中医辩证的基础篇（1）

【中图分类号】R2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2016）06-0253-01

中医诊断学是根据中医学的理论，研究观察病情、判断病情及病种、辨别证候的基本知识、基础理论和技能的一门学科，其是中医学专业的基础课，也是基础理论和临床各学科之间的桥梁，具有基础理论结合临床实践的特点，是中医学领域中重要的组成部分。中医诊断学不仅作为中医学专业所有课程中的主干课程，而且是中医执业医师考试的科目，其对于临床的学习及实践能力具有很重要的影响。因此，为了提高教学质量，提升学生的实践能力以及增加学生的辩证思维能力，对中医诊断学的教改是必不可少的，除了在课堂上通过老师传授知识外，增加现代化辩证训练软件在实践教学中可以更好的提升学生的实践能力，辩证训练软件对中医诊断的基本知识、基本理论和技能等的训练上具有很高的应用价值，而且对学生理论结合实践的能力起到了极大的作用。

1.辩证训练软件的开发意义

对于医学生来说，在临床上不仅需要扎实的理论知识，而且需要较强的实践动手能力。在临床技能的训练上，医学生所面对的都是真实存在的病人，而不是书本中所出现的文字和图片，常常会因为理论知识掌握不牢靠、面对病人紧张、不能将理论准确运用到实践中等种种原因对病人造成伤害，使病人不愿意配合治疗，对临床教学造成影响。近年来，因医学生而出现的医患纠纷时常发生，很多病人认为医学生对其造成了伤害，在心理上对见习及实习的医学生均有抵触的心理，不愿意配合治疗。随着医患关系日趋紧张，我国的《执业医师法》禁止了在临床上将病人作为临床教学中的“道具”的做法，使医学生们实践机会越来越少，使其在初次进入到临床时的实践能力越来越差。通过对“标准化病人”进行望、闻、问、切四诊进行培训，使医学生能在四诊诊断能力上得到提高。通过“望诊”观察病人的色、神、形、舌象、五官、皮肤等，以发现异常的表现。“闻诊”中医生可运用听觉诊断病人的呼吸、语言、呕吐、咳嗽等声音，也可运用嗅觉对病人排出物的气味、发出的异常气味进行诊察。通过“问诊”询问病人与疾病相关的情况，如病人的既往史、自觉症状等，从而可了解病人疾病的发展史、诊疗等诊察方法。“切诊”是医生用手轻触病人的脉搏和轻按病人的手足、腹部等部位，通过脉象的变化及相关异象，了解到病变情况的诊察方法。通过四诊方法可收集病人的症状、病史和体征。但中医诊断的技能教学包括辩证思维能力和四诊诊断能力两部分，而“标准化病人”的引入只能提高医学生四诊诊断的能力，对中医诊断中辩证思维能力的提高并没有具体针对的方法，因此，在教学上还是以在课堂上通过老师举例分析为主。由于在课堂中的时间有限，老师不能对每一个典型案例进行举例分析，更不能通过对多个病例的比较分析增加学生对知识的印象，加强学生们的认识。由于在课堂上都是通过老师对案例进行授讲，且案例的分析需要较长的时间，因此，学生没有足够的时间去思考分析，这样便很难调动学生们的积极性和主动思考性，很难达到对辩证思维能力的训练目的，所以，对中医诊断学的教改中需要能提高学生们辩证思维能力的教学方法，其中辩证训练软件的开发便是解决这一问题切实可行的方法。辩证训练软件的开发除了在实验课上可供学生使用外，还可在适当的课余时间对学生开放，这样就增加了学生的学习时间。因此，辩证训练软件的开发在一定程度上改善了由于临床实践机会的缺乏造成学生不能将理论与实践结合应用到临床上的情况，使学生在临床上能更好地将理论与实践相结合。

2.辩证训练软件的开发方法探讨

目前已推向市场及正在研究的能够为医学提供辩证结果分析的软件有很多，但却没有一种是对临床教学具有针对性的专业软件。目前市面上已有的软件均是针对临床医生为其提供诊断及治疗方法，而没有一种软件是针对基础教学的。因此，此类软件不能适用于基础教学，主要原因有：①此软件中没有大量与书本相关的病案，使学生在学习中没有更多的案例可供分析。学生可通过自行输入的方式对病案进行输入解决，但由于在中医术语表达上可能会出现不统一性及软件开发设计者自身的原因等多种因素，会导致此类软件所给出的辩证结果不止一种，且在用语上与教材相差甚远。因此，开发针对基础教学的软件需提供较多的典型案例且要满足辩证结果与教材的表述一致，这样才能使学生反复训练加深对知识的认知。②目前市面上的辩证软件均是直接就给出辩证结果，并没有具体的思维分析过程。此类软件的服务对象主要是有一定临床经验的医生，因此可以直接给出诊断结果。由于思维分析过程这个对训练学生的辩证能力最重要的环节省略了，因此此类软件不能用于基础教学。用于基础教学的软件还应加强针对性，能提供具体病案辩证分析和思维的过程，这样才能培养学生从简单到复杂的辩证思维能力，从而在教学质量上得到提高。

开发具有人机对话的辩证训练软件应用到中医诊断学的教改中可提升学生的实践能力，充分调动学生自主思维的能力，提高教学质量，是中医教改中切实可行的辩证训练的方法之一，达到为社会培养优质医学人才的目的。

参考文献：

中医辩证的基础篇（2）

中图分类号：G642.0？摇 文献标志码：A ？摇文章编号：1674-9324（2014）05-0030-03

《伤寒论》为祖国医学四大经典著作之一，它奠定了中医辩证论治的基础。其书言简意赅，理义精微，蕴含着丰富的辩证思维方法，故前人谓之“字字珠玑”。虽然作为中医著作中极富影响者之一，《伤寒论》对于中医教学有着深刻的影响，但是在目前中医教学过程中，伤寒论难教、难学已经成为多数高等中医药院校师生长期以来的共识。如何提高经典课程的教学质量，如何教好《伤寒论》这门课程，如何引导学生学习《伤寒论》，成为《伤寒论》教学实践中亟待解决的问题。

一、《伤寒论》教学中存在的问题

1.学科性质模糊。《伤寒论》是我国第一部系统研究中医辩证论治方法的古典医籍，它不但具有丰富的基础理论知识，更有大量的临床实践内容，可以说是中医教学中基础理论与临床实践之间的桥梁课程。正是由于它的地位特殊，目前有的院校将其作为基础课，安排在新生入学后的第二学期开课，与中药学、方剂学同时学习；有的认为它是临床基础课，放在内、外、妇、儿前讲；还有个别院校认为它是临床课或叫临床提高课，放在入学后第四学年讲。这些差异，不仅仅是时间先后安排的问题，更反映了对于这门学科的学科性质、地位的认识问题，说明目前对于本学科的性质还缺乏一个清晰、统一的认识和定位。

2.授课学时不足。目前，全国大多数中医药院校经典课程的教学不同程度都有所淡化，课时明显在减少，有的由必修课变为选修课，甚至有的选修人数也在逐渐减少，《伤寒论》当然也不例外。例如，1996年以前，我院中医本科专业的学生上课为108学时，尚能够按照教学大纲的要求，深入系统地进行《伤寒论》的学习，并且还能够安排6～10学时的临床见习，教学质量尚可。但是近几年来，《伤寒论》学时数明显减少，中医专业本科班浓缩为90学时，中西结合临床专业本科班为74学时，除去法定节假日及复习时间，实际教学时间所剩无几。而目前新世纪全国高等中医药院校规划教材已经由原来的《伤寒论讲义》、《伤寒论选读》更名为《伤寒学》，从原来单纯的原文讲解扩展为一门精博、深广的学科领域。新版教材在忠于《伤寒论》原著精神的前提下，内容更为翔实。但是，正是由于教材编排的过于详尽，涉及的层面过于广泛，使得教学的难度进一步加大。面对这种情况，任课教师只有“因时施教”，采取“突出重点、淡化一般”的原则精简教材，这样教学的随意性较大，内容参差不齐，严重影响了教学质量。

3.教学方式单调。《伤寒论》教学的目的是培养学生运用中医的基本理论知识，通过辩证逻辑思维而提高解决临床实际问题的能力，因此，《伤寒论》教学的任务不是简单的随文衍义、照本宣科，而应当在教授理法方药体系的同时，更加注重培养学生的逻辑思维能力。然而，由于条件所限，临床基地不健全，相关实验起步较晚，很难搬进课堂。在过去许多年中，《伤寒论》的教学一直离不开以经解经、以文释文，教学方式单一，学生的学习完全依赖教师的讲解，教师上课念经文，学生下课背条文；教师认为越教越难教，学生觉得越学越枯燥，根本没有积极主动的思维，更谈不上什么辩证思维或理论联系实际了。

4.学习兴趣低下。由于《伤寒论》文辞古奥、义理深邃，加之脱漏错简，因此要求研习者必须具备一定的古汉语基础，这无形中就加大了学习的难度，影响了学生的学习兴趣。鉴于此，目前大多数院校都将《伤寒论》这门课放在第三学期开设，这时学生已经完成了中医基础理论课，即将或正在开设中医临床课。由于《伤寒论》的教学内容包括理、法、方、药几个方面，与中医基础课和中医临床课内容多有重复，因此，在学生的学习过程中，会因学科间的相似性而产生强烈的重复感和厌倦感，这使得伤寒论的教学难度进一步加大。此外，很多学生受西医辨病为主的思想影响，忽视了中医最为基本的辩证论治思想，这样，临床效果差，又反过来影响学习热情，使学生失去了对学习中医的信心。

二、解决问题的方法与对策

（一）进一步明确学科定位

1997年国务院学位委员会对中医学科专业目录进行了调整，明确将伤寒论、金匮要略、温病学3门传统经典课程合并组建为中医临床基础学科。1998年6月在广州召开的全国中医临床基础学科建设研讨会上指出：“中医临床基础学科是在《伤寒论》、《金匮要略》、《温热论》、《温病条辨》等经典原著的基础上，不断吸收历代医家和现代的研究成果，研究和阐发具有普遍意义的辩证论治原则、规律和方法的一门联络基础和临床的桥梁学科。”既然《伤寒论》被称之为“桥梁课”，似可认为是“既非临床，亦非基础，但又与两者密切相关”，既然具有基础和临床的双重教学任务，因此，笔者建议《伤寒论》教学内容也应以两个模块的知识体系为主，即基础理论知识模块和临床运用知识模块。基础理论知识模块应放在学生入校第四学期，以突出六经病的特点和内容为主，重点放在六经病的概念、病因和发病、辩证和治法部分；临床运用知识模块则可以放在学生入校第七学期，以专题的形式重点学习张仲景辩证论治的思想内涵，强调六经辩证的临床意义及张仲景灵活用方的思路与方法。

（二）强化经典学习，认真做好课前准备

综观历代医家，凡有成就者无不在经典医著的研读上痛下过一番功夫。现在很多有声望的老中医药专家也都大声疾呼：要培养新一代名中医，不认真学习经典医著是不行的。因此，强化经典医著的学习，给经典课程（包括《伤寒论》）足够的教学时数，是很必要的。一本好的教材是教好这门学科的基本前提。自从新中国成立以来，《伤寒论》教材先后经历了多次的编写和修订，每一次改版都有所创新。新版《伤寒论》教材在忠于《伤寒论》原著精神的前提下，内容更为翔实，每章节都有学习要求和复习思考，每条条文都有辩证提要，每方必见医案选释，重点条文更是列有疑难点击。教材的更新更趋合理化，重点突出、条理清晰、理论联系实际，更切合临床实际。但是，正是由于教材编排的过于详尽，涉及的层面过于广泛，使得教学的难度进一步加大。要想在目前教学时数少得可怜的课堂教学中讲好这门课，对新教材丰富的内容如何取舍，怎样去启发、引导学生学好这门课，对教师提出了更高的要求。因此，一个合格的《伤寒论》教师，不但应该具备坚实的中医专业基础和较强的古汉语阅读能力，而且更应该具备较强的临床与科研能力、广泛学习相关学科知识以及一定的演讲能力，只有这样才能真正把《伤寒论》讲活、讲透，使经典著作的学习由枯燥乏味转为新鲜活泼，进而提高学生的学习兴趣。

（三）积极改进教学方式

教学过程是一个言传身教、潜移默化的过程。在课堂教学中如何能够调动学生的自主思维，培养学生的探索精神，使学生通过听课，受到鼓舞和激励，这就需要教师具备较高的专业素质，和熟练的教学技巧。

1.以点带面，突出重点。《伤寒论》原文达397条之多，其内容丰富，且辞深理奥，要想在如今有限的课堂教学时数中面面俱到，不仅不现实，还会由于走马观花式的讲授使学生产生无所适从的感觉。面对这种情况，唯有在教学中采取重点剖析与一般讲授相结合的方式，把教材中的重点、难点挑出来逐一详细讲解，而一般容易理解的则采取串讲的形式一带而过。重点是纲，抓住重点就是抓住了纲领，纲举则目张，其他教学问题也就会随之迎刃而解。所谓重点，就是指那些具有纲领性的、临床实践性强的、指导意义大的内容，可分为六经提纲证、典型证候及一些常见证候3大类。例如概论部分、六经提纲证及每一章的小结分，具有极强的概括性，应当重点详解；一些重要方证的条文、理法方药具有代表性，也应详细剖析。

2.归纳比较，启发引导。《伤寒论》有些章节内容广博，条文较多，不易把握重点和记忆，因此采用归纳法，不局限于教材的原文顺序，而是按每一病证的病因、病机、病位等特点对相关条文进行归纳、总结，使每一方证的脉证、治则和方药等一目了然，便于学生理解、记忆。比如，在讲述“麻黄汤禁例”的时候，对于“麻黄九禁”这九条原文经过总结，概括为“咽、淋、疮、衄、血、汗、寒、尺脉迟和尺脉微”，运用歌诀化的文字，可以加强记忆效果。同时，对于这几个字进行分析归纳，引申出其深刻的内在含义，重点在于：对于一切邪热内盛的，或者是虚衰不足的，都应当慎用或是禁用辛温发汗的方法治疗。这样可以培养学生举一反三，进行临床辩证的综合思维能力。比较法也是伤寒论教学中最为常用的方法，在教学中灵活的运用比较法，将不同方证出现的相同症状归纳在一起，分析、对比其病因、病机、症状特点、治疗原则等方面的异同，可以使《伤寒论》条文更加易于理解和应用。只有重点内容掌握了，进而以点带面，再将症状相似、病机相似、用药相似的汤证归类，梳理比较，找出其相同点和不同点，才能提纲挈领、执简驭繁，对学习内容有个完整认识，从而充分提高学习效率。如伤寒学家刘渡舟在论述蓄水证时指出：“第71、72、73条，论太阳病表里不解的蓄水证，它以口渴能饮而小便不利为主。此条作者用借宾定主的笔法，先记胃中干燥、烦躁不得眠、欲得饮水的缺津证，然后引出若脉浮、小便不利、微热消渴的蓄水证。一为缺津，一为津凝不化，两者病机不同，然证候易混，故对比分析，从中以见辩证之法”（《伤寒十四讲》）。归纳法和比较法常常交叉使用，以达到更好的效果。在教学中运用分类鉴别、归纳比较的方法，进行类证鉴别、类方鉴别、类法鉴别等，有利于提示张仲景临床思维中逻辑思维的特点，以便更加准确地理解和把握伤寒论的辩证思路和方法。

3.联系临床，活化理论。《伤寒论》是一部实践性很强的经典医著，其中许多条文证、脉、方、药具备，处处反映出张仲景辩证论治的思路和方法，甚为精湛，甚至有人提出《伤寒论》是张仲景在继承前人理论思想的基础上，结合个人临证心得而写成的一部临证实验录。因此，在《伤寒论》的学习与教学过程中，决不能够脱离临床实际。联系临床可以将条文的内容和临床相对照。如101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”这里“有柴胡证”与“但见一证便是”具有由普遍到特殊的意义，“柴胡证”与“一证”都是借代用语。“柴胡证”代表少阳半表半里证，而“一证”则应该理解为一两个能够确实无误的反映出少阳病病证特点的主证。结合临床，有人对600例小柴胡汤（含合用方）临床治疗病例观察结果亦表明，提纲证与往来寒热、心烦喜呕发生率相近，而胸胁胀满与不欲饮食亦各占一定比例，说明均可充当“一证”。从而证明，“但见一证”意在突出本方运用广泛，而非确指具体某证。联系临床也可以重点讲述临床常用方剂或药物的使用特点。

（四）努力提高学生的学习兴趣

伤寒论蕴含着丰富的辩证法思想和方法，通过伤寒论的学习，更重要的是培养学生临床辩证思维的能力和方法。因此，其教学过程的体现，不应当仅仅局限在课堂教学中，我们不但要重视课堂教学，还要重视课外辅导，加强学生和教师的互动，通过业余时间的交流，加强对学生的引导，促进学生的学习主动性和积极性。

1.专题讲座，知识竞赛。《伤寒论》原文内容丰富，且辞深理奥，在有限的课堂教学中对于某些问题很难讲深入透彻，因此可以运用专题讲座的形式加以深化，使学生对一些重点方证从古至今的应用、从临床到实验的研究概况有较为系统地了解，这样可以启发学生的思路，加深对于原著的理解深度。此外，也可以通过举办相关专题的知识竞赛，进一步发挥学生的主观能动性，从而取得较好的教学效果。

2.分组讨论，撰写论文。目前各种教学方法的改革都是以研究和挖掘学生的学习潜能，最大限度地发挥和发展学生的聪明才智为追求目标，因此，培养学生的思维能力及自学能力逐渐成为教学方法改革的导向。课堂讨论是实现这一目的的重要方式。我们可以在课堂教学的基础上，将学生分为约10人一组，每组负责1个专题，有目的、有计划、有步骤地组织学生查阅中医药期刊杂志及相关文献，摘取资料卡片，进行课后讨论，撰写相关专题的综述性论文，并结合《伤寒论》教学内容和进度进行论文交流。这样既能充实教学内容，又能活跃课堂气氛；既能培养学生的自学能力，又能提高学生撰写中医论文的水平；在全面地向学生介绍《伤寒论》学科关于不同专题的最新研究成果的同时，还能系统收集《伤寒论》的相关科研资料，可谓一举而三得。

中医辩证的基础篇（3）

辩证施护是通过分析四诊获得各项临床信息及资料，并进行求证，根据辩证结果，确定相应的治疗和护理措施，为患者提供最为合理的个性化治疗和护理的过程[1]。而小儿在生理上脏腑娇嫩、形体未充，发病容易且传变迅速，易虚易实、易寒易热。所以作为儿科新进护理人员除应掌握扎实的护理操作技术和良好的护患沟通技巧外，更应根据小儿生理、病理特点以及疾病的发展变化提供相应的辩证施护。

 

1学习中医基础知识，掌握小儿生理病理变化，指导日常护理工作

 

辩证是决定施护的前提和依据;施护是与施治结合的解决疾病的重要手段之一，是辩证的最终目的，辩证施护是中医理论与实践相结合的体现，是在中医理论指导下运用的一个护理规范，因此扎实的中医基础知识和掌握小儿生理病理变化是做好中医辩证施护的根本保证，新进护理人员应规范化地学习中医理论知识，学习小儿生理病理知识，掌握辩证方法、常见疾病病因病机和疾病间的发展转归等理论知识，以丰富的理论知识指导日常护理工作，做好辩证施护。

 

2树立辩证施护理念，掌握中医辩证施护方法

 

2.1辩证施护是中医护理的精华和主要特色，在对患儿的护理工作中，我们要牢记辩证施护的理念，学习并掌握中医辩证施护方法，结合患儿病情提供相应的护理。

 

2.2辩证施护的一般方法

 

2.2.1运用四诊方法收集辩证资料 通过望、闻、问、切分析病因、病机、病位，了解脏腑的盛衰变化，为辩证提供依据。

 

2.2.2运用护理程序实施辩证施护 采取“四诊”“辩证”“实施”“评价”等步骤，对病人进行主动的、全面的、系统的、动态的、恰当的护理。

 

2.2.3在临床护理工作中要勤于观察、勤于思考，善于总结和发现问题，累积护理知识和经验，提高护理质量。

 

2.2.4要培养整体护理统一性和整体性的思维方式，科室中建立中医护理的学习和应用氛围。形成科室护理前辈与新进护理人员一对一帮扶形式，提高学习兴趣和学习效率，并更好地将辩证施护理论与实际相结合，应用于日常的护理工作中。

 

3掌握辩证施护原则，体现儿科护理特色

 

3.1辩证施护原则

 

3.1.1扶正祛邪 扶正用于虚证，祛邪用于实证;扶正不留邪，祛邪不伤正。

 

3.1.2标本同护 “标”与“本”是相对而言，根据病情的主次轻重，护理上遵循“急则护其标，缓则护其本”的原则，在标本并重的情况下，可采用“标本同护”的方法。

 

3.1.3同病异护、异病同护 同一种病，在病程发展的不同阶段，出现不同证候时所采取不同的护理措施为同病异护;而不同疾病在病程某一阶段出现相同证候时，采取相同的护理措施为异病同护。如感冒有风热和风寒的区别，在护理上也有辛温解表和辛凉解表的区别。腹泻和肺炎是两种疾病，但都会出现发热的症状，都可以给予发热的对症护理。

 

3.1.4辩证施护遵循因时、因地、因人制宜的原则。

 

3.1.5预防为主 护理中以“未病先防”和“既病防变”为原则，掌握疾病传变途径，防止并发症，在疾病康复期防止病情反复。

 

3.1.6局部和整体护理结合 中医护理强调整体观念，认为人体是以五脏为中心，通过经络的联系，内外上下联络沟通的有机整体，而构成人体的各个组成部分之间，在结构上不可分割功能上相互协调，病理上相互影响。小儿脏腑娇嫩，形气未充，机体抗病力较弱，容易发病，病变的扩散较快，易轻病转重，重病转危。因此，儿科病护理也应以整体观念为指导，注重局部与整体护理的结合，注重内外环境统一的调节，根据儿科病证特点，制订局部和整体的具体辩证施护措施，以及病情观察、饮食宜忌、心理调护、对外界环境的调节等多方面的护理内容，使护理更具系统性和整体性。

 

3.2在生理上小儿脏腑娇嫩、形气未充、腠理疏松、筋骨未坚、对外界环境的适应性和抗御邪气的能力较差;小儿生长发育迅速、生机蓬勃。在病理上具有发病较快，传变迅速、变化较多、易虚易实的特点[2]，故儿科的辩证施护必须结合小儿病症特点，突出儿科特色，及时准确判断病情，使辩证施护准确无误。

 

4讨论

 

由于小儿在生理上具有“脏腑之气软弱”(《诸病源候论·养小儿候》)，“五脏六腑，成而未全……全而未壮”(《小儿药证直诀·变蒸》)，在病理上“易虚易实，易寒易热”(《小儿药证直诀·原序》)等特点，其形体柔嫩，气血未充，体质和功能较脆弱，不仅发病容易，且病后寒热虚实的变化，比成人更为迅速，所以，儿科病的辩证施护，更应体现小儿生理病理的特殊性。为使儿科病的辩证准确无误，护理及时有效，应该结合小儿独特的生理病理及病证特点，坚持儿科病辩证施护的总体原则。在临床中，新进儿科护士在对儿科患者进行护理时，不仅要熟练掌握中医理论知识，还要做到突出儿科特点，辩证施护及时准确;护理实施与疗效观察结合，随证辨护;局部和整体护理结合，护理系统完整，以提高辩证施护的实效。

 

中医辩证的基础篇（4）

心力衰竭是各种心血管疾病终末阶段的临床表现，临床上主要表现为运动耐量受限（呼吸困难和疲乏）和液体潴留。心力衰竭的治疗一直是心内科治疗学上的难题，也是使患者丧失工作能力，具有较高死亡率的严重疾患。近些年来，随着医学技术及理论的不断更新，心衰的治疗也不断进步，特别是中西医的联合应用在心衰的治疗中越来越得到大家的认同。长期以来，人们直观的认为，中西医结合就是在治疗过程中中西药合用，其实这是很不理性的看法，我们所说的中西医结合不仅仅是表面意义的中西药简单的联用，而是两种不同理论体系的辩证结合。中医的两大基础：辨证论治和整体观念是经历了几千年考验的辩证唯物理论，在疾病的防治方面起到了不可磨灭的作用。以下就笔者对心衰的中西医结合治疗作一简单论述，以飨读者。

1 急性心衰 急则治其标

急性心力衰竭（AHF）是心功能异常导致症状和体征的急性发作的临床综合征，患者伴有心排血量降低、组织低灌注、肺毛细血管楔嵌压增高和组织充血，以往可有或无心脏病史。心功能不全可由于收缩性或舒张不全、心律异常，或由于前后负荷的不匹配所致。临床表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率增快，强迫、面色苍白等。根据患者的临床表现，中医认为其多属中医厥证、脱证范畴，患者病久心肾阳气不足，心阳宗气外泄，心阳虚脱，神明失于温煦，失其主宰作用，患者出现神志淡漠，但欲寐，甚者昏迷不醒；心阳不能助肺宣行，患者出现呼吸急促，喘不宁等症候，病位主要集中在心肺肾三脏。可见，无论中医还是西医，本病急性期病变主要集中在心肺两脏，病理基础-中医的病机集中在本虚标实上（心气虚为主，痰、瘀、水内停为标，本虚为主，且多兼夹阳虚，这和西医的急性心衰心功能减弱，容量负荷加重，肺水肿其实是一样的，只不过是两种不同理论体系的认识方法不同而已。认识到此，治疗也就明确了：祛其邪实，治其本虚。西医的经典强心利尿扩血管本质也就在于此，在临床过程中我们发现，在同等条件下，特别是患者出现心源性休克时，辩证加用中成药可以明显改善患者症状及临床相关指标，参附、参脉，黄芪是目前临床应用最多的中成药制剂，大剂量静脉应用可起到升压强心作用，这些是以被大量临床及实验证实的。事实上，在急性期汤药也是可行的（如果有条件），笔者曾治疗一例心衰患者，辩证为喘脱，肺肾不足者，应用张锡纯的参赭镇气汤取得了很好的效果。客观的说，心衰急性期的治疗就目前来看还是以西医为主，这不仅仅是西药的药效及相关的护理工作得当，而且也是经过实践证实的。中医药在急性期应用的普及，有待更好更高质量的中成药制剂的出现。目前的益气养阴（参麦）和益气温阳（参附）及活血化瘀的丹参等虽说有益于疾病的好转，但远远没有我们期待中的那么好，问题在哪里呢？可能和目前我们的制剂水平等因素有关，但还应该看到，心衰时病理基础认识的单一性制约了我们的思路，好像一说心衰就是阳虚、阴虚，事实上还有很多一部分是痰热、肝风等标实证为主，这就要求更多的中成药制剂得出台。在笔者看来，单纯的补气，兼加温阳或养阴是不够的，观张锡纯“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人 虚极，其肝风必先动，肝风动，即元气之脱兆。又肝与胆脏腑相依，胆为少阳，有病主寒热往来；肝为厥阴，虚极亦为寒热往来，为有寒热，故多汗出。萸肉既能敛汗，又善补肝，是以肝虚极而元气将脱者复制最效”；徐灵胎亦云“龙得天地元阳之气以生，。。。。。。凡心神耗散、肠胃滑脱之疾皆能已之。且敛正气不敛邪气。”由此看来，收敛正气在急性期的应用是必要的。在中成药的急性心衰应用的研究领域，应该进一步扩大，特别是复方合剂的研究，相信如果能做到这一点，其临床效应应该是很可观的。

2 慢性心衰 缓则治其本

中医辩证的基础篇（5）

    辨证论治是中医学的基本特色之一，是祖国医学中的精髓，其强调施治以辩证为基础，由四诊分析而得到疾病的证候性质，进而确定相应的治疗方法。但是，祖国医学强调的辩证论治，并非只辩证而不辨病，而是在辨病的基础上，对疾病所处的阶段性质，进行分析、归纳，对证治疗，才能达到药到病除之效。在现代医学发展迅速的环境背景下，中医临证亦应与时俱进，在强调辨证的同时，更必须重视辨病。而辨病不应拘泥于中医的病名，更应该结合西医病名对疾病做出客观准确的诊断。通过辨证辨病结合，能够提高诊断的准确性和治疗的有效性。作为一名中医工作者，应该具备在中医思维的指导下将辨证与辨病巧妙运用。

 一、 详悉概念，掌握原则。中医工作者应熟悉掌握相关中医理论知识及治疗原则。中医诊断包括疾病的诊断和症候诊断，即辨病和辩证。完整的诊断应是二者兼具，围绕病名展开，以辨证论治为核心。在整体审查的基础上，通过诊法合参、病证结合治疗疾病是中医诊断的基本原则。

    二、明确关系，学会应用。强调“辨证”与“辨病”相结合，有利于对疾病本质的全面认识。辨证和辨病相辅相成，密不可分的，辨证和辨病各有优势，应当是在辨病的范围内辨证，在辨证的基础上进行治疗。一方面，疾病的本质和属性往往通过“证”表现于临床，“证”是认识疾病的基础；另一方面，“病”又是“证”的综合和全过程的临床反映，只有在辨“病”的基础上，才能对辨脉、辨证和论治等一系列问题进行较全面的讨论和阐述。辨证论治是中医整体观念的最好体现，视人体自身及人与自然界为有机的整体，在诊断和治疗中很好地考虑到个体差异以及外界因素对个体的影响，在治疗中有极强的针对性和灵活性。当然，辨证也有一定的局限性，辨证是通过四诊收集症候，同样一个病人不同的医生诊病就有可能出现不同的结果，这样就有可能削弱辨证的优势。若病人没有任何不适，仅有现代检查异常，中医可能就会陷入无证可辨的尴尬境地。病证结合则可以为临床诊治疾病提供更好的思路。

    三、加强深层次基础研究，强化思维能力，准确运用辨病辨证论治指导临床。中医的很多病名主要根据某一个或几个突出的症状或体征而确定，特异性差，难脱以症状为主的窠臼。而西医诊断疾病是建立在解剖学、生理学、生物化学、细胞学、微生物学、病理学等现代医学科学技术基础上，对病的认识更细致、深入、具体，特异性、针对性、可重复性更强[1]。西医的先进诊疗技术又为诊断疾病提供了不可比拟的优势。如一个咯血病人，不管是到中医院，还是综合医院的中医科，都会进行相关检查，明确其是肺结核、支气管扩张、肺癌、肺吸虫病、血液病或鼻咽部、喉出血等疾病中的哪一种，尽管治疗时可以根据辨证得出相同的“证”，予以相同的方药，但不能仅以“阴虚火旺”、“木火刑金”、“风热犯肺”、“燥伤肺络”等为诊断，因为这些证候诊断难以把握其预后。如用西医的病名进行辨别，则可以做到相对准确，客观性强，可以精确判断病因病位，对判断预后也有重要意义。

    在辨清“病”以后，下一步是辨证，辨证包括八纲辨证、六经辨证、三焦辨证脏腑辨证和经络辨证等，有一点需要指出的是，还应将微观辨证作为一种辨证的方法。中医微观辨证就是利用现代医学的各种检测方法诊察人体内部的组织结构、功能代谢等微观变化，并用中医理论分析其病理变化，归纳辨别证候。开展微观诊断并不是单纯引进西医诊断学概念，而是借助其先进的诊断方法，将其检查结果赋予中医病因、病机和证候的意义，不是机械地相加，而是有机地相结合。

     微观辨证与中医传统的仅靠直观感觉体察疾病的望、闻、问、切相比，无论从认识疾病的深度、广度及对治疗的指导和疗效判定等均有了质的飞跃。如用电子内窥镜、超声波、CT等可直接观察内脏组织的色泽、结构和功能变化；病理学检查可以发现疾病结构的变化；由于微观辨证直接了解体内的客观病理变化，还可防止或纠正单纯通过医生直观的片面性和过分的主观臆测。如慢性萎缩性胃炎表现为乏力、纳差、面色萎黄、畏寒喜暖、胃脘灼热、舌质红、苔白、脉细数，辨证为脾胃虚寒。胃镜下见胃粘膜红白相间，局部充血、红肿糜烂、粘膜下血管网透见。分析其胃镜下表现，粘膜色白变薄属气血不足，粘膜失养；血管网显露则是气血运行不畅夹瘀的表现，这些与全身表现的证候相一致的，但局部粘膜红肿为夹瘀热。瘀热的产生从中医理论分析也是讲的通的，脾胃运化失常，中焦气机阻滞，郁而化热，血受热则淤，故见热壅遏气血的血瘀证。

中医辩证的基础篇（6）

1.2中医护理操作：中医护理操作是临床护理技术的重要组成部分，也是护理专业服务的关键环节。护理人员只有熟练掌握各专科护理的操作技术，不断提高专业实践技能，才能更好地适应临床工作的需要。只有稳、准、快、好地完成各项专科护理操作技术，才能减轻病人痛苦，为病人提供程序化、规范化、人性化的中医护理专业服务。我院中医护理操作有艾灸、针刺、耳穴压豆、穴位注射、中药灌肠、中药雾化、中药熏洗、穴位埋豆等，由护理部制定护理小课堂的学习计划，并对中医护理操作进行考核，以达到人人过关的目的。

1.3中医护理文书：护理文书是从患者入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。中医护理文书的书写要求规范，使用中医术语，时间要求在4h内，由当班护士完成。填写包括望、闻问、切四诊的情况，中医护理评估单书写也应规范，年龄要写实足年龄，中西医诊断要完整，24节气要准确，跌倒风险评估等内容。我院在护理小课堂中由授课人讲解中医护理文书的书写规范，并结合院中抽查的实际病例，教会大家判断正确写法，以提高护理质量。

1.4中医适宜技术：中医适宜技术安全有效、成本低廉、简便易学，适合在临床或社区推广。护士掌握中医药适宜技术，不仅可在临床中做健康教育所用，而且在社区护理时也可教会居民这些方法。因此，我院护理小课堂每年都有中医药适宜技术的培训计划，并多次举办过中医药适宜技术的技能比赛，使此项技能得到较好的传承与发展。

1.5中医急症适宜技术：中医急救具有较长的历史渊源，中医在急救中也应发挥优势，为人民群众的健康贡献力量。我院护理小课堂精心准备，组织学习晕厥、抽搐等中医急救护理技术，教会护士及时处理。晕厥的患者在急救时掐人中穴，在大椎穴上刺血拔罐，也可艾温灸、刮痧、放血等，提高中医护理抢救水平。

1.6中药基础知识：中医中药息息相关，中医医院的护士更应掌握重要基础知识，以便为患者提供用中药指导。我院在护理小课堂中邀请药学部专家来授课，讲解各类中药的药理知识、中药煎服的要点、药膳养生、特殊中药的十八反十九畏等等，护士掌握这些中药的基础知识，完善了用药护理，让患者更加安全。

1.7中医药文化：中医护理离不开中医药文化建设，我院护理小课堂专门修订了《中医之美》的文化读本，熏陶护士的文化氛围，提高护士的道德情操，让护士认识到中医是美的学问。中医理论和谐、对称、雅致；中医语言言而有文，神韵盎然；中医的药物出于自然，来自天然；中医的方剂祛病疗疾，疗效卓然……中医之美启迪着护士去追求人世间的真、善、美。

2体会

2.1为优质护理服务加分：应用护理小课堂，使护士学到了中医护理的内容，逐渐参悟中医的精髓，同时也为正在实行的“优质护理服务示范工程”加分，患者在浓浓的中草药香气中减轻疼痛，恢复健康。再则，中医护理辩证施护，为患者提供个性化强的护理服务，更加有针对性，符合优质护理服务的要求，凸显中医护理灵活多样、简便有效的优势特点。

中医辩证的基础篇（7）

祖国医学对消渴病的认识侧重于整体观念和辨证论治的宏观理念。通过望、闻、问、切四诊方法获取患者的外在征象，司外揣内，运用中医理论知识推测、演绎消渴病的病因、病性、病位、病势，归纳出消渴病的概念，建立了一整套以人的主观能动性为理念的该病诊疗系统，因这种思维、推理是建立在反复的临床实践基础上，故其对本病整体的判断能力也可在反复实践的过程中得到经验升华。

自宋代以来，先贤们提出的三消辩证影响明清至今，如刘河间的《三消论》；《医学心悟o三消》中说：治上消者，宜润其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺。客观上说，三消辩证模式已完全束缚了中医消渴病的诊治思路。晋代名医施今墨、祝谌予在"勤求古训，博采众方"的基础上，时有革新之议，建国后本世纪50年代，祝甚谌予又提出了活血化瘀治疗糖尿病及其并发症，创立了降糖活血方，大大提高了临床疗效。本世纪初期，吕仁和教授勤于实践，勇于创新，在继承中医理论的前提下，更致力于糖尿病肾病等并发症的研究，基于消渴病并发肾病的实际，提出了糖尿病微血管并发症络脉微型症瘕形成病机学说，认为糖尿病肾病实质上是消渴病久治不愈，伤阴耗气，痰郁热瘀互相胶结于络脉，形成微型症瘕，由瘕聚建渐成症积的过程，所以治疗在重视活血化瘀的基础上，更提出软坚散结的治法，在方法学上发展了活血化瘀治法，使临床疗效显著提高。

中医辩证的基础篇（8）

辩证唯物主义认为，物质世界是相互联系相互依赖，相互制约，相互作用的事物所构成的统一整体。医学属自然科学范畴，也是受哲学的支配，受一定世界观的支配和影响的。中医学的整体观不仅有唯物主义观点，而且有丰富的辩证观点，在研究机体的生理运动，总结临床实践、观察、探索人体与自然的关系和诊治疾病的一种思想方法。人类生活在自然界，自然界存有人类生活的必备条件，而人类必须适应自然界的变化，才能穿在中医学基础理论体系中，即对立又统一的基本机理。基于这种朴素的唯物论和辩证法思想，渗透到医学领域中来，以感性认识向理性认识的飞跃，逐步形成一个系统的医学理论体系，说明人体脏腑组织之间互相联系、互相制约，互相资生的统一关系，以及机体与外界环境的统一关系，从而形成了独具特色的整体观，是在古代朴素唯物论和辩证法思想的基础上建立起来的，并直接受其支配和影响，这就决定了整体观在本质上唯物的、辩证的基本概念。

2整体观与辩证观的基本特点

中医学既重视机体内部的统一性，又重视机体与外界环境的统一性的特点。自然界的事物，都是在不断运动着的，人体是一个不断运动着的有机整体，以脏腑经络为核心的统一体，人与自然息息相关，疾病的发生不排除外界致病因素，但决定作用的是人体内在生理功能的“正气”，处于气化运动过程中，也是人体阴阳对立双方在不断的矛盾运动中取得统一的过程，在生理功能上相互联系，在病机病理上相互影响从而确立了整体观的辩证观。

    2.1人体是有机的整体：整体观指人体自身的统一性、完整性和人与自然统一性、完整性的两个内涵，是中国古代唯物论和辩证法思想在中医学中的体现，它贯穿于中医学的生理、病理、诊断、治疗等各个方面。①人体自身脏器相互作用的整体性，在生理上既有结构的联系，又有功能的联系，既有统一的，又有矛盾的，相互作用协调平衡的统一体，各脏腑组织、器官都具有不同的生理功能，在心脏主宰下，密切配合，共同完成了人体的生理传动，决定了机体的统一性，以五脏为中心，以经络联系于六腑，形成官窍，构成五个生理活动系统，联结成一个统一体。这五个生理系统之间，又存在着相互依赖、制约的生克制化关系，并在精、气血、津液等物质循环贯通作用下，完成统一的生理活动，这种脏腑一体观不是孤立的，反映了人体内部的统一性，在病理变化的病因、病机上，也着眼于整体，着眼于局部病变所引起整体病变的统一和局部病变相关的脏腑生理功能上的状态，又不忽视病的脏腑殃及全身的影响，在治疗疾病中“因人、因时、因地制宜的原则，也是整体观在治疗学中掌握正治、反治，标本主次的特殊性，都是针对疾病的本质，应用与证候性质相反的药物进行治疗，是运用矛盾的对立之间，既斗争又统一的辩证法思想，也是把一般性和特殊性结合起来的辩证法思想是认识疾病病机变化的观点，而不是静止的观点，是相互联系的观点，而不是孤立的观点，并注意疾病发展的阶段性，也是辩证观的体现。②以“阴阳互行”的哲理认识整体性。人体的组织结构，虽是复杂的，矛盾的，都可用阴阳以概括认识。“人生有形，不离阴阳，脏腑、体表，阴中有阳，阳中有阴”。构成了阴阳制约、互根、稍长和转化等理论来阐释。生命机体的基本物质是阴精与阳气，阴精是形体的物质基础，阳气是功能活动的基本动力，有“阳化气，阴成形”的论理，也只有阴精为基础，才能产生阳气的功能活动；也只有阳气的功能活动，才能不断地化生阴精，两者相依相成，它们之间的平衡协调，是维持正常生理活动最基本的条件。故有“明平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”的论说。又将五脏分别与“五行”相配，说明五脏之间生克制化的次序，维持生理动态平衡。生克制化，既不能太过，亦不能不及，才能生化不息，反之则病。脏腑之间，有表里相合关系，通过经络的“络属”，协调共济，在心神主导下，各司功能协调统一，故又有“心者，君主之官，神明出焉”的论说。现代“生物全息律”认为，人体的任何相对独立部位，是整体的反映，孕藏着整个机体的生命信息，如颜面部和耳壳外形是全身的宿影。可是，中医学早年发现了人体生命全息现象的存在，不仅在理论上的阐释，而且能运用到临床诊疗中去，这也是统一性认识的一致性。

2.2人体与自然的统一性：人类生存于大自然中，是大自然的组成部份，大自然又是人类赖以生存的环境，同时自然界的季节气候，昼夜晨昏，阴阳消长，不同地域的地理环境的变化，又可直接或间接地影响人体，通常人们能适应自然界有规律的变化，是人和自然环境之间的统一，也是生理功能上能动的自我调节机制，一旦气候环境条件变化，超过人体适应能力，或者人体调节机能失常，不能对外界环境作出适应的反应力就会发生疾病，而机体则相应地发生生理和病理的反应。《灵枢·邪客篇》说“人与天地相参，与日月相应”。这都说明人体与自然界息息相通，密切相关。临床病例器质性病的病情下往往随着季节的变化而演变。人与自然统一性的认识，对指导防治疾病具有一定的现实意义，顺应四时和昼夜阴阳的变化，是自然界一切生物体的本能，在防治疾病中，重视四时气候的调节变化，也是人与自然统一性所采取积极能动的措施。

3天人相应观与辩证观

中医辩证的基础篇（9）

1.1现状

医学研究生应具备的科学素养应包含科学技术知识、科学技术研究的一般过程和方法、科学思想和科学精神、科学的社会功能及其社会影响等方面的具体内容。和一般大众以及文科研究生相比，医学研究生接受过医学高等教育，是科学素养较高的群体。但笔者发现，虽然医学研究生具有了一些专业的科学知识和科学方法，并不意味着他们具有全面的科学素养。这是一个亟待关注的问题，因为科学教育最重要的不仅是获得知识，而是提升科学精神，塑造创新能力，目前医学研究生的科学素养存在以下问题和缺陷。

1.2问题

1.2.1对科学技术知识的基本了解程度不够全面具备完善科学素养的医学研究生应能够了解自然界和人类社会的一般规律，理解关于宇宙、物质、生命的基本内容，对工农业生产和日常生活中的科学技术概念能够正确了解，并且关注世界科技发展动态和趋势。医学研究生在高校学习了较多医学相关知识，但是由于医学研究生专业划分较细，单科性与行业性明显，导致他们接受较多的是专业技能学习与培训，对专业之外的领域知之甚少，缺乏对科学知识的宏观了解与整体把握。

1.2.2对科学技术研究的一般过程和方法了解不够深入

医学研究生只有了解了科学研究活动的一般过程和方法，才能够培养科学的思维习惯和方式。但是目前在医学院院校，医学研究生所用的教材中往往是以知识体系为中心，按照循序渐进、系统化的原则，选取经过长期实践筛选、积累下来的科学知识，往往舍弃了科学发展的具体过程，展示给学生的是一个个成熟、静止、无疑问的知识点。医学研究生在学习中难以了解科学知识的来龙去脉，更谈不上对科学技术研究的一般过程和方法的全面了解。

1.2.3对科学思想和科学精神不够关注

只有了解了什么是科学思想和科学精神，并对其作用和形成过程有着清晰的了解，医学研究生才能形成正确的人生观，以科学的精神对待每一次实验，以求实的态度诊治每一位病患。因此有必要让医学研究生充分了解历史上的科学家对待科学的态度、从事研究工作的作风、所遵循的价值观和人生观、艰苦的成长历程等，从而切实体会科学精神的可贵和重要，培育良好的科学批判精神。目前，医学研究生接受的科学教育大多是是灌输现有的科学知识，对科学思想和科学精神的关注极少。

1.2.4对科学的社会功能及其社会影响的了解程度不足

现阶段的医学模式是“生物---心理---社会”模式，在这种模式下，医学研究生只有全面认识科学技术的社会功能，了解现代科技对自身学习和发展的影响，才能正确应对学习和工作中出现的科技现象，使医学研究生将自己对民族、国家以及社会的责任感与掌握的科学知识、科学精神很好地结合起来。但目前医学院校的科学教育在介绍科学技术对社会的影响方面，总的来说，正面的强调比较多，对科技所产生的负面作用的介绍较少，这不利于对科学技术的全面、整体的把握[1]。

2自然辩证法课程与科学素养培养的内在一致性

《自然辩证法》作为医学研究生的一门必修课程，该课程注重培养医学研究生的辩证唯物主义世界观、科学观和科学思维方法，与加强医学硕士生科学素养的培养具有内在的一致性。

2.1自然辩证法可以完善医学研究生对科学技术知识的基本了解程度

科学知识是构成科学素养的首要因素，因为它是培养其它必备因素的基础和载体。自然辩证法的自然观部分是以自然界的存在和演化为研究对象的，自然观具体可以分为物质观、运动观、时空观、信息观、系统观、以及自然科学史。这些知识的学习，可以帮助医学研究生拓展自身专业研究领域的视野，在更全面的知识背景下，对辩证法规律和范畴的理解不断充实和深化，从而帮助医学研究生把辩证唯物主义自然观提高到同自然科学的新发展、新思想相适应的现代水平。特别是自然科学史部分的学习，可以帮助医学研究生在了解科技史的基础上能够回顾医学相关学科的发展历程，分析科学思想的形成过程，帮助他们形成系统的知识背景，从而不仅具备科学知识而且掌握科学方法。

2.2自然辩证法可以加深医学研究生对科学技术研究的一般过程和方法的了解，培养科学精神和创新能力

今天的医学研究生就是未来医药卫生战线上的骨干力量，如果他们缺乏真正的科学精神和创新能力，会直接影响到我国医药卫生事业的健康发展。自然辩证法课程可以从诸多方面予以帮助，一方面，自然辩证法通过介绍科学共同体应有的科学精神，倡导医学研究生要遵循科学共同体在认识、改造自然的过程中的理性追求、价值准则、行为规范以及特有的精神内涵；另一方面，自然辩证法课程可以通过科学史的案例教学，让医学研究生真切领会到，科学的本质就在于不断地有所发现、有所创新，要敢于用批判、怀疑的眼光来审视所接受的知识。可以说在《自然辩证法》整个知识体系中都蕴涵着科学精神的相关知识，可以培养学生崇尚理想、实事求是、善于思考、勇于创新的科学精神。

2.3自然辩证法可以帮助医学研究生正确认识科学的社会功能及其社会影响

在当今“生物—心理—社会”模式下，医学研究生作为社会的高级知识分子，很显然也须承担社会的责任和义务。因此，要本着科学精神和科学信仰，关注人类社会的发展、关注人类的命运、不断追求进步和真理。既要保持对自己专业研究领域的深入探索，又要注重学科之间的交叉和渗透，尽可能做到学习、科研与服务社会相统一。此外，科技的进步在给我们带来经济利益的同时，也有很多副作用。自然辩证法可以使医学研究生了解科学技术的两重性，从而强化其社会使命感和历史责任感，一方面可以为医学研究生在设计开发和利用一些新的医学科技成果时，能充分考虑到它的负面效应；另一方面，自然辩证法课程从人与自然哲学关系的反思，以及实现人与自然协调发展的途径，可以帮助医学研究生正确看待人、社会、自然的关系，明确人在自然界的合理定位，人必须与自然协同进化、协调发展。

3以提升医学研究生的科学素养为导向的自然辩证法课程改革路径

根据《中共中央宣传部教育部关于高等学校研究生思想政治理论课课程设置调整的意见》(教社科［2010］2号)精神，《自然辩证法概论》即将从原来54个学时的必修课调整为仅有18个学时的选修课程。在此情况下，医学院校的《自然辩证法》课程的教学内容和教学手段等都必须随之而改革，才能真正有效地在较短学时内达到提高科学素养的目的。笔者认为，医学院校在这次自然辩证法教学改革中，重点应集中在以下4个方面：（1）对医学研究生进行哲学知识的教育，开阔其学术视野，使其不断吸收新的科技信息、哲学知识，从而调整和完善原来单一的知识结构；（2）培养医学研究生的科学精神和辩证思维方法，引导其成为自觉的辩证唯物主义者；（3）提高医学研究生的进取心和社会责任感，提高其人文精神，并与科学精神协调起来，培养彻底的求真务实精神，使之走上全面发展道路；（4）引导医学研究生在理论指导下进行实践，力求学以致用，调动其参与研究和创造的积极性，弘扬创新精神、提高创新能力。具体来说，自然辩证法课程的教学内容和方式改革后应包括：

3.1教学内容上，应把医学史研究成果融入自然辩证法教学

目前，“自然辩证法”课程多使用国家教委社科司主编的教材，该教材属于理、工、农、医各专业研究生通用性教材，与各学科的专业直接联系相对较少。针对这种情况，笔者认为应在医学院校自然辩证法课程中，加入医学史的内容，将中外医学史的相关研究成果，吸收到自然辩证法教学内容中，医学史的成果，能够提供生动又鲜活的史料以及史学观点，可以帮助医学研究生在系统掌握自然辩证法基本原理基础上，结合医学实践，探讨医学思维和医学发展的一般规律，从而进一步完善其科学素养。

3.2改革教学方式，实施开放的教学

中医辩证的基础篇（10）

【关键词】西医院校；中医教学；教学改革

自16世纪中叶西方医学传入中国以来，就有了中医与西医的矛盾。作为两种不同的理论体系，他们各有短长，难以相互包容，共同发展。中医界不少前辈的融会贯通，改进、科学化，现代化等理论方法，均未解决这一矛盾。解放后，我党以历史唯物主义与辩证唯物主义为指导，以自然科学发展规律为依据，提出了中西医结合创立新医药学派的方针，提倡中西医结合，促进了中西医学两大体系相互渗透和吸收，促进了中医学的发展，并取得了巨大成就。但是，中西医学毕竟是两种不同的医学理论体系，其产生的历史文化背景，渊源，思辩与实践方式，哲学依据，发展模式均不相同，西医院校学生在接受了大量现代医学教育以后，再接受中医学教育，其学习态度、认同程度、思维方式等均明显影响中医学教学效果。如何适应时代与社会的变化与发展，探讨新时期中医学的教学改革已势在必行［1］。为此，我们必须做好以下几点。

1明确中医学教学的目的

高等西医院校的中医学教学目的已争论多年，但一直未完全明确。［2］目前西医院校的中医教学任务重，教学时数少，讲解快，学生理解难，中西医结合贯通差，最终的教学效果可想而知。在短短50学时左右的时间内，要从阴阳五行，脏腑经络，辩证论治到中药方剂，一字不漏地讲解，要求学生学习掌握，确实很困难，即使勉强死记硬背下来以应付考试，之后也都全忘了，别说运用和发展，这样就毫无效果可言。因此，应该明确我们的教学要达到什么目标水平?我们教学培养的目的是什么?与高等中医药院校不同，它不是培养中医药专门人才，而是让西医院校学生在学习现代医学的同时，了解祖国医学的渊源、历史传统与成绩，熟悉祖国医学的特点，基本理论，发展状况以及目前中西医结合成就，为今后从事医学事业打下基础。因此重在了解，要求学生熟悉简单的中医基础理论和中医诊病治疗方法，了解中药的作用及组方原则和常见病的中医治疗，将学生引入中医学的门槛。并结合目前中西医结合的成就作一些启发式讲授，适当作两种理论的对照讲解，提出目前尚未解决的问题，以提起学生的兴趣。目的明确了才能据此安排教学大纲，编写实用教材，合理安排教学课时和见习实习时数，以达到最佳教学效果。

2改革教学方法与模式

几十年来，西医院校的中医学教学一直沿用全国高等中医药院校的模式。从概论、阴阳五行、脏腑 辩证到治则治法、中药方剂等，引经据典，以经解经，一字不漏地全部讲授，内容多，要求多，而学时少，学生学习困难，很难消化掌握，教学效果差。为此，应根据社会发展和教学目的，结合实际情况，彻底打破传统教学模式，对其进行改革。要根据教学目的制订明确的教学改革目标，确定改革的步骤和方法，分步实施，并进行必要的试点，以期取得成功。具体改革方法：

2.1上好第一课堂。中医学第一堂课是讲中医学绪论，也就是介绍中医学的发展历史，中医学的基本观点。以往认为绪论中要求掌握的知识少，故不太重视，只作简单介绍。实际上，上好第一堂课十分关键。因为兴趣是最好的老师，如果在第一堂课上能激发同学的兴趣，提高学习积极性，在以后的教学中就能达到事半功倍的效果。所以应安排有丰富教学经验的老师，充分准备，在第一堂课上就抓住同学们的心，将他们引入中医学的殿堂。

2.2以系统器官为纲目，以中医脏腑学说为核心，对中医学相应的基础理论、诊断、方剂中药、辩证和治法进行一站式教学。以前中医教学中将藏象、辩证、治法、方药等分别讲授，各章节之间相互独立，基础知识与临床诊断、治疗相分离，学生难以融会贯通。

实际上，中医学的藏象、辩证、治疗、方药是紧密联系的。辩证是在对脏腑生理功能，病理表现的充分认识上作出的，而治法是以辩证为基础，同时指导方药的拟定。因此以脏腑为纲，即以肝、心、脾、肺、肾五脏为中心，分别讲解其生理、病理、临床症候及辨证方法，并讲授该脏腑最常见的一两个疾病，介绍治法，方药，可使学生融会贯通，既掌握中医的基础知识，又运用于临床实践，还可以举一反三。例如讲解脾胃，从脾主运化水谷和水液、主升清、主统血，胃主受纳腐熟水谷，主通降，以降为和的生理功能能到脾胃升降失常而出现脾胃气血阴阳失调，诸如脾气虚损，脾阳虚损，水湿中阻，脾胃湿热，中焦实热，腑气不通等病变，结合临床实际着重讲解中焦实热，即阴阳腑实证的病理机制，病情演变，可能的转归和预后，以及以大承气汤为代表的通里攻下药“急下存阴”的治疗原则与方法，再在临床见习和实习时结合急性胰腺炎的临床表现予以讲解，使学生对该系统主要疾病的生理病理和临床表现，治疗与转归有一个较为系统全面的了解与掌握。以此类推，让学生逐步适应，自己去认识辩证方法的全过程，从而掌握中医理、法、方、药的具体运用，达到较好的教学效果。

2.3中西医结合。以中西医结合的方法和成就为主，既以中医学为基础，又以现代医学为说理工具，同时用中医整体观和方法论来阐述，使学生容易理解。［3］首先讲述中医学的历史渊源和成绩，中医基础理论，简要介绍中药方剂和常见病的辩证论治方法，在此基础上着重向学生介绍目前中西医结合基础研究的成就和进展以及还有待解决的问题，激发同学们的学习兴趣。如在全国取得了较好成绩的针刺针麻技术研究，引起了全世界的关注；上海医科大学中西医结合研究所关于肾本质的研究，初步阐明了肾阴虚和肾阳虚本质上与机体皮质醇量的高低相关，为中医基础理论研究找到了一种可靠的方法和途径；青蒿素的研究开发成功，不仅是中药开发的突破和新途径，也是我国第一个有自主知识产权的药物，为人类作出了巨大贡献；有关中医血淤与现代医学循环和微循环障碍关系的研究；证本质的研究，舌诊的研究等取得了可喜的成绩。但还存在许多问题，如中药的有效成分提取及其疗效与西药的关系和差别；中药复方的作用机制；尤其是国家攀登计划中的经络实质研究，至今仍无明显进展，都需要我们投身其中，为实现中医现代化作出应有的贡献。这样既有生动具体的成绩和实例，也有悬而未决的问题，可以极大地学生的兴趣，引导他们 积极认真学习。

2.4结合实际，以事实为依据。结合我国和我科的临床实际情况，介绍目前中西医结合治疗取得较好疗效的疾病。例如介绍我科中西医结合急性胰腺炎，使急性胰腺炎的病死率降低到10%以内，比单纯西医治疗或外科手术治疗效果更佳，且目前全国急性胰泉炎的治疗大多数都用中西医结合方法；不全性肠梗阻的中西医结合保守治疗，效果确切；脑卒中及其后遗症的中医针灸治疗；康复科的中医理疗按摩等都有很好的疗效。安排临床见习，使学生看到确切的疗效。通过这些成就与事实的介绍，使学生有中医能治病，能解决实际问题的真实体验，有助于学生正确认识中医，认真学习中医，并可能投身于中西医结合事业。

3教材编写于教学安排

为了达到彻底改革的目的，就有必要据此编写新的教学大纲和教材。大纲应该简洁明晰，紧紧围绕教学目的；教材应该简明扼要，条理清晰；既要有中医基础理论，基本技能和方法的讲解与介绍，又有中西医结合研究的成就和相应的新理论与观点方法，同时毫不忌讳的提出当前存在的问题以供探讨，激发学生的学习兴趣。［4］因此，在教学时数安排上，应多讲中西医结合的成就，少讲经典中医理论；多讲临床实际能解决的问题，少讲悬而神秘的空洞理论；多结合临床实践，结合病人讲中医理论，少课堂讲授，少给学生讲“天书”；进一步加强临床见习和实习的带教工作，在实际运用中讲理论。同时应针对不同专业编写教材。例如：针对预防专业，着重介绍中医未病先防的思想和中医养生学；针对妇幼专业，重点讲授中医妇科学和儿课学。

总之，为适应时展的要求，为搞好中医学教学提高教学质量，应总结经验，借鉴他人的成就，大胆改革，锐意进取，以促进我校中医学教学的改革。

参考文献

[1]郑兰英．21世纪高等中医教育改革的困惑及其症结[J]．中国高等医学教育，1999；4：28