临床思维的培养篇（1）

【Abstract】 ObjectiveTo analyze training and practice of the clinical thinking mode of Chinese Medicine Pharmacists.MethodsPharmacists should gradually release themselves from the thinking mode of dispensing,preparation and administration and learn Chinese Medicine from various aspects such as patience's condition,identification and assessment of TCD,basic theory of Chinese Medicine,setting of curriculum,standardized calendar,clinical practice,research of modern pharmacology,and healthy management and clinical thinking.ResultsClinical thinking has powerful advantages to meet the needs of broad patients,which is one of the characteristics of modern Chinese Medicine.ConclusionTraining and practice of clinical thinking combined with the research of modern Chinese pharmacology and micro view of modern detection according to TCM differentiation has become a brand new method as well as the research result of modern Chinese Medicine,the training and practice of clinical thinking ability will be a brand new method of prescription.

【Key words】Clinical Pharmacists of Chinese Medicine;Clinical thinking ability;Training;Practice

1临床思维的概念

临床思维是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识,以病人为中心通过充分的沟通和交流,进行病史的采集,体格检查和必要的实验室检查,得到另一手资料,借助所有可利用的最佳证据和信息,结合病人的家庭与人文背景,将多方面信息进行批评性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断,形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维活动[1]。

2中药治疗中的临床思维基础

通过传统中医理论、现代药理研究和临床思维学习运用中药。

2.1掌握病情①中医的理、法、方、药是环环相扣、一脉相承的,临床诊疗过程中,通过望、闻、问、切收集症状,辨别症候,确定治疗原则和方法,选择方剂加减化裁药物,这一过程虽然是中医师的工作,但中国传统医学自古以来就医药不分家。在此基础上再建立医学理论以解释所取得的用药治病疗效,在古代东方文化的背景下,古人以东方文化的思维模式,把复杂的人体、变化万千的疾病与复杂莫测的中药归纳到一个统一的理论框架内,这就是辨证的“四诊八纲”和用药的“四气五味”。②临床中药不仅继承了传统中医药学“以人为中心”的用药思想,要求中药师在整体用药过程中关注患者的身心健康,而且要积极、主动、科学、深层次地探讨临床中药学的应用问题,药物的使用是由医师、药师和护士共同合作、参与完成的综合过程,在这个过程中临床药师起着重要作用。③处方权:无处方权,致使一些不合理用药现象得不到纠正,在20世纪90年代美国已有临床药师15 301人,在医院工作的临床药师占药师总数的25%,他们大多拥有处方权,直接参与或成为医师选择用药的参谋[2]。

2.2掌握中药加强药材品种鉴定,保证用药质量。中医自古以来就非常讲究使用“地道药材”,如淮四味(地黄、牛膝、山药、)产于河南;浙八味(杭白芍、杭、杭白术、浙贝母、温郁金、润元参、大麦冬、延胡索)产于浙江;黄连首推浙江为佳;枸杞子则以宁夏、甘肃为优。这说明临床中药学首先就该讲究药材的质量优劣,由于全国各地方方言差异,风俗习惯和地理环境的种种不同,以致产生药材品种混杂、真伪不分的情况。加上使用一些“代用品”,因而异物同名、异名同物等混乱状况就更为严重,如以厚朴之名入药者就有4个科属20多种植物,这些药物除少数临床作用相似之外,大多由于科属不同成分各异,因而作用差异较大,药物品质如此不规范,纵使名医技高一筹,良方超群,亦难以保证其药疗效。中药鉴定发展的目标是建立包括基因组织特征、基因差异表达、化学组成和含义、植物形态、临床疗效等多层面的中药鉴定学科体系,同时通过这种学科体系建设,为寻找和扩大新药源提供可靠的指导资料。中药鉴定新技术的运用将逐步引导中药鉴定向标准化、高速化、信息化发展。

2.3中药合理用药的研究

2.3.1合理配伍中药处方中的合理配伍是保证中药疗效的重要手段,临床中药师既要熟悉传统配伍知识,还要根据现代药理毒理知识,深入研究中药配伍的理化变化,给临床中医师提出科学的配伍意见。禁忌在用药配伍时显得十分重要,它起到防止医疗事故发生的作用。用药禁忌除七情中“十八反”、“十九畏”和妊娠用药禁忌外,一般在服药期间,生冷黏滞、腥臭、油炸等不易消化之物及有特殊刺激性食物都应慎服。

2.3.2合理炮制临床中药师应及时为临床医生提供药物质量、炮制规格、制剂形式、新药特性等方面的信息,有计划地进行炮制品的临床应用研究,把炮制临床研究纳入有组织、有计划的轨道。全面实施炮制品的批准文号管理制度,实现炮制品生产的企业化管理,对此制品进行安全有效的小包装,实行商标注册,统一标准,并如西药一样给予标明批准文号、厂名、生产日期、质量指标、功效特点、使用保管方法、注意事项、毒副作用等,在研究方法上要传统与现代并重,力求在饮片这一入药形式有所突破。

2.3.3合理调剂中药的合理调剂是临床用药安全、有效的必要保证,通常有审方、计价、调配、复核、包装、发药等6个程序。中药调剂中对疗效的影响因素:①审方。要领会医生的用药意图,结合疗情实际情况处理处方应付,如开“赤参”,应付丹参,而不是红参。②剂量。中医对方剂中药物的用量有着比较严格的规定,每一味中药的用量多少不仅与疗效有关,甚至还与用药安全有关,如大黄用9～12 g有泻下作用,用1～3 g有健胃止泻作用。③特殊药物处理。注意中医处方中的“脚注”,如先煎、后下、包煎、另煎、烊化、冲服等。④配方用药。临床中药师还需要从中医辨证论治的临床角度深入研究中药的使用方法,以便正确解答医师、病人的咨询,提供正确的服用方法、用药禁忌、饮食禁忌等指导意见。

另外,中药师应具备良好的心理素质,谨慎细心,具有责任心和同情心以及稳定的情绪和坚强的意志。

3构建中药师临床思维模式的方法

3.1临床思维模式教学课程设置如何吸取国内外临床药师的培养经验,使我国的中药学由单一的化学-药学型模式向综合的化学-医学-药学结合型模式转换,合理的教学课程设置是关键。临床中药作为一门跨学科的科学,其培养的临床中药师不仅需要有丰富的药学知识,还要掌握临床知识以及与医师和患者沟通的技巧[3]。可以以必修课或选修课的形式开设“医疗语言学”这门课,为中药师打下扎实的语言方面的基础。

3.2强化基础理论课程和经典医著的教学利用现代科学技术观点去诠释古典医籍内容,从而达到新的认识,创建新的理论为现代临床服务才是唯一正确的方法。“学医籍、悟思维、构理论”[4]也就是要花大力气,多学科(中医、西医、病理、生理、流行病学、生物、计算机、历史、文学……)、全方位、立体地来研究《黄帝内经》、《金匮要略》、《伤寒论》等古籍,以学科建设为龙头,促进科研的发展,逐步形成4个稳定的研究方向:①中药复方药效学物质基础研究方向。通过方剂学、中药化学、分析化学等学科交叉,在中药方剂配伍原理指导下,以现代药学浓剂、树脂等提取、分离、纯化及检测等手段,建立中药复方多靶性研究实验模型。②中药化学研究方向。运用现代分析测试技术,以天然药物有效成分提取、分离及结构研究,以作为质量控制的指标之一。③中药品种及资源开发。对道地药材进行品种考证、显微特征、化学成分、药理、质量控制等方面的系统研究。④中药质量标准及安全性评价。应用现代分析技术建立中药重金属含量、农药残留量检测方法,药材指纹图谱,中成药中非法添加西药成分检测方法的研究,为攻克中药出口的绿色堡垒,控制中成药质量,提供技术保障[5]。加强中医药基础理论,尤其是中药药性理论的研究[6]。中药药性理论,尤其是中药药性理论的研究源远流长,以阴阳五行学说为基础,是几千年用药经验的总结,并形成一套用药的理论体系。狭义的药性理论仅是中药的气味、归经、升降浮沉等学说,广义的药性理论还包括中药的配伍、补泻、厚薄、有毒无毒、妊娠禁忌、“十八反”、“十九畏”等。

3.3构建中药规范化药历临床药师在参与临床查房中,应遵循“循证药学”原则,书写更具实用性、规范化的药历。中医电子病历的基础研究已经启动[5],并初步提出了XML的结构描述,给构建中药规范化药历提供了一定的参考模式。中药规范化药历研究应立足于格式规范和内容规范两方面,开展药历的中医用药规范词典、药历的模块设计及药历的软件实现三项工作。

3.4临床实践为关键实践是检验真理的唯一标准,好的理论、好的思维方式都要终归回到实践中去证明,因此临床实践是培养模式的关键,中药师应大胆、细心地去看待每一个病人,多思考,多总结回顾,把临床思维方法运用到实践中再从实践中不断完善,以期更好地为临床服务。

3.5运用传统中医理论、现代药理研究和临床思维学习运用中药[7]现代中医发展,在充分查阅古代医著的基础上,结合现代药理研究成果,正确运用临床思维,以每一味中药反复学习,再运用于临床并进行观察研究,这必然是现代中医的发展方向。这样既能拓展中药使用范围,又能在中医辨证论治的基础上针对性地用药,使疗效提高。现代药理研究成果好多虽是动物实验,作用在人体不一定合适,但结合古代医籍记载,并运用于临床观察,以强劲的优势服务于广大患者,这将必然形成现代中医特点。

4临床思维在健康管理中的特色和优势

1)中医药临床思维模式认为人体生命活动是有机体在内外环境的作用下,由多种因素相互作用而维持的动态的相对平衡过程,其先进性主要表现在整体观念和恒动观念,辨证论治。

2)在防治重大疾病上有巨大优势。

3)体现了现代医学发展趋势:健康不只是没有器质和功能性病变,同时也应包括精力充沛、精神饱满、心情舒畅、饮食睡眠正常、社会适应能力强等。中医学还认为生命活动是一种动态平衡的过程,自然环境、社会因素、心理状态以及人体各组织器官的功能状况等异常变化,引起平衡的相对失调,都会出现人体不健康的表现,所以中医学在保健治疗中强调天人合一的整体观,重视六淫七情等致病因素的系统理论,体现了现代医学模式发展的方向。

4)世界医学发展的需要:西医以辨病手段来治疗疾病,中医以辨证手段认识疾病;彼此的出发点,认识的观点不同,但治疗的目标是相同的,对世界医学而言,其发展与完善,应该是中西医两者的结合[8]。

5结束语

中医学的思维体系融合了中国古代自然科学和社会科学的思维特点,并自形成以来一直保持着传统的思维模式,因而揭示中医临床思维的特点和内涵,寻找其与现代思维科学的切入点,成为中药学吸收现代科学思维精华,形成新的思维模式和逐步现代化的基础,遣方用药是中医临床思维的重要组成部分。

参考文献

[1]王伯章.现代用经方基本临床思维探析[J].中医药学刊,2005,23(8):24-27.

[2]童九翠,郑青山.在新的医疗形势下再论临床药师工作的重要性[J].安徽医药,2006,10(10):783-784.

[3]翟华强,张冰.基于“循证药学”的中药规范化药历构建设计[J].中国循证医学杂志,2008,8(2):137-138.

[4]郭勇,阮善明.对中医药发展之路的思考――学古籍、悟思维、构理论[J].中华中医药学刊,2008,27(1):20-21.

[5]胡娟,庞文生.加强中药专业学科建设,促进创新教育的实践[J].中医教育,2008,27(1):82-84.

[6]董占军,王瑞昌,曹辉.临床中药师产生的必然性和主要任务[J].邯郸医学高等专科学校学报,2001,14(5):396-398.

临床思维的培养篇（2）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.047

临床实习是医学教育必不可少的一个阶段，在这个阶段，实习生要把理论和实践结合，认识疾病，学习诊断和治疗技术，为成为一名合格医生打好基础。要想成为合格的医生，必需养成良好的临床思维能力。在以往的临床带教中，笔者发现许多实习生的临床思维能力不足，临床思维能力的培养已经成为医学教育的核心[1]，必需加强实习生思维能力的培养，现将带教体会总结如下。

1　临床思维的概念

临床思维是指医生把患者的症状和体征与必要的辅助检查结合起来，得出正确诊断和恰当治疗的过程，是分析综合、比较概括等多种思维的结合[2]。临床工作中，不具备良好的临床思维，就不可能成为一名优秀的医生。

2　提高思维能力的必要性

临床实习过程中，实习生要把在学校里学习过的理论与临床实践相结合，认识疾病的同时，学习临床经验和诊疗能力，为以后的临床工作打好基础。在实习过程中，临床思维能力的培养是非常重要的[3]。医生要想给患者正确的治疗，必须先做出正确的诊断，所以实习生必需学习正确的诊断方法，而正确的诊断方法来源于正确的临床思维。良好的临床思维体现于一名医生对患者的诊断和治疗过程，还体现在诊疗过程中的总结比较过程中[4]。良好的临床思维是成为一名好医生得必备条件，所以，实习生不仅要学好医学理论，还要在实习中学会正确的临床思维方法。

3　促进思维能力的发展

进入临床实习以后，实习生面对各种各样的患者，患者的症状不像书本介绍的那样典型，实习生初入临床，会感觉茫然不知所从，如何获取患者的症状及体征信息，然后得出正确的诊断，是一个反向的思维过程。带教过程中，笔者发现许多实习生思维片面，生搬硬套书本理论，不能正确地分析患者的信息，这就要求带教老师在带教过程中，要重视思维能力的培养，不仅要教会学生询问病史和查体，还要引导他们根据已有的理论知识由浅入深的分析病情，改变思维模式，促进学生从顺向到逆向思维的转变，促进学生思维能力的培养，提高临床分析和鉴别能力，避免工作中产生诊疗错误，为培养优秀临床医生打下良好的基础[5]。

4　加强临床实践教学

无临床实践就无临床思维的产生，只有多接触患者，多参加临床实践，不断地增加自己的感性认识，使思维建立在丰富的感性认识之上，才能提高自己的临床思维能力。病房是实习生最好的实践课堂，实习中要让实习生深入病房，去观察病情变化。笔者让学生每人分管3～5张病床，每个学生都要仔细观察病情变化，观察治疗效果，如果发现病情变化，要首先自己做出分析，养成独立思考问题的习惯，以提高实习效果。临床带教老师要加强床边教学，教学查房是培养实习生临床思维能力的最好途径。查房时带教老师要从患者的症状、体征以及辅助检查结果进行分析，引导学生正确地询问病史和查体，帮助他们由浅入深地分析病情，把基础理论同临床病例结合起来，在诊治患者的过程中，培养学生分析和解决问题的临床思维能力。教学中要结合患者症状及体征向学生提问，让学生主动思考，改变学生跟着看却不动脑筋的局面。教学中要提醒学生，一些细微的、不起眼的发现，也可能对明确诊断有重要意义[6]。

5　引导学生进行病例分析讨论

带教过程中，要充分利用疑难和死亡病例。这些疑难及死亡病例是很难得的教学资料，书本上是没有的。笔者每周都在固定时间，由带教老师选出科室里遇到的疑难病例进行讨论，让学生积极参与，大胆表述自己的见解，提出解决方法，这利于学生开阔视野，拓宽思路。由于受临床经验限制，学生们的分析往往停留在疾病现象的表面，带教老师应对疾病的病因病理、临床表现及诊治方法加以分析，并做启发式的讲评和总结，使学生从更深层次上认识疾病。通过疑难病例讨论，使学生增加了临床经验，改变了以往的定向思维，对培养良好的临床思维方式是有帮助的。通过病例讨论，实习生可以从高年资医生身上借鉴学习许多有益的思维方式，吸取教训，开阔眼界，提高了学生分析问题的能力[7]。

6　提高主动性，合理应用辅助检查

大量先进仪器已经应用到临床，使许多疾病能够得到快速诊断。由于医疗环境的恶化及医生自我保护的加强，临床上出现了过度辅助检查的情况，过度依赖辅助检查必然加重患者的经济负担，还会让实习生变得不动脑筋，认为只要有先进的仪器就能看病，而忽略临床思维能力的培养，这对培养学生的临床思维能力极为不利[8]。带教学过程中，带教老师不能让学生过度依赖辅助检查，要强调临床思维的重要性，要让学生认识到辅助检查只是手段，要正确地诊断疾病，必须做好询问病史、仔细查体、观察病情基本环节等，才能有效地用好辅助检查手段，提高自己的诊断能力和治疗效果。

7　搞好学术讲座

每周举办学术专题讲座，营造学术气氛，够激发学生的学习热情。为了提高实习生的临床思维能力，每周安排专家举办学术讲座，把能提高实习生兴趣又和临床实践密切相关的最新进展传授给学生[9]，帮助实习生了解医学动态，掌握医学新理论，对于掌握新知识，拓宽学生们的知识面，提高思维能力，均有极大的促进作用。

总之，临床思维能力是每一个医学生必需具备的基本能力，临床带教老师要不断探索，利用多种方法加强实习生的临床思维能力，使他们在以后的临床工作中能够减少片面思维，成为一名优秀的临床医生。

参考文献

[1] 杨波，王丽炳，彭泳涵，等.实习医生如何建立正确临床的思维[J].西北医学教育，2009，17(6):1267-1268.

[2] 王玉琦.注意培养良好的外科临床思维[J].中国实用外科杂志，2006，26(1):2-4.

[3] 江锦平，李雪松.实习医师外科临床思维能力培养刍议[J].白求恩医学院学报，2007，5(5):319-320.

[4] 汪建初，蒲涧，韦建宝，等.医学实习生外科临床思维的建立及意义[J].右江民族医学院学报，2008，30(6):1100-1101.

[5] 江毅，肖联平，田永刚，等.对学生进行临床逆向思维能力培养的探讨[J].中国高等医学教育，2006，1(1):47，78.

[6] 王挹青，施华秀，孙德军.加强医学生临床思维能力培养的几点体会[J].中医教育，2006，25(1):40-42.

[7] 王松，段春燕，王清.外科临床实习中存在的问题及教学体会[J].现代医药卫生，2010，26(6):948-949.

临床思维的培养篇（3）

医学科学是一门实践性很强的科学，同时也是一门对科学思维要求较高的科学。医学科学在临床带教中的一个重要体现就是临床思维的培养。临床思维是指将所学的基础理论知识融会贯通于临床实践中，对具体临床现象进行分析和思考，最后作出符合实际判断的能力[2]，这种能力是临床医生独立解决临床问题的基本保证。

临床医学的实践表明，临床医学是一门十分复杂的科学，疾病的实际表现多种多样，尤其是随着社会和环境的变迁，这种复杂性愈来愈明显，如果想成为一名优秀的医生，就需要通过疾病的表象看本质，不仅要具备一般的符合科学的临床思维，还要具备所谓的创造性临床思维。顾名思义，创造性临床思维就是在常规临床思维的基础上更高一层的思维，它要求临床医生不能仅仅停留在观察一般临床现象，而是要洞察到临床疾病的本质。

创造性临床思维是临床医学教育的重要培养目标。然而，据我们观察，目前很多医院实习医生对临床思维没有明确的概念，更谈不上创造性临床思维的培养，例如：有些实习医生只是机械性跟着老师管理病人，开医嘱，不能将所学的知识运用于实践中，对临床相关基础理论和专科知识掌握不全，不能很好的发现问题，对病人治疗过程中出现的新问题不能提出自己独到的见解，等等。出现上述现象个人认为主要有以下几个原因：①临床思维的懒惰性。由于现在大多数学生都是独生子，在家里娇生惯养，什么事情都由家人来安排，养成了思维上的惰性，对于观察到的现象，只知其然，不知其所以然，有些甚至把实习阶段当成了消遣的好时光，把学本领长技能想当然地认为是上班以后的事，这些都是大错特错。此外，现代科技的高速发展使得临床诊疗对于高技术医疗设备的依赖性日益增强，一定程度上也助长了医学生思维的懒惰性；②临床思维的被动性。由于我国传统教学模式的缺陷，以教师为中心的教学体系常常是使学生处于一种填鸭式的被动接受状态[3]，绝大多数学生在临床教学中仅仅是被动执行老师的医嘱而很少问为什么，对于病人治疗过程中遇到的问题往往不加任何考虑就去问老师，这种被动的临床思维不利于创造性临床思维的培养；③临床思维的混乱性。临床疾病的诊治是一个严谨的过程，正确的诊治需要一个严谨的临床思维。然而，在临床实习中很多学生的思维都是杂乱无章的，面对问题的时候缺乏层次性和逻辑性，遇到诊断稍微困难些的疾病往往会觉得无从下手，只好以某某待查作为初步诊断。

2培养创造性临床思维的重要性和必要性

随着社会的进步和医学科学的迅猛发展，创造性临床思维的重要性日益突出。很多时候，一个正确的创造性临床思维不尽可以减轻病人痛苦，挽救病人生命，还可以避免资源的浪费，从这个意义上说，创造性临床思维无疑具有巨大的社会效益和经济效益。因此，当代合格医生除了应具备与时展相适应的知识结构外，其创造性临床思维的能力同样要跟上时展的步伐。此外，由于社会发展和生存环境的变化，新的医学科学问题层出不穷，疾病的发生发展具有多样性与不可测性，只有加强医学生创造性思维的培养，才能使他们勇于面对疾病的挑战，深入研究疾病发生发展的本质，使临床科学不断发展。

总体上来看，目前我国大多数院校对医学生创新性临床思维培养的重视程度还不够。虽然医学教育改革已取得较大的成绩，但仍有许多工作需要进一步深入。当前形势下，医学科学的迅猛发展对以学生的素质提出了更高的要求，而由于医学教育的逐步普及，医学生大量增加，导致医学生就业压力显著增加，这就要求我们在医学生的培养中，必须重视对他们的创造性思维的培养，这不仅有利于医学生未来自身的发展，有利于我们国家医学教育的发展，某种程度上也有利于和谐社会的创建。

3创造性临床思维的培养方法

3.1拓宽知识面

广博的知识面是创新性临床思维的基本要求。①这是临床思维的自身特点决定的。临床思维的研究对象是具体的人类疾病。由于人体是一个极其复杂的有机整体，因此人类疾病也具有复杂的多样性，临床表现也是千变万化，这就决定了疾病的认识过程也是极其复杂的过程，这个过程需要决策者要具有广博的专业知识。②这是创造性思维的基本要求。创造性临床思维来源于发现疾病的新情况，不能发现新情况就谈不上对新情况的创新性思考，更谈不上疾病的圆满的解决。新情况的发现需要对疾病本身的相关知识有着熟练的掌握，它需要扎实的知识储备作基础。但现实情况是，现在的医学生往往过分追求医学科学的新进展而常常忽略对基础知识的学习，导致根基不牢，无法发现疾病的新情况。③这是社会发展的需要。随着社会的发展，疾病的概念已超出了简单躯体概念，它还包括社会的和心理的因素[4]。因此，作为一名医生，除了专业知识的学习外，还要主动了解其他学科的知识，包括自然科学和人文社会科学知识、生活知识和社会经验等。这些知识对于培养学生的创造性临床思维具有重要意义

3.2引导学生进行正确的临床思维的锻炼

创造性临床思维是相对于常规临床思维而言的，正确的常规临床思维是创造性临床思维产生的前提，引导学生进行正确的临床思维的锻炼对于培养学生创造性临床思维具有重要意义。根据我们的经验，主要有以下途径：①做好临床教学查房。我们坚持每周主任查房制度，查房时针对具体的患者，系统辩证地对疾病进行分析，讲解疾病的特点，讲清楚其诊治依据，让学生不仅知其然．还要知其所以然，逐步养成独立思考的习惯。②重视典型病例的讨论。典型的病例有利于学生理论联系实际，将所学知识融入到实际病例中去思考。每次讨论前，要要求学生对于病例的相关资料作好充分的书面准备，学生担当讨论的主角，老师参与其中，在这种师生互动中激发学生学习的热情，认清疾病的特点和本质，逐步养成正确的临床思维。③引入循证医学概念[5]。循证医学是一种理性医学，它强调了客观数据的重要性，早期引入循证医学的概念对于培养学生的理性临床思维，养成正确的临床思维习惯具有重要意义。

3.3营造有利于培养创新性思维的环境氛围

任何事物的发展都离不开良好的环境氛围，创造性临床思维的培养也是如此，良好的环境氛围是培养医学生创造性临床思维的必要条件。作为教学医院和科室，我们要积极创造有利于激发学生创造性临床思维的条件，具体有两方面：①在临床病人管理方面要给与学生更大的自。从查房到开医嘱均由学生独立完成，老师所起的作用仅仅是在最后的把关，这样做可以让学生感觉到自己的价值体现，能充分调动学生的临床积极性，激发创造性临床思维；②在教学查房方面，要加强教学互动。教学查房是临床带教的重要环节，在此过程中要重视创造教学互动的学术氛围，老师可以告诉学生自己关于某病的看法，学生也可以通过积极的思考告诉老师自己的想法，在这种师生互动的学术探讨过程中，容易突破传统思维，产生创造性想法，久而久之，养成创造性思维的习惯。

综上所述，创造性临床思维的培养对于现代医学生而言既有其重要性，也有其必要性，我们一定要重视临床带教过程中创造性临床思维的培养。培养创造性临床思维需要做大量的工作，但最根本的就是要处处本着以学生为主体、以学生的发展为根本的临床带教理念不放，最大限度地调动学生的临床工作的积极性，最大程度地激发学生的创造性临床思维，只有这样，才能培养出高素质的现代医生，才能使得我们国家的医学教育事业蓬勃发展。

参考文献

[1] 金仕琼、刘学年.医学生创造性思维培养及制约性因素探讨中国医学伦理学,2003,17(4):56-57.

[2] 张福奎.临床思维.中国医刊，2007,42(1):76.

临床思维的培养篇（4）

    医学是一门实践性很强的科学,培养合格的医学人才,离不开第一线的临床教学。临床教学的目的是为了完成医学生向临床医生的转变,培养学生基本操作技能、基本临床知识及基本临床思维能力,其中思维能力的培养至关重要。

    医学思维方法是作为医学主体的工作人员在某一时期内认识医学对象、研究和处理医学问题起主导作用的思维模式[1]。由于医学生在临床教学阶段对一般的临床技能训练如询问病史、体格检查、基本操作及规章制度等均有着极大的参与热情,因此我们更要重视对实习生进行临床思维的训练,采用以问题为基础的教学模式(PBL)、临床模拟教学等方法,使学生具备较强的分析、综合、判断、鉴别等临床思维能力,这是今后在临床工作中正确诊疗的根本保证。

    1  许多实习生在刚进入临床时临床思维存在的问题

    1.1  片面思维  一些学生在进行病案分析时,不能全面细致地针对病史、体格检查进行分析,过分看重辅助检查的结果,从而忽视系统分析,考虑问题局限、片面。

    1.2  简化思维  一些学生单纯依靠先进的检查手段,不进行复杂的思维活动,盲目相信某些先进检查方法提供的数据或图像,直接得出疾病的诊断结果,影响诊断的准确性[2]。

    1.3  表面思维  把现象当作本质,不能透过现象看本质,不能运用医学的基本理论,对各种现象进行全面的分析,使临床症状体征表面化,缺乏综合判断的能力。

    1.4  印象思维  有些学生凭直观印象,对符合自己印象的病史、体征或辅助检查资料感兴趣,对资料进行任意取舍,把一些支持自己论点的资料作为判断疾病的主要依据,而把一些不支持自己临床判断的资料任意删去,做出片面的诊断,制订出不完整或者不正确的治疗方案[2]。

    2  如何正确地对实习生进行临床思维的训练和培养,使他们具备分析问题、解决问题及独立工作的能力是临床教学的关键

    2.1  强调客观的、实践与理论相统一的原则  医生通过自己的感觉器官观察以及使用先进仪器观察,都要遵循反映事物本来面目的客观性原则。症状、体征以及辅助检查结果是医生进行临床分析的基础,不能仅仅依赖医生主观的诊断来片面解释临床表现,更不能为了维持“诊断”而对患者的客观表现视而不见,这样势必造成误诊、漏诊。因此在实习生的临床教学过程中,要强调坚持客观的原则,尊重病人实际情况,尊重疾病发展的客观规律,指导学生进行理性思维。

    临床诊疗工作同其他认识事物规律一样,有一个实践-认识-再实践-再认识的过程,临床思维要贯穿于临床诊治疾病行为的始终。在临床教学中要注意有意识地培养实习生多接触病人,收集临床资料,然后进行分析,在分析中发现新的问题,去了解、去收集资料,这样对疾病就又有了新的认识,这种反复的过程,使认识深化,更贴近疾病的本质。

    2.2  医学生临床思维能力的训练

    2.2.1  变纵向思维为横向思维  医学生结束了理论课学习,进入临床实习阶段,此时已具备有一定的专业理论知识,对某一疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗有了初步的认识,并对某一辅助检查方法的原理、操作方法、结果分析也有所了解,但此时学生尚处在一个纵向思维状态。在进入临床实习后,实习生所面对的将不是一个“疾病”,而是一个“病人”,一个有着不同主述、不同体征的病人,此时带教老师的任务是帮助学生如何对这些症状、体征进行分析,得出相应的诊断及处理方案,这是一个横向的思维过程。由此可引出若干与鉴别诊断相关的疾病,当然也包括学生在课堂上未学过的知识,教师可以通过指导学生进行阅读相关的参考文献,来增强学生的自学能力及理论与实际相联系的能力。

    2.2.2  加强床边教学  临床带教老师查房时应针对病人,给实习生讲解病人存在的健康问题,尤其要重视用系统化整体观综合分析,不能停留在更改医嘱、对症处理。对给予的处理不仅要让学生知其然,还要知其所以然,不能让实习生只当观察员、记录员,应培养实习生养成独立思考、分析问题的习惯,并注意理论知识与临床实践的有机结合,以提高实习效果。

    2.2.3  应用基于问题的学习(problem-based learning,PBL),重视医学生能力培养  临床教学中,指导教师可以启发学生自己发现自己不明白的问题,并不急于回答,而是通过组织学生自行查阅书籍、文献或通过网络寻找答案,或者通过带领实习生一起讨论来解决问题。这种教学方法可以弥补临床实习时间短、所见病种少的缺憾,更重要的是增强了学生的自学能力,并从中获得自己发现问题、自己解决问题的能力。实践证明,PBL教学学生在知识的学习和积累与传统教学方法没有差异,但是在临床能力上明显比传统教学方法的学生能力强[3]。

    2.2.4  开展临床模拟教学  秉承理论与实际操作能力并重的教学理念,打破以往以学科为中心的临床思维和技能的分离训练方式,重新组合临床技能训练内容,将标准化病人(SP)、局部功能模拟教学模型、急救高级模拟人等模拟教学方法和器具整合应用到医学生的临床技能培训中,使学生的理论知识、操作技能、集体协作和领导能力等综合素质都得到了进一步的提高,填补临床技能教学的不足[4]。

    2.2.5  重视培养学生树立无私奉献的精神  医生以德为本,这是古今中外的道德。要培养学生高尚的道德,带教老师应为医学生的表率,要使学生懂得,如果选择了医生这一职业,就必须把它当作献身的事业,而不能当成谋生手段,要经常启发学生设身处地替病人着想,使其急病人所急,痛病人所痛,一切为病人,只有全心全意为病人服务,才能赢得病人的信赖,获得第一手临床资料,做出符合病人实际情况的诊断,制订出合理的治疗方案。

    2.2.6  建议早期接触临床  通过早期接触临床,使得医学生从一入学就能对医学研究、医疗服务,乃至医学职业有一个全面而深刻的认识,让学生在实践中学习、在实践中感悟,激发学生热爱医学事业、献身医学事业的精神。同时让学生对基础医学学习以及医院医疗服务有一个初步认识,为日后形成良好的临床思维能力奠定基础。

    总之,每个医学生均要经历临床实习阶段,此阶段更是实习生理论与实践结合的关键时期,期间临床思维的建立是培养高素质医学人才的关键。因此,临床带教老师正确的言传身教,认真地对实习生进行临床思维的训练和培养,使他们具备分析问题、解决问题及独立工作的能力是保证整个医学教育成功的一个不容忽视的环节,应不断加强和完善。

    【参考文献】

    1 马金耀,王琳琳,袁园.医学生临床思维方法的培养.中国校外教育理论,2007,6.

临床思维的培养篇（5）

传统的外科学是以手术或手法为主要治疗方法。英文称外科为surgery，来自拉丁文chirurgia，其字源是希腊文cheir（手）和ergon （工作） ，体现了外科学的特点。随着社会的发展，外科的理论基础和临床实践均有了极大的进步，手术虽仍是外科工作的极其重要组成部分，但将外科看成单纯是手的工作时代早已过去，现代外科已经并将越来越需要手与脑高度结合，越来越需要用缜密的临床思维与精湛的临床技巧完成疾病的诊治。由于临床医学领域中存在大量不确定因素，因此在实施临床救治的同时，临床思维在整个临床实践活动中起到枢纽与核心作用，缜密而合理的思维对病情及其预后的判断，手术适应证的确定，手术时机及方式的选择，手术并发症的预防与避免均起到极其重要的作用[3]。

临床思维是指医师在临床医疗实践中对各种疾病的具体认识，并按照这一认识指导医疗活动的思考过程。临床思维的关键作用，恰恰是能使医师掌握科学的诊疗思维方法 ，已达到尽可能的减少临床误诊和误治[5]。因此在强调提高临床思维的同时也是在提高临床诊治水平。每个临床科室的临床思维都有其普遍性，但是更具有其独特性。然这种临床思维的构建，则需要更加超前的意识，来逐步构建完整系统的临床思维，因此，在此提出构建临床思维从基础医学学习开始。

1 深入临床且主动"亲近"临床实践

妇产科是一门应用及实践性极强的学科，这样就首先要求低年资的临床医生，深入临床一线，因为所有的临床思维和技能的形成也是在临床中不断践行而才可收获的。

希波克拉底早在2000多年前就深刻地指出，医生的岗位就在患者的床边。现代医学要求医生以人为本，落实"以患者为中心"[2]，其本质就在于医生要体验患者的所感，以患者出发。有人说过，" 学习疾病的种种现象，如果没有书，犹如在没有海图指引的海上航行；有书而无患者，则是根本未去海上"[1]，因此深入临床实践，尤为的重要。

2 学习并贯彻思考的习惯

从思维的角度思考是指针对某一个或多个对象进行分析、综合、推理、判断等思维的活动，是一种有目的的探；思考是人们克服自身惰性而自觉主动的行为，通过思考可透过表面现象去了解事物的本质。而在临床上将会表现出，综合思维的诊断，避免不必要的误诊及治疗；如在产科临床上，异常和正常只是瞬间变换的过程，在变化之中，能保持着临床思维的及时更换，才能更好的把握各个产程的变化。比如，有的产妇第一产程进展是正常的，第二产程因子宫收缩乏力转为难产。因此临床经常会遇到，对胎位正常，胎儿不大，骨盆不小的孕妇，不能自始至终视为肯定正常，只要胎儿尚未顺利分娩出，都要警惕有可能出现异常。思想和思维上及时判断分娩全过程的变化，因为分娩全过程顺利与否，实际上取决于孕妇及胎儿两方面和产力、产道及胎儿三个要素。若两方面及三个要素均正常，相互适应，分娩顺利，就是顺产；若两方面及三个要素中有一个或一个以上异常，如出现骨盆狭窄、子宫收缩乏力、血压极高危等，就有可能发生难产，及时变更临床思维，进行及时的处理，如迅速转为剖宫产等处理措施[4]。

这一切的临床思维的变化，对于低年资妇产科临床医生来说就是在不断的学习和积累中获得，然最提倡的更是平常养成良好的思考和思维的习惯，这样才会以在危急时刻，迅速做出正确的诊断和处理措施。

3 理论联系临床

高年资的临床医生，常常教诲说，对于刚刚进入临床的临床医生，如何迅速将医学知识应用于临床实践，将知识转换为临床本领将是低年资临床医生所要面临的重要问题。

客观的讲，之前所学习的解剖学、生理学 、病理学等基础医学以及妇产科学、内科学、 外科学等临床医学知识，需要掌握的同时运用于临床实践。然学习对于医生成长十分重要，但是将学到的知识掌握并运用于临床实践则更显得必要。作为一名成熟的妇产科医生应努力将知识转变成为临床本领，否则，在当今医疗环境中，就不会更好的为患者服务，更好的来保护自己。

临床思维是医生运用已有的基础理论和实践经验，对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的认识过程；它贯穿于整个医疗过程之中。正确的临床思维能够使疾病及时诊断，并取得满意的治疗效果。

4 医德教育贯穿始终

医德是意识的职业道德，没有良好的医德，也不会有良好的临床思维，这种职业道德的意识，也是我们职业价值观的最有力体现[2]。首先，体现在为患者服务意识，对患者应有爱心、 耐心、 细心、同情心；其次，体现医疗质量控制意识，良好的医疗质量有赖于良好的医疗技术、 医疗制度和医疗作风；最后，体现法制意识，随着社会的进步，法律的健全，公民的法律意识也不断提高， 作为医生也应既要学会维护患者的合法权益，也要利用法律武器保护自己。

总之，临床思维不是一朝一夕就可以形成的，要日积月累的辛勤，不断的钻研；低年资的临床医生，要注意临床思维的培养，更好的肩负起历史的使命，以最佳状态迎接更好的医疗明天！

参考文献：

[1]弁临杉.经验的思维与思维的经验[J].医学与哲学，2001，4（3）：1.

[2]葛伟，马晓，阎宛春.老年病科医生的哲学思维[J].医学与哲学，2002，23（6）：3738.

临床思维的培养篇（6）

产科医生必须懂得，异常蕴藏着正常，正常包含着异常。正常与异常的界限并不总是分明的。一位产妇初诊可能是正常产，产程进展有可能转化为难产。对胎位正常、胎儿不大、骨盆不小的孕妇，分娩结局不能认定准是正常分娩。在分娩尚未结束之前思想上不能放松。一定要按有可能出现异常分娩对待。因为分娩过程顺利与否，取决于孕妇和胎儿两个方面和产力、产道、胎儿及产妇精神心理因素四要素。若两个方面及四要素均正常，且能相互适应，这就是顺产。若其中一项异常，就可以发生难产。顺产和难产在一定条件下可以相互转化。产科医生应果断采取措施，分娩过程中时刻提高警惕，避免母婴发生损伤。

强调孕产妇明显的动态性，不仅适用于产科分娩过程，也适用于产科危、急、重症患者。

孕妇孕前、孕期可能并发各种内、外科疾病，妊娠及分娩过程中病情随时可能加重，有的孕妇可能发生胎儿窘迫、新生儿窒息，这对产科医生提出挑战。作为一名合格的产科医生，除了要有为患者服务的热情，还要具备全科医生的基本素质，对有合并症的患者，孕前要为之做好孕前宣教和积极指导治疗，如已经妊娠，尽量保证母胎安全的情况下及时治疗并做好孕期管理，使其尽可能安全度过孕期及分娩期。分娩过程中随时准备参加孕妇及新生儿的抢救。产科处理一定要兼顾产妇及胎儿两个方面。同样道理，对孕期用药，应持慎重态度，强调产科合理用药，必须考虑孕产妇和胎儿及新生儿两方面因素，认真权衡利弊，作到合理用药，确保母婴安全。

还应该强调的是，产科医生不仅要重视有合并症的患者孕前宣教、孕期管理，更应该重视产后的近远期随访。

目前国内、国际上对妊娠期糖尿病及妊娠期高血压疾病等孕妇合并症的研究发现，两种妊娠期疾病分别为患者产后发生2型糖尿病及慢性高血压的危险因素。甲状腺功能减退孕妇孕期如未得到适当的治疗，会导致后代先天性甲状腺功能低下。

随着我国经济的迅速发展，育龄期女性中出现了更多的营养过剩现象，营养摄入过度是GDM的危险因素之一[1]，最近有研究显示GDM母亲的后代，同样会存在远期的健康问题，可能表现为早在青少年时期就可以出现的肥胖和糖耐量减低。在一项研究中对母亲患糖尿病发病前和发病后所生的孩子的分析研究发现，只有母亲发病后所生的孩子患糖尿病的危险增加（OR值3．7）；而且在没有患糖尿病的子代中，母亲患病后所生的孩子的BMI增加（ P =0．003）[2],然而如果是父亲患2型糖尿病则对子代的影响无差异。所以宫内暴露于高血糖环境，更增加了糖尿病的发生风险。因此，GDM的影响，如同一种恶性循环，对子代的影响深远，而且不仅限于新生儿期。患有糖尿病的母亲所生的女儿，可能在生育年龄发生糖尿病，进而影响到下一代，因而会使这一循环延续[3]。GDM患者的女儿孕期可能发生GDM,进而影响下一代。陈晓霞等[4]研究发现GDM可造成子代脑成熟障碍。

杨慧霞教授非常重视GDM患者的孕期及产后管理[5]，因为尽管大多数GDM产妇产后血糖恢复正常,但2002年Kim等对全球1965年至2001年发表的关于GDM的产后随访文献的荟萃分析发现：产后6周~28年，约有2．6%~70%GDM发展为2型糖尿病。对GDM患者加强孕期及产后的管理及治疗，可明显降低2型糖尿病的发生率。这对改善我国女性健康状况具有深远意义。

妊娠期孕妇营养缺乏会导致胎儿生长受限，Barker等的系列研究提示胎儿低出生体质量会导致一系列成年疾病的发生。包括2型糖尿病、心血管疾病、中心性肥胖和子代谢异常，这些统称为脂代谢异常综合征。而孕期营养过剩导致孕妇体质量增加，会导致更多高出生体质量儿，同样会增加不良妊娠结局[6]。

Wilson等[7]对妊娠期高血压病与日后发生高血压及脑卒中危险的关系的对列研究结果表明，妊娠期高血压病与日后发生高血压相关疾病有关。加强患者孕期及产后的治疗，可能在一定范围内减少由于这种疾病所导致的致残和死亡的比例。

产科医生也要重视甲状腺功能减退孕妇的治疗。胎儿甲状腺形成以前，胎儿甲状腺激素完全依赖母体供应，妊娠合并甲状腺功能减退孕妇如妊娠期未得到恰当的治疗，将会导致分娩先天性甲状腺功能低下的患儿，如重视甲状腺功能减退孕妇的孕期药物治疗，及时增加左旋甲状腺素用量，对改善妊娠合并甲状腺功能减退患者的妊娠结局具有良好的治疗作用[8]。甲状腺功能减退孕妇合并妊娠期高血压疾病的发病率很高。Anna等[9]报道分别为子痫、子痫前期及妊娠期高血压的发病率分别为22%、15%和7．6%。我们总结了10年妊娠合并甲状腺功能减退的患者，发现该组患者中糖代谢异常发病率高达16．1%，明显超过近10年孕妇糖代谢异常发生率7．3%[8]，这也提醒产科临床医生要高度重视糖代谢异常孕妇甲状腺功能的筛查,目前国内还没有关于糖代谢异常孕妇甲状腺功能方面的研究，由于甲状腺功能减退合并妊娠对母儿危害极大，在以后的临床工作中，应加强糖代谢异常孕妇甲状腺功能方面的检查，以期发现甲状腺功能异常患者，并给予有效治疗，以减少其发病率及母儿并发症。

文献报道妊娠期糖代谢异常的孕妇子痫前期的发病率高达12．6%[10],慢性高血压与糖代谢异常共存,明显增加子痫前期的发病率。控制孕期血糖水平对减少子痫前期的发病率具有重要意义。

加强产科理论学习，不但可以开拓视野，更能充分了解国内、外产科领域的研究进展，在临床实践中，重视临床思维的培养，有益于产科医生掌握科学的思维方法，用自然辩证法武装头脑，更能提高医生对产科动态变化的临床特点的掌握。加强社交能力的培养，有利于提高产科医生与孕妇及家属间的沟通能力，对产科诊疗中不可预见的突发事件的处理，不仅需要医疗技术能力，组织抢救、沟通与协调能力也非常重要。对于产科医生,不仅仅要考虑孕妇孕期的管理,更要重视产妇产后的管理,尤其对有内科合并症患者,一定要与内科医生密切合作,坚持治疗,以减少近远期更严重并发症的发生。同时要重视孕妇孕期营养的指导，为其分娩健康的下一代打下良好基础，为提高我国人口素质，产科医生富有更重要的责任。

参考文献

［1］劳子僖.妊娠期糖尿病-中国人的危险因素和远期影响.中国围产医学杂志，2005，8：321-323.

［2］ Dabelea D,Hanson RL,Wilson PWF.Parental transmission of type 2 diabetes.The Framingham Offspring Studay.Diabetes,2000,49:2201-2207.

［3］ Dabelea D,Knowler WC,Pettitt DJ.Effect of diabetes in pregnancy on offspring:follow-up research in the pima Indians.J Matern Fetal Med,2000,9:83-88.

［4］ 陈晓霞，周丛乐，杨慧霞，等.糖尿病母亲婴儿脑发育状况的研究.中华围产医学杂志,2005,8:300-303.

［5］ 杨慧霞.进一步提高对妊娠合并糖尿病的研究水平.中华围产医学杂志,2005,8:289-291.

［6］ 范子田，杨慧霞.妊娠期营养不良对后代懂得远期影响.中华围产医学杂志,2005,8:278-281.

［7］ Wilson BJ,Watson MS,Prescott GJ,et al.Hypertensive diseases of pregnancy and risk of hypertension and stroke in later life:results from cohort study.BMJ,2003,326:845-849.

临床思维的培养篇（7）

中图分类号：G643文献标识码：BDOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.010

文章编号：1006-1959（2018）06-0028-02

实践教学作为医学教育质量的重要环节和必要手段，是当前医学教育人才培养质量的严重短板[1]。当今就高等医学教育而言，我们需要紧紧围绕着“培养什么样的人才，如何培养”为中心而奋斗，在新形势下要培养高素质的医学人才，就必须重视临床思维能力的培养，即把医学生培养成为“思考型”专业人才。心血管内科是内科学的二级学科，是一门理论知识丰富而又非常重视实践过程的学科。对于临床医学专业学位研究生而言，临床思维能力的培养至关重要，要把研究生培养成为“思考型”专业人才，以提高他们临床实践能力[2]。现就如何强化心血管内科学研究生临床思维能力的培养进行探讨。

1明确医师的职责，树立正确的人生观

要让医学研究生明确定位，想成为一名优秀的医生，首先必须具有高度责任心，与此同时应具备有无私奉献的精神，对医学的研究是永无止境的，所以必须要端正好学习的认真态度，实事求是；无论做哪一门学问在注重学习本专业知识的同时更要学会和做人，应当树立正确的人生观与价值观，学习医学知识是为了救死扶伤，为人民服务，而不是为了谋取金钱利益，只有在具备了一定的医德的前提下，才能在不断学习医学知识的同时成为一名优秀的医学生，经过临床经验的积累最终成为合格的医务工作者。

2加强心血管内科学专业学位硕士研究生临床思维能力的培养

2.1强化基础理论知识扎实的理论知识是培养临床思维能力的基石，应实行严格的考核制度加强医学生基础医学知识的学习。在此基础上拓展研究生的知识面，并把相关知识关联起来、前后呼应的系统学习，此外还应对医学伦理学、人文关怀方面的知识进行系统的学习。在临床实践中也要结合基础知识积累更多的临床经验，最终使医疗工作者在诊治患者的过程中能够得心应手，在與患者沟通过程中能保持思路清晰、思路开阔，这些都非常助于建立良好的医患关系。想让医学研究生有兴趣的主动学习、学好、学精，就得有扎实的基础知识及丰富的临床经验为一体的师资力量，不仅要求教师具有高尚的医学道德和稳扎的专业知识、娴熟的专科实践技能及丰富的临床经验，还要敢于创新，教导研究生们在工作中学会团体合作，共同服务患者，医学教师队伍也应加强高等教育学、高等心理学等学科的知识储备，才能与当前高校医学教育发展的需求吻合。

2.2树立系统的、科学的临床思维观人体是一个整体，面对患者时应该用系统的观点去剖析问题。我院研究生管理科及毕业后继续教育科在研究生从课堂上走向临床工作前对研究生进行为期2～4周的以诊断学及内科学知识点为主的强化训练，对其所掌握的理论知识进行岗前系统归纳、整理，并且在轮转不同科室期间对其理论知识进行梳理、储存记忆，入科室前进行入科前培训，经过一定周期的轮转后进行出科考核，成绩合格者方可进入下一个科室轮转学习。这样对研究生在实际临床应用中能准确、快速地结合所学理论知识及临床实践经验综合分析、解答难题有巨大推进作用。提高临床专业硕士研究生的知识储备力，也就是提高了医学生的思维能力。

2.3改进心血管内科学研究生临床教学的模式传统教学法是以教师硬性向学生授课为基础的学习方法（lecturebasedlearning，LBL），是以教师为中心的灌输性质教学，虽然可以较为系统地传授书本中的基本理论知识，但对于学生的主观能动性的发挥是不利的。由这些问题引申的教学方法逐渐转变为以学生学习为主导，西方国家开展的基于问题的学习法称之为PBL（problembasedleaming）教学方式，在观察期间已取得了可观的成效[3]。与传统LBL教学方法不同的是，PBL教学法是“以问题为基础的学习”，这强调了以学生的主动学习为主，鼓励学生能够自学、鼓励学生在学习过程中争论，并促进其对学习内容和过程进行总结、反思，最终的核心是解决问题，大大激发了学生的高水平思维。国外有研究表明，PBL教学法在临床教学中远远的优于传统讲授教学法[4]。一个PBL教学核心专题包括：①创设情境，提出问题。由学生导师首先介绍一例患者的病情发生、发展过程及病情的转归与预后，然后提出设计好的问题。②提出假设，自学解疑。对所有学生进行分组并拟定小组长，在小组长的安排、学生的合作下在规定的时内通过查阅相关资料，就该疾病的流行病学、症状体征、诊断与鉴别诊断、治疗与预后等问题展开讨论，并得出结论性总结。③论证假设。由各组小组长代表同组同学们讨论的结果进行发言，提出各自解决问题的具体方案；同学们再一起回顾病例并对结论展开讨论，导师对所有学生的讨论结果做出评价及总结，最终在导师的带领下所有同学去病房查看患者，由导师在病床旁对患者进行进一步系统查体，对已经讨论的该项病例边回顾边讲解，再一次将课本的理论知识与临床实践相结合，使学生所学知识得到巩固加强。

现代教学理论认为，学习的过程不单单是学生接触、认识的过程，而且是同学间相互交流与合作的过程。互动式教学法充分体现了现代教学论的教学理念。通过学生的合作、学生与教师的互动，促进了师生和谐关系及相互促进作用，从而形成和谐的生生互动、师生互动、学习个体与教学中介的互动，给学生提供了一个自我展现的平台，有利于培养主动性和创造性，提高运用知识分析、解决问题的能力。

结合心血管内科专业特点，由心血管专业导师主持专题讲座及集中讲座，我院开展工作为每月1～2次，内容按研究生培养计划要求制定，如疑难病例讨论，常见易漏诊、误诊病例分析、心电图解析讲座等，也有介绍本专业当前在国内外的学术动态，诊疗方面的新进展，使研究生学会辩证分析，学到许多在教科书上没有，但与临床实践相关的新知识；通过接触大量医学前沿和新进展信息训练临床思维能力，为进行医学科研工作打下基础。我院在对研究生临床能力的考核包括入科宣教、出科考核、阶段考核、集中训练后考核及毕业考核这几个方面，将出科考核和阶段考核过程统一集中在临床毕业的考核上，进一步加强了对于临床型研究生的培养。

临床思维的培养篇（8）

《伤寒论》是中医学辨证论治的奠基之作，也是中医临床辨治疑难重症的基础。该书所蕴涵的丰富的辨证思维方法，体现了张仲景临床辨证思维的全过程，是中医学最精华和最有魅力的核心内容之一。学习《伤寒论》的过程，实际上是学习、掌握中医经典思维方法的过程。

《伤寒论》是一部论述外感病及杂病发生发展、演变规律的辨证论治的专著，奠定了中医学辨证论治的理论体系，是培养中医学生辨证思维能力的重要教材作为一部中医辨证论治的奠基之作，蕴涵着丰富的辨证法思想和方法，反映了张仲景临床辨证思维的过程，对于培养学生临床辨证思维能力和方法有着特殊的价值，所以一直是全国高等中医药院校中医类专业的必修课程。但是在以往的教学实践中，由于课程原有的教学目的、教学方法和手段存在一定的局限性和时代差异性，其教学效果欠佳。主要表现在教学目的仅停留在学习原著及理法方药上，忽略了思维能力和方法的培养。以原著作教材，但未能达到领会原著精神的目的，局限于理法方药内容的介绍， ;教学方法单一，教学内容枯燥，学生失去学习兴趣，教师授课以传授知识为重点，忽略了学生临床思维能力的培养，辨证论治成为《伤寒论》教学最薄弱的环节，违背了《伤寒论》教与学的初衷。因此探索《伤寒论》教学改革方法，进行创新教学，让学生更好的学伤寒、用伤寒，是当前《伤寒论》教育教学形势的迫切需要，对培养学生创造性思维，解决临床实际问题有着重要的作用和意义。

在大学阶段，学生无感性临床经验，对经典也缺乏兴趣，但《伤寒论》的重要性，会随着学生临床工作时间的延伸而日益表现出来。少数在校学生厌学，是因为我们在教学目的、方法和手段上尚存在问题。因此，在近几年的5伤寒论6教学中，我们比较重视发掘原著中辨证论治思维方法的内容，将其归纳成一定的体系，作为教学的重点，着重培养学生的临床辨证思维能力。

1 目前《伤寒论》教学存在的问题

1.1《伤寒论》课堂教学存在的问题

近年来《伤寒论》授课学时不断减少，教师在有限的时间内，既要让学生对《伤寒论》的理论体系有一个明确、全面的了解，还要重点讲授一些方证，教师时间紧迫，压力大，即把精力主要集中在理法方药的讲解上，忽略了学生辨证思维能力的培养。学生忙于死记硬背，应付考试，如此教师授课压力大，学生学习无兴趣，严重影响教学质量.

1.2《伤寒论》授课教师专业素质欠缺

现今的《伤寒论》中青年授课教师多数是硕士或博士，由于培养模式的问题，普遍缺乏传统知识，阅读中医典籍较少，中医功底不深，没有系统、深入研习《伤寒论》，很多自身临床能力差，对伤寒论经方的应用、认识缺乏感性认识，自身对中医学的疗效持怀疑态度，而且受现代医学的影响，易于将现代医学与中医学对号入座，向学生发出不当甚至不正确信息，很多《伤寒论》教师自身都不是铁杆中医，信心不足，讲课缺乏兴趣，也不能带给学生信心、兴趣。同时大部分中医院校《伤寒论》无临床基地，授课教师长期脱离临床，授课缺乏吸引力，学生不愿学，年轻教师失去讲课信心。

1.3《伤寒论》教学存在严重的课堂与临床分离

由于缺乏临床实践，《伤寒论》授课基本上是空讲理论，如同教《医古文》一般，学生感到《伤寒论》苍白空洞、枯燥乏味而厌学 ;学生课堂所学没有机会在临床上验证，学过的理法方药难与临床实践相结合，学生感到学伤寒是纸上谈兵，无用武之地，没有学习的兴趣及主动性，甚至怀疑经方的科学性和实用性，学习《伤寒论》仅满足于考试，考试过后很快忘记，这种局面很大程度上造成了学生辨证思维能力的缺失和临床能力的下降。

教学相长，以上教、学诸多原因造成现今《伤寒论》教学形成一种恶性循环，教与学的积极性、主动性大打折扣，教学质量受到严重影响，因此，创新《伤寒论》教学势在必行。

2 改进《伤寒论》教学的方法

改进《伤寒论》教学主要从两方面着手，一方面不断提高授课教师自身的中医学素质，提高教学水平和创新能力。创造一个良好的学伤寒、用伤寒的氛围，强化学生的临床能力 ;我们在学生阶段，学习专业课时，大家对临床有兴趣，喜欢听病例介绍;另一方面，首先培养学生的学习兴趣，经典能与临床实践相结合，使学生产生兴趣后，再进一步培养学生学习《伤寒论》的积极性、主动性，培养其辨证思维能力，为以后的临床工作奠定一定基础。

除结合现论讲解外，更重要的是联系今天的临床实践来阐述病机，分析症候，讲解古方今用之况.其中不乏各地名医运用经方的经验.例如五苓散在《伤寒论》中，主治小便不利证，结合现代药理研究五苓散对小便有双向调节功能，参考古代名家动用五苓散的验案，说明五等散现已广泛用于治疗多种膀胱气化不利的病证.;联系临床进行《伤寒论）理论教学，有助于学生增加临床运用经方的感性认识，巩固书本知识.

2.1 提高《伤寒论》专业课教师的自身素质

伤寒学科的发展，学生辨证论治能力的培养需要一大批热爱中医药事业，具备坚实的中医基础及《伤寒论》专业知识，较强的临床及科研能力的教师，这样的老师能紧紧把握《伤寒论》的辨证思维和治疗特点，能讲出《伤寒论》的实质和内核，讲出《伤寒论》的精髓，既激发了学生学习伤寒的兴趣和信心，也有利于学生临床思维能力和动手能力的培养，有助于提高教学质量和效果。

2.2 培养学生学习《伤寒论》的兴趣

这是《伤寒论》教学取得良好效果的第一步。当今时代，科学技术日新月异，分子生物学、基因及蛋白质组学研究迅速发展，现代医学突飞猛进，学生处于这样的高科技信息时代，反过来要学习秦汉时期的医学专著，其文辞奥晦艰涩，医理抽象、精深，学生对《伤寒论》学习有明显的距离感、陌生感和畏惧感，无兴趣、无信心。因此，授课教师至始至终要注意培养学生的学习兴趣，切忌以经释经的教学方式。《伤寒论》是一部临床专著，是仲景临床治病和辨证思维过程的真实记载，其中有成功的案例，亦有失败的案例，仲景详细论述了疾病的成因、病理演变过程、误治引起的坏症及其处理方法、处方用药等，并对转归、预后及调护等作了详细描述，理法方药一脉贯通，整个思维过程步步深入，环环紧扣，内容丰富多彩，因此讲解条文过程本身就是案例分析、学习过程，教师要能够结合临床经验、临床病例、学生乐于接受的方式讲解出来，或介绍名医的医典医案，这样才能调动学生学习的积极性，培养学习兴趣，进而巩固专业思想，增强学习效果。

2.3 经典联系临床 培养学生辨证论治和临床实践能力

2.3.1 条文解析注重对仲景临床辨证思路的介绍

《伤寒论》是一部临床经验的总结性医著，我们现在仍学习这一经典著作的原因不仅是学习其理法方药，更重要的是学习其辨证思维方法，提高临床辨证水平和运用经方解决临床实际问题的能力，因此《伤寒论》教学始终要坚持突出临床辨证论治思维方法训练，提高学生中医临床思维能力和创新能力。对每一条文的分析讲解过程，其实就是层层剖析，动态探求仲景辨证思维过程，通过分析条文，教会学生思维，培养学生辨证分析能力。

2.3.2 多途径加强经典与临床的联系 学用结合联系临床求实效

临床思维的培养篇（9）

中图分类号：G642　文献标识码：A　文章编号：1672-0059(2011)06-0093-04

当代美国德裔艺术心理学家鲁道夫・阿恩海姆在《视觉思维》一书中首先提出了视觉思维这一概念，他认为“所谓视知觉，也就是视觉思维”，视觉思维具有思维的一切本领。这种本领不是指人们在观看外物时高级的理性作用参与到了低级的感觉之中，而是说视知觉本身并非低级，它本身已经具备了思维功能，具备了认识能力和理解能力。

后来，美国心理学家麦金对这个概念作了进一步发展，将其表述为观看、想象和构绘三者的相互作用，并据此对学生的创造性思维进行有效训练。首先，由于视觉思维的运作单元和思维工具是视觉意象，主体在头脑中完全可以对视觉意象进行“自由地再生和组合”。其次，由于视觉思维是在主体与客体间直接的交流中进行的，主体完全有可能在对客体的直接感受和体验过程中，利用头脑里积累的知识经验获得更多思考和顿悟的机会。所以，视觉思维从一开始就与创造性思维的研究直接相关，视觉思维对创造能力的培养有着非常大的作用。

视觉思维是一种不同于言语思维或逻辑思维的富于创造性的思维。其创造性或创新功能主要表现在三个方面：一是它具有源于直接感知的探索性；二是它具有运用视觉意象操作而利于发挥想象作用的灵活性；三是它具有便于产生顿悟或诱导直觉，也即唤醒主体的“无意识心理”的现实性。

在临床医学教育中培养视觉思维能力将有助于医学生创造能力的开发。本文就临床医学教育培养视觉思维能力的策略与方法作进一步讨论。

1　建立医学意象库

1.1临床医学学习中视觉意象的分类

临床医学视觉意象是进行临床医学思维的基本元素。只有当我们的头脑中有了丰富的临床医学视觉意象时，我们在学习新的临床医学概念和规律、解决临床医学问题时，头脑中才会产生连续的、清晰的临床医学情境。因此，引导、帮助学生建立丰富的临床医学视觉意象库就显得非常重要。我们知道，临床医学知识本身就是非常丰富的，而且已经按照不同的领域有了明晰的分类，比如解剖学、病理学、药理学等，我们建立临床医学视觉意象库的时候，将从另一个角度来进行分类，把f临床医学视觉意象分为临床医学时空意象、临床医学情景意象、临床医学模型意象和临床医学图形意象。

1.1.1临床医学时空意象。生理现象、病理现象、生理过程、病理过程总是在一定的时空中发生，也就是说总要涉及人体结构中各个生理器官在某时刻的空间位置并随着时间变化，这种在学生头脑中形成的有关临床医学问题的时空形象就叫做时空医学意象。

1.1.2临床医学情景意象。生理器官、病理现象、病理状态，都是客观、具体、生动的，这样每一个临床医学情景都可以形成一个意象，我们把这种具有生动具体性的临床医学情景称为临床医学情景意象。

1.1.3临床医学模型意象。在临床医学中，为了得出明确的临床医学概念或规律，常在临床医学问题的研究中，抓住问题的主要特征，忽略次要因素，建立有关问题的一个清晰简洁的理想化模型，即临床医学模型。我们头脑中对这种临床医学问题的新形象就叫做临床模型意象。

1.1.4临床医学图形意象。在临床医学中，从医学概念、规律的学习，到临床医学实验结果的分析，到临床问题的解决，作草图或示意图、列表格、画曲线图是经常运用的方法。利用这些图形，学生可以进行分析、得出结论，从而更好地理解临床医学概念、规律和解决临床医学问题。面对这些图形，学生经过观察、想象、构绘，最终内化为他们大脑中的临床医学图形意象。

1.2建立医学意象库的策略与方法

1.2.1积极创设观察的情境，丰富视觉意象贮备。视觉意象是视觉思维的“细胞”，视觉意象的积累是视觉思维的基础。在临床医学教学中应尽可能多让学生感受到各种具体疾病发生发展的“真实”过程，丰富学生的视觉意象贮备。

1.2.2增强特色记忆，强化医学意象。记忆是学习的基础，没有记忆谈不上学习。教学中须让学生明白每一个医学概念、规律的特点以及它是怎样抽象出来的。同时要培养学生掌握如下记忆技巧：抓住特征重点记，相似视觉意象对比记，关联意象联系记。

1.2.3重视图像表述，强化视知觉的理。用图像对临床医学概念、规律进行表述是训练学生视觉理解力的一种基础方法，也是培养学生多层次视觉思维的一个重要环节，因此应着重做好以下三点：(1)养成用图像表述的习惯；(2)读懂图像；(3)灵活运用图像法说明医学概念和诊疗过程。

1.2.4注重临床医学过程分析，培养视觉思维习惯。视觉思维能力的培养应从培养学生视觉思维习惯着手，在讲解医学规律时，要重视静态图的描绘。

1.2.5让学生身临其境。让学生亲身体验各种医学情境，各种感知觉并用，是建立临床医学意象库的最佳方式。

在临床医学教学中，教师不但要有意通过各种手段丰富学生的视觉意象库，还要定期“激活”这些意象，增强学生已有意象的活性，才有可能真正提高他们的视觉思维能力。

2　构建临床医学视觉思维方式

2.1临床医学视觉思维方式分类

2.1.1网络型医学视觉思维方式。网络型医学视觉思维方式就是从整体出发，全方位、多视角、多层次去看待医研对象的思维方式。这种思维方式具有如下特点：一是系统性。它把每一个医研对象都看成是一个系统，而每一个系统就是一个网络，系统内部的各要素就如各网点。而系统与它所处的环境又构成更高一级的系统，即组成更大的网络。如人体本身是一个系统--网络，而它又与家庭、社会生物圈等组成更大的系统--网络。二是交错性。系统与系统之间、系统内部各要素之间，即网点之间都是相互联系、相互交织、纵横交错的复杂的网状结构。三是互动性。网点之间、网点与大网络之间是互相影响、相互制约、互相作用的。在医学诊治和研究中，运用网络型思维方式，就能够从整体出发，注意分析和正确协调处理部分与部分、部分与整体之间的关系，达到整体的最优化结果。

2.1.2前导型医学视觉思维方式。所谓前导型视觉医学思维方式，是指在观察、分析医研对象时，要立足现在，面向未来，注重医研对象的发展及其动态变化。这种视觉思维方式，把医研对象看成一个动态发展的过程，对未来的多种可能性有足够的分析和准备，注意在对象变化之前采取行动。

2.1.3创新性医学视觉思维方式。创新视觉思维具有这样的特点：一是思维的发散性，即依据一定的思维原点，注意从正向、反向、逆向、平面、立体、纵向、横向等尽可能多的途径进行思考，从而探求尽可能多的

答案或解决方案。二是思维的新奇性。它是指在医学实践中，要注意发现和探求反常现象，繁中求简，简中求繁；合中求分，分中求合；同中求异，异中求同；长中见短，短中见长；正中见反，反中见正。三是思维的辩证整合性。这是指超越事物原有的系统，突破原有的限制，把思维的触觉从本系统拓展到其他系统，从不同体系、不同领域、多维视觉寻找最佳结合点，从更高层次、更广阔的背景和关系中去认识医研对象，由此及彼、由彼及此、由一到多、由多到一。

2.1.4循证医学视觉思维方式。循证医学是遵循现代最佳医学研究的证据(成果)，将其应用于临床对患者进行科学诊治决策的一门学问。采用循证医学思维方式必须遵循下面几点：证据的来源强调临床的人体实验结果；证据的收集强调系统和全面；疗效的指导强调终点指标即患者的生存质量和最终结局；治疗的依据强调当前能够得到的最好临床依据；医疗模式强调以患者为中心。

2.2视觉思维方式的引导策略与方法

2.2.1眼、手、脑三位一体

临床医学视觉思维的培养和训练，需要实现眼、脑、手三位一体的协作与配合：眼的训练在于培养视觉的认识能力、辨别能力、判断能力以及接受信息的能力和对事物特征的把握能力，即培养学生的视觉思维能力；手的训练在于培养对技能尤其是信息技术支撑下技能的掌握能力、适应能力以及对视觉信息的传达能力，即培养学生的操作能力；脑的训练在于培养对事物的分析、理解和富于理智的认识能力，即培养学生的创新思维能力。从视觉要素的角度来看，是培养对临床医学形态的准确描绘能力，对人体生理结构、病理结构的分析能力，以及对临床医学形态解构与重构的组织能力。

2.2.2观看、想象、构绘三位一体

美国心理学家麦金指出，“视觉思维借助三种视觉表象进行”：其一是“人们看到”的表象；其二是“我们用心灵之窗所想象的”；其三则是“我们的构绘，随意画成的东西或绘画作品”嘲。在临床医学教学中，要培养学生细心观察、积累医学表象，学习应用医学意象思维展开想象，能对所学医学知识在脑海里播放“心灵电影”，使所学医学知识历历在目，能利用各种表达工具将医学表象表达出来。

2.2.3视觉思维与言语思维的协调

在临床医学教学过程中，要引导学生将所擅长的语言思维移植到视觉思维当中，利用语言思维的成熟性为视觉思维服务。例如，手术操作的教学过程当中，通过一些词汇、一段文字对画面进行较为完整的描述后，再将其一一转换为相应的画面或者录像。随着外科视觉想象能力的加强，可以慢慢跳跃这一辅助手段。

其次，可以给学生提供一个较为清晰明确的视觉目标。外科手术的实施不是某几个元素的简单拼凑，它需要建立在理解元素之间的相互关系之上，依靠想象力将他们彼此集合成一个有机的整体。如果学生有了一个比较明确的视觉目标，他们会在一定程度上充分挖掘现有方案的潜力，努力使画面的效果朝着预定目标前进。这种尝试性的挖掘活动带有明显的目的性，对于学生而言是非常有益的。

2.2.4静态思维与动态思维的结合

静态思维是以静为主的思维过程，是趋于定型化、稳定性的思维。它要求我们从固定的概念出发，-，循着固定的思维程序来进行。人体各组织、器官的形态、结构、特性及代谢变化都是以“静态”的物质为基础和前提的。在教学中，我们首先需要从静态思维开始，把定义、结构、分类等规范化、设计化。为增加直观性、可见性，还需要灵活应用模型、标本、投影、表格乃至多媒体等直观式、比较式教法，使知识形象化、具体化，目的是从静态开始启发学生的正确思维，激发学生的学习兴趣，提高观察问题、分析问题、解决问题的能力。

动态思维是以动为主的思维，是运动的、调整性的、不断优化的思维活动。它要求思维者根据不断变化的条件、环境来改变自己的思维方向、程序，从本质上认识、分析、掌握事物的内在联系和必然规律。人体是完整的有机体，人体内的物质是不断运动、变化、更新的，并和年龄、性别、环境等密切相关，即人体是不断地进行新陈代谢并高度完善的自控系统。我们必须以变化的、运动的思维形式综合认识、全面分析。因此，在教学实践中，我们必须抓住“动”的核心，去引导学生积极的正确思维。如体内物质的反应大都是动态的可逆反应，在一定的条件下可达到动态平衡。条件一旦改变，原来的平衡必将发生移动，在新的条件下又要实现新的平衡。所以，我们不能孤立静止地看待某一个问题，否则就无法认识人体，更谈不上医治疾病。

静态思维和动态思维的结合是医学教学的关键。静态思维和动态思维是对立的统一，两者既对立又相成，在同一思维过程中互补互促。静中有动，动中有静。只有动静结合，才能使我们的思维更具体、更完善，这是搞好医学教学的关键。如人体的各个组织、器官或各个分子，它们各自的结构不同、性质不一、功能各异，但物质之间又是不断转化、不断变化的，所以其性质、功能又是可以改变的。因此，只有将两者有机地结合起来，全面认识，综合分析，才能正确掌握身体内部各物质的内在反应规律。既要静态认识，又要动态分析，两者的完美结合才是正确、有效的科学思维方式。

2.2.5鼓励视觉化的表达

教师应鼓励学生运用视觉化的形式来表达自己对教学信息的理解。视觉化的表达能够调动视觉、知觉，促进手眼协调和创造性的表达，使认知的直接性在现实世界中得到实现。视觉化笔记和绘画是教学中常用的两种视觉化表达方式。

临床思维的培养篇（10）

收稿日期：2011-12-18

作者简介：陈桂莲，宋先旭，娄斌，牡丹江医学院附属二院妇产科。（黑龙江牡丹江/157009）

         循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。为了适应医学科学的发展，我们近年来注重在诊断学和手术外科学教学中培养学生“循证医学”的思维能力以及通过现代手段分析问题与解决问题的能力，取得了较好的效果。

        1  循证医学的概念

           循证医学的观念起源于20世纪80 年代，由英国流行病学家首次提出。其核心思想是: 医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生等都应该根据现有的、 最好的研究结果来制定治疗方案或者开具处方。循证医学在20 世纪90年代取得了新的进展，现今循证医学的教育观念与教育模式已成为当今医学教育的重要发展理论与方向，能够促进诊断学的理论教学以及诊断学见习的变革与进步。

        2  循证医学的最新性原则

         传统的医学教学，所尊崇的是教材内容和教学大纲，而大纲与教材的编写和更新时间较长，且其内容与观点还经常受编写人员经验的限制，因此内容更新较慢。循证医学要求提供决策的依据必须是最新和最佳的，这就要求循证医学教学必须和科学技术水平与成果同步发展。因此，教师在每次备课时，要求能通过相关途径自觉检索相关的医学，搜集最新证据、科技文献信息内容以及了解外科医学发展的动态、，并能科学的判断和评价所引用的信息与内容，客观及时地将这些内容引用到教学中。

        3  培养循证医学思维

        3.1在实践中培养循证医学思维

         要培养出既有丰富的临床专业基础和技能，又善于不断吸收最新知识，掌握最佳最新的循证医学客观证据的优秀临床医师，就必须改变传统医学教学的模式。传统医学教学上多重知识传授，课堂教学，甚至照本宣科，从而导致学生思维不活跃，创造能力不够等弊端，想要改变这一情况，就需要培养学生的思维能力与创造力。而循证医学教学思维注重创新能力与学生的自学能力，在客观证据上以实践为基础，培养学生能够运用现代化信息技术资源的能力与创新开拓精神与本领在学习工作中能够客观积极地采集、 分析、 评价以及引用理论知识证据，在培养学生循证医学思维是应注意：从传播临床知识转变为教会学生学习，引导学生自我学习，把死学变为巧学，提高学习效率； 不应只是把学生培养成知识经验型人才，还要培养为创新开拓型人才；重视向学生传播与灌输循证医学的思维和方法，积极开展循证医学实践。

教师应引导学生在临床实践过程中主动和病人交流，了解病人的需求，如此能够发现课堂教学中未涉及的问题，可以有针对性地结合临床实践中所面临的各种诊断和治疗的问题，寻找循证医学研究证据，大家一起讨论和评价研究证据的实用性与真实性，找出支持诊断、治疗等方面有效合理的证据，最后结合病人的特质和要求确定诊断并积极制定治疗方案，再通过临床观察与随访来判断哪个更科学合理。如此在实践过程中培养学生的循证医学思维。

        3.2以问题为中心培养循证医学思维

         在手术外科临床教学中要以问题为中心，将要传授的内容按照逻辑思维的形式，以问题方式呈现，围绕问题产生的原因、本质与问题的演变、后果、 以及解决问题的途径和方法等进行讲解，在教学的过程中不仅仅是按部就班的把简单的结果和答案讲解给学生，而是将重点放在如何解决问题的科学思路与原则方法，指导学生如何分析问题和解决问题，让学生学会如何判断与评价，选择正确解决问题的方式途径，以循证医学的思维来了解问题，解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。让教与学相得益彰，有的放矢。

        4  结论

         循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。在手术外科教学中培养循证医学思维，不仅可以让学生学会如何判断与评价，还可以正确解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。循证医学不仅适合在手术外科教学，还值得在其他医学领域和科技领域使用。

        参考文献：

        [1]胡劲,谭榜宪.培养医学生循证思维的探讨[j].川北医学院学报,2008(6):644-646.

        [2]陈虹.循证医学教育理论在临床教学医院的应用研究[j].重庆医学,2006(2):99-102.