比如现在医生考评制度要求既重视临床，又重视科研和学术文章。在各大医院，一些医生在临床实践方面得到患者和同行认可，但是由于缺乏科研成果和足够的学术论文数量就很难晋升。
“所以，现在在医院出现了不会做手术的外科博士，不会看病的内科专家。”范利说，他们靠大量的科研论文获得各种职务头衔，但是一进病房面对病人和具体的临床问题他们却不会看。
在范利看来，现在医疗机构对医生的晋升职称考核体系是一种以医疗和科研并重的考核体系，但实际上逐渐演变成了“唯科研、唯论文”论。很多医院把论文、科研成果作为医师晋升的必备条件，而缺乏临床能力的量化指标。
范利认为，医师的职称应该反映的是临床工作能力，主要看其处理疾病的娴熟程度，诊断救治的技术水平，对待病人认真负责的态度。一个胜任工作、深受病人欢迎、具有敬业精神的医师，其能力不能单用外语、论文、科研成果来证实。
如果医生的职称评审脱离临床实际，将严重挫伤医生临床工作的积极性。其结果是逼迫临床医生忙于从事科研写论文而导致医疗质量滑坡、科研急功近利、论文造假泛滥、医生队伍不稳等严重危害。
与此同时，由于一部分医务工作者过于倾向科研而忽略临床，导致近年来我国医疗安全形势不乐观，医患矛盾非常突出，“从某种程度上与医生没有足够的心思和精力对患者进行精心诊疗和人文关怀及沟通有关。”范利说。
范利建议，临床医师职称晋升考评，总体思路应该是大大增加临床能力考核的权重，以临床能力为主，科研学历为辅，侧重实际工作的能力，即处理疾病的能力，看其是否能够胜任相应的职称要求，完善对医生实际临床水平的考察标准，建立科学的绩效考评体系。
另外，临床医生并不是不重视科研，好的临床医生必须懂基础、善思考，在临床工作中搞科研，在科研中指导临床工作。
范利建议采取单位聘任和职称晋升相结合的方法，针对不同岗位的医务工作者，套用不同的职称晋升制度，更实用，更易操作。职称作为医生临床水平高低的主要标志，其标准首先是看得好病。
职称，源于建国初期“专业技术职务的名称”一词，是对各类专业技术人员的水平、能力与成就的评价以及各类专业技术职务的统称[1]。职称制度是直接对专业技术人才队伍进行管理和提供评价服务的一项基本制度，是评价专业技术人员能力和水平的重要手段[2]。科学的、合理的、公平的评价要素能更加直观和正确的激发其积极性和创造性，对合理配置和使用人力资源发挥政策导向作用等方面起到重要的意义。
一、以浙江省职称改革文件精神为基础，结合中医医院特点，特制定了《申请高级职称岗位等级量化评分表》（以下简称“量化评分表”）以及各岗位的评分细则，具象化得分情况，设置符合我院特色的评价要素。
1、提高实际解决问题的能力在高级职称晋升中的充分重要性。
《量化评分表》一共四个部分，包括基本情况、科研论文情况、医德医风情况、解决实际问题能力，分别占总分的15%、20%、5%、60%。根据《关于开展2013年度全市卫生高级专业技术资格评审工作的通知》（杭卫发〔2013〕161号）文件精神，浙江省从2013年起，为加强对申报对象专业实践的工作数量和质量的考核评价，所有申报对象需提交《主持危急重症抢救或解决疑难病例或关键、重大技术（科研）问题或处置重大突发公共卫生事件的实例表》，申报临床类专业人员还须填报《主持危急重症抢救和疑难病症处理或主刀（指导）手术病例一览表》。这从文件层面加强了对卫生技术人员在危急重症、疑难病例以及常规实际操作中的要求，更倾向于体现职称晋升人员解决实际问题的能力上。原有的高级职称评审过分倚重科研、论文、职称、外语等因素，很多人是为了职称晋升而去勉为其难写论文、搞科研，有的甚至找，买论文，这种做法从根本上违背了职称晋升考察医护人员实际工作水平的宗旨，所以我院在制定评分表时将“解决实际问题能力”的占比提高到60%，也充分肯定了该能力对于申报高级职称人员来说的重要性。“量化评分表”将这一能力分为三个部分：医疗质量、医疗安全，解决实际问题能力，新技术、新项目。具体岗位的不同能力标准细分体现在《评判参考意见》（另）中。
2、淡化但不能缺少科研、论文的分量，增加医德医风的关注度。
开展科研课题、在不考虑其来源是否正规的情况下是一种比较直观和客观的量化指标，他能比较清晰的看出个人的实际工作水平以及工作创新能力。这种能力在省市级、县乡级不同等级的医疗单位应该赋予不同的分量。以我单位（三级甲等中医医院）为例，从知识结构来说，除了极少部分护理人员的学历在本科以下，其余的卫技人员均受过高等教育。同时作为三甲综合性医院接触到的病患种类多，常见病广，临床案例相对丰富，医疗技术条件成熟基于这些客观条件给论文的发表以及科研课题的开展提供了一定的支持。只有将临床实践能力转化为经验分享，实践医疗技术创新，才能更好的提高整体医疗水平的发展。在“量化评分表”中论文分五个级别：二级期刊、一级期刊、论著（编委）、sci收录、论著（主编）得分从2分开始往后依次递加2分。科研分四大块：科研立项、科研成果、专利、荣誉。在科研立项和科研成果中区分为三个级别市局级、厅局级、省部级；科研立项又细分为立项和完成两块；科研成果市局级、厅局级荣获前三等奖且排名前三的为加分项，省部级荣获前三等奖且排名前五的为加分项。专利分为国家发明专利和国家实用新型专利两个加分项。荣誉分为政府颁发的省级和市级两个加分项。
如今医患矛盾通过网络的广泛传播变得日益紧张，使医德医风的监督更加透明化。“量化评分表”主要通过医院统计的医疗投诉事件、违反职业道德事件以及各类感谢信、锦旗为量化点进行加减分。使其更关注医德医风的培养和保持。
3、完善个人基本情况，全方位评价个人综合实力。
“量化评分表”中基本情况占15%，其中具体内容包括：年度考核（近三年）等级、职务任职等级、任现职年限、学历情况、表彰奖励、其他加分项这六大块内容。通过这六大块内容，基本将职称晋升个人的其他情况都包含在内，比如：可将参加院级、局级、市级、省级、部级的各种比赛、文体等活动的获奖情况归纳进“表彰奖励”类。在“其他加分项”中包含了同行评价分和领导评价分，通过同级和上级的评价，能更好的从主观的、人性化的角度了解个人的日常情况，更多方位的了解其综合实力。
二、“量化评分表”存在的问题，以及整个职称晋升需要完善的部分。
1、没有相关的政策文件给予明确的指导细则。单位只能参考其他相关文件及结合自身对岗位聘任的要求来制定评价细则。不尽完善的地方需要根据最新的要求及时进行调整，也需要单位继续摸索补充。
2、要认识到“量化评分表”只是一个辅助量化手段，职称聘任是一个系统的工作程序，他还需要更多的辅助方式来全面的衡量职称晋升人员的综合素质。特别在考量职称晋升人员解决实际问题能力的时候，不光要从其所处理的实际病例的效果来衡量他的医疗水平，还要从其在处理病例过程当中的态度、手段以及术后家属及同行对其的评价来合理的全面的评价医生的医疗质量水平。
我院是一所集医疗、护理、教学、科研、防保于一体的三级优秀综合性医院，仅我市就有三家三级优秀综合性医院，医疗市场竞争非常激烈，省级重点专科评审每三年一次，为了在下一轮省重点专科评审中取得优异成绩，我科于2009年1月正式实施(2007年第四季度开始酝酿、2008年1月试运行)将绩效工资与工作量、医德医风、规章制度、职称、职务、科内考评、夜班补助、科研、教学、论文、双新等十余项挂钩，以充分调动全科人员(四个部门：普放、CT室、MRI室、介入导管室，共40人左右)的积极 性。
1 方法与步骤
科室管理包括人、财、物的管理，绩效工资分配是科室财务管理的重要部门，为了充分调动全科人员(四个部门：普放、CT室、MRI室、介入导管室，共40人左右)的积极性，我科于2009年1月正式实施(2007年第四季度开始酝酿、2008年1月试运行)将绩效工资与工作量、医德医风、规章制度、职称、职务、科内考评、夜班补助、科研、教学、论文、双新等十余项挂钩(表1)。 住院总医师将各部门工作量内容汇总在一张表格中，每人每月一张表格，每日如实填写各自的工作量，月底各部门负责人审核后交住院总医师汇总，住院总医师确认工作量无误后交护士长核算、科主任审核。每人每月拿出1.0的系数参与工作量考核。
1.1 工作量方面分数与系数的确定 设定职工个人工作量统计表及每项工作记分标准(见表1)，考虑到时间、劳动强度、技术难度、风险程度等因素，劳动强度在时间的基础上加20%分值，技术难度又在劳动强度的基础上加20%分值、风险程度又在技术难度的基础上加20%分值。用每月总人数除以总分数得一分相当于多少系数，再用一分相当于的系数乘以各自的分数得每个人工作量相当的系数。
1.2 其他方面系数的确定 见表2。表1 影像中心职工绩效工资系数
备注： (1)职务：主任2.0，副主任、护士长1.0，各部门负责人及科委会其他成员0.5。 (2)职称：正高0.8、副高0.6、中级、初级0.2。 (3)科研：在省级获奖后前5名依次为0.5、0.4、0.3、0.2、0.1，在市级获奖后前3名依次为0.3、0.2、0.1。 (4)论文(第一作者)：核心期刊0.5、统计源期刊0.4、一般期刊0.3、短篇0.2、市级以上学术交流0.1。 (5)院级双新(主持者)：一等奖0.3、二等奖0.2、三等奖0.1。 (6)科内考评：95分以上0.3、90-94分0.2、85-89分0.1。表2 职工个人工作量统计表及每项工作记分标准
1.3 奖惩兑现 夜班补助：除按医院规定发给夜班费外，科室每月给参加倒夜班者加0.3个系数;工作质量达不到标准，违犯医德医风、规章制度等视情节轻重按考核标准给予处罚。科研、论文、双新、学术交流均享受12个月[1]。
2 结果
一年多来，科内工作抢着干、夜班争着上;服务态度明显改善、服务质量明显提高;科研在省教育厅立项2项;院级双新获奖3项;在正规双刊号杂志13篇;市级以上学术交流5篇。圆满完成了郧阳医学院第三临床学院影像学教研室的教学任务。与多数医院多数科室仅按职务、职称核算职工们的绩效工资相比要先进、科学、实用、有效。
3 结论
通过多方位考核调动了职工们的工作、学习、主动服务意识及创新积极性，体现了按劳分配、多劳多得、效率优先、兼顾公平的原则[2]，克服了多年来养成的出工不出力、主动服务意识淡薄、不愿动脑去想、动手去写的坏习惯。且不同职称人员的工作侧重点不同，高级职称人员侧重于科研、教学，中级职称人员侧重于双新、论文，初级职称人员侧重于保质保量地完成本职工作。也避免了各部门之间因工作量不同而绩效工资相同的矛盾。
[中图分类号] R-05 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）12（b）-0162-03
Investigation and Consideration on the value cognition of SCI papers in hospitals
LUO Juan1 JIANG Pan1 LI Sun-fei1 WU Ying-chao2
1.Department of Information，the 150th Hospital of PLA in Henan Province，Luoyang 471031，China；2.Scientific Research Office，the 150th Hospital of PLA in Henan Province，Luoyang 471031，China
[Abstract]Objective To investigate the status of "SCI fever" and explore the correct value orientationin in hospital.Methods Through 18 medical units of telephone survey，whether SCI was listed as an important indicator of professional title evaluation and reward.The questionnaire survey was conducted to investigate the attitude of SCI as evalueting indicator，the relationship between the number of medical papers and the medical level，and cognition of clinical practice transformation among 221 medical technicians in 4 hospitals.Results In 18 medical units，SCI was listed as an important indicator of professional title evaluation and reward.In 221 questionnaires，50.7% of the staff wrote SIC papers，which was prepared for title and assessment；59.3% thought that SCI was reasonable but not only，49.7% of the staff did not know the practice transformation of SCI.Conclusion The value orientation of SCI in the hospital has excessive deification，blind worship，distort the essence of value and so on.The state should pay attention to the policy orientation of science and technology.The hospital should treat the advantages and disadvantages of SCI scientifically，and made the scientific evaluation system through the combine of research and clinical performance，the combine of quantitative and qualitative，the combine of achievement and transform.
[Key words]SCI papers；Hospital；Value orientation；Evaluation index
《科W引文索引》（Science Citation Index，SCI）是享誉全球的文献检索工具[1]，其作用是帮助科技人员查阅最新科技文献，跟踪最新学术前沿，了解最新学术动态。然而，近年来相关文献[2-3]纷纷报道我国科技领域逐渐把SCI泛化、异化，以SCI收录论文数量来衡量单位或个人科研学术水平的高低，并作为职称晋升的重要评价指标，出现了前所未有的“SCI热潮”。就连国外Nature杂志也报道SCI在中国学术界存在不良现象和弊病[4]。本文就SCI在医院的价值定位进行相关调查和讨论。
1资料与方法
其一，选择河南和山东14所医院、2所疗养院、2所卫生研究机构为单位调查对象，采用电话咨询所在单位是否将SCI论文列为职称晋升的重要指标，是否对SCI论文有重奖措施。其二，选择上述两省4所三甲医院221名医疗技术人员为个人调查对象，采用匿名问卷调查，内容包括对SCI论文的看法、对SCI论文引入评价指标（职称、学术、奖励）的看法、对SCI论文收录数量与医疗水平关系的认知、SCI论文能否实践转化的认知。
2结果
2.1单位调查结果与分析
18所医疗单位均将SCI论文定为职称晋升的重要指标。在奖励措施上，18所医疗单位在2013年前全部有经济奖励。之后，14所医院取消了经济奖励，而是在职称晋升上加大了分值，说明纯洁学术风气正在医院兴起，4所医疗单位仍有经济奖励。
2.2个体调查结果与分析
4所三甲医院发放问卷240份，收回有效问卷221份，回收率92.1%。其中，本科42人，硕士141人，博士38人，分别占19.0%、63.8%、17.2%；医类152人，药类21人，技类48人，分别占68.8%、9.5%、21.7%。
2.2.1对SCI论文的看法 从选项统计看，“为职称晋升做准备”占50.7%，与单位调查中“SIC论文列入职称晋升指标”相符，说明被调查人员在某种程度上背负着单位指标的压力。其次是“为医院科研做贡献”占12.7%、“为临床服务”占7.7%、“提升自己能力”占4.6%，其他为多选次数占24.3%。
2.2.2对SCI引入评价指标的看法 从选项统计看，选择“有合理性但不是唯一”占59.3%，说明多数被调查人员能理性看待SCI。其次是“不合理”占13.2%，“合理”占7.2%，“不做评判”占4.5%，其他为多选次数占15.8%。
2.2.3对SCI论文数量与医疗技术水平关系的认知 从选项统计看，“SCI论文数量不能反映医疗技术高低”占45.2%，“SCI论文数量与技术无关”占39.3%，f明多数被调查人员明白SCI论文与临床实践的区别。其次是“SCI论文数量能反映医疗技术高低”占6.8%，“SCI论文数量多技术越好”占4.2%，其他为多选次数占4.5%。
2.2.4对SCI能否实践转化的认知 从选择统计看，“不知道”占49.7%，说明多数人对SCI的认知还停留在只是发文，没有理解其实践转化的意义。“没有转化”占19.9%，说明SCI论文并没有完全运用于临床实践。其次是“转化”占17.3%，“个别转化”占13.1%。
3讨论
3.1 SCI论文在医院价值认知调查反映出的问题
其实，“SCI热”之现象是全球性的，并逐渐蔓延和加剧[5]。但是，在SCI论文价值认知上，国外多数医疗机构没有刻意将SCI论文设定为指标，而是更加注重通过SIC论文对某种疾病、某项研究的评估，注重其实践转化[6]。本次调查并结合相关文献报道，发现以下问题。
3.1.1以SCI论文论英雄 国内多数医疗机构把SCI推到“至高无上”的地位，医院之间的竞争、个人进步的评价，都与SCI紧紧捆绑，把SCI论文列为“刚性指标”[7]。在临床上有相当一部分能看病、能解决疑难病症的医生，只是没有SCI收录的论文，在职称晋升中被甩在后面，严重挫伤了积极性。这种以SCI论文论英雄，必然在医院造成本末倒置的现象。
3.1.2对SCI基本概念的认识不足 不少医院盲目“崇拜”SCI，对其发展历史、收录特点、评价方法并不了解。本次调查中的某院对全院科主任进行考评，把SCI列为评价指标，结果管理、信息、情报、工程等科主任排在末尾。这就暴露医院管理者对SCI基本概念认识不足。SCI是一种文献检索工具，收录的重点是自然科学，也就是基础研究和应用研究，而信息学、情报学、管理学属于社会科学。这种“一刀切”式的评价不科学、不合理、不公平。
3.1.3 SCI价值本质的扭曲 2013年前多数医院对SCI论文给予经济奖励，吴咸中院士报道有的医院SCI论文可得到几万乃至十几万、二十几万的年终奖励[8]。此外，也有根据影响因子系数进行奖励，如影响因子系数0.3奖励3000元，系数1奖励1万元，以此类推。这种诱惑式奖励条件，扭曲了SCI的科学价值定位，把医务人员引向金钱的误区，最终导致医院以救死扶伤为己任的价值观的滑坡。
3.1.4优质论文相继外流 国家自然基金成果都是以论文形式呈现，各类基金成果对SCI收录的论文给予优先，加之各医院优厚的奖励条件，导致优质论文大量外流，造成国家花钱资助的研究成果被外国人享受，受益的首先不是中国人[9]，导致国内核心期刊高质量论文组稿困难，影响力较低，最终使国家科技实力受到影响。
3.1.5由SCI论文引发的学术造假 在国内把SCI论文过度化的影响下，带来的是SCI产业链，出现了一批打着知识创新的网站，明码标价提供从、翻译、刊用“一条龙”服务。于是，造假、剽窃成风，学术腐败、欺骗泛滥成灾。有报道2009年国内销售额达10亿元[10]。试想，脱离了临床实践的论文，谈何促进医学创新的发展。
3.2 SCI的价值定位
3.2.1充分肯定SCI在医院的作用价值 其一，我国科研成果产出形式之一是，所以，医院SCI论文产生得越多，科研成果获奖率相对就高，对医院科研发展有一定的促进作用。其二，把论文投向被SCI收录的国外医学期刊，既可得到国际专家对论文的指导，也有助于英文写作水平的提高[11]，对提升个人素质有一定的帮助。其三，在同等条件下选拔人才，必须有一套评价系统为依据，以体现公平公正，SCI作为评价指标之一具有合理性。
3.2.2 SCI论文要有但不是唯一 国家应积极推进科技政策导向的改制，SCI论文要有，但不是唯一。不能将SCI论文成为逐利的工具，作为衡量医务人员的砝码。提倡开展医疗绩效评价方式，SCI要有，但临床实践、业务能力和医疗安全不能忽视，才能充分调动各层次医务人员为临床服务的积极性。
3.2.3科学了解和评价SCI 2014年，韩启德、吴孟超、吴咸中等33名国内著名医学专家联合倡议“正确对待SCI，盲目热衷有弊病”[12]。其实，SCI自身也存在弱点和缺陷，如影响因子就是造成评价偏倚和失真的例子。影响因子是指该期刊被引用情况的相对均值，并不是某篇论文的影响因子。期刊影响因子为4，并不代表论文的影响因子为4。因此，在正确了解和认识SCI的同时，取其精华，融合本国特色制订出更加科学、合理、公正的评价标准，使评价机制回归本源。
3.2.4遏制由SCI引发的学术造假 2014年某网站报道了《科学美国人》杂志对国际期刊进行抄袭调查，结果所调查的百人名单中，96篇来自中国[13]。当然，学术不端的行为并非我国特例，国外学者报道2047篇被撤销论文中，抄袭和伪造占撤销论文总量的67%[14]。上述现象应该引起我国科技领域的深思和注意。首先，医院要加强科研的规范化管理，遵循科研伦理，注重医务人员的学术道德教育，对学术不端行为进行有效预防。其次，政府要整顿网络，取缔论文中介组织，坚决遏制学术造假的不良风气。
3.2.5明确SCI论文与医疗实践的相互关系 SCI论文的终极目标不是奖励刺激，而是能否将研究成果转化为医疗实践，在临床上得到推广应用、解决疑难病例，为人类生命健康作出新的贡献。如果只是为了SCI论文去科研、去提升职称，就是混淆了SCI论文与医疗实践的相互关系。因此，SCI论文在医院的价值定位关键在于将研究成果进行医疗实践转化，提高临床疑难病例的诊治和预防水平。
“SCI之父”Garfield博士曾说，SCI是一个国际标准数据库，用这个标准衡量科研人T，或以收录论文数量评价科学研究不合适[15]。虽然SCI对促进我国科研学术、衡量医务人员学术水平具有参照价值，但是国家科技领域应注重政策导向宣传，医院也要辩证看待SCI利弊，制订出科研与临床绩效相结合、定量和定性相结合、成果与转化相结合的具有科学性、合理性、多维性的评价体系。值得欣慰的是，随着国家反腐倡廉的深入，医疗机构正在逐步整顿，通过调查笔者看到不少医院取消了对SCI论文的重金奖励，而是更加注重临床实践与成果转化。“以SCI论英雄”的局面必将得到改善，医院的学术风气也将逐渐正本清源。
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随着医疗卫生体制改革的不断深入，人们对医疗卫生服务的需求不断提高。临床医学是典型的应用学科，需要医疗技术人员通过不断地学习基础理论知识和积累临床实践经验，才能解决医学上层出不穷的技术难题，为人类的健康保驾护航。但医疗技术人才培养周期长，基层医疗工作强度大、风险高、薪酬偏低等原因，导致基层公立医院的医疗技术人才紧缺日益严重。随着社区卫生服务机构和社会医疗机构的不断增加，医疗人才流动性加大，整个医疗人才市场出现供不应求现象。医疗技术人才的管理，尤其如何吸引人才、留住人才和培养人才等内容成为基层公立医院人力资源管理的一项重要内容。职称管理与岗位设置、薪酬管理、干部任免等医院管理工作紧密联系。目前，公立医院的各项工资、奖金等收入的一个最基本、最重要的参考指标即是专业技术人员的职称级别。想提高收入，提高职称水平是最快捷的途径。因此，职称晋升与聘用是专业技术人员最为关注的内容[1]。加强专业技术人员职称管理，科学实施岗位聘用工作是基层公立医院留住人才、调动人才积极性的重要举措。
1基层公立医院专业技术人员职称管理的基本情况
1.1职称分类
医院的职称主要有卫生、会计、经济、工程、统计及档案等系列，其中卫生系列专业技术职称是公立医院的主要组成部分，主要分为医、药、技及护理四大类。
1.2职称级别
职称一般分为初中高级，其中初级分为员级（士级）和助理级（师级），高级分为副高级和正高级。
1.3职称的取得方式
职称的取得形式主要包括职称考核认定、职称考试和职称评审。目前除了个别职称可以通过初次认定的形式取得外，基本上都是通过全国统一考试形式取得。1.3.1职称认定是大、中专院校毕业生（含研究生）参加工作后通过见习期的考核而取得的首个职称资格。用人单位根据拟聘岗位的职责要求，对其政治表现和从事该岗位专业技术工作的能力、水平、工作成绩等，进行全面的考核。见习期满并考核合格，可按规定聘任相应的专业技术职务，不需再进行考试或评审，目前只针对国家未开始组织统一考试的系列。1.3.2职称考试职称考试按照不同专业要求在时间和形式上有不同的统一安排。医疗技术人员的职称是从事医疗技术工作基本要求，是依法执业的凭证。医疗技术人员从医学院校毕业后到医疗单位从事专业工作，根据不同学历和工作年限要求可报考相关专业技术职称。医疗技术是社会实践学科，医疗技术人员的职称报考条件中十分重视实际临床经验（即从事相关专业工作的经验和年限）。卫生系列专业技术职称已于2003年起实行全国统一考试，其中执业医师和执业护士单独开考，其他专业统一考，原则上进行1次/年，一般安排在每年1月份左右报考，5月中旬考试。由于基层公立医院年轻医疗技术人员较多，所以每年的4、5月份为迎接初中级考试而出现人手相对紧张现象。1.3.3高级职称一般通过考评结合形式取得高级专业技术资格评审一般由各省市根据实际制定评审办法，有些省市考评结合，一般在年初进行高级专业技术资格实践能力考试，每年的8至10月开展申报评审工作。卫生高级职称评审主要以专业技术人员的学历资历、业绩成果和科研、论文著作等条件作为依据。基层公立医院由于高级人才较缺乏，而上级主管部门往往以高级人才的比例作为对医院的管理考核重要指标。所以基层公立医院都积极鼓励专业技术人员申报高级职称，以提高医院的学术水平和综合竞争力。
1.4公立医院职称管理的重要性
医疗技术人员的职称管理贯穿于整个职业生涯。医疗技术人员从医学院校毕业后到医疗单位从事专业工作开始就要考取职称作为从业资格，随着专业技术水平的不断提高，通过晋升职称并聘用而提高个人薪酬待遇，直至退休也要根据聘用的职称级别享受相关退休待遇。职称可以反映专业技术人员在技术水平和学术地位，同时也是公开招聘、岗位聘用及干部提拔等的重要依据。因此，专业技术人员十分重视自身职称的管理，职称管理的合理性与公平性，直接影响着专业技术人员的积极性和稳定性。
2基层公立医疗单位的职称与岗位聘用现状与分析
职称聘用是职称管理工作的核心，关系到专业技术人员的切身利益。但随着社会发展的需要，逐步产生了对专业技术人员的水平评价与聘任岗位相分离的需要，即“评聘分离”[2]。尤其实施岗位设置后，岗位总量控制，岗位数量和结构比例按单位功能、职责任务和专业技术工作特点等设置，使职称聘用与岗位聘用存在不统一。基层公立医院的专业技术人员相对紧缺，为留住人才、激励人才，在对专业技术人员的职称管理上采取鼓励提高、适合聘用为主的原则。下面以某基层公立医疗单位的专业技术人员情况分析为例展开探讨。
2.1岗位设置与职称管理
根据《事业单位岗位设置管理试行办法》及其实施办法规定，公立医疗单位的岗位分管理岗位、专业技术岗位和工勤岗位三类，其岗位总量的结构比例由政府人事行政部门和卫生主管部门确定，其中公立医院是主要以专业技术提供社会公益服务为主体的事业单位，专业技术岗位应占单位岗位总量的70%以上。根据医疗卫生单位的功能、职责任务和专业技术工作特点等因素，综合确定卫生专业技术岗位是医疗卫生单位专业技术的主系列岗位，其数量一般不低于专业技术岗位总量的80%。该单位严格按照岗位设置原则，核定总岗位数为共119个，其中管理岗位16个、工勤岗位3个、专业技术岗位100个，专业技术岗占总岗位总量的84%。表1显示卫生技术岗位占全院技术岗位的90.3%，是该基层医疗单位的专业技术主体岗位。但编内技术人员仅占全院技术人员的41.7%，这为职称管理带来了政策上的不均衡性。表2显示岗位设置后岗位总量与结构比例和实际取得职称人数差距较大，高中级岗位“岗少人多”，编内人员近1/3人存在不能聘到与职称相应岗位的情况。这使专业技术人员存在心理落差，影响工作积极性。岗位设置要根据单位的实际工作需要和工作任务进行，设岗的原则是“以事定岗、因事设职”，结合单位的工作性质、工作职责及要求等确定不同岗位。由于公立医院岗位设置只将编内人员纳入管理，但“以专业技术提供社会公益服务”是不分编内外的，编外技术人员是单位的重要组成部分，所以在职称管理上应尽量除去身份管理，严格按照岗位管理程序执行，充分考虑专业技术岗位的公平性，以调动专业技术人员的工作积极性，用制度留住人才。
2.2职称聘用与岗位聘用
基层公立医院医疗人才紧缺，尤其是中高级卫生专业技术人才，单位好不容易培养成业务骨干甚至学科带头人，如果其职称不能聘用、待遇不能兑现，就很容易产生消极情绪甚至考虑离职。因此，基层公立医院在职称聘用上制定条件相对宽松，以激励广大专业技术人员的积极性。但编内人员的岗位聘用由于受岗位设置原则及结构比例所限，存在岗位“僧多粥少”现象，所以对于编内人员只能通过择优聘用方式进行聘用岗位。2.2.1职称聘用该医院制定了《专业技术职务聘用管理实施办法》，成立院专业技术职称评聘工作领导小组，专业技术人员按照相关要求和应聘条件进行应聘。应聘条件按照高、中、初级的不同要求，主要以任职年限、实际从事专业技术工作时间、专业技术水平及解决实际问题能力、科研教学能力等为依据，另外按要求完成主管部门规定的培训任务、继续教育学分和学时达标、现聘职务考核合格、无违反院内相关规章制度等作为基本条件。聘用程序主要通过个人申请，经科室及业务主管部门、人力资源科审核后递交职称评聘工作领导小组评审并确认聘用。其中中级及以上专业技术人员的职称聘用由院职称评聘工作领导小组定期召开会议专题讨论评审，对通过评审的拟聘人员进行聘前公示，公示结束无异议的由院统一下发任职通知并兑现相关待遇。这种职称聘用模式以激励为主，不分编制内外身份问题，专业技术人员只要按要求完成单位各项工作任务，符合基本聘用条件且无违反原则性问题的，基本能聘用并兑现职称待遇。2.2.2岗位聘用职称聘用是对符合相应等级职称的专业技术人员业务能力和专业水平达到相应水平的认可，而岗位聘用对同级职称的人的专业水平高低和等次的界定。岗位聘用较职称聘用来说，存在竞争性和淘汰性的特点。岗位设置严格限定岗位数量和结构比例，为解决编内人员的岗位聘用问题，该院制定了《专业技术岗位择优聘用办法》，当同一等级的专业技术岗位出现竞聘人数多于竞聘岗位数时，通过综合计分排序，择优聘用。通过综合计分择优聘用办法确定专业技术高级、中级、初级岗位内部不同等级岗位。综合计分根据竞聘者资历、工作能力、工作业绩等多项考评指标，结合院职称评聘工作领导小组集体评议得出综合得分并进行排序。工作能力是要从任职岗位、职务及学术职务等评价，工作业绩主要以考核结果、科研、论文及获奖情况等为依据。专业技术岗位择优聘用实行院、科两级考评，尽量体现公平、公正原则。
3探讨
3.1抓住医改时机，倡导创新管理机制，是基层公立医院人力资源管理的重要改革方向
随着医师多点执业政策的全面实施和事业单位编制备案制的试行，医疗人才的流动性将越来越大，这给基层公立医院的人力资源管理工作带来了新的机遇和挑战。如何转变理念，创新机制，以吸引人才和留住人才是基层公立医院当前的重要工作。2006年全国推行的岗位管理，范围仅局限于编内人员，十年来对基层公立医疗单位的规模、实际工作及服务要求已不相适应。从医疗服务供需角度来说，公立医院的专业技术人员为人民群众所提供的医疗技术服务是无差异性，群众对于专业技术人员的职称和技术要求也是无差异性的。群众到公立医院就医并不清楚哪个医生是编制内或编制外的，他们只知道医生的专业与岗位，能“看好病”是最终目的。那么医院的岗位设置应该涵盖全院各个岗位，打破现行机制，即真正按需设岗，按岗管理。基层公立医院吸引专业技术人才的资源和让专业技术人才发展的平台有限，所以首先从完善岗位设置管理开始，对专业技术人才的岗位聘用不拘一格，一视同仁。
3.2岗位聘用条件的科学化、合理化
基层公立医院的专业技术人员主要从事临床一线工作，工作强度大、效率高，以解决危急病和常见病为主，科研、学术论文的能力相对大医院的技术人员来说较薄弱。因些建立符合基层医院实际的量化考核制度，是体现岗位聘用公平合理的重要方法。随着信息化建设水平的不断提高，专业技术人员提供医疗服务的量化考核指标可以更细化、更科学、更合理。科学、合理的聘用条件，能调动专业技术人员的工作积极性，避免了单纯以科研能力的强弱和论文数量的多少来评价技术水平和工作业绩[3]。
3.3完善聘期考核制度
大部分基层公立医院由于医疗技术人才相对较少，对职称管理和岗位聘用都缺少聘期考核，或者虽然有考核，但只是常规式考评，只要未明显违规或犯错就能续聘。这样造成个别专业技术人员想方设法取得高职称，而聘用后就一劳永逸地等退休了。这种能上不能下的体制，令一些年轻的优秀技术骨干始终不能聘到高一级岗位上，严重打击了他们的积极性。完善聘期考核制度，制定科学的考核指标和考核程序，通过择优竞聘上岗，使岗位能上能下，激发专业技术人员的内动力，全面提升工作效能。
4结语
职称管理工作贯穿于专业技术人员的整个职业生涯，职称是岗位聘用的基本条件。加强职称管理工作，不断优化职称评聘机制，让职称真正能反映专业技术人员的技术水平和工作能力，实现能、职匹配，是医院人力资源管理工作的重点和难点。深化岗位设置与管理工作，按需设岗，全面推行定员定岗，真正实现事业单位人事制度从身份管理向岗位管理的根本转变。进一步完善聘用制度、岗位管理制是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是基层公立医院加强科学管理的重要内容。
[参考文献]
[1]李安琪.浅谈公立医院专业技术职称与人才管理工作[J].经营管理者,2015（11）：174.
通过分析总结，我们认为之所以能够利用声像档案作为职称评聘技能操作评价打分的客观依据，是因为声像档案具有如下特点：一是声像档案客观真实，原原本本、完完整整地再现当时发生的情形，避免人为干预造假。二是声像档案直观形象、信息多元，使平常不注意或不易暴露的问题全部展现出来。比如医务人员在探查、分离、结扎血管、术中止血等简单、常规操作中的不规范；在刷手、铺无菌单、穿手术衣、戴手套中无菌观念差；在查房考试中个别医务人员没有针对下级医师提出的问题回答，而是只讲述自己有准备的知识点，导致答非所问。三是声像档案可以反复利用，专家点评、评审过程中可随时暂停播放，详尽指出发现的临床质量缺陷、临床技能考核中暴露的问题等。
“双师型”即“教师资格证”与“职业资格证书”兼备，其含义是不但具备教师的任教能力，具有较高专业理论水平，有较强的教学、教研及教学能力和素质,而且具备岗位实训的指导能力和实际操作能力，具有专业的基础知识、熟练的专业实践技能，以及指导学生创业的能力和素质。“双师型”教师应能按照市场调查、市场分析、行业分析、职业及职业岗位群分析，调整和改进培养目标、教学内容、教学方法、教学手段，注重学生行业、职业知识的传授和实践技能的培养，能进行专业开发和改造，等等。
对于医药卫生高职院校而言，其“双师型教师”的界定除了具备教师资格证书外，尚有执业医师、执业药师、护士执业证书等。就执业医师而言，1999年以前具有医师以上专业技术职务任职资格的，可以申请并获得执业医师资格；1999年以后的许多教师虽然通过了执业医师考试，但并未经过临床的专业培训，甚至对临床诊疗现状并不了解，故存在资格证书与实际能力并不等价的问题，以此为依据作为判断教师是否是“双师型”教师的做法亦值得商榷。“双证”即“双师”的认识，使得有些高职院校的教师盲目投入考证行列，结果出现所考内容与教师自己专业并不相关，甚至出现为证考证、以钱买证等现象。这严重影响了“双师型”教师素质培养工作的导向。
1.2医药卫生高职院校的“双师型”师资资源相对匮乏
医药卫生类专业招生规模的迅速扩大，因而师资资源相对匮乏。随着学生的扩招，专业教师的紧缺成为突出问题，绝大多数高职院校师生比超过1∶20，有的甚至达到1∶30以上，因而专业教师周学时达12节以上，个别教师达24学时。一些专业教师注重理论教学忽视实践教学，重视基础理论的提高而忽视实践能力的提高，重视学生的在校教育而忽视实习期间教育，这严重影响了教学质量的提高，更加影响了专业教师参加专业实践的积极性和参与的时间，从而使专业教师虽然具有“双证”及“双师型”教师的资格，但教学的内容与临床的专业实践存在一定的“距离”。
1.3医药卫生高职院校的“双师型”师资补充存在矛盾
高职高专院校在师资培养上经常采用“请进来”的办法，广泛吸纳企事业单位的技术人员、管理人员到高职院校兼课，根据专业需要，组建一支具有流动性和丰富实践经验的外聘教师队伍。但一方面，由于人们对卫生高职教育的误解与歧视，加之高职院校教师薪酬待遇又普遍较低，另一方面，卫生高职类院校人事制度不健全、不科学，许多高职院校的用人自受到束缚，人员流动困难。
1.4医药卫生高职院校“双师型”不尽合理
由于我国高职护理教育起步较晚，护理“双师型”师资队伍结构不合理问题比较突出。从职称结构上看，表现为低级职称教师多，高级职称教师偏少，且绝大多数为副高职称。从学历结构上看，以本科为主，硕士较少，还有部分为专科学历，而这意味着这部分“双师型”教师学历不达标。职称和学历层次的普遍偏低，使得能够带动和带领其他教师及学科发展的学术带头人和学科带头人缺乏，难以发挥应有的推动作用，这成为制约高职护理教育发展的重要因素。
1.5医药卫生高职“双师型”师资培训基地尚未建立
全国高职高专师资培训基地是培训“双师型”教师的重要阵地。而医药卫生类高职院校的培训基地主要为附属、教学医院和制药企业。但不少专业教师未能深入至临床（企业）一线进行专业实践，使教学工作理论与临床（企业）实践不能充分结合。
2.加快医药卫生类高职院校“双师型”师资队伍建设的策略
以示范高职院建设为抓手，以校企深度合作为途径，构建“五项工程”的双师队伍保障建设和评价考核体系，充分利用附属医院、临床学院和合作企业丰富的软硬件资源，在院企建立“互聘共培共用”的基础上，打造一支“双师双岗”、职业特色鲜明的专业教师队伍。
2.1“双师双岗”队伍建设的保障工程
2.1.1组织保障
把“双师双岗”队伍建设工作作为经常性的大事来抓，成立三级层面的建设领导小组（图1），其中管理办公室设由学院分管院长、医院分管院长/企业生产经理担任主任，由组织人事处长、教务处处长、医院科教科长/企业生产科长担任副主任，系部主任、副主任和医院科室/企业车间主任、副主任担任领导小组组长和副组长，由教学管理办公室或专业教师实践管理办公室（各设教学秘书1名）承担具体事务及相互之间的沟通与交流，以及教学任务的落实、教师专业实践任务的落实和专业实践质量监控,保证双师教师的培养和合理使用，教师和专业人员同时接受学院与医院/企业的双重管理。
2.1.2制度保障
制定《双师素质教师队伍建设规划和实施办法》，明确组织领导、工作目标、素质要求和建设的途径和措施，要求系部做好教师到企、事业单位锻炼的部门规划，并根据人才培养工作状态数据采集平台的四个观测点，对双师素质教师培养的具体措施、认定的必备和资格条件、认定程序和待遇等四个方面进行制定。并积极创造条件，提升双师素质教师队伍的学历层次，优化双师素质教师队伍的结构。
图1 双师双岗建设的组织保障图
根据江苏省卫生厅2006年下发的《江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）》的通知（苏卫医〔2006〕76号），其中“5―2―1教学设施和教学资料符合高等医学院校附属医院或教学医院要求；教师被高等医学院校聘用，取得教学职称”。制定《双师素质校外教师评聘与管理制度》，通过公开招聘的形式，从企事业单位引进有三年以上实践经验的专业人员，吸引来自医院（企业）具有丰富实践经验的专家、高级技术人员和能工巧匠，充分利用他们丰富的实践经历、经验和专业技能，在提高其理论水平、专业知识和讲授能力的前提下，鼓励在提高教学能力和理论知识的同时，取得相应的教学职称，充实双师素质教师队伍。
2.2“校内专业教师”的“双师双岗”共培共用工程
应完善《专业课教师参加专业实践的管理规定》，严格执行并完善“双师素质”认定条件，建立持续提高教师双师素质的长效机制。
将“青年教师参加专业实践”纳入学院优秀教学团队的管理体系中，制定“教师参加专业实践”建设的各项配套措施，每半年一次组织教师分批进入医院（企业）锻炼，要求青年教师入院后三年内参加不少于六个月的医院（企业）的专业实践，并建立“师徒”的帮扶关系，医院（企业）技术骨干为负责专业教师专业实践能力和技能提高的师傅，双方共同学习、不断提高，并取得相应的职业资格证书和住院医师/助理工程师等职称的晋升。
制定《教学骨干专业实践管理制度》，促进教学骨干完成挂职、顶岗的工作任务，尽可能地收集相关的病例材料、图片与视频录像，以充实课堂的教学素材，为学生的实训课做好软件准备；每半年组织一次“教师参加专业实践”单位和参与人员进行交流研讨，促进从理论的角度解释生产实践中的各项工作和事务；加强调研工作，深入医院（企业），在现场参观、考察生产实践的具体流程，与专业人员进行交流与研讨；提高个人能力、素质、技能，调研学院专业、课程的发展、建设和人才培养模式改革信息。并为教师参加各种技术资格考试提供便利，鼓励专业教师通过业余自学，取得与所从事专业相同或相近的专业技术资格，完成在临床/专业方面的职称晋升，即主治医师/工程师、副主任医师/副高级工程师。
2.3“校外兼职教师”的“双师双岗”共培共用工程
根据苏卫医〔2006〕76号文，通过《双师素质校外教师评聘制度和奖励办法》和《外聘教师教学职称评定办法》，积极探索校院（企）联合培养人才的新模式，健全校外教师的选拔准入机制，建立“兼职教师”的管理运行机制，将校外骨干教师培养和知识持续更新融入兼职教师建设工程。
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根据医院（企业）单位发展的需求，对其青年医生（技术人员）在学历提升、岗前培训、技术培训等方面进行广泛的富有成效的合作，并通过“帮扶结对”，促使其在理论知识和教学方面有所突破，完成教师资格证书的认定工作和助教职称的晋升。
技术骨干培养方面，积极与医院（企业）单位共建研究实体有效支持医院（企业）单位相关学科的建设；共建办学实体，通过学生在第一学年打好专业基础后，第二学年专业课的教学直接安排到医院/企业，增强其教学能力，使学生能直接面对服务对象；为医院（企业）解决生产实际中的具体难题，促进了新技术推广；并通过“导师制”的方式，助其在理论知识和教学方面有所建树，完成学院讲师、副教授等方面的职称晋升。
院（企）专家共培共用方面，学校聘任在医院（企业）中有较大影响力、技术水平高的专家为学校的兼职教授、顾问教授、客座教授或专业带头人，建立“一对一”的帮教模式，专业教师为医院（企业）人员的教学“导师”，负责向其传授教学理念和教学方法，双方共同学习、不断提高。每两年评聘一次，颁发聘书并明确任期目标，学院按照不低于教授的标准发放津贴。
学院把推进科技创新和进步、促进科技成果转化作为加强与医院（企业）开展产学研合作的重要内容，充分利用学院新建成的生物医学科研平台等实验室资源和医院（企业）丰富的病例/生产资源，共建科研实体，积极开展技术攻关、科研开发、专利申请等多种形式的密切合作，努力使学院成为推动技术进步、知识创新、技术创新和发展高新技术产业的重要力量和强大源泉，促进医院（企业）体制创新、技术创新和发展高新技术产业。
2.4双专业带头人建设工程
中图分类号：R-052 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2017）10-0018-03
Investigation of the ethical knowledge in the medical staffs in the community health service centers in Shanghai and the suggestion
CHU Jue1， ZHOU Feng2， LOU Lingzhi3， TAO Qiongying4， CHEN Huifang5（1.Beizhan Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200071， China； 2. Nanjingdonglu Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200003， China； 3.Shimenerlu Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200041， China； 4.Jiading Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201899， China； 5.Pengpu Community Health Service
Center of Jingan District， Shanghai 200072， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the cognition of ethical knowledge in the medical staffs in Shanghai community health service centers. Methods： From June to August 2016， a questionnaire survey was conducted within 7 552 medical staffs in 245 community health service centers in Shanghai with stratified sampling method. Results： The number of people who knew very well， basically understood， knew very little and did not understand completely were 536（7.1%）， 5 411（71.7%）， 1 536（20.3%） and 69（0.9%） in 7 552 medical staffs， respectively. There were obvious differences in the understanding of ethical knowledge among the medical staffs with different positions， titles and academic qualifications. Conclusion： The degree of understanding of ethical knowledge in the medical staffs in the community health service centers in Shanghai remains to be improved. The study and application of ethical knowledge should be strengthened.
KEY WORDS ethical knowledge； medical staff； questionnaire survey
社^医疗卫生服务工作中的伦理建设是基层医疗卫生工作监督评价体系的重要组成部分，它直接影响服务人群对于社区医疗卫生服务的接受程度和满意程度[1]。医务人员除具备专业知识和技能外，还需拥有与职业相匹配的医学伦理知识和医德修养，只有这样才能为患者提供全方位的医疗卫生服务[2-3]。目前的社区卫生服务中心医务人员在医学伦理建设方面还存在较大缺陷，为了强化医学伦理教育和制度建设，本文对上海市245家社区卫生服务中心的医疗、管理人员进行了医学伦理知识普及情况的调查，旨在掌握社区医务人员的医学伦理知识了解程度，为医学伦理知识教育和制度建设提供参考。
1 对象与方法
1.1 调查对象
调查对象为上海市16个区域、245家社区卫生服务中心（以下简称“中心”），采取分层抽样方法，在各年龄组中随机选取调查对象。具体为在岗职工150人以下的中心抽取30人、150人及以上中心抽取40人，共抽取7 590名医务人员。
1.2 调查方法
问卷设计参考2008年人民卫生出版社出版的《医学伦理学》[4]和2010年冯泽永主编的《医学伦理学》[5]，共发放问卷7 590份，回收有效问卷7 552份，有效应答率99.5%。
1.3 调查内容
调查问卷分3部分，第一部分为调查对象的基本信息，包括性别、出生日期、岗位职称等；第二部分为对医学伦理学认识的自我感觉；第三部分包括对医学伦理学研究内容、对伦理学知识的具体评判等。题型为单选和多选题。
1.4 统计学方法
采用Excel建立数据库和数据结果分析，计数资料用率（%）表示，行卡方检验，P
1.5 |量控制
标准化调查过程，统一培训调查员，对调查中出现的问题进行规范化处理。问卷回收后严格按照随机抽样方法进行问卷抽样调查。最后随机抽取5%的调查对象进行复核。
2 结果
2.1 样本人群的基本情况
7 552名调查对象中，男性2 084人（27.6%）、女性 5 468人（72.4%）。
按照年龄段进行划分，35岁及以下3 049人（40.4%），50岁以下3 841人（50.9），50岁以上662人（8.7%）。
全科医生2 590人（34.3%），中医医生816人（10.8%），公共卫生医生1 295人（17.1%），医技人员258人（3.4%），护士1 682人（22.3%），行政人员911人（12.1%）。
医务人员中，高级职称353人（4.7%），中级职称3 843人（50.9%），初级职称3 356人（44.4%）。大学本科及以上5 255人（69.6%），大专学历1 887人（25.0%），高中、中专学历373人（5.0%），初中及以下37人（0.4%）。市区4 881人（64.7%），郊区2 671人（35.3%）。
2.2 对伦理学知识总体了解情况
医务人员对伦理学知识非常了解、基本了解、了解很少和完全不了解的分别为536人（7.1%），5 411人（71.7%），1 536人（20.3%）和69人（0.9%）。
2.3 对伦理学研究内容的了解情况
调查对象正确了解伦理学研究内容的为3 894人（51.6%）。公共卫生医生正确了解的人数为745人（57.5%），得分率高于其他岗位；高级职称人员正确了解的人数为191人（54.1%），得分率高于初、中级；本科及以上人员正确了解的人数为2 762人（52.6%），高于其他学历；城市人员正确了解的人数为2 582人（52.9%），得分率高于郊区。
2.4 对医德行为的正确了解和评价情况
调查对象正确了解和评价医德行为的人数为5 744人（76.1%）。护理人员正确得分人数为1 018人（60.5%），得分率高于其他岗位；初级职称人员正确得分人数为2 567人（76.5%），得分率高于中、高级；本科及以上人员正确得分人数为4 062人（77.3%），得分率高于其他学历；城市人员正确得分人数为3 746人（76.7%），得分率高于郊区。
2.5 对保护患者隐私的了解情况
调查对象正确了解保护患者隐私的人数为3 659人（48.5%）。中医医生该项目得分人数为421人（51.6%），得分率高于其他岗位；高级职称人员该项目得分人数为190人（53.8%），得分率高于初、中级；初中学历人员该项目得分人数为22人（59.5%），得分率高于其他学历；城市与郊区人员该项目人数百分比基本持平。
2.6 对不违背医学理论、不伤害原则的了解情况
调查对象正确了解不违背医学理论、不伤害原则的人数为6 952人（92.1%）。医技人员该项目得分人数为243人（94.2%），得分率高于其他岗位；高级职称人员该项目得分人数为334人（94.6%），得分率高于初、中级；本科及以上人员该项目得分人数为4 871人（92.7%），得分率高于其他学历；郊区人员该项目得分人数为2 496人（93.4%），得分率高于城市。
2.7 对辅助检查注意事项的了解情况
调查对象正确了解辅助检查注意事项的人数为7 329人（97.0%）。医技人员该项目得分人数为255人（98.8%），得分率高于其他岗位；高级职称人员该项目得分人数为343人（97.2%），得分率高于初、中级；高中、中专人员该项目得分人数为364人（97.6%），得分率高于其他学历；郊区人员该项目得分人数为2 601人（97.4%），得分率高于城市。
2.8 对器官移植伦理的了解情况
调查对象正确了解器官移植伦理的人数为3 930人（52.0%）。公共卫生医生该项目得分人数为724人（55.9%），得分率高于其他岗位；中级职称人员该项目得分人数为2 024人（52.7%），得分率高于初、高级；初中学历人员该项目得分人数为21人（56.8%），得分率高于其他学历；郊区人员该项目得分人数为1 398人（52.3%），得分率高于城市。
2.9 对临终关怀主要内容的了解情况
调查对象正确了解临终关怀主要内容的人数为7 010人（92.8%）。全科医生该项目得分人数为2 471人（95.4%），得分率高于其他岗位；中级职称人员该项目得分人数为3 624人（94.3%），得分率高于初、高级；本科及以上人员该项目得分人数为4 928人（93.8%），得分率高于其他学历；城市人员该项目得分人数为4 549人（93.2%），得分率高于郊区。
2.10 对冷冻胚胎处理的了解情况
调查对象正确了解冷冻胚胎处理的人数为5 619人（74.4%）。医技人员该项目得分人数为213人（82.6%），得分率高于其他岗位；高级职称人员该项目得分人数为273人（77.3%），得分率高于初、中级；本科及以上人员该项目得分人数为4 027人（76.6%），得分率高于其他学历；郊区人员该项目得分人数为2 069人（77.5%），得分率高于城市。
2.11 对医学研究受试者保障的了解情况
调查对象正确了解医学研究受试者保障的人数为4 106人（54.4%）。公共卫生医生该项目得分人数为761人（58.8%），得分率高于其他岗位；初级职称人员该项目得分人数为1 865人（55.6%），得分率高于中、高级；高中、中专人员该项目得分人数为215人（57.6%），得分率高于其他学历；城市人T该项目得分人数为2 679人（54.9%），得分率高于郊区。
3 讨论
3.1 伦理学知识了解程度仍有待提高
上海社区卫生服务中心整体从业人员对伦理学知识了解很少和完全不了解的人数百分比达到20.3%和0.9%，在医疗、护理和行政人员中均有一定比例。对伦理学知识的掌握情况虽然未必会影响基层医务人员医疗水准的发挥，但却能够有效促进医患沟通，减少医患纠纷，保护患者自身权益，并增加患者对社区卫生服务中心的医疗信任感[6-7]。
3.2 伦理学中医患权利与义务认知不足
在医疗纠纷产生的一系列因素中，除医学诊断和治疗过程以外，医患权利与义务认知不足已逐渐发展成为主要影响因素[1，6]。本研究中，上海的社区卫生服务中心医务人员正确了解保护患者隐私、器官移植伦理的人数百分比分别为48.5%，52.0%%。作为国内经济、社会、医疗发展水平较为领先的城市，上海的社区医学伦理学知识教育和培训仍然任重道远。
3.3 不同岗位、职称、学历的医务人员对伦理学认知有较大差距
伦理学知识是各级各类医疗机构医务人员应该具备的基本理论知识，在医学院校中均应开设伦理学课程，入职教育和继续教育阶段也应囊括伦理学培训内容 [8-9]。在本研究中，以不同岗位的医务人员对伦理学知识的了解程度为例，全科医生对伦理学知识非常了解、基本了解的人数百分比为48.1%和37.4%；医技人员对伦理学知识非常了解、基本了解的人数百分比为3.7%和3.6%，不同岗位间出现如此巨大的差异，将会严重影响医疗卫生服务质量。在开展医疗服务的过程中，医技人员承担了重要的职责，其中进行的部分检查操作可能具有侵入性，与患者接触的程度甚至超过了部分临床医、护人员。其他岗位的工作人员也分别承担了不同的工作，都是医疗卫生服务的有机组成部分，理应不存在伦理学知识上的显著差异。
4 建议
4.1 医学院校需加强伦理学知识教学
社区卫生服务中心医务人员的学科知识结构存在较大差异。建议在各级各类医学院校统一开设伦理学课程，为将来入职提供伦理学知识储备。
4.2 入职教育应重视对伦理学知识的培训
社区卫生服务中心应在岗前考核伦理学知识水平，以适应现代社会下的新型医患关系。入职教育中同时增加岗位伦理学知识内容，结合工作地点、针对患者特征，提高伦理学知识水平。
4.3 在继续教育中加入伦理学知识
继续教育是提高医务人员专业能力的主要方式之一，伦理学知识应与科研、论文写作、学术进修及学术交流共同成为继续教育的主要方式，并纳入职称评定、年终考核及任用提拔的考核依据之中。
4.4 在医疗服务中重视伦理学知识应用
伦理学知识最终将体现在医疗卫生服务的过程当中，并通过医患关系、患者体验和医疗卫生服务满意度进行反馈。因此，必须建立一整套有利于保护医患双方权益的伦理制度，在法制框架下调整、规范医疗卫生服务过程中出现的伦理问题，使医疗卫生机构和医务人员全身心投入到医疗卫生服务中，也让患者得到满意的医疗卫生服务及身、心体验。
参考文献
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以2010年374名基层医疗卫生人员申报高级职称的基本数据和2010年全省基层医疗卫生人员高级职称的相关资料为研究对象。基层医疗卫生人员主要是指在我国城市社区卫生服务中心、农村乡镇卫生院或村卫生室工作的医生、公共卫生人员、管理人员、护士及其他人员。
1.2方法
1.2.1调查方法
在现有文献资料和政策分析的基础上，本研究选取四川省南充市西充县为样本地区，对西充县卫生行政主管部门相关人员进行了个人访谈，对22家基层医疗卫生机构负责人进行了小组访谈，以进一步分析四川省基层医疗卫生人员高级职称评审过程中存在的问题。
1.2.2统计分析
用Spss18.0软件对所收集的数据进行统计描述与分析，并进行统计分析。计数资料比较用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义
2结果
2.1四川省基层医疗卫生人员申报高级职称的一般情况
2010年全省共有374名基层医疗卫生人员申报高级职称，78名(20.9%)来自城市社区卫生服务中心，296名(79.1%)来自乡镇卫生院或村卫生室。374名基层医疗卫生人员性别、学历、学位、申报高级职称职务、申报专业等分布如下:学历分布:中专109人(29.1%)，大学专科175人(46.8%)，大学本科79人(21.1%)，硕士研究生4人(1.1%)，博士后1人(0.3%)，其他6人(1.6%)。学位分布:无学位327人(87.4%)，学士35人(9.3%)，硕士4人(1.1%)，博士1人(0.3%)，其他7人(1.9%)。申报高级职称职务:副主任护师93人(24.9%)，副主任技师20人(5.3%)，副主任药师7人(1.9%)，副主任医师242人(64.7%)，主任药师1人(0.3%)，主任医师11人(2.9%)。申报专业:内科54人(14.4%)，外科麻醉皮肤性病等专业71人(19.0%)，护理93人(24.9%)，妇产妇保计生79人(21.1%)，预防卫管26人(7.0%)，儿科儿保8人(2.1%)，检验和法医12人(3.2%)，药学8人(2.1%)，其他23人(6.2%)。
2.2四川省基层医疗卫生人员高级职称评审的现状
2.2.1四川省基层医疗卫生人员申报高级职称结果分析2010年374名基层医疗卫生人员申报高级职称中有22名被市州退回，238名通过评审，43名正在被省卫生厅审核，23名正在被市州审核，33名新提交为注册，15名专业评审落选，通过率为63.6%。(文章中通过率是指截止2011－01－01，374名基层医疗卫生人员申报高级职称中已经通过高级职称评审人员的比例。)来自城市社区卫生服务中心的78名基层医疗卫生人员申报高级职称中有52名通过，通过率为66.7%;来自乡镇卫生院等296名农村基层医疗卫生人员申报高级职称中有186名通过，通过率为62.8%。城市社区卫生服务中心与农村基层医疗卫生机构医疗卫生人员的通过率的差异有统计学意义(V=1，χ2=8.52;P＜0.01)在基层高级职称困难的情况下，乡村较城市社区基层卫生机构的医疗卫生人员专业评审通过高级职称更为不易。374名申报高级职称时的基层医疗卫生人员中有54.3%符合计算机免试条件而没有参加考试，可能是形成“一种职务，两种水平”的原因之一。另外，没有通过评审的人员中80%以上是因为论文质量低下。
2.2.2现有基层医疗卫生人员学历构成与分析2010年四川省基层医疗卫生机构人员具有本科及以上学历的比例远低于全省平均水平(19.2%)，社区卫生服务中心人员具有本科及以上学历的比例为12.9%，乡镇卫生院人员具有本科及以上学历仅占4.1%。2010年374名申报高级职称的基层医疗卫生人员中学历分布主要集中在为中专和大专，绝大多数(87.4%)的人员没有学位，需要进一步培训和再教育，提高他们的整体素质。
2.2.3现有基层医疗卫生人员高级职称的比例与比较2010年四川省共有46.78万名疗卫生人员，村卫生室占39.2%，乡镇卫生院占38.4%，门诊部(所)占15.6%，社区卫生服务中心(站)占6.7%，街道卫生院占0.1%。2010年四川省通过高级职称的医疗卫生人员主要集中在城市和一类地区，基层医疗卫生人员高级职称评审的比例远低于全省的平均水平。全省现有通过高级职称评审的医疗卫生人员所占的比例6.8%，通过高级职称评审的农村医疗卫生人员(包括县属及以下医疗卫生人员)所占的比例为4.2%，通过高级职称评审的社区基层医疗卫生人员所占的比例为4.8%，通过高级职称评审的乡镇卫生院医疗卫生人员所占比例为1.7%，通过高级职称评审的村医和卫生员的比例为1%。
3讨论与建议
3.1四川省基层医疗卫生人员高级职称评审存在的问题
3.1.1基层医疗卫生人员申报高级职称的比例有待提高2010年四川省基层医疗卫生人员共有21.9万人，仅有0.214万人为高级职称，剩下的21.7万人多没有通过高级职称，然而2010年仅有374名基层卫生人员申报高级职称。因此，绝大多数基层医疗卫生人员由于各种因素和条件的影响，而没有申报高级职称。学历普遍较低或不能被认可，科研水平较低，培训较少以及大量的基层卫生人员无法通过考试等因素是基层医疗卫生人员申报高级职称比例较低的主要原因。
3.1.2部分基层医疗卫生人员高级职称评审时学历无法认可根据对四川省某县的现场调查得知，现在乡镇卫生院工作的很多医疗卫生人员(约60%)都是由过去的县级技校培养出来的。由于他们的学历无法得到国家的认可，申报高级职称对他们是困难重重，这正是每年基层医疗卫生人员申报高级职称评审人数较少的重要原因之一，急需合适的政策解决他们学历尴尬的情况，提高他们申报高级职称的积极性。
3.1.3现有高级职称的评价机制未具有激励和稳定基层卫生人力的功能现行的卫生专业高级职务评审模式为提高基层医疗卫生人员待遇，稳定和留住他们，给予了基层医疗卫生人员较大倾斜及扶持，使部分已通过高级职称的基层医疗卫生人员实际上并未达到现行的卫生专业高级职务所要求的能力和水平，出现了“一种职务名称，一种待遇，两种水平”的现象，还造成了通过高级职称的基层医疗卫生人员向上一级卫生机构流失，失去了高级职称本应具备的激励和稳定基层卫生人力的功能。
3.2四川省基层医疗卫生人员高级职称评审现状
讨论四川省结合全省基层医疗卫生人员高级职称的现状和问题，增设了“基层卫生专业高级技术职务资格”，实行两类评审同时进行。它不仅能解决基层医疗卫生人员因学历、科研等条件所限造成“晋升难”的问题，还有效解决了“一种职务名称，一种待遇，两种水平”的问题，有利于基层医疗卫生人力的发展。为使“基层卫生专业高级技术职务资格”在基层有效实施，需要从以下几个方面重点考虑:
3.2.1完善高级职称评审标准，与基层医疗卫生人员工作业绩挂钩“基层卫生专业高级技术职务资格”需要从政治思想表现、专业理论知识(学识)水平、业务技术能力和工作成就4个方面全面考察基层医疗卫生人员的综合素质。评审专家可以从现有医疗卫生相关专业的专家库中抽取。建议将基层医疗卫生人员的工作业绩作为职称晋升的重要依据，以工作经历和服务质量为核心，客观评价他们的水平和能力，晋升“基层卫生专业高级技术职务资格”时可降低学历要求，降低或暂不作外语、计算机和科研等方面的要求，解决了一种职务名称，两种水平的问题。考核工作业绩可以从业务门诊量、慢性病诊断准确率、转院转诊率，孕产妇保健成功率、残疾人就诊及康复、实际工作的病案病例分析等工作内容和工作量等方面着手，因为这些考核内容可能包含着基层医疗卫生人员几年或几十年的智慧和辛劳，全面反映他们的工作业绩。
1.1专业现状分析。医学工程部门主要职责是对医院所有设备、耗材进行全生命周期管理。因此，医学工程部门的工作内容所需设备的专业知识更具有多样化、专业化，则相对应的医学工程技术人员的专业也多样化［4］。在医学工程部门中，主要专业包括生物医学工程、自动化、电子信息等，根据对我院医学工程技术人员的统计，其中生物医学工程专业占比12%，自动化类专业28%，信息电子类28%，护理专业24%，其他专业8%。在工作内容中，生物医学工程专业的技术人员主要负责耗材、设备采购计划的制定和谈判等;自动化类和信息电子类等专业的技术人员主要负责设备参数的论证、档案建立、计量与质量控制、维护保养等;护理类的技术人员主要负责耗材的论证、资质审核和采购等［5］。1.2学历现状分析。医学工程部门属于职能科室，由于其科室本身存在的特殊作用性，我院现有医学工程技术人员中，硕士及以上学历4%，本科学历64%，专科及以下学历32%。可见医学工程技术部门高学历层次人员偏少，本科学历的人员占大部分，专科及以下学历的人数也占了不少。经过长时间的发展建设，医学工程部门为基本可以较好的完成科室的本职工作，但是由于高学历层次人才紧缺，对科室的科研能力和自主创新能力还比较匮乏［6］。1.3职称现状分析。医学工程技术人员的专业多样性，但是目前我国尚未建立统一的临床医学工程职称评定体系。部分省份已经率先尝试开展，如湖北省在鄂人社职管〔2011〕1号文件中增设临床医学工程技术专业、江苏省在苏卫办人〔2015〕1号文件中新增正高级临床医学工程技术专业，然而大多数省份如福建省仍未将临床医学工程技术职称纳入到卫生专业技术资格考试目录中［7-8］。医学工程技术人员的中级及以上的人数较少，大部分还只是初级职称，还有相当大的一部分人还是无职称状态，甚至是没有职称可以评定的尴尬局面。产生这种状况的主要原因是医学工程人员没有统一的培训机构和评审中心，这也是导致医学工程技术人员技术与能力提高缓慢的重要原因［9］。1.4人员流动分析。中小型医院医学工程部门面临人才流失问题，尤其是高学历青年人才流动性偏高，优秀人才保留困难。我院医学工程人员2017年上半年离职4人，离职率达14.3%，离职人员主要流向分为4种:①各类医疗器械公司，同医疗机构相比，医疗器械企业的高收入对医学工程技术人员来说更具吸引力。医学工程技术人员具有专业理论知识及医院工作经验，能更好地理解产品性能并了解客户需求，深受医疗器械公司的欢迎［10］。②大型医院，对于专业基础扎实的青年骨干来说，中小型医院所提供的发展平台不足，学习空间不够，无法满足其自身成长成才的要求，因而会在地区统一招考时，报名地区各类大型医院，以期更好的职业发展。③继续读书深造，医学工程属于复合型的学科，中小型医院医学工程技术人员大多为本科学历，许多人员入职后不久选择继续读研深造，完善自身知识结构，学历提升后另寻工作单位。④另寻其他职业发展，由于中小型医院医学工程部门发展尚存不足，编制体制受限，职称晋升难度大，一些医学工程专业技术人员改变自身的职业发展规划，寻求外部其他的就业机会，转行从事其他职业。
2形成原因分析
2.1国家职业资格制度不健全。我国医学工程起源于20世纪70年代后期，和欧美发达国家相比起步较晚，学科发展尚不完善，缺少相关的法律规范及职业资格准入制度。2014年国务院第39次常务会议修订通过《医疗器械监督管理条例》、2016年食品药品监督总局会同国家卫生和计划生育委员会颁布了《医疗器械临床试验质量管理规范》，这些条例规范体现了国家加强了医疗器械行业的监督和管控，肯定了医学工程部门在医院发展建设中的作用，但是对于医学工程技术人员的准入、培训、管理和考核，并无过多的提及。国家急需出台相关规定，参照《执业医师法》、《护士管理条例》，从制度上加强对于医学工程技术人员的培养规范，维护医学工程技术人员的权益，肯定其在医院建设发展中的不可替代的作用。2.2医院资源向医护人员倾斜。医院管理层和临床科室未能意识到医学工程在现代医院管理中的重要地位，医学工程部门作为辅助科室，医学工程技术人员处于从属地位。医院制定的各类规章制度、薪酬奖励、职务晋升、绩效考核等政策时，很少结合及考虑医学工程部门的实际情况［11-12］。医院的各类学习和培训资源重点向临床科室倾斜，医护人员的培养已经制度化和常态化，而对于医学工程技术人员的培养缺乏统一的体系规划，其接受各类培训、外出学习和继续教育的机会十分有限。近三年，我院共189人因规范化培训、外出进修、继续学历教育与医院签订培训协议，其中医师149人、护理33人，医学工程技术人员仅1人。2.3人员自身缺乏积极主动性。中小型医院医学工程技术人员存在积极性差、主动性差的情况。在工作中，缺乏与临床科室的及时有效沟通，医疗设备故障过多依赖厂商或第三方维护，未将工作结果思考转化为自身的成长经验［13］。不学习新知识新技能，较少利用休息时间搜寻学科发展的最新资讯，缺乏职业危机感和职业生涯规划。团队中缺少良性竞争，成员间学习交流较少，未能实现各类讯息和成果的互惠共享。优秀的医学工程技术人员不仅要掌握医疗设备的工作原理，还需具备医学相关知识和良好的沟通技能，指导临床科室安全使用仪器设备的同时，注重仪器设备各项功能的开发。
