对医疗保险的建议篇（1）

合作医疗是由体现互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥重要的作用。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。保险公司可根据新型农村合作医疗业务的特点，结合自身优势积极参与新型农村合作医疗建设，发挥保险公司的社会管理功能。

一、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的作用

(一)有利于保险公司发挥较为成熟的医疗保险管理经验。保险公司在费率厘定和风险管理方面具有优势，善于对征缴补偿标准进行测算、拟订合理的征缴补偿标准和办法，进行赔偿额度的设置。发挥理赔管控的专业优势，有效防范道德风险。通过成立专门的农村医保业务管理中心，选聘医保专管员派驻各定点医疗机构，负责参保人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理及现场现金结报支付等工作。利用保险公司的业务网络系统和专业人员的优势，在业务管理中心和各定点医院间建立远程审核结报网络平台。业务管理中心建立数据库．各定点医院设立工作站，专管员对结报人的医疗费用进行初审，然后将数据传输到业务管理中心，业务管理中心即时核准。农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立，缩短了保险公司与医疗机构的距离。业务管理中心通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等办法，规范业务流程的各个环节。保险公司参与新型农村合作医疗建设可积累农村保险经验数据，便于保险公司设计和开发有针对性的农村保险产品及拓展农村保险市场，实现保险公司做大做强的战略目标。

(二)有利于政府发挥指导和监督职能，实现政府职能从办农医保向管农医保的转变。政府设立新型农村合作医疗保险办公室，负责监督业务管理中心的基金运作情况和各定点医疗机构参保病人的医疗行为。加强对农保基金的监督，真正做到农保基金取之于民、用之于民。卫生行政部门不参与农保基金的运作和结报补偿等日常性事务工作，只负责监督管理和政策的调研与完善，真正实现监督管理与具体经办的分离。

(三)为群众提供便捷专业的补偿支付服务。保险公司的参与可提高农民健康保障水平，解决广大农民群众因病致贫、因病返贫的问题，使农民体验到新型农村合作医疗的好处，增强农民群众的参保意识，有利于提高农民的参保率，有利于改善政府和群众的关系。

二、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的方式

我国建立新型农村医疗制度的困难在于资金的缺乏，农村在进行税费改革后，作为乡镇政府重要财政收入来源的农业税被取消，财政资金大幅度减少，有限的资金在维护公共卫生投入方面政府的力量就显得非常有限。而对保险公司而言，占据我国人口70％的农民却还是一个尚未打开的潜在市场，保险公司向农村市场的养老保险、健康保险及责任保险必然可让保险公司与农民实现“双赢”。保险公司参与新型农村合作医疗建设的方式主要有三种。

(一)“委托管理”模式。保险公司采取基金管理方式，向政府收取一定额度的管理费用，按照政府确定的补偿方案为参保农民提供医疗费用补偿服务，不承担新农合基金的运行风险。在具体操作中，根据是否使用保险公司指定条款，又可包含“基金条款”和“委托协议”两种不同做法。这种模式下，保险公司为政府提供新农合补偿费用支付服务，实现新农合“管与办”的有效分离，有利于基金安全；而保险公司自身不承担基金管理与运作风险，有利于规避政策风险，是目前保险公司参与新农合试点工作的主流模式。

(二)“风险管理”模式。完全按照商业保险规律运作，根据双方协商确定保费和补偿标准，保险公司为参保农民提供医疗费用补偿(报销)服务，承担新农合基金的运营风险，自负盈亏。这种模式有利于发挥商业保险的保障功能，调动经办公司在风险管控方面的主动性和积极性，促使新农合向公平与效率的方向发展，但鉴于国家有关政策限制，目前仅限在个别地区进行初期探索。

(三)“风险共担”模式。为提高公司经办管理效率，增强风险防范意识，在“基金条款”委托管理模式的基础上，双方约定按一定比例，分享新农合基金盈余，共担基金亏损风险。这种模式具有平衡机制，结合了前两种模式的优势，有利于调动双方共同参与管理的积极性，但难以确定双方的法律、经济关系，具体操作相对复杂，保险公司面临较大风险。

三、保险公司参与新型农村合作医疗存在的问题

(一)缺少积极的新型农村合作医疗保险参与主体。虽然在新型农村合作医疗保险中农民的应缴费用降低了，减轻农民的义务，但农民做为此项制度的核心地位并没有发生任何改变。上世纪90年代由卫生医疗部门主导重建农村合作医疗时，由于制度设计的问题，导致资金缺乏并造成没有给参保农民报销医药费的现象。因此，农民参加新型农村合作医疗保险制度的积极性不高。

(二)政府和监管机关尚未完善制度保障。目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设。还缺少政府有关的法律、税收等方面政策法规的基础支持。政府没有出台保险公司参与新型农村合作医疗建设的指导意见，也没有明确的鼓励性税收优惠制度安排。保险监管机关对保险公司参与新农合建设的产品开发、精算技术标准、基金运营管理、盈亏核算方法等缺少相应的保险法规和监管政策的规范与支持。

(三)保险公司缺乏经验和动力。首先，目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设，缺少针对农村地区整体人群的卫生统计数据或经验数据的积累和储备。长期以来，农村基层卫生服务情况的统计工作一直未能全面建立，没有详实的统计数据储备，导致保险公司参与新农合建设的保险费率厘定缺乏科学数据支持，无法确定合理的标准费率。其次，新农合建设遵循的不赢利原则，迫使保险公司对于服务“三农”，建设社会主义新农村的战略缺乏长期的动力支持。保险公司参与新农合建设往往只能寄托于参与新农合建设所带来的农村保险市场开发的潜在附加效益。再次，对医疗机构在医疗费用使用上的管控，保险公司无法真正做到对医疗机构的有效监督，往往只能依托政府的监督。最后，保险公司普遍缺乏长期开拓和服务农村市场的经验，对保险公司来说往往缺乏针对新农合业务的风险识别评估、服务流程、业务系统网络，没有针对这个特殊市场的配套人才、制度、流程和技术支持。

四、对保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的建议

(一)加强宣传引导。充分利用村务公开栏、黑板报及发放宣传资料等，搭建新型农村合作医疗制度的宣传平台。发挥新闻媒体的作用，选择参保受益农民的典型事例进行报道，努力提升新型农村合作医疗在农民心中的地位。加大宣传教育力度，使广大农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，自觉参加新型农村合作医疗。

对医疗保险的建议篇（2）

为规范社会保险经办机构的会计核算行为，财政部于1999年制定了《社会保险基金会计制度》，其中对基本医疗保险基金的会计核算基础、会计科目核算内容、会计报表的填制等进行了明确。2003年，根据社会保险事业发展的需要，财政部又制定了《社会保险基金会计核算若干问题补充规定》，其中对医疗保险基金会计制度进行了补充和完善。这两项会计制度的先后实施对加强基本医疗保险基金管理、规范会计核算、确保基金的安全和完整发挥了重要的作用。但随着改革的不断深入，现行基本医疗保险基金会计制度的一些不足日益显现。

一、当前基本医疗保险基金会计制度存在的问题

（一）以收付实现制为基础的会计核算存在制度性缺陷，不能反映基本医疗保险基金活动的真实结果

《社会保险基金的会计核算制度》第四条规定，社会保险基金的会计核算采用收付实现制，会计记账采用借贷记账法。基本医疗保险基金是社会保险基金的一个重要组成部分，也就意味着基本医疗保险基金的会计核算只能采用收付实现制。这主要是考虑到将医疗保险基金纳入国家社会保障预算，以实际收到或支出的款项为确认标准，能如实反映国家社会保障预算的收入、支出和结存情况，防止社会保障预算虚收、虚支现象的发生。在我国医疗保险基金会计核算的初期，其会计核算主要是记录基金的收入、支出和结余情况，用收付实现制可以比较真实地反映医疗保险基金的实际收支情况，在当时也是适用的。但随着我国医疗保险制度的不断完善，医疗保险基金的会计核算已不单纯是基金的收入、支出和结余，还包括基金的监督和管理、保值和增值等情况，参保人、监督机构、管理机构也都希望获得更全面、真实的财务信息，如基金的筹集是否及时和足额，是否合理运用等。而以收付实现制为基础的会计核算，只能反映医疗保险基金中以现金实际收支的部分，并不能反映那些应收未收的保费、应付未付的债务（借入款项的利息、个人账户的应计利息）等。这些“隐性债权”和“隐性债务”在医疗保险基金的会计账务和报表中得不到反映，造成医疗保险基金的会计账务和报表不能准确记录、反映基金的资产、负债和运行情况，不利于防范基金支付风险。

（二）会计科目的设置与会计报表的填制要求不符

社会保险基金会计制度在《资产负债表》和《基本医疗保险基金收支表》中均设置了“待转基金”项目，用以反映尚未确定归属的基本医疗保险费收入和利息收入，与“基本医疗保险统筹基金”和“医疗保险个人户基金”科目处于同一核算序列，与“待转保险费收入”和“待转利息收入”科目呈对应关系，却未在会计科目表中设置“待转基金”科目，使医疗保险基金会计科目的设置与会计报表的填制脱节，导致医疗保险基金会计报表的表内、表间相关数据勾稽关系不明确，不方便使用者正确理解会计报表。

（三）对年末未确定归属的基本医疗保险费收入和利息收入的账务处理方法有待改进

社会保险基金会计制度在第四章第二条对年末仍未确定归属的医疗保险费收入和利息收入的账务处理方法如下：对年末仍未确定归属的医疗保险费，根据经验比例划分基本医疗保险统筹基金和医疗保险个人户基金，借记“待转保险费收入”/“待转利息收入”，贷记“基本医疗保险统筹基金收入”和“医疗保险个人户基金收入”，下年初再做相反分录予以转回。“待转保险费收入”、“待转利息收入”月末余额反映尚未确定归属的医疗保险费和利息收入，年度终了应无余额。笔者认为，将年末未确定归属的医疗保险费收入和利息收入按经验比例划入基本医疗保险统筹基金和医疗保险个人户基金，会使“基本医疗保险统筹基金”和“医疗保险个人户基金”科目年末数虚增，违背了财务数据真实性原则的要求；另一方面，“待转保险费收入”、“待转利息收入”作为收入类科目，其余额应转入基金类科目集中反映，月末和年末应均无余额。

（四）对基本医疗保险个人户基金实际余额与账面余额之间的差异未提出账务调整方法

实际工作中，按期初比例划分的基本医疗保险个人账户基金的账面余额不可能非常准确，因为中途可能有职工因死亡等原因退保，退保次月起职工就不再缴纳医疗保险费，经办机构必须相应对退保职工个人账户余额进行调整，这必然导致基本医疗保险个人账户基金实际余额与账面余额存在差异，有的统筹地区这种年度差异额可能很大。而现行社会保险基金会计制度未对这种财务现象提出相应的会计处理办法，存在制度盲点，使经办机构在年度结转时只能根据经验和需要进行账务调整，导致各经办机构账务处理方法不统一，不便于审查和考核。

（五）会计报表中“待转基金”项目的填制方法有待完善

在对《基本医疗保险基金收支表》的编制说明中，社会保险基金会计制度对“待转基金”项目的说明如下：“待转基金”项目反映尚未确定归属的基本医疗保险费收入和利息收入，本科目根据“待转保险费收入”、“待转利息收入”科目期末的贷方发生额“指1到11月份”合计填列。事实上，“待转保险费收入”和“待转利息收入”科目的贷方发生额包括了能确定归属的和未确定归属的医疗保险费收入和利息收入，这使“待转基金”项目的核算内容和填制要求自相矛盾。另外，在《资产负债表》中，社会保险基金会计制度也设置了”待转基金”项目用以反映尚未确定归属的基本医疗保险费收入和利息收入，并提出该项目根据“待转保险费收入”、“待转利息收入”科目的期末余额“指1到11月份”填列。从两个报表中“待转基金”反映的核算内容理解，其填制金额应是一致的，但其填制方法的不一样又必然导致两个报表中“待转基金”的填制金额不一致，使《基本医疗保险基金收支表》和《资产负债表》的表间勾稽关系互相矛盾。

二、完善基本医疗保险基金会计制度的建议

（一）改革会计核算基础，采用收付实现制与权责发生制相结合的核算办法

基本医疗保险基金执行“收付实现制和权责发生制相结合”的会计核算基础是可行的，它既可解决现行收付实现制核算基础存在的局限，满足政府对医疗保险基金实行宏观管理的需要，又能提高医疗保险基金财务数据的透明度和真实性。笔者认为，对能预计的基本医疗保险基金的收支，如医疗保险费的征缴，应计利息的计提等，应采用权责发生制。因为《社会保险费征缴暂行条例》明确规定，缴费单位、缴费个人应当按时足额缴纳社会保险费；缴费单位应当以货币形式缴纳社会保险费；社会保险费不得减免；缴费单位和缴费个人逾期不缴纳社会保险费和滞纳金的，由劳动保障行政部门或税务机关申请人民法院强制执行。这说明，社会保险经办机构一旦核定某单位或个人应缴的基本医疗保险费，缴费单位或缴费个人就必须缴纳，即使缴费单位或个人因各种原因导致暂时资金周转困难，也只能缓交而不是免交，并按规定还要交付一定的滞纳金，这就形成了经办机构的“隐性债权”。经办机构应设置“应收医保费”科目来核算保费的清欠情况，经办机构财务部门应根据缴费核定额将单位或个人欠缴保费计入“应收医保费”科目，待实际收到保费时再冲减“应收医保费”科目，“应收医保费”科目应根据单位或个人建立明细账；同样的办法适用于利息的计提和归还。对其他医疗保险基金的收支，则可采取收付实现制，于实际收到或支出款项时列支或列收。只有这样，才能真实反映医疗保险基金的财务运行状况和财务成果，正确反映医疗保险基金的持续能力，为政府规避风险、实施稳健的发展战略、制定长期的发展政策提供依据。

（二）增设“待转基金”科目，改进未确定归属的基本医疗保险费收入和利息收入的账务处理方法

应增设“待转基金”科目，用于核算未确定归属的医疗保险费收入和利息收入的归集、划分和结转情况，以与基本医疗保险基金会计报表填制要求相对应。设置“待转基金”科目后，有关医疗保险费收入和利息收入的账务处理方法如下：经办机构收到尚未确定归属的保险费收入和利息收入时，借记“现金”/“收入户存款”/“财政专户存款”，贷记“待转保险费收入”/“待转利息收入”；确定归属时，借记“待转保险费收入”/“待转利息收入”，贷记“基本医疗保险统筹基金收入”和“医疗保险个人户基金收入”；月末仍未确定归属的，借记“待转保险费收入”/“待转利息收入”，贷记“待转基金”。“待转基金”科目余额反映尚未确定归属的医疗保险费收入和利息收入。这样一来，“待转保险费收入”和“待转利息收入”月末和年末均无余额。与以前的对年末仍未确定归属的医疗保险费和利息收入的年末预分、次年冲回的账务处理方法相比，后者更简单、准确，更便于操作和理解，并且，设置“待转基金”科目后，可定期用“待转基金”科目余额对医疗保险个人户基金实际余额与账面余额之间的差额进行调整（差额应附有明细清单），有利于规范不同经办机构的调账行为，避免人为因素影响医保基金收支数据的准确性。

（三）完善会计报表中“待转基金”项目的填制方法

笔者认为，在编制会计报表时，对《基本医疗保险基金收支表》中的“待转基金”项目应按以下方法填制：“待转基金”项目反映当期未确定归属的医疗保险费收入和利息收入，根据“待转基金”科目的当期贷方发生额减当期借方发生额填制；“待转基金”项目金额应等于“待转保险费收入”与“待转利息收入”项目金额之和。对《资产负债表》中的“待转基金”项目则按以下说明填制：“待转基金”核算期末仍未确定归属的医疗保险费收入和利息收入，根据“待转基金”科目的期末余额填列。《资产负债表》中“待转基金”项目的金额应等于“待转基金”科目期初余额加上《基本医疗保险基金收支表》中的“待转基金”项目金额之和。

【主要参考文献】

[1] 财政部.社会保险基金会计制度（财会字[1999]20号）.

对医疗保险的建议篇（3）

作者简介：王传华，女，汉族，山东临沂人。现为四川大学公共管理学院社会保障专业硕士研究生。

摘要：

我国建立了城镇居民医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险（以下简称“新农合”）三项基本医疗保险制度。由于各制度在参保对象、筹资水平、补偿标准以及基金管理等方面存在差异，导致制度运行成本高、卫生资源浪费、制度衔接困难等问题。因此，必须积极探索城乡基本医疗保障制度的衔接路径，构建城乡统筹的全民医保制度。 

关键词：城乡统筹；基本医疗保险制度；全民医保

1城乡基本医疗保障制度运行现状及存在的问题

1998年国务院印发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始实施统筹基金和个人账户相结合的城镇职工医疗保险的改革工作。2003年2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2007年，国务院印发了《关于建立城镇居民医疗保险试点工作的指导意见》。至此，我国已建立了覆盖城乡居民的医疗保险制度。

实际操作中，各项制度在覆盖人群、缴费标准、报销比例、所属管理部门等方面存在差异，导致一系列的问题。主要表现在：

1.1医疗保险制度体系分割，加剧了城乡卫生资源配置的不平衡（8）。 2007年至今，城乡卫生费用在总费用和人均费用上都存在较大的差距。如表二所示，二元分割导致卫生资源的配置上农村与城镇差距很大，存在严重的不平衡。

1.2分属不同管理部门，制度运行成本高。 城镇居民和城镇职工基本医疗保险制度由人力资源和社会保障部门管理，新农合则由卫生部门负责，并各自有一套独立管理系统，在管理范围、经办机构以及管理程序上都存在差异，在人员配置、硬件和软件配置等方面都造成了资源的浪费。有的地方出现了城镇居民和新农合重复参保，对基金造成一定程度的侵蚀，变相的加剧了制度的运行成本。

1.3制度衔接困难，限制人员的流动。 城市化进程加快，人员流动随之增强。如果制度不能够顺利的衔接，医疗保险关系跨地区转移接续就会困难重重，人们因不能获得医疗保险待遇而选择退保或者不流动，从而减缓了城镇化的进程，最终不利于城乡统筹发展。

1.4统筹层次低，抵御风险能力差。

三项制度建立各自基金，彼此不能互济，加上城镇居民医疗保险和新农合大多数是县、市级统筹，并没有更高的统筹层次，使得基金抗风险能力较差，对基金的保值增值不利。因此，碎片化的制度和较低的统筹层次使得基金的安全性较低。

2统筹城乡基本医疗保险制度的思考和建议

目前我们已具备统筹城乡医保的一些条件：首先，中央政府和国务院已经制定了多项法规文件来强调实施城乡统筹的医保制度，为医保制度城乡统筹建立了政治基础；其次，国民的缴费能力。2011年的国内生产总值达到47712亿元，粗略估计，人均GDP约在3600元，已经具备了城乡统筹缴费的能力。再次，城乡居民医疗保险的试点实践给后来制度的铺开建立了良好的基础。在此基础上，为更好的实现城乡基本医疗保险制度，还需要加强以下各个方面工作：

2.1推进统筹城乡基本医疗保险制度的法律建设。

完善的法律制度是推进城乡统筹的基本医疗保险制度的基础保证，才能保证城乡统筹基本医疗保障制度有序运行和规范管理（16）。因此，应当尽快将基本医疗保障制度立法工作纳入到全国人大立法的议事日程上来，以现有的《社会保险法》为基础，有计划、分阶段的推进基本医疗保障制度整体的立法构建，逐步实现科学化和合理化，创造城乡统筹基本医疗保障制度运行的稳定社会环境。

2.2扩大舆论宣传，强化全社会对统筹城乡医疗保险制度的认识。

各级政府部门应积极营造对统筹城乡医疗保险制度有利的舆论环境。通过宣传部门，借助电视、报刊和移动媒体等多种传媒，通过各种方式，向社区和家庭，开展内容丰富、形式多样的社会宣传，提升公众对于医疗保障制度城乡统筹的基本理念的认识。

2.3统筹城乡经济发展，缩小城乡差距。

加快经济发展，缩小城乡差距是统筹城乡医疗保险的动力所在。因此，根据国家“工业反哺农业、城市支持农村”的发展战略，要加大对农村经济发展的支持力度，增加农民收入，增强农民医疗保险的缴费能力，实现城乡社会的统筹、协调发展，减少制度统筹中的阻力和困难。

2.4加大政府财政支持的力度。

基本医疗保险离不开各级财政的投入（17）。尤其是城镇居民医疗保险和新农合筹资中，政府都起着十分关键的作用，政府的投入和补助大大降低了参保对象的负担。因此，在制度的衔接过程中，政府更应该发挥积极作用，加大财政支持力度，根据各地区的经济发展水平和实际情况，对参保对象进行补助和支持。

2.5提高统筹层次，保障基金安全。

在原有市、县级统筹的基础上，城乡居民医疗保险努力实现省级统筹，城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险合并后，再将统筹层次提高到全国统筹。根据大数法则，参保的人数越多，基金统筹的层次越高，基金就相对的越安全，才能更好的保障城乡居民的医疗保障的权益。

3结语

统筹城乡基本医疗保险已是大势所趋，但是统筹工作还存在一些障碍和难点需要解决，不是一朝一夕就能完成的事情，需要循序渐进。因此，各级政府和部门应该继续做好各项工作部署，监督各部门工作，尤其是一些具体的细节工作，要踏实去完成。唯有如此，真正覆盖全民的城乡医疗保险制度才能指日可待。

参考文献

［1］辽宁省城乡医疗保障一体化发展路径与策略［J］. 任苒， 阎彦， 黄志强. 中国卫生经济， 2011，30(3):29-31页

对医疗保险的建议篇（4）

我国医保合作的模式主要有4种：第1种模式是保险公司独立建立定点医院网络，即由保险公司根据公司的业务需求，选择一家或数家医院作为参保人群的定点医疗服务提供机构，即“独立模式”。第2种模式是保险公司联合建立定点医院网络，由一个地区保险行业组织或多家保险公司联合形成“管理联盟”，由“管理联盟”来选择医疗服务机构作为定点医疗服务点，“管理联盟”负责保险公司与医疗机构的协作与管理。第3种模式是远离于保险行业的健康管理组织。第4种模式是介于保险行业与医疗服务提供者之间的健康管理组织，通过“学会”、“协会”等形式主动探讨和接触保险业，力图在未来的中国保险健康管理市场方面走出一条新路。

在上述医保合作的几种模式中，第1种模式和第2种模式实际上是商业健康保险公司与医疗机构采用协议合作的形式介入到医疗服务环节，通过影响病人对医疗机构的选择来控制医疗成本，进而通过对投保人降低保险费率和提供高质量的医疗服务来加强竞争力，以此实现商业健康保险业务的良性循环和增长，这是一种协议型医保合作。

第3种模式中商业健康保险机构介入的程度较低，一般不会成为我国商业健康保险发展的主流，故在本文中不作重点讨论；第4种模式中所谓的“第三方健康管理机构”已经不是一个纯粹的商业健康保险机构，而是一个医疗服务提供者和健康保险提供者的一个结合体，对医疗服务资源有一定程度的控制力，实际上与国外由大型医疗服务供给机构直接提供健康保险服务很接近，也是一种管理式医疗组织。

这种类型的组织要么借助外部医疗体系的资源来提供一定的医疗服务，如此则与协议型医保合作接近；要么拥有自己的医疗服务资源，可以直接提供一定的医疗服务；或者两种情形兼而有之。在后一种情况下，从某个层面上来讲，这种医保合作模式与由保险公司采用收购或股权形式介入医院管理，或者与由保险公司直接投资建立医疗保险服务机构，形成对医疗服务管理的强力控制，可以将这一类型称为股权型医保合作。医保一体化(医保合作)可以有以下3种形式：①是协议合作，②是以收购或参与股权形式介入医院管理，③是筹建保健诊所。在本文随后的讨论中，将第②种和第③种形式归于股权型合作模式，从而将整个医保合作分为两种模式：协议型模式和股权型模式。

2 协议型模式与股权型模式在我国的可行性

2.1协议型医保合作模式

医保合作的实质，就是将医疗保险产业链的价值与风险在医疗服务提供者与商业健康保险提供者之间进行配置(见图1)。在医疗保险产业价值链中，医疗机构与保险机构能根据各自的专业优势和议价能力进行分享。当然，收益与风险是成正比的，分享的潜在价值越大，承担的潜在风险越大。

在传统的医保关系中，保险公司的健康保险供给与医疗机构的医疗服务供给是彼此独立的，医疗机构采用的是按服务收费制(fee for senice)。在协议型医保合作模式中，保险公司通过与医疗机构签订协议，加强了与医疗机构的合作，其行为从“保险功能”介入到“管理功能”，甚至“病人治疗”。

但是这种情况在我国现有的医疗卫生体制下，很难达到较好的效果。因为保险公司与医疗机构签订协议后，或多或少都会对医疗服务的提供进行一定程度的考核，从而对医疗服务提供者的行为形成一定的制约。这种制约会不可避免地触及到医疗服务提供者的利益。问题的关键就在于，在签订协议之后，医疗服务提供者的综合利益有没有增加的可能。如果没有这种可能，就很难达成长期有效的合作。

2.1.1 保险公司不是强力购买者

在城市，政府积极推进社会医疗保险；在农村，大力推进新型农村合作医疗保险。加上原有的公费医疗和劳保等医疗保障，以及城乡居民的保险意识较低所引致的商业健康保险的较低购买率，导致我国商业健康保险的覆盖率非常低(见图2)。保险公司所掌握的重要资源——投保人作为潜在“病人”，其数量十分有限，对医疗服务机构的吸引力较弱。保险公司不是强力购买者，其议价能力较低。

2.1.2 医疗服务提供者有很强的议价能力

我国的卫生医疗服务提供以政府所办的公立医疗服务机构(公立医院)占主导地位，民营医院只占很小的比重，公立医院占有绝大部分医疗资源，包括病床位数、医生数量、医疗设备、医疗技术、财政支持等(见表1)，公立医院对医疗资源的控制甚至涉及到药品供给。

此外，一般居民在患病尤其是在患重大疾病或者急诊的时候，往往对医疗服务的价格不敏感，由于信息的不对称，患者也很难对医疗服务的价格进行比较，或者已经有了各种医疗保障，即使不能证明民办医疗机构等其他医疗机构提供的医疗服务一定会比较差，但也很难证明公立医疗机构提供的医疗服务一定比较差，患者一般认为大型医院(主要是公立医院)提供的医疗服务水平会较高，由于普遍采用ffs制度，患者很少会因为价格而愿意降低接受医疗服务的水平(即使这只是一种主观错觉)。

以上种种原因，使得“病人”客户日益向这些机构集中(见图3)，保险公司由于掌握的“病人”客户比较少，对公立医疗机构的医疗行为很难形成有效的约束，公立医院在中国已经居主宰地位。因而，以公立医院为主的我国卫生医疗服务提供体系在医保合作中具有极强的议价能力。

2.1.3 在协议型医保合作模式中，医保合作协议实际上是对医疗保险产业价值链的分配，医保合作双方在获取各自收益的同时也各自承担一定的风险，并且收益与风险正相关(见图4)

虽然有些医疗机构在竞争压力下有向保险功能延伸的趋势，但是由于我国以公立医院为主的医疗服务提供体系过于强大的实力，医疗服务提供者(医院)可以依靠其强势地位获取无风险收益，从而有抵制合作的动力。协议型的医保合作极有可能会减少医疗服务系统的整体利益，使得理论上的医保合作“双赢”在现实中变为商业健康保险公司的“单羸”而无法实现。

2.2 股权型医保合作模式

不管是保险公司控制医疗机构来实现医保一体化，还是医疗机构控制保险机构来实现医保一体化，在两种可能中，有一个共同点，就是有股权的合作，即有医疗资本与保险资本的合并与重组。但是，这种合并与重组在我国也面临重重困难。

2.2.1 受保险法的规定限制

我国2003年颁布的新修订的《保险法》第一百零五条规定：保险公司的资金不得用于设立证券经营机构，不得用于设立保险业以外的企业。正是这种类法律规定的限制，保险资本一般不能与医疗资本融合。对于医疗资本来讲，也面临这样一道障碍。从我国的保险实践来看，目前还没有保险资本与医疗资本融合的实例。现有的医保合作仅仅停留在协议合作层次。

2.2.2 受医疗机构本身特点的限制

我国的医疗机构相对分散，拥有完善的医疗网络的大型医疗机构几乎没有。由于各级医院管理体制不一样，医疗资源分散且不能共用，在造成医疗资源浪费的同时，导致单独的医疗机构与保险公司股权合作的竞争能力有限，不能为客户提供的医疗服务。如果没有便利的医疗服务，也就是在医疗可及性方面有缺陷，将极大地降低对投保人的吸引力。如果想扭转这样一种局面，就只能采取保险公司与医院逐一分别进行股权合作，这就会增大医保一体化的成本，同时也导致体系内部的竞争，从而可能衍生其他的一些问题。

或者先通过由大型医院牵头，组建大型医疗集团，然后与保险公司股权合作，但是这种做法短期内很难实现，另外还涉及到地区医疗资源的垄断问题，由于可能不利于医疗行业的良性竞争和发展，从而得不到大力地推动。例如广州市在越秀区卫生局地提议下，将中山一院作为龙头，整合区级医院及社区医院，在越秀区建立一个综合性的医疗网络，改变以前社区医疗低覆盖、低水平的现状。如果这种网络建立起来，就基本具备医保一体化的先决条件，但是对这种做法也有不同的看法，有人担心三甲医院通过扩张提升在地区医疗整体水平的同时也会加速医疗费用的上涨，有人担心过度的医疗资源集中可能导致不公平的竞争，甚至影响到政府的医疗卫生政策取向。这些不同的看法或多或少会阻滞大型医疗集团的组建和扩张。

2.2.3 独立有效的评估和监管缺失

即使满足第一和第二项条件，医保一体化得以实施，但是如果没有独立有效的评估和监管，医疗保险服务的买卖双方即投保人和医疗保险服务供给者就可能形成新的信息不对称，这种体制能否真正实现费用的有效控制，能否真正增进投保人福利，能否真正改进社会福利等，都将变得无法确定。

如果没有这种有效的评估和监管制度，由于具有专业技术力量的保险公司和有丰富医疗资源的医院具有某种稀缺性，市场进入门槛会不断抬高，从而可能产生新的垄断性利益集团。这与当前我国大力构建和谐社会的政策取向是不一致的。

3 推动医保合作的措施

从上述分析可得出这样一个简单结论，不论是协议型医保合作还是股权型医保合作，在现有的条件下都很难在我国得到发展，医保合作对商业健康保险发展的推动也就变得遥遥无期了，要充分发挥医保合作对商业健康保险的推动作用，就必须采取一些必要的措施来改善医保合作的环境条件。

3.1 尽快确定我国医改方向和政策

由于商业健康保险与社会基本医疗保险在某种程度上的竞争性，早日确定我国医改方向及政策，可以为商业健康保险的发展指明方向，增强对商业健康保险发展前景的预期，增强社会资本对商业健康保险产业的投资信心。

商业健康保险虽然是社会保障体系的重要组成部分，但其重要性究竟有多大，与各国社会医疗保障体制及水平密切相关，商业健康保险要有机地嵌入到整个社会保障体系当中，不可能独立于其他保障形式的发展而发展。国内关于商业健康保险发展前景的论述很多，但大都是基于静态分析，而事实上，我国的医改即使到今天也不是很明朗，这在某种程度上增加了未来商业健康保险发展的不确定性，影响到社会资源对商业健康保险的配置。

3.2 修改保险法规鼓励商业健康保险发展

例如在保险资金的运用方面，放宽保险资金对医疗服务的投资，在保险公司的组织形式上，允许医保一体化的“医保集团”参与市场竞争。此外，保险监管部门还要与相关部委加强沟通，对商业健康保险发展所涉及到的法律障碍，尤其是关系到医保合作领域的制约，要尽量消除。商业健康保险发展包括医保合作涉及许多产业部门和领域，涉及到不同的利益集团，正视不同的利益的存在，站在商业健康保险长远发展的角度，积极加强沟通，尽量达到合作的双赢甚至多赢，真正发挥保险对和谐社会构建的重要作用，发挥其社会管理功能。

3.3 增加商业健康保险的吸引力，增强保险公司的议价能力

要加大保险公司的议价能力，就必须增加保险公司的客户(投保人)数量——“病人”。具体措施包括：改进商业健康保险的税收优惠政策、采取措施提高居民保险意识等。在税收优惠方面，在税率、税基设计上将健康保险区别于其他险种；对小规模保险公司予以税收优惠；对健康保险购买者实行税收扣减政策；建立减免个人购买商业健康保险所得税的积极有效机制。

2005年我国商业健康保险覆盖率只有7.6%，大部分居民的医疗保障严重缺失不足，70.3%的居民没有任何医疗保障，居民的保险意识低是一个不争的事实。加强对居民保险知识的普及教育，利用税收优惠等调动居民对保险消费的热情都可以较好地提升居民的保险意识。

此外，保险公司也应该努力提升健康保险产品开发和营销的能力。保险公司对健康保险产品的开发和营销等工作都要在相关法律法规的指引下，结合医保合作的特点进行调整。同时，保险公司应该工作重心放到对投保人健康的全过程管理上来，通过降低索赔率等来降低费用支出；改变经营理念，组建专业的健康保险销售队伍，为客户提供优质的健康管理服务。

3.4 建立独立有效的健康保险评估机制

医保合作中医院处于强势地位，医疗信息严重不对称，而且医疗机构相互之间信息不共享，加大了保险公司收集基本数据的难度，影响到保险公司的产品开发的准确性，并且不利于保险公司对医疗服务环节的介入管理。

对医疗保险的建议篇（5）

二、工伤保险医疗待遇结算存在的问题

在医疗费管理方面，协议医疗机构对工伤职工的就医管理是重点。在实际工作中，一些协议医疗机构重经济利益，最大限度地增加工伤医疗费用，一些工伤职工为了自身的利益，把工伤保险政策利用至极致，想尽办法住院，住院不出院，甚至出现重复住院、交叉住院的现象。

(1)工伤职工拒绝承担不符合“三个目录”费用。目前工伤职工到协议医疗机构治疗不需要缴纳任何费用，基本上都是协议医疗机构先垫付费用，之后协议医疗机构再与社保经办机构进行结算。在医疗待遇结算的过程中虽然我局按规定，拒付了不符合“三个目录”的费用，但对于拒付的费用，工伤职工常常以不掌握工伤保险政策为由拒绝承担这部分费用，有些协议医疗机构变相通过“挂床”住院、大处方开药、高定价等手段来弥补这部分费用，这样对于协议医疗机构、工伤职工来讲谁都没有受到损失，大部分的费用还是由工伤保险基金承担。

(2)部分协议医疗机构不认真履行协议。医院是医疗服务单位，直接为工伤患者提供服务，在医疗过程中，由于工伤保险政策对工伤职工实行完全免费的无责任补偿原则，为此，医院在经济效益驱动下，追求自身利益最大化，提供过度服务，造成资源浪费。一是收治入院患者时把关不严，随意降低入院标准，本可以门诊完成治疗的，却安排住院长期治疗;二是长时间开展辅助治疗项目、大处方开药、开贵药、超标准收费，甚至随意开与病情无关的药物和检查等现象。三是工伤职工达到出院条件的仍不办理出院手续，或者是办理出院手续后短时间内又再次住院，造成用药频率高、治疗时间长、“挂床”现象严重等情况发生;四是未严格执行转外就医管理规定，为不符合转外条件的工伤职工办理转外住院治疗或转外门诊治疗。

(3)工伤职工对医疗服务需求层次提高。随着科学技术的发展，医疗技术也得到快速发展，成本昂贵的高新技术、新疗法、新药物、特殊检查、特殊治疗项目日趋增多，工伤职工通过申请旧伤复发得到医疗服务，由于工伤职工个人不需要缴纳任何费用，就容易产生过高的期望值，并要求无限服务，轻病住院、串换药品、无病取药、搭车买药、重复检查治疗等现象层出不穷，还有的工伤职工有病乱投医、多处就诊，以致重复诊断、重复检查、重复或滥用药品，造成极大浪费。

(4)工伤职工通过旧伤复发住院治疗获取伙食补助。目前的自治区工伤保险政策给予工伤职工区内住院每天15元、区外住院每天20元的伙食补助，一些工伤职工，特别是退休的工伤职工已离开了工作岗位，工伤保险有如此优惠的政策，不管旧伤是否复发，不管工伤医疗费花多少钱，想尽各种办法进行住院治疗取得伙食补助。

(5)一些工伤保险经办人员缺乏专业知识、原则性不强、责任心不强，审核把关不严。由于工伤保险管理部门多缺乏专业技术人员，缺乏医疗技术资料及医药费用的核查不够得力，出现重复住院、交叉入院时，企业经办机构不能够及时发现。另外处理具体问题时，部分经办人员不愿得罪工伤职工，对协议医疗机构、工伤职工提出的无理要求推上推下，不能够严格按照相关规章制度办事。

三、意见及建议

(1)开展工伤职工旧伤复发鉴定工作，严把旧伤复发关。目前工伤职工是否属于工伤复发基本是由协议医疗机构鉴定，协议医疗机构有可能从本身利益出发，希望工伤职工旧伤复发并进行住院治疗，把关就不会很严。建议各用人单位的社保机构内部成立工伤职工旧伤复发鉴定专家小组，对频繁住院的旧伤复发工伤职工进行鉴定，判定其是否属于旧伤复发;对是否符合出住院标准做出判定;工伤人员与内部鉴定机构意见不一致时，可集中请自治区工伤鉴定机构裁定。

(2)进一步强化协议医疗机构的责任意识。协议医疗机构在收治工伤过程中应坚持因伤施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则，既要满足工伤职工的治疗需求，又要控制好费用指标，杜绝超范围用药、进行与伤情无关的检查或重复检查、任意延长医疗期、挂空床治疗等现象的发生。工伤患者进行阶段性治疗后不需要继续住院治疗，可出院休养观察的，医院应及时予以办理出院手续。因医院方面原因造成的不合理检查、用药、治疗、工伤患者医疗期过长而发生的医疗费用，工伤保险基金应不予以支付。

(3)工伤职工在医治期间要遵守医疗秩序，积极配合治疗，不得以任何借口无理取闹、任意滋事、小伤大养，否则其发生的不合理医疗费用由本人承担，并视情节轻重予以行政及经济处罚;各企业社保经办机构也要加强对协议医疗机构的检查，凡检查两次不在院的或从病历检查中发现连续三次未到医院接受治疗的，视为自动出院，自动出院后发生的医疗费用，由个人承担，工伤保险基金不予支付。

(4)健全举报制度，发挥监督作用。建立健全监督举报制度，通过在参统单位和协议医疗机构设立举报箱、举报电话等方式开展对工伤保险经办机构和协议医疗机构监督检查工作，接受社会的监督。举报的范围包括社保工作人员在审核过程中或贪污、挪用工伤医疗费、工伤职工骗取工伤医疗费、医疗工作人员骗取或参与骗取工伤医疗费等行为。

对医疗保险的建议篇（6）

（一）提高筹资标准。到年，全省城镇居民基本医疗保险的筹资标准提高到成年人每人每年320元、未成年人每人每年250元。其中，财政补助标准提高到每人每年200元。个人缴费标准成年人每人每年120元、未成年人每人每年50元。个人缴费标准增加20元，分两年到位，年增加10元，年再增加10元。

（二）提高住院待遇水平。全省城镇居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例在省政府办公厅《关于城镇居民基本医疗保险设区市级统筹的意见》（府号）规定标准的基础上，一级医疗机构提高报销比例15个百分点，二级医疗机构提高报销比例10个百分点，三级医疗机构提高报销比例5个百分点，使报销比例达到：一级定点医疗机构90%、二级定点医疗机构75%、三级定点医疗机构60%。以确保年城镇居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例平均达到70%左右。

（三）提高最高支付限额标准。城镇居民基本医疗保险年度内统筹基金封顶线提高到6万元，大病补充医疗保险年度内封顶线提高到12万元。

（四）对城镇居民基本医疗保险当年统筹基金结余率超过10%的，对超过部分由统筹地区医疗保险经办机构提出二次补偿方案，报统筹地区人力资源社会保障行政部门批准后实施。

二、建立城镇居民基本医疗保险全覆盖的长效机制

（一）建立和完善城镇居民基本医疗保险参保登记制度。各统筹地区应将城镇居民，包括新生儿、新入学中小学生、大中专院校学生、低保对象、重度残疾人、无固定收入城镇居民、失地农民、失业人员、流动就业人员等的参保登记工作纳入定点医疗机构、学校、街道（社区）劳动保障事务所及相关部门、单位等的工作责任范围。即：孕妇待产入院、新生入学注册、低保对象、重度残疾和低收入家庭60周岁老年人申报审批、失业人员失业登记、流动就业人员临时居住登记时，均由相关单位主动提供城镇居民基本医疗保险参保登记服务。各地要进一步优化参保登记办法和登记程序，确保城镇居民基本医疗保险全覆盖持续巩固。

（二）建立城镇居民跨年度自动续保的工作机制。各地应从方便群众，完善服务，提高经办效率出发，进一步完善医疗保险社会化管理服务模式和机制，形成城镇居民年度续保的优良环境和条件，使城镇居民保持良好的续保习惯。各地可参考银行、电信和商业保险工作的经验做法，采取银行托收、短信提醒、专家热线或建立医疗保险掌上服务大厅等办法，变每年申报登记参保为不作特别申明，年度则自动连续参保，促进城镇居民自动续保，提高城镇居民基本医疗保险参保登记的质量和效率。

（三）建立城镇居民连续参保的激励机制。采取城镇居民连续参保与待遇相挂钩的办法，鼓励城镇居民连续参保。城镇居民连续参保5年及以上，基层医疗机构住院报销比例提高5个百分点。中断参保的需重新计算连续参保年限。

（四）拓宽城镇居民医疗保险个人缴费资金来源。扩大城镇职工基本医疗保险个人账户使用范围，城镇职工基本医疗保险个人账户结余可用于其家庭成员缴纳城镇居民基本医疗保险参保的费用支付。

三、强化城镇居民基本医疗保险基础管理

（一）统一规范城镇居民基本医疗保险基础数据管理。各级医疗保险经办机构要加强基本医疗保险的基础管理工作，建立健全统计信息管理制度。加强基础数据的采集与维护，保障各类信息安全。要进一步建立健全基本医疗保险统计报表制度，统计报表应涵盖年度内住院达封顶线人数、年度内住院进入大病补充医疗保险支付范围人数等，按照及时、完整、真实、准确的要求填报各类统计报表。要根据各类信息，开展综合分析工作，建立医疗保险运行分析和风险预警制度，定期向同级人力资源和社会保障行政部门和上级业务主管部门报送分析结果。

（二）规范医疗保险定点医疗机构协议管理。各级医疗保险经办机构要严格按照医疗保险定点医疗机构服务协议文本的要求，制定和规范定点医疗机构服务协议书。医疗保险定点医疗机构服务协议书不得违反医疗保险政策规定。定点医疗机构服务协议书应报同级基本医疗保险行政部门核准备案。实施市级统筹的设区市，应由设区市医疗保险经办机构在全市范围内统一医疗保险定点医疗机构服务协议文本，有条件的可统一签订医疗保险定点医疗机构服务协议书。省、市、县（区）医疗保险经办机构对同一定点医疗机构的协议文本的内容应大体一致，支付办法和标准应保持相同。

（三）建立定点医疗机构年检与考核奖惩相结合的工作机制。将定点医疗机构年检与协议管理考核奖惩和年度费用结算结合起来，通过年检与考核，依定点机构执行医疗保险政策标准和执行协议情况兑现医疗保险责任保证金，形成年检与考核相结合的管理机制，增强医疗保险基金有效使用和风险防范能力。

四、进一步完善城镇居民基本医疗保险经办服务

（一）建立全省规范统一的医疗保险信息系统。建立全省一体化、规范统一的医疗保险信息系统。各地医疗保险管理信息系统的建设要遵循我省金保工程的统一要求，从系统建设规划、网络结构、业务流程、应用软件、数据库标准等各方面建立全省一体化的医疗保险信息系统。建立连接社区劳动保障工作平台的信息网络，拓展社区劳动保障工作平台系统功能，探索与公安、民政、卫生、医药、残疾人管理等信息系统联网，在社区建立公共服务信息共享平台。进一步完善省级医疗保险异地就医结算平台，实现异地就医双向互通，推动异地就医联网结算，实现医疗保险省内异地就医“一卡通”。要做好基础信息的核对工作，及时对系统维护更新，确保系统安全可靠。

（二）全面实现医疗保险即时结算。依托全省一体化、规范统一的医疗保险信息系统，整合省内、设区市内医疗保险管理信息系统资源，全面推进省内、设区市范围内定点医疗机构住院、门诊特殊慢性病和普通门诊费用的即时结算。做到参保人员在省内定点医疗机构就医时只支付个人应承担的医药费，以解决参保人员报销医药费用“垫资、跑腿”问题。

（三）加强基层医疗保险服务能力建设。一要加强基层医疗保险经办机构组织建设，增强基层医疗保险服务能力。要根据全民医保和医改“保基本、强基层、建机制”的要求，按照医疗保险参保人数的一定比例通过政府购买岗位等办法安排基层平台医疗保险服务人员，每个社区平台至少安排1～3名专职医疗保险工作人员。要选配政治素质好、工作能力强、业务水平高、专业对口的人员充实医疗保险经办队伍，同时解决基层服务必需的相关条件。二要规范基层医疗保险服务标准，提升基层社区医疗保险服务水平。各级人力资源社会保障和财政部门要从实际出发，加强基层基础能力建设，努力改善基层医疗保险经办工作条件。进一步完善工作设施，优化工作环境，健全服务功能，完善基层医疗保险经办窗口服务功能。要认真落实医疗保险经办机构必须的工作经费和专项经费，建立与服务人群和业务量挂钩的经费保障机制，建立医疗保险经办管理服务的奖惩机制。三要进一步完善医疗保险经办工作规程。要着眼于健全完善医疗保障体系的长远发展，对医疗保险经办工作进行统筹规划，明确工作内容，科学设置职责权限，做到职权明晰，岗位合理，流程优化。要健全完善各管理环节的工作制度，做到责任明确，措施具体，落实到位。

五、加大医疗保险工作宣传培训力度

对医疗保险的建议篇（7）

目前，我国社会保障制度在不断完善，不论是城镇养老保险还是医疗保险都在进步，然而大学生作为一个特殊的群体，却成为被社会医疗保险遗忘的角落，其医疗保险一直是我国医疗保险体制中的“软肋”。我国大学生医疗保险制度经历了单纯的公费医疗到逐渐多样化的发展过程。我国公费医疗制度建立于1952年，几十年来，这一制度确实起到了很好的作用，但是随着社会的发展，公费医疗制度已经不能适应新的形势逐渐被社会医疗保险制度所取代。而我国的各高校内仍沿用公费医疗，没有统一标准。随着传统公费医疗弊病的逐渐暴露，许多高校开始对大学生的医疗保险进行多样化的尝试，主要有联合保险公司开设商业保险，建立互助基金等。所以，本文对大学生医疗保险的制度建设提出问题分析和建议对策。

国内学者从上世纪90年代末开始大学生公费医疗改革方面的研究，但当时城镇职工基本医疗保险制度是改革的焦点，大学生医疗保险没有受到普遍关注。目前，大多数研究都是对大学生医疗保障现状的描述，进而提供初步的建议或方案。

一、大学生医疗保险现状描述与问题分析

以前，我国大学生的医疗保障主要限于公费医疗制度给予一定比例的医疗费用补偿。随着社会经济的发展，疾病模式和医疗模式都发生了变化，大学生对健康的追求也转变为生理、心理和社会的完美状态。大学生的医疗保障成为各级政府、教育行政部门、高等院校、学生及社会关注的焦点。

1、公费医疗的运行现状及面临问题

目前，我国大学生享受的公费医疗制度是从1953年开始实施的，其覆盖对象是国家统招的全日制计划内大学生和研究生。不少学校参照国家标准自行负担，不同的学校通常采用不同的支付方式。我国现行的大学生医疗保障制度面临着一系列的问题。具体表现如下：公费医疗制度存在公费医疗资金供给短缺、资金承受能力普遍不足的情况；公费医疗的主要问题集中在校医院的服务质量和转诊上；贫困大学生的增加，使得高校大学生的公费医疗经费更显不足；现有大学生公费医疗制度设计上的缺失。

在公费医疗制度下，大学生的道德往往受到挑战。在高校中存在着大量的“无病看医、无病取药”现象。一方面，确实是身体不适需要咨询而看医生，而去拿药。但也有一部分大学生是借助公费医疗的便利为家人咨询、为家人取药。这不仅加重了学校医院医务人员的工作量，更是造成了学校医疗资源的外流和一定程度上的浪费。

2、大学生投保商业医疗保险的现状及问题分析

为了支付大额费用，现在全国各地许多大学生都在尝试着采用各种方法对现有的高校医疗保障制度进行改革，倡导学生购买商业性健康保险成了首选。大学生参加商业医疗保险主要分两种情况，一是由学校与商业医疗保险公司合作开设的针对在校学生的半商业性质医疗保险，另一种是学生私人投的纯商业医疗保险，在大学生医疗保险体系中只讨论前者。但是这样的方式参保范围不够广，赔付也有限。

在学生自愿的前提下，积极鼓励在校大学生参加医疗商业保险，我们概括为“公费医疗+商业健康保险”的模式。现有针对在校大学生的商业医疗保险仅限于住院医疗，并限定了病种及最高赔付金额。同时，由于商业保险必须追求一定比例的利润空间，加之销售过程中存在着诸多不规范现象，使得此类产品整体价格较高。因此，必须建立一个完善的大学生个人保障体系，来解决大学生保障水平低的问题。

大学生医疗保险本质上应该属于一种政策性保险，但是我国现在实施的大学生医疗保险体制恐怕并不能完全划定在政策性基本保险的范围内，这是因为各地各校标准不一，缺乏社会化的基本保障。

二、完善大学生医疗保险的对策和建议

1、大学生医疗保险的国际经验借鉴

西方国家的社会保障体系已成熟，大学生是无收入的群体，他们的医疗保障问题基本上由政府承担主体责任。无论是欧美、日本等高等教育发达国家，还是印度、巴西等一些与我国经济发展水平相当的国家，都秉持“全民性医疗保险”的理念，对大学生也都有较为完善的医疗保险制度。以美国为例，美国大学生在享受社会医疗保险的同时，还积极参加商业医疗保险；学生医疗费的支付手续简便，医疗费由保险公司或社会保险机构向医院直接支付；就医选择多样，保费支付方式灵活，医疗保险的保障范围广泛。德国是世界上第一个以社会立法实施社会保障制度的国家。德国大学生医疗保险有如下特点：高校所有学生全部参加法定医疗保险；医疗费的支付是由保险公司或者社会保险机构与医院直接进行的，这样医院就会及时治疗，避免了医疗保险“雨后送伞”的情况；保费支付方式灵活，就医选择多样，保障范围极其广泛，学生保费和参保后享受的待遇都是法定的。

2、完善大学生社会医疗保险制度的对策

大学生是一个国家中具有较高人力资本的群体，更是一个国家兴旺发达的根基所在。考虑到大学生群体的特殊性（非劳动者）、地域性（高校的分布比较集中，且多在大中城市）和管理体制历史的传统（享受与国家工作人员一样的公费医疗），大学生医疗社会保险制度应独立于目前的城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗，建立由国家劳动和社会保障部门统一管理，但基金独立并封闭运行、省级统筹、属地化管理的新型的社会医疗保险制度。其中，较为可行的模式是实行强制性和自愿性相结合，以社会基本医疗保险为主体，不同层次的商业保险为辅助，重症医疗救助为补充的多元化的大学生医疗保障体系。因此，我们提出以下构想。

（1）健全基本的社会医疗保险体系。大学生基本医疗保险体系必须纳入法律制度，使其透明化、稳定化，在全国有一个统一的基本标准，并允许各地各高校根据实际情况有一些灵活的做法。大学生医疗保险作为社会保险的一个重要组成部分，应当体现社会保险的一般特性：在基本医疗基金的筹集上，主张结合大学生医疗保险的特征，参考城镇职工统筹基金和个人账户相结合的方式用“统账结合”的方式。此外，支付方式也应以统筹基金和个人账户为基础，建议一般门诊由个人账户支付，住院费用由统筹基金支付，但对一些门诊治疗费用较高的病种可以纳入统筹基金支付范围。同时，基于统筹基金支付能力以及设立目的的考虑，应当设定一定的起付标准和最高支付限额。

（2）建立多层次的商业保险。大学生医疗保险仅仅是大学生医疗保障体系的基础，在积极做好这项工作的同时，大学生医疗保险社会化的另一重要一步就是商业保险公司参与运作，学校应该引入竞争机制选择商业保险公司承担学生医疗保险，选择最优的学生医疗保险制度，最大限度地保障学生的利益，这样也有助于建立商业保险的诚信机制。但是，我们提倡的针对大学生的商业医疗保险不同于目前一些院校单纯办理的商业医疗保险，由于这些商业保险公司主要追求经济效益，在保险过程中容易产生道德风险和逆向选择；其次，商业医疗保险属自愿参保，难以保证全员参保。大学生医疗保险具有公益性，福利性、强制性和社会共济性，单纯的商业医疗保险无法做到，因此，需要进一步完善我国的保险市场，规范保险操作。政府对于提供这类学生保险的公司给予一定的优惠或补助，使其拓展大学生医疗保险业务，提供更大选择的余地，鼓励其为大学生提供相对低廉的保险服务，提高大学生参与商业保险的积极性，从而在整体上切实提高对大学生的医疗服务水平，为大学生医疗提供有力的保障，从而能够满足学生多层次的医疗保障需求。

（3）建立重大疾病专项救助基金。对于那些未参加自愿型商业保险的学生，尤其是家庭贫困者，一旦发生重大疾病，往往无力承担巨额的医疗费用，在基本医疗保险最高限额以上的部分没有着落，导致病情延误甚至造成更严重的后果。为了避免或尽量减少这种情况的发生，因此，有必要建立专门帮助贫困生的重大疾病专项救助基金。毫无疑问，资金的来源问题是建立大学生医疗救助制度的关键。重大疾病专项救助基金的筹资方式可以是多样化的，几种可能的筹资途径为：增强大学生之间的互助共济意识；政府财政拨款；社会捐款；借鉴方式，灵活筹集资金；完善与大学生医疗救助相关的法律，制定相关的政策和法规。

总之，大学生医疗保障体系应由国家为主导，统筹规划，周密安排，在构建大学生基本医疗保险的基础上，尽快建立大学生大病医疗保险和医疗救助制度。其中，大病医疗保险建立大病医疗基金，作为基本医疗保险的补充；医疗救助制度主要面对特困生和医疗费用支出超出大病医疗基金的大学生。最后，考虑到商业保险自身所具有的赢利性和“市场失灵”等特性，要适度引导商业医疗保险进入大学生补充保险市场。大学生基本医疗保险、大病保险、医疗救助和商业医疗保险将构成一个多层次、立体的，可以满足多方需求，覆盖全体大学生的医疗保障体系。

三、结束语

近些年来，我省各级政府切实关注民生，高度重视做好医疗保障工作，相继建立了城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度，基本实现了医疗保障的制度全覆盖，将大学生纳入城镇居民基本医疗保险，从制度上解决大学生医疗保障问题，既有利于健全完善城乡居民医疗保障体系，又有利于提高大学生医疗保障水平，减轻学校和学生的医疗负担，对实现人人享有基本医疗保障具有重要意义。

将大学生纳入“全民医保”体系是一项复杂的系统工作，需要逐步推进。本文主要通过对我国大学生医疗制度背景和变迁的分析，总结出现有大学生以公费医疗为主的保险制度中的突出问题，并在现状分析的基础上，提出大学生医疗保险制度社会化的可行性模式，本文缺乏实证研究，这与所掌握的数据资料非常有限直接相关，希望在此基础上可对该问题提供进一步的实际解决方案。

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对医疗保险的建议篇（8）

一、充分认识医疗责任保险工作的重要性和必要性

近年来，由于经济赔偿引发的医患纠纷在我国呈现快速增长的趋势，部分地区医患关系十分紧张，甚至发生伤害医务人员、打砸医院、围攻卫生行政部门等暴力事件，严重影响了医疗机构的正常工作秩序和社会的稳定，带来的恶性循环就是越来越多的医生不敢施行新的手术或突破性的治疗方案，最终导致患者利益受损，医疗事业发展受阻。因此，建立医疗责任保险制度是十分必要的。医疗责任保险以第三身份参与处理，一方面有利于妥善处理医患纠纷，维护医患双方的合法权益，改善医患关系，维护社会稳定，另一方面也为医疗机构和医务人员提供了安全保障，使他们能够按照医学发展要求，遵循医学发展规律，促进医疗技术水平的提高，最终可以更好地为人民健康服务，最终受益的也是广大人民群众。

通过医疗责任保险维护医患双方的合法权益也是国际上发达国家通常的做法，目前许多发达国家已经普遍实行了医疗责任保险，并作为立法加以实施。例如在美国，所有的执业医师必须购买医疗责任保险，所支付的保险费用为年收入的10%左右；在日本，每名医师每年要向保险公司交纳4万日元保费。这些国家在医疗责任保险方面都积累了宝贵的经验，收到了良好的效果，值得我们好好学习和借鉴。

二、加强领导，开创全市医疗风险管理工作新局面

我们市的医疗责任保险工作，可以说是“起了个大早，赶了个晚集”。从1999年开始，我们就对医疗责任保险进行了大量调研准备工作，2004年市卫生局制定了《xx市医疗执业风险保险管理办法》，要求全市国有非营利性医疗机构及其取得相应资格的各级各类医务人员都应当参加医疗执业风险保险，市政府也专门为此成立了医疗责任保险推动工作领导小组，但是由于种种原因，我市医疗责任保险推动工作进展非常缓慢。相反，北京、上海等地却从我们市取经学习先后开展了这项工作，走在了我们的前面。现在，我们要做的就是必须把这个“晚集”赶好。

市委、市政府对全市医疗责任保险推动工作十分重视，把这项工作列入了政府工作的一项重要内容，要求抓紧抓好。在今年的两会上，市人大代表、政协委员也提出了关于医疗责任保险立法的提案和建议，希望我市尽快推行医疗责任保险。为此，市政府多次召开协调会议，征求意见和建议，目前已基本形成了共识，全市实施医疗责任保险的条件已经基本成熟。在市金融办、卫生局和保监局的共同努力下，形成了《关于xx市推行医疗责任保险的意见》和具体实施方案。希望各有关单位以高度的责任感抓紧落实，尽快使医疗责任保险这一有效的制度安排充分发挥作用，服务于我市经济社会的发展。对这项工作，我提几点具体要求：

第一，各有关部门应加强合作。建立医疗责任保险制度，涉及卫生、财政和保监局等多个部门，需要各部门的理解和支持。市政府将成立由金融办、卫生局、财政局和保监局组成的医疗责任保险推动小组，负责组织、推动全市医疗责任保险工作。工作小组要形成定期联系会议制度，及时研究解决工作中的重大问题。卫生局要积极引导全市医疗机构转变观念，积极参加医疗责任保险，充分利用保险的经济手段，化解医患矛盾，处理医疗纠纷。保监局要引导保险公司加快产品开发力度，按照“公平公正、保本微利”的原则，合理设计条款，科学厘定费率，加强服务创新。

第二，各医疗机构要积极参与。医疗责任保险遵循的是大数法则，如果参加保险的医疗机构不多，降低风险的目的就不会实现，医疗责任保险也无法维持。所以，全市各医疗机构要充分认识到医疗责任保险的重要意义，积极参与，以便更好地发挥医疗责任保险的功能和作用。各家医疗机构投保医疗责任保险的数量，也将作为明年你们向财政申请经费的重要参考。

对医疗保险的建议篇（9）

医疗保险制度改革以来，以个人账户和社会统筹为核心，辅之大病医疗救助、补充医疗保险、低保职工医疗救助、公务员医疗补助的新型医疗保险机制逐步取代了长期以来的公费医疗和劳保医疗制度。但是，随着改革的深入，一些深层次的矛盾和问题也逐渐暴露出来，尤其是对医疗保险定点医疗机构和医保的管理问题显得尤为突出。本文通过以下方面论述了医疗基金的科学管理和监管措施并提出了自己的见解。

一、建章立制，强化协议管理，从根本上规范医疗服务行为

从医疗保险运作以来的情况分析，降低医疗费用仍有很大空间，所以，强化对定点医疗机构和定点零售药店的协议管理就显得尤为重要。要注重事先监督、量化指标、科学指标体系、强化协议考核，通过协议规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为，做到“四个结合”，即一要将宏观指标和微观指标有机结合，强化协议可操作性；二要将诊疗规范指标和合理用药管理指标有机结合，规范医疗服务行为；三要将控制费用指标和减轻个人负担指标有机结合，切实维护参保人员的切身利益；四要将事先控制和事后违规处罚有机结合，强化协议考核力度，重点抓住目录内药品备药率、药品费用占比、大型设备检查阳性率、人次均费用增长率、住院率等主要指标进行考核，注重平时考核和年度考核有机结合，规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为。

在管理上要努力实现联合监管机制，一是充分发挥医疗保险管理部门管理的主体作用，强化考核；二是建立一支业余社会监督员队伍，加强日常监管；三是联合卫生、药监、物价、财政等部门进行联合监管；四是加大对参保职工的宣传，充分调动社会各方面力量进行监督，形成全社会关心医疗保险，支持医疗保险的良好氛围。

二、加强队伍建设，培养高素质的医疗保险管理人才

医疗保险是一项全新的工作，要在实践中总结经验，提高医疗保险管理人员的整体素质。为此，必须抓紧医疗保险人才队伍的培养，造就一支作风顽强、技术过硬的医疗保险管理人才队伍，同时，也要抓紧培养高素质的医疗机构管理人才。要逐步改变从医院临床一线提拔技术人才、在实际工作中积累管理经验的传统方法，调整医学院校的专业设置，强化医疗保险管理人才培训的系统性和专业性，造就一支高素质的专业医疗保险管理人才队伍，这对促进医疗保险事业的长远发展至关重要。同时，也要加强对医疗保险政策研究，针对医疗保险出现的新问题、新情况研究制订切实可行的解决措施。

三、充分利用现代化管理手段，完善医疗保险计算机信息系统建设

要充分利用信息技术，优化管理模型，强化管理手段，同时又要避免僵化管理，努力实现医疗保险网络准确性、规范性、稳定性、安全性、连续性的质量要求。首先要完善医疗保险管理机构与定点医疗机构、定点零售药店的信息系统建设，要建立比较完整的参保职工医疗处理系统，让参保人员的医疗费用清晰化，堵塞因管理不到位造成的不合理用药、检验、检查的漏洞；其次要实现医疗保险管理部门同定点医疗机构和定点零售药店的实时联机，保证信息的及时、安全、统一和联网运行，使转院、转诊、异地就医等通过网络直接报审，满足当前医疗保险费用审查的要求；再次是要完善医疗保险管理统计指标体系，保证全面、及时、准确地掌握医疗保险基本情况和基本数据；第四是要建立参保人员健康档案，有针对性地提供医疗保险服务和管理。在信息系统建设上，要强调系统设计的统一规划、统一标准、统一数据代码，同时要注意系统软件的可操作性和界面的人性化。

四、科学结算方式，确保医疗保险基金安全运行

科学合理地结算医疗费用，是医疗保险基金正常使用和运行的重要因素。我们应坚持“以收定支，收支平衡，略有节余”和保障职工基本医疗、保障定点医疗机构和定点零售药店合理利益的原则，探寻不同的结算方式，取长补短，优势互补，保证医疗保险管理部门支付的医疗保险基金与定点医疗机构和定点零售药店提供的服务相对等，即物有所值。通过实行全年总额控制、每月定额结算、年终考核决算、结合单病种结算、均值管理等复合型的结算方式，及时调整结算中存在的问题，保证结算管理的规范化和标准化，确保基金的平稳运行和安全以及医疗保险患者应享受的医疗待遇。在结算中，对于大额医疗费用要建立专家评审机制，定期评审大额医疗费用并在一定范围内通报，同时定期公布相关定点医疗机构和定点零售药店有关费用情况，强化社会监督。

五、加强沟通，注重与定点医疗机构和定点零售药店间的配合

定点医疗机构和定点零售药店是医疗保险基金安全运行的重要环节，注重与它们的配合有利于更好地做好医疗保险基金的管理。一方面在政策制订前要注意征求定点医疗机构和定点零售药店及有关方面的意见，确保政策准确到位；另一方面在政策执行中要经常深入定点医疗机构和定点零售药店，及时了解政策执行情况，强化考核，确保政策执行到位。通过沟通和交流，充分发挥定点医疗机构和定点零售药店在医疗保险管理中的主观能动性，实现医疗保险的共同管理。

六、坚持“三改并单”，强化和完善医疗服务的管理

对医疗保险的建议篇（10）

一、医管会成立的背景和职能

(一)背景

1.商业保险公司方面(1)商业保险公司健康险业务赔付率高,亏损严重,多家寿险公司对这块业务采取了限制措施,有的甚至全面取消。(2)在理赔时保险公司一般都会到医院调查住院的原始记录,有的还要到多个科室调记录。医院为此耗费人力接待,加上各家保险公司采取的标准不一,导致医院在实际操作中缺乏统一的准则,往往感觉千头万绪,在合作中产生抵触情绪。(3)医管会可以为商业保险行业建立医务管理数据库,包括客户信息库、疾病信息库、医疗机构信息库甚至是医疗专家信息库等,这些数据库对各家公司经营健康险、交强险、商业车险都有好处。

2.医院方面“看病难、看病贵”使医院形象受损,面临很大的竞争压力和服务压力,希望能够实现社会效益和经济效益的最大化。同时,红包、回扣、商业贿赂使医院被广泛指责,出现社会对医院的信任危机。这些因素可能会导致医院盈利水平的下降。医管会的宗旨是营造公平、公正、公开的发展环境,将自发的、分散的联系整合为系统的合作,实现医、保、患三赢。短期目的是减少成本支出,扭转保险公司经营亏损,提高理赔质量,提升行业形象;中期目标是给医院提供更多病源,给客户提供质优价廉的医疗服务,监督保险主体诚实守信地理赔,协助医院及医院管理部门加强对医疗质量和医疗服务的管理;从长远看,顺应了构建和谐社会的发展需要,是实现保险社会管理职能的重要途径。

(二)职能

1.为有效化解投保患者、医院、保险公司三方的矛盾,医管会从各级医院中评定出商业保险定点医院,由成员公司根据自身业务发展需要从中选择签约。同时,医管会对医保双方合作情况定期进行评估,每年调整商业保险定点医院名单。

2.制定和维护商业医疗保险合作医院考评标准,公布合作医院考核情况,指导会员单位选择合作医疗机构;研究和协调会员单位与医疗合作机构协作事宜;交流和传递保险业医务管理信息。

3.建立商业保险医疗数据库模型,为会员单位提供相关数据,提供医务管理咨询和相关知识培训;研究和探索商业保险公司与医疗卫生部门的合作模式,促进健康险业务健康发展。医管会的成立,搭建了保险行业与医院沟通平台,定期与定点医院针对医保合作当中取得的成绩和问题进行交流,避免因缺乏沟通而对工作造成不良影响。各家保险公司虽是竞争对手,在专业上却是共同成长的伙伴,利用定期沟通的契机,不但提高了专业技能,而且最大限度地保证了被保险人的应得利益,提升了服务水平,提高了保险公司信誉。另外,医管会统一了与医院的合作协议,经过与医院大量的接触、沟通和谈判,采取请进来、走出去的方式,让医院认可这些标准,并按这些要求申请加入医管会,共同促进商业保险事业的发展。

二、医管会组织架构及模式

(一)组织架构

医管会由行业协会牵头,各家保险公司各派一名代表组成,设主任委员一名,常务委员五名,委员若干名。常务委员及委员由各家公司核保核赔部门经理担任,主任委员由民主选举产生。委员会下设秘书处,负责处理医管会日常事务。医管会制作专员工作证,在协调医务工作时出示。各家保险公司医务专员协调解决不了的,由医管会出面解决。

(二)运作方式

1.以定期会议和重大事项专题会议制度运作日常事务。定期召开的内部会议有年初的全年工作计划会、年中工作小结、年底工作总结及每季度一次的联席会议;外部会议有年初的医保合作情况评估、表彰会,年中的工作交流会。

2.协调各家保险公司共同签署《保险行业关于处理与定点医院关系的自律公约》,编写《商业保险与商保合作》的培训辅导教材,便于医院了解商保医务工作[2]。

3.与社保部门、伤残鉴定中心等机构进行初步的联系接触,争取与之联网,分享其信息资源。

4.设立“医保医疗费用评议小组”,检查保险住院患者有无违规行为,如伪造病历、虚开证明、挂床治疗、小病大养、搭车开药、不合理用药、违规收费、超标准收费等。

5.利用司法鉴定帮助解决保险业无法解决的专业技术问题,为理赔提供科学依据。

三、医管会工作成效

医管会最早在湖北省实行,现已向地市延伸,解决了省医管会远程管理的困难。湖北省医管会对各家定点医院实行“医疗市场寿险部主任”驻院检查医方的治疗及开具处方行为是否合理;组建了“医疗医保费用评议小组”对合作医院费用进行评估,同时建立了“医务管理数据库”,为各家保险公司的健康险管理提供数据支撑。随后,福建、江西、河北、郑州、西安等地的保险行业协会也逐渐开始组建医管会;天津、山东等地的医管会已初具规模;青岛的医管会选出了合作定点医院,各个寿险公司同合作医院之间签署了《定点医院合作合同》及《医保合作自律公约》。医管会的有效运作,促进了医疗观念和医疗行为的转变,改善了投保人员的就医环境,缩短了平均住院时间,提高了理赔客户服务满意度,同时降低了成员单位的经营成本,在与医疗机构的交流与合作中闯出了一条新路子。

1.医管会的建立提升了当地保险行业的形象,为保险业的发展创造了良好的经营环境。

2.成员单位的健康险经营风险得到控制,参保客户得到了更好的医疗服务。

3.通过对定点医院实行百分制考核,要求定点医院从各个方面规范医疗行为,医护人员的不合理用药情况有所减少。

4.吸引了一批产险公司加入医管会,业务范围几乎涵盖产险、寿险的所有医务工作。

5.提高了保险公司对医院的管控能力,病人一入院就介入专线管理,医疗过程得到全程监控,由此解决了健康险风险难控的问题,探索出一套控制医疗服务供方风险的管理模式。

四、存在问题和发展建议