟探究皮肤是一道保护屏障，引出本节课的课题《人体的免疫防线》。
2.互动探究
（1）用4个苹果分别模拟人体皮肤的不同状况，使学生直观了解免疫防线的初步概念，让学生进一步理解并掌握人体的免疫防线。
（2）通过学生对问题“这个探究能验证你的假设吗？这个实验能说明皮肤是人体的免疫防线吗？”等的讨论，培养学生分析判断问题的能力。这些问题都相对简单，学生都能轻易答出。
（3）学生观察课本第43页“图23－1人体抵御病原体侵害的结构示意图”后，让学生讨论人体除了皮肤之外还有什么其他防御措施，使学生进一步了解到，不但皮肤是人体的第一道免疫防线，人体的呼吸道、消化道黏膜也属于人体的第一道免疫防线，而且皮肤和黏膜的分泌物还具有杀菌作用。
3.学中质疑
学生对皮肤是人体的免疫防线很容易接受，但消化道、呼吸道看起来在人体内部，为什么跟皮肤一样也属于人体的第一道免疫防线呢？
4.精讲点拨
教师出示一根空心管，问：空心管的内外壁都跟外界接触了吗？学生很容易回答：是！教师再讲解：如果把空心管比作人体，那么空心管的内壁相当于人体的什么结构呢？学生很容易联想到：空心管内壁相当于人体的消化道与呼吸道内壁，都能与外界来的物质直接接触，所以都属于人体的第一道免疫防线。
5.互动探究
如果细菌等病原体突破了人体的第一道免疫防线，人体还有抵御措施吗？学生对这个问题的回答显然是肯定的，但对人体的第二道免疫防线，可能会产生很多的疑问。
6.学中质疑
人体的第二道免疫防线是由杀菌物质和吞噬细胞组成的。它们在什么时候起作用，如何起作用的？
7.精讲点拨
引导学生阅读第45页“炎症与发烧”的资料，学生就理解了上面的问题。
8.反馈矫正
学生在学习中，很容易将第一道防线中的皮肤与消化道分泌的杀菌物质与第二道防线中的杀菌物质混为一谈，事实上二者是不相同的，这一点虽不是本节的重点与难点，但有必要交代清楚。这时，教师可以问学生：杀菌物质一定是第二道免疫防线产生的吗？学生通过讨论后，可得出结论：杀菌物质有的是第一道免疫防线中的皮肤与消化道黏膜产生的，有的是第二道防线中一些组织器官产生的。
9.总结归纳
师生共同总结本节所学内容,即人体共有两道免疫防线，第一道由皮肤、消化道黏膜、呼吸道黏膜组成，第二道由存在于体液中的蛋白质和血液中的白细胞组成。
10.迁移应用
（1）人体的眼睛看起来很脆弱，为什么很少生病？
答：眼睛分泌的泪液中含有溶菌酶，能够杀死细菌。
（2）如果皮肤受伤，有人喜欢用唾液进行清理，这样做科学吗？为什么？
答：当然是科学的，皮肤可以分泌一些杀菌物质，唾液中含有溶菌酶，属于人体的第一道免疫防线，能够杀死细菌！
（3）本节课中我们学习了人体的第一道免疫防线和第二道免疫防线，在生活中我们应该注意什么？
答：①注意卫生，防止病原体侵入；②加强个人锻炼，提高人体免疫力……
18例糖尿病并发皮肤病患者中，男性10例，女性8例，年龄50～77岁。其中皮肤瘙痒者10例，溃烂3例，水疱病3例，糖尿病足3例。有皮肤疾患者占总病例数56%。
2 基础护理
2.1瘙痒的护理：由于老年人皮质分泌减少，组织角质层水分蒸发的保护性脂膜功能下降，表皮水分易通过皮肤逸出而引起皮肤干燥，皮肤干燥往往是引起瘙痒的最主要原因。对出现顽固性皮肤瘙痒的患者，应避免搔抓、摩擦皮肤， 以免抓伤皮肤引起溃破和感染。可通过用温水洗澡（40℃），次数不可过频，每周l～2次，每次洗澡时间15分钟左右为宜，时间过长会使皮肤表面的油脂流失，导致皮肤干燥。避免泡澡，因为泡澡会导致皮肤水分流失，使皮肤更加干燥。应用温和的香皂洗澡，浴后可涂搽油类物或植物油等，以保持皮肤。患者合并心血管疾病的洗澡时应有人陪护，以防发生意外。内衣要穿纯棉织品，选用合脚的软底鞋或透气性好的布鞋及棉袜。对频发性的瘙痒，可内服扑尔敏、苯海拉明、异丙嗪等抗组胺药物[2]。局部性的瘙痒外用止痒剂荷酚液或采用中草药熏洗等。对合并真菌感染者温开水冲洗檫干后，涂达克宁软膏l～2次/日，共涂1～2周。
2.2 防止皮肤破损，避免感染：老年人因表皮老化而变薄，除水分易逸出外，还容易出现皮肤破损，在老年糖尿病患者皮肤屏障功能减弱的情况下，十分容易合并感染。减少受伤和防止皮肤感染是预防老年糖尿病皮肤溃疡发生最根本的措施。具体措施如下：老年人因末梢神经感觉迟钝，对温度感觉不敏感，生活中防止使用热水不当或洗涤时水温太高所致烫伤；②出门走路时最好有人陪同，穿有保护脚的鞋，以免被路上的硬物、建筑物的边角碰伤、摔伤；③避免因使用锋利的刀具或其他利器时不小心损伤；④夏季要及时洗澡，防止皮肤发生炎症，梅雨天要注意防止手足癣的发生或复发，对手足癣、皲裂、皮炎等要及时治疗，防止因病菌引起的皮肤破损；⑤勤剪指甲，避免因自身指甲过长而划破皮肤。⑥若因各种原因导致皮肤损伤时，立即处理皮肤伤口，首先用温和的香皂和清水清洗小伤口，然后用清洁、干燥、无菌的创可贴覆盖伤口，不要应用碘酒、酒精等含有灭菌剂的药剂处理伤口，以免刺激伤口[3]。
2.3水疱的护理：对于有水疱者避免鞋袜接触刺激小水疱予以保留，大水疱使用无菌注射器抽吸渗出液后包扎对于溃疡创面使用生理盐水清洁后加用碘伏涂擦消毒用浸润了抗生素的纱布覆盖使用照射促进恢复。
2.4糖尿病足的预防与护理：糖尿病足是因糖尿病患者糖代谢紊乱、微血管病变供血不足、皮肤坏死溃疡、细菌感染等多种因素协同作用而引起，其主要表现为足的局部缺血、神经营养障碍和经久不愈的感染。除积极控制糖尿病人血糖外，在护理上应注意观察足背动脉搏动及皮肤色泽、温度等，出现糖尿病足时，应配合医生做好换药工作，创面感染严重的应扩创引流，清除坏死组织，每次换药前用红外线局部照射20min，可根据脓液培养结果，有效选用抗菌素换药[4]。总之，通过提高患者的自我保健和自我管理能力，正确掌握足部护理方法，方可有效预防糖尿病足的发生。
2.5心理护理：做好心理护理是糖尿病调护的必要环节。乐观而稳定的情绪有利于患者机体内环境的稳定，烦躁的情绪可引起些应激激素的大量分泌。糖尿病为老年性疾病，多数患者年龄偏大，由于病程长、治愈难、经济困难等因素，常常给病人心理和经济带来巨大压力，为此，医护人员的关心鼓励、安慰和开导对患者病情的恢复具有十分重要的意义。护理人员要时刻鼓励患者保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心，鼓励患者注重人际交往，学会倾诉问题，用疏散转移等方法排解不良情绪，保持心情的愉悦，要掌握患者的性格特点、心理变化，充分理解患者的处境和情绪，以便引导患者保持乐观心态[5]。
3 护理结果
18例患者经过精心的护理，均取得了良好的疗效，症状均有不同程度的改善，缓解了病人皮肤瘙痒的痛苦，预防并延缓了糖尿病足的发生，增加了病人战胜疾病的信心和对的生活乐趣，提高生活质量。
4 健康教育
糖尿病为终身疾病，治疗需长期服药、饮食控制、积极配合治疗，对糖尿病患者进行有效健康教育被公认为是治疗成败的关键的一个重要因素[3]。糖尿病患者往往缺乏较全面的糖尿病相关防治知识，易产生焦虑、烦躁、悲观、失望等情绪，部分患者容易轻视，不能坚持治疗。针对这些情况，护理人员应主动与患者及其家属耐心宣教、交流沟通，进行积极的健康教育，与之建立良好的护患关系，帮助他们了解更多有关糖尿病的防治知识，掌握饮食治疗和体育锻炼的重要性及具体要求，严格有效的控制血糖，生活、作息应规律，同时要戒烟控酒、低盐饮食，合并高血压的患者应控制好血压。同时，还要注意个人卫生，预防各种感染。提前告诉糖尿病人皮肤保护的重要性和避免皮肤破损是减少发生糖尿病足的首要措施等预防知识。让病人及家属了解足病的危害性和可预防性，采用正规药物规范治疗和合理饮食控制血糖，防止严重并发症对提高患者生活质量具有重要意义。
5 展望
随着我国老年化加剧和人们生活水平的提高，糖尿病的患病率逐年增加，老年糖尿病患者的并发的皮肤病在临床上是一个十分棘手的问题。我们虽然通过对18例患者悉心护理取得一定的疗效，但探索更为有效、系统、全面的糖尿病并发皮肤病的护理方法，进一步减少该病给患者身心造成的痛苦和伤害是今后仍需努力的方向。总之，糖尿病人的护理是一项繁重而细致的工作，需要我们更多的爱心，更加的细心和耐心才能帮助老年患者度过一个安详的晚年。
参考文献：
[1] 徐燕；蒋蓓 老年糖尿病患者的皮肤护理[期刊论文] 华北煤炭医学院学报2007，9（1）
[2] 张鸿波，郑煜 老年糖尿病的皮肤护理[期刊论文]中原医刊2005，32（2）
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）10（a）-0176-05
Effect of health care failure mode and effect analysis in preventing incontinence-associated dermatitis
ZHANG Xiaomei1 CHEN Xiaoyan1 ZHONG Yueping2
1.Department of Neurosurgery ICU， Affiliated Hospital of Nantong University， Jiangsu Province， Nantong 226001， China； 2.Ward Ⅱ， Department of Neurosurgery， Affiliated Hospital of Nantong University， Jiangsu Province， Nantong 226001， China
[Abstract] Objective To prevent incontinence-associated dermatitis （IAD） by health care failure mode and effect analysis （HFMEA）， in order to reduce the incidence rate of IAD. Methods A total of 181 hospitalized patients with fecal/urinary incontinence in Department of Neurosurgery ICU， Affiliated Hospital of Nantong University （"our department" for short） were selected. 91 cases in the control group were selected in our department from January to September 2014 and given traditional skin care method. 90 cases in the experimental group were treated with HFMEA from October 2014 to June 2015 in our department. According to the process of HFMEA， HFMEA team was established to formulate the flow chart and analyzed the possible potential failure modes in various process steps. Reasons of failure modes were analyzed， and finally measures were improved and implemented against problems solved firstly. Differences in incidence and severity of IAD were compared between the two groups. Results ①After HFMEA， the incidence of IAD decreased from 27.5% （25 cases） in the control group to 11.1% （10 cases） in the experimental group， with statistically significant difference （P < 0.01）. ②The levels of IAD were considered as no， mild， moderate and severe degrees， which were 80， 8， 2 and 0 case in the experimental group， and 66， 14， 8 and 3 cases in the control group respectively， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion Application of HFMEA can effectively reduce the incidence rate of IAD.
[Key words] Incontinence-associated dermatitis； Prevention； Healthcare failure mode and effect anal
失禁相关性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）是指皮肤长期暴露在尿液和/或粪便中所导致的皮肤炎症，其表现为红斑、红疹、浸渍、糜烂甚至皮肤的剥脱，伴或不伴有感染[1-2]。IAD在引起感染、压疮等并发症发生率增加的同时也使住院时间增加，给患者带来痛苦，也增加了护理人员的工作量[3]。国内外的流行病学调查显示，IAD在住院患者中的发病率为19%～50%[4-5]。医疗失效模式与效应分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）是一种预防失效的结构性系统分析方法。它的概念来源于失效模式与效应分析，是通过前瞻性的分析、评估查找出系统中需要改进的高风险流程，以降低执行中发生失效的可能性[6]。国际标准组织技术委员会推荐将HFMEA作为医疗工作中高风险程序的前瞻性分析方法[7]。作为目前国际上较为先进的医疗质量管理方法，HFMEA已被证明是一个有效的医疗风险评估及改进工具[8-10]。2014年1～9月，南通大学附属医院神经外科ICU（以下简称“我科”）发生IAD 25例，为降低IAD的发生率，2014年10月～2015年6月，笔者应用HFMEA对预防IAD的流程进行深入分析，对常规干预策略中存在的失效进行系统分析及持续改进，制订并实行改进措施，取得了较好效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年1月～2015年6月入住我科患者181例。纳入标准：①大/小便失禁的患者；②无影响观察的皮肤病。排除标准：①入科 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组
采用传统的皮肤护理方法。患者大便后使用柔软纸巾清理肛周，然后用温水洗净肛周、臀部，用软毛巾擦干，清洗皮肤时勿使用肥皂，不可用力擦拭，以免损伤皮肤。同时，及时更换潮湿污染的床单被套，保持床单元的清洁，保持会阴肛周皮肤的清洁干燥。患者如果出现肛周皮肤发红，用3M皮肤保护膜喷洒在肛周皮肤表面，形成一层透明透气的薄膜，起到隔离理化刺激的作用。如果大便稀薄量多或肛周皮肤破损使用自制的一次性负压大便引流装置引流稀薄大便。如发生IAD，记录出现的时间并动态评估皮炎的严重程度。
1.2.2 实验组
根据HFMEA“预防优先于治疗”的理念，应用HFMEA步骤从管理层面对IAD患者常规的干预策略中存在的失效进行前瞻性系统分析，从入院评估、住院期间监控和处置、转科或出院前评价和指导三大方面进行评价分析，查找最主要的失效原因，并制订相应的改进措施并实施，具体实施步骤如下：
1.2.2.1 组建HFMEA团队
2014年10月我科成立HFMEA小组，由6人组成，包括科护士长1名，护士长1名，省危重症专科护士2名，院伤口造口专科护士2名，专科业务精通，掌握专科护理质量标准和评价方法，开展活动前均接受HFMEA知识的系统培训。2014年1～9月我科失禁患者共91例，其中发生IAD的患者25例，发生率为27.5%。为降低IAD的发生率，确定以预防IAD的流程为主题，HFMEA小组成员对回顾性调查出的25例IAD患者运用HFMEA进行分析、评估，找出导致IAD的高危因素及高危操作流程，制订改进措施。
1.2.2.2 预防IAD流程图
利用头脑风暴法，对对照组发生的25例IAD患者的护理过程进行详细讨论分析，确定入院、住院期间和出院或转科3个主流程步骤及11个子流程。
1.2.2.3 制订IAD失效模式调查表及风险评估
找出各个子流程中潜在的失效模式，进行风险分析即流程危害分析。根据美国国家安全中心（NCPS）的严重度评估和发生概率评估准则[11]，结合临床实际工作修订了严重度评分标准及发生概率评分标准。对每一个失效原因进行危害评分和决策树分析，并将讨论结果列入子流程危害分析及行动测量工作表中（表1），然后逐项计算每个潜在的失效原因的危害评分。其中，危害评分=失效后果严重度×失效概率；严重度分为严重、重度、中度、轻度4个等级，评分为4～1分；失效概率分为经常4分、一般3分、偶尔2分、很少1分，二者乘积形成HFMEA危害评分，总分为16～1分。若危害评分≥8分，代表该失效模式为高危模式。进行危害评分后，根据HFMEA决策树分析图进行决策分析。通过依次回答问题，最后判断并确定该失效模式是否需要采取干预措施或进一步修正，以上所有内容需经过项目组成员讨论确定。
1.2.2.4 制订改进措施及行动方案
经过项目组成员讨论分析，强化常规防护的同时，主要进行以下措施的改进：
1.2.2.4.1 加强培训考核 提高护理人员对IAD的认知及重视程度，组织全科护理人员学习最新预防IAD相关知识。培训内容：IAD的病因及风险因素，IAD和压疮的鉴别，IAD的评估和严重程度分类，IAD预防及处理策略。培训方法：对全科护士进行集体授课与床旁示教相结合。质量控制：采取专人负责制，科室选2个护理组长定期抽查护理质量。护士长负责监控实施效果并定期行理论、实践考核。
1.2.2.4.2 使用会评估量表 要求住院期间在患者出现大便失禁2 h内进行初次评估，之后每班进行评估，发生病情变化随时评估，填写IAD护理记录单。高危人群床头悬挂“预防IAD”的标识。使用会评估量表[12]（perineal assessment tool，PAT）从4个方面评估患者发生IAD的风险：①刺激的类型和强度（成形粪便、液体样粪便、尿液等）；②皮肤暴露于刺激物时间；③会皮肤情况；④增加腹泻风险的相关因素，如低蛋白血症、抗生素的使用、鼻饲等。采用1～3分评分制，最低为4分，最高为12分。得分越高则发生失禁性皮炎风险越大。总分在4～6分属低风险群，7～12分属高风险群。
1.2.2.4.3 实施结构化皮肤护理方案 对不同风险患者实施针对性的皮肤保护措施，保护暴露于尿液和/或粪便中的皮肤，并帮助恢复有效的皮肤屏障功能。①加强观察巡视，及时发现和解除排泄物对皮肤的刺激，减少皮肤暴露于刺激物的时间。日常护理中注意观察患者失禁处皮肤颜色的改变，IAD皮肤早期会出现红斑，处理不及时会形成深红色的外观，严重者伴有糜烂、透明水泡或浆液性渗出物渗出。小便失禁后产生IAD会累及男性的阴囊和女性的，而大便失禁会导致肛周和大腿根部的皮肤受损。②避免皮肤长期接触刺激物，及时清理大便并清洗局部皮肤。我科使用无香无刺激的一次性无纺布清除大便，然后蘸取温水轻拍式清洗，规范清洁的方式及要求，尤其注意将皮肤皱褶处清洁干净，水温适宜。③当患者开始失禁以后，危险评估为低风险时，用3M皮肤保护膜喷洒在肛周皮肤表面，形成一层透明透气的薄膜，起隔离理化刺激的作用。当患者粪便呈水样或糊状的高风险时，即给予留置一次性造口袋收集大便。每2小时协助患者变换1次并观察骶尾部及肛周皮肤情况。注意观察大便引流是否通畅，有无大便外漏现象，如出现外漏，及时清洁皮肤及更换造口袋，对大便失禁症状缓解者应尽早去除造口袋。每天评估大便失禁症状是否缓解，每日大便
1.3 评价指标
比较两组IAD发生率及严重程度，其中，IAD的严重程度应用Borchert构建的严重程度评估工具（IADS）[13-14]评价，共评估13个区域，将每个区域的严重程度分为3个等级：红斑（粉红色、红色）、红疹、皮肤缺失，并赋以相应的分值，0分为未发生，≥1分为已发生，总分为52分。将所有区域的总得分相加得到IAD的严重程度总分。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，IAD严重程度比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组IAD发生率比较
实验组90例中发生IAD患者10例（11.1%），对照组91例中发生IAD的患者25例（27.5%），两组比较差异有高度统计学意义（χ2=7.77，P < 0.01）。
2.2 两组IAD严重程度比较
两组IAD严重程度比较差异有统计学意义，实验组优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
本研究结果显示，通过HFMEA查找原因，并制订相应的改进措施，使IAD的发生率显著下降（P < 0.01）。失禁及IAD在我国综合性医院中普遍存在，ICU、神经内外科是IAD的高发科室[15-16]。因为危重症患者多有肠道功能紊乱、菌群失调、括约肌松弛等并发症，易出现腹泻或大小便失禁，而IAD是失禁患者常见的并发症，会增加患者发生压疮、导管相关尿路感染等并发症的风险，给患者带来痛苦[17]。同时调查中发现护理人员对保护剂的选择大多根据自己的经验和喜好，很多患者都是在皮肤出现重度发红甚至破损后才开始使用，缺乏专业指导和规范。
目前我科也存在此问题，对IAD的管理仅局限在发生以后采取的治疗保护措施，比如皮肤保护剂及大便引流装置的使用。尽管这些措施发挥了一定的作用，但仍局限于控制某个环节，有待改进，未从系统层面实施全程管理，对常规干预策略中存在的失效未进行系统分析及持续改进，没有执行“预防优先于治疗”的原则，IAD的发生率依然较高。
HFMEA的核心是采用量化方法寻找、分析问题的潜在原因并予以处理，从而达到质量改进的目的。近年来HFMEA成功地应用在减少输血相关风险[18]、降低肠道准备的失效率[19]、髋关节置换患者的连续性护理[20-21]等方面。它作为一种前瞻性的分析研究管理工具，能很好地暴露项目管理和流程控制中的弱点。它强调的是防患于未然，即“事前预防”，而非“事后纠正”。在该理念引导下，本研究运用HFMEA进行分析后，列出了预防中IAD可能存在的失效模式，并通过决策树分析得出哪些是必须干预的因素。
本研究针对各项失效模式最终将严格规范的培训、IAD评估工具的使用以及结构化的皮肤护理计划作为改进的重点。组织护理人员系统学习IAD的流行病学、病因、病理、临床表现、最新的治疗、护理等相关知识，提升护士对预防IAD的认知及重视程度。而这些是提高护士准确评估IAD发生与否，并且能够正确采取合适的预防性护理措施的关键。同时对失禁患者进行IAD风险评估，要求在患者出现大/小便失禁2 h内进行初次评估，之后每班进行评估。高危患者每班评估，其余患者每天评估，发生病情变化随时评估，填写IAD护理记录单。全面系统的风险评估工具的使用，有利于护理人员及早发现易发生IAD的高危人群并给予足够重视。严格交接班，把好入院关，并根据评估结果对不同风险患者实施针对性的皮肤保护措施。另外，结构化皮肤护理方案的制订和实施，有效保护暴露于尿液和（或）粪便中的皮肤，并帮助恢复良好的皮肤屏障功能。
本研究表明，HFMEA能使工作流程各环节的薄弱之处清晰呈现，通过应用HFMEA管理方法，从入院、住院期间和转科出院3个主要环节查找失效模式然后及时修正。而据此制订的改进措施经过近1年的工作实践，我科IAD发生率明显下降，同时发生IAD的严重程度也明显下降。实施改进措施后，护士IAD相关理论知识的掌握程度、IAD评估工具使用的依从性明显提高，同时预防性的皮肤护理措施落实也明显到位。实践证明，运用HFMEA能使危重患者IAD的发生率下降，值得进一步研究推广。
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【文章编号】1004-7484（2014）01-0346-02
乳腺癌在全球范围内是女性常见的恶性肿瘤，术后放射治疗（简称放疗）是治疗乳腺癌的主要手段之一。放射治疗通过放射线杀死癌细胞，防止癌细胞向其他组织器官扩散，达到姑息或根治的治疗目的。放射线在杀伤肿瘤细胞的同时也损伤了正常细胞，引起不同程度的皮肤反应，重者可能会需要中断放疗，影响患者的生活质量和治疗效果。因此，如何有效的对患者进行皮肤护理也逐渐引起了关注。本文对乳腺癌患者术后放疗皮肤反应护理方面的研究进展作一综述。
1 放射性皮肤反应的定义及病理变化分度：
放射性皮肤损伤是肿瘤放射治疗最常见的副反应，多在治疗开始后2-3周出现，持续可至治疗结束后一月[1]。在放疗过程中由于电离辐射照射易引起急性放射性皮肤、粘膜损伤， 加之乳腺癌患者皮肤薄、较细又不易暴露、透气、易出汗，局部血液供应、淋巴回流常较差，因此乳腺癌术后的皮肤经放射线照射后易损性高，甚至可以影响到整个治疗方案的实施。
皮肤是人体辐射效应最早被认识的器官，皮肤放射损伤有一个潜伏期，潜伏期长短主要取决于局部皮肤接受的剂量和辐射的品质，辐射剂量越大，潜伏期越短。放射性皮肤损伤主要是上皮的生发层细胞和真皮及皮下组织的血管丛的损伤。放射性皮肤损伤的发病机理为细微血管闭塞、广泛组织纤维化和直接细胞损伤， 其中小血管甚至较大的血管内膜出现内膜炎， 血管闭塞坏死是影响组织后期病理过程的首要因素。
放射性皮肤反应按皮肤损伤区的病理变化分4度。Ⅰ度为照射野局部皮肤潮红，称为放射性红斑反应；Ⅱ度局部皮肤干性脱皮、瘙痒； Ⅲ度亦称湿性放射性皮肤反应，照射区皮肤组织水肿及炎性浸润，出现水泡， 表皮渗液， 表面脱皮； Ⅳ度则发生急性放射性皮肤溃疡、糜烂，并有恶臭味[2]。
2 护理措施
2.1 心理护理
2.1.1 心理疏导：作为女性的第二性生理特征，女性得了乳腺癌会受到生命和美感的双重打击而产生严重的心理障碍，对日常生活、学习、工作产生严重的影响[3]。心理问题可降低人体的抗感染能力，也可影响人体免疫系统的功能。发现患者的不良情绪，及时给予疏导和帮助。强调患者的主观因素在放射治疗过程中的作用，并给予患者很自然的关心动作， 如：盖被、搀扶等，使患者感到亲切和被尊重；注意患者的情绪波动，及时解决放疗反应带来的不适症状，保证放疗计划的完成。争取社会系统的支持与配合，特别是患者的丈夫。指导患者听音乐、看电视、打牌下棋及阅读书报等，分散患者注意力。进而激发、鼓励病人调动一切潜力，改善病人的心理状态和行为方式，增强他们战胜疾病的信心和能力，积极配合，使临床治疗起到事半功倍的作用，能更好地提高患乳腺癌病人的生活质量，做生活的强者[4]。
2.1.2 关于肿瘤及放疗知识的教育： 张新春[5]等采用随机问卷调查方法，以马斯诺需要层次理论为依据核心，用自编的住院病人护理需求调查表对乳腺癌放疗后的患者进行调查，调查显示认知需求与其他项目相比得分明显增高。患者渴望了解到关于治疗方法，病情，预后等信息，具有强烈的认知需求。护士可以提供包括乳腺癌的病因、症状、治疗方法、重建知识以及肿瘤的科普知识。教会患者对健侧、腋窝淋巴结的自查方法，如何锻炼及保护患侧手臂的重要性及方法。向患者解释放疗前需作哪些相关检查以及目的，放疗的目的和注意事项、放疗的时间和疗程、放疗中可能出现的不良反应、预防或减轻不良反应的方法、放疗过程中需要患者配合的事项以及放疗的预期效果等， 使患者对放疗有正确认识， 树立战胜疾病的信心，积极配合治疗[6]。
2.2 皮肤护理
2.2.1 放疗前的皮肤护理
应保持患者的照射视野的皮肤干燥、清洁，对患者的照射皮肤要做好标记，以确保照射的准确无误[7]。
2.2.2 放疗期间的皮肤护理
2.2.2.1 一般常规皮肤护理
护理人员要经常深入病房，了解患者放疗后的局部皮肤反应情况。应向患者说明保护照射野皮肤对预防放射性皮炎的重要性。如选用全棉柔软内衣，避免粗糙衣物摩擦，建议不穿胸罩，套头高领或硬领衣服；经常修剪指甲，避免用手指或其他物品抓破皮肤；局部皮肤禁用碘酒、酒精等刺激性药品，避免冷热刺激如热敷、冰袋等；忌用化妆品外涂，不可贴胶布，放疗时不能带金属物品，如手表、钢笔、项链、耳环、假牙、钥匙等，以免增加射线吸收，加重皮肤损伤。嘱患者沐浴时注意保持照射野皮肤界线清楚，切勿洗脱照射野标志，照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，局部禁用肥皂擦洗或热水浸浴；稍有模糊时要找医生用专用墨水重新描画，千万不要自作主张，自己描或家属划，以免造成治疗部位失误或不准确。同时，嘱患者避免在烈日下日照[8]。
2.2.2.2 放疗期间皮肤不良反应的护理
Ⅰ度、Ⅱ度皮肤反应的患者不需要停止放射治疗，放疗结束后2周，症状可自行消失，但必须采取保护性措施，严密观察局部皮肤反映情况，以防程度加深。Ⅲ度和Ⅳ度患者立即终止放射治疗。
Ⅰ度皮肤反应：照射野出现红斑、烧灼感的患者一般不进行特殊处理，只是加强皮肤的一般护理，避免乙醇、碘酒、肥皂、化学药品和贴胶布等不良刺激，一段时间后症状自行消退。
Ⅱ度皮肤反应：出现干性脱皮时， 强调脱皮忌撕拉。如瘙痒难忍时，应分散注意力，只能手掌轻轻拍打，忌用手指搔抓皮肤。给予患者冰片滑石粉、痱子粉、炉甘石洗剂或局部涂抹乳液、乳霜、维生素C 溶液或保湿霜等，以收敛或止痒，减轻皮肤反应所引起的干痒及其他不适反应[9]。
Ⅲ度皮肤反应，出现水疱，即在水疱下方消毒，用无菌注射器抽出渗液后，在创面上敷无菌凡士林纱布，保护局部皮肤，在水疱稍微吸收后，即采用暴露创面疗法，保持局部皮肤清洁、干燥。可外涂2%龙胆紫，纯维生素E滴剂、维生素B12、抗生素及利多卡因混合软膏涂抹[10]。张丽秋[11]等对患者生理盐水250ml加庆大霉素48万单位加地塞米松20mg混合液纱布浸湿外敷，15-20min/次，1-3次/日。Ⅲ度皮肤反应加流量6L/min的氧气通过75%乙醇过滤后直接吹拂创面及边缘，对照组用生理盐水冲洗创面，后湿润烫伤膏外敷。经χ2 检验，实验组与对照组比较，结果显示生理盐水+庆大+地塞米松+局部吹氧治疗放射性皮肤反应有效。混合液中地塞米松具有降低毛细血管和细胞膜的通透性减少炎性渗出的作用；庆大霉素为氨基糖甙类抗生素，有良好抗菌作用。乳腺癌治疗后Ⅲ级皮肤损伤的创面组织呈缺氧状态，氧气直接吹于创面及周围皮肤，可以改善局部组织有氧代谢，加速肉芽组织生长。乙醇滤过的氧气大剂量冲击创面，既扩张局部毛细血管，改善局部血液循环，又抑制细菌生长，加速创面干燥，减少局部分泌物。李翠荣[12]等对50例乳腺癌患者在早期放疗前对照射野皮肤采取芦荟汁外涂进行预防，出现皮肤损伤后采用局部高流量吹氧结合中药三黄蜜外敷，获得满意疗效。三黄蜜的制作方法大黄、黄柏、黄芩、苦参各等分，共研成细末，加入适量蜂蜜和蒸馏水调成稀糊状，置于消毒容器内备用。三黄蜜组方中大黄、黄柏、黄芩都具有苦寒的共性，具有抗菌消炎、泻火解毒、清热燥湿、祛腐生肌之功效，苦参有祛风燥湿、止痒收涩的作用。蜂蜜具有解毒、止痛、吸湿的功能，可减轻局部水肿及构成粘液屏障，以防止伤口被细菌侵入及体液丧失，促进伤口愈合。以上药物联合应用，能有效的缓解疼痛，促进上皮细胞生长，加快创面修复。张凌宇[13]对10名乳腺癌术后患者在湿性皮肤反应者涂抹复方鱼肝油软膏，证明有良好的治疗效果。
Ⅳ度皮肤反应，出现溃疡、出血、坏死时，按外科换药给予局部换药，保持皮肤创面清洁干燥，以利于愈合，合并全身感染时需补液抗炎治疗。同时观察皮肤是否有异味或不正常分泌物，必要时应进行细菌培养。其处理原则主要是保护创面、减少刺激、防止破溃、增强新生上皮的抵抗力。江继华[14]使用安普贴治疗，使用前必须对损伤的皮肤进行正确的评估， 如创面的大小、损伤的程度、有无如感染等，有感染者不宜使用。贴前先以生理盐水擦洗，清洁创面，去除坏死组织，再根据损伤的程度选择相应类型的安普贴，贴的范围根据创面的大小选择， 周围予贴可舒加固。
2.2.3 放疗后的皮肤护理
放疗结束后，患者会出现不同程度的皮肤反应，除继续给予对症处理并指导保护皮肤的方法外，告知患者放疗结束后1个月，放射野皮肤就可以恢复成正常皮肤[15]。照射野标记不要急于洗掉，让其自然消退。照射野内皮肤仍需同接受放射线照射时一样加以保护，避免任何外界因素刺激，以免损害皮肤，待皮肤完全恢复正常后再与其他部位皮肤一样清洗。由于治疗后照射区皮肤反应有一个缓慢的恢复过程，应嘱患者注意照射野皮肤的保护，避免感染、损伤及物理性刺激，防止风吹雨淋、阳光暴晒[16]。
2.3 饮食护理
加强对患者及其家属有关营养饮食知识的教育。指导患者改变不良的饮食习惯，如忌吃腌制、烧烤、霉变及辛辣刺激性食物。禁止服用含雌激素的保健品，以免造成雌激素水平增高，影响治疗效果。鼓励患者多饮水，以增加尿量，促进放疗后产生的毒素排出体外，减轻放疗反应[17]。部分患者在放疗过程中会出现消化系统不良反应，如恶心、味觉不敏感、食欲下降，而影响进食量，导致营养缺乏，抵抗力下降，不利于正常组织修复，因此要合理调整饮食，避免单一饮食，保持营养均衡[18]。首先，患者饮食搭配要遵循高维生素、高蛋白、高热量，低脂肪，如瘦肉、海产品、新鲜水果、蔬菜等[16]。其次，患者进食要以清淡易消化食物为主，忌油腻、辛辣，过冷、过热，尽量做到味美醇正，使患者易于接受。第三，根据放疗中出现的反应进行食物调整，如出现皮肤反应时可多摄入促进皮肤，组织修复的高蛋白食物，足够的热量，维生素C、A、B6、B12、铁、锌等。
2.4 功能锻炼
乳腺癌患者术后由于淋巴回流不畅，引起肢体肿胀，功能障碍，容易发生皮肤反应，影响伤口愈合。嘱患者抬高患肢，站立时手搭肩，卧位时患肢垫软枕，高于心脏位置，促进患肢静脉及淋巴回流。并用中医拿法为患肢做向心性推拿，每次5～10min，每天3～5次。推拿后测量手臂周长，观察效果[19]。督促患者坚持术后患侧肢体功能锻炼，上肢旋转运动，扩胸运动等1-3次/d，30分/次[20]，不可间断，最大可能的帮助患者将功能受限降到最低。
3 小结
乳腺癌术后有选择性地给予放射治疗，可降低局部复发率，提高生存质量，延长生命， 是治疗乳腺癌的主要手段之一。放疗不仅杀伤肿瘤细胞，还能损伤正常组织，可使放射野毛细血管发生反射性扩张，淋巴回流障碍，局部形成充血性反应，出现红斑，严重者导致血管损伤和微循环障碍，即为不同程度的皮肤反应。严重的放射性皮肤反应又是致使乳腺癌术后放疗中断或失败的重要原因。通过对患者的心理护理，皮肤护理，饮食护理和功能锻炼，让患者了解疾病相关知识及放疗相关知识，注意饮食搭配，增强机体抵抗力，促进皮肤愈合，改善因疾病及皮肤反应引起的抑郁和焦虑等不良情绪。做好乳腺癌术后放疗患者皮肤护理， 是使患者顺利完成放疗计划的重要保证，不仅解除了患者的痛苦和精神负担，顺利地完成了放疗计划，提高疗效，还能使患者得到最佳的康复，改善生活质量。应当指出要重视放射性Ⅳ度皮肤反应的预防和治疗的药物研究，为临床提供经济，方便的方法来进行皮肤的护理是目前有待解决的问题之一。
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关键词 垂体后叶素 组织坏死 原因分析 对策
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.025
垂体后叶素内含缩宫素和加压素，加压素能直接收缩小动脉和毛细血管，特别是收缩内脏血管，临床常用于大咯血及肝硬化胃底食管静脉曲张出血，但易致渗漏性损伤。
临床资料
我科2009～2010年有3例患者因滴注垂体后叶素致局部组织坏死，其中有2例有渗漏，1例无渗漏。其中1例因膀胱癌术后肺转移而死亡，另外2例经局部换药而痊愈。
原因分析
药物自身的特性：能直接收缩小动脉和毛细血管前括约肌，长期大剂量的垂体后叶素输入，使局部皮肤组织的供血供氧较差。
护理人员对此药的不良反应认识不够，处理不当：特别是低年资护士对此药渗漏的后果及处理全然不知。
护理人员巡查不到位，服务意识不强：目前临床普遍使用留置针，输液不容易渗漏，未认真查看局部皮肤情况。
交接班未认真交接，处理不及时：对出现渗漏情况当时给予了处理，但无持续交接观察。
大剂量垂体后叶素在同一根血管滴注，致局部血管长时间处于收缩状态，造成局部组织供血供氧不足，而出现局部皮肤先苍白，后出现水泡，继之暗红，坏死。
护患沟通缺失，对患者叙述的主观感觉不重视：我科出现的1例皮肤坏死，就是因为护士只看局部有无渗漏，没有重视局部皮肤颜色及患者的主观感受――输液处疼痛；同时输垂体后叶素前未告知患者和家属该药的不良反应及可能出现的并发症。
选择了静脉回流较差的部位：3例中的1例是手背静脉，2例是下肢静脉。
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0293-02
药物疗法是临床治疗最常采用的一种手段，静脉输液又是临床药物疗法中最常用的方法，静脉输液是临床护理工作每天都在重复的工作中很重要的组成部分，追求无痛穿刺是护理工作追求的永恒的主题。疼痛护理是临床医学领域的一项重要课题，有研究认为，我国护士的疼痛知识相当缺乏，护士的疼痛知识水平与实践亟待改善〖1〗。两种输液进针方法病人的疼痛反应，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料:选择2011年1月1日到2011年4月30日在我院骨一科住院输液的病人，年龄选择在15-45岁住院并进行静脉输液的病人100人次，去除一些反应迟钝，和不愿意进行参加的病人，其中男性病人66人次，女病人34人次，共计近静脉输液1020次。
1.2 方法:选择两名静脉输液进针方法不同的护士进行观察，这两名护士就称为甲护士和乙护士，其中甲护士静脉穿刺针头与皮肤约成15°- 30°角，从静脉侧方刺入皮下，再沿静脉方向潜行刺入静脉。乙护士是在血管上方增大针头与皮肤之间的进针角度约45度进针即采用快冲击式、大角度直刺静脉穿刺方法在进入皮下后以最短的时间同时进入血管，放低进针角度在血管内前行一定距离后固定。甲乙两组护士在进行静脉穿刺时，与患者交谈，以分散其注意力。以减轻病人的疼痛。两组护士穿刺部位均选择以桡骨茎突。尺骨茎突及第三掌骨头所形成的三角型区域。其中甲护士输液的病人为对照组，乙护士输液的病人为观察组。两组输液次数均为510次。由一名丙护士负责收集资料，即甲乙护士扎液时，丙护士根据病人对疼痛的反应即病人的表情进行评估。以下是表情图：
疼痛的分级：0-非常愉快,无疼痛;1-有一点疼痛;2-轻微疼痛;3-疼痛较明显;4-疼痛较严重;5-剧烈疼痛,但不一定哭泣。
2 讨论
静脉输液是临床治疗和抢救的重要措施之一〖2〗。是临床最常用的治疗手段，也是临床中最常用，最基本的操作，我们每天都在重复静脉输液这项工作，我们不应该仅仅追求一针见血，更应该追求无痛穿刺，做好输液全程的管理。甲护士静脉穿刺针头与皮肤约成15- 30度角，从静脉侧方刺入皮下，再沿静脉方向潜行刺入静脉。由于人体皮肤痛觉纤维大多分布于表皮，因此表皮对疼痛感觉较为敏感，我们知道病人皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成，皮肤具有的感觉痛觉的功能，痛觉是由有可能损伤或已经造成皮肤损伤的各种性质的刺激所引起的，它们除引起不愉快的痛苦感觉外，还伴有强烈的情绪反应。因此甲护士是在进入皮下后在皮下行进一段后再进入血管，皮下有丰富的感觉痛觉的神经，因此病人感觉疼痛比较严重。乙护士是在血管上方增大针头与皮肤之间的进针角度约45度进针即采用快冲击式、大角度直刺静脉穿刺方法在进入皮下后以最短的时间同时进入血管，放低进针角度在血管内前行一定距离后固定。大角度穿刺可减轻进针疼痛或者达到无痛，这与注射时皮肤所承受的压力，皮肤血管神经分布及皮肤结构特点有关，因为此种静脉穿刺方法在皮下停留时间短，对体表敏感的神经末梢刺激减少，从而减轻了疼痛。因此疼痛感觉比较轻。减轻个体和人群的痛苦是护士从事护理工作的基本责任和任务〖3〗。观察组静脉输液进针法能将病人的疼痛降到最轻。这正是我们护理工作一直追求的目标，因此此种静脉穿刺方法值得推广。
两组静脉输液不同进针法病人疼痛情况表
参考文献
多年来，该同志，始终牢记党的全心全意为人民服务的宗旨，坚持党的基本理论、基本路线、基本纲领不动摇，在政治上、思想上、行动上与上级领导部门保持一致，坚定政治信念，立志做一名新时期人民满意的好医生。该同志永葆新时期共产党员的先进本色，公道正派，以诚待人，以理服人，始终保持朝气蓬勃、奋发进取的良好工作局面，完成了上级领导所下达布置的各项工作任务并取得优异成绩。
二、加强学习，努力提高自身素质
该同志是一个喜欢学习的人，除了学习党的理论知识和国家方针政策外，重点是学习医务知识，努力提高自身素质。他刻苦钻研本专业知识技能，不断运用新技术，开展新治疗为患者服务。他撰写的“曲安奈德联合异维A酸治疗囊肿性痤疮疗效观察”一文在皮肤病性病杂志刊登，“外用溃疡散联合氦氖激光治疗小腿静脉曲张性溃疡临床疗效观察”一文，发表在中国皮肤性病学杂志2007年第三期，并在中国皮肤科医师大会上交流，获得了好评。
三、爱岗敬业，平凡岗位显风采
