分级护理论文篇（1）

1.2方法

1.2.1护理分级根据文献[1-2]将老年人护理分为3个等级:①一般照顾护理。身体健康状况尚好,个人日常生活能自理者,提供一般照顾护理服务,定为自理。②半照顾护理。身体健康状况一般,功能减退,活动受限,个人日常生活能力部分丧失者,提供半照顾护理服务,定为介助。③全照顾护理。身体健康状况较差,功能活动障碍或减退,丧失日常生活自理能力,需要专人照顾护理者,提供全照顾护理服务,定为介护。

1.2.2护理级别的评定方法2所养老机构现行分级护理资料从其主管业务的行政人员处取得,由笔者和4位经培训的大三护理本科学生对选取对象的当日医嘱的照护级别(自理、介助及介护)进行登记(医嘱护理分级)。然后,根据《广州市托老服务工作守则》[1]、《老年人社会福利机构基本规范》中的护理分级依据[2],评估老年人实际需要的护理级别,即自理、介助、介护(标准护理分级)。再根据Barthel指数分级法[3],对老年人进行分级,Barthel指数计分≤40分为介护,41~60分为介助,>60分为自理。

1.3统计学方法所得数据输入计算机,逻辑检错后采用SPSS11.5软件包进行χ2检验。

2结果

3种护理分级方法评估结果,见表1。

表1示,医嘱分级与标准分级、Barthel指数分级比较,χ2=10·95、20·43,均P<0·01,差异有显著性意义;后两者比较,χ2=1·97,P>0·05,差异无显著性意义。

3讨论

分级护理是护理工作一项重要的管理制度[4]。养老机构中护理分级制度明确规定了各级护理级别的依据和护理要求,对养老机构中护理工作以及管理起着规范性的作用。因此,落实分级护理制度是规范指导护工的护理工作和提高护理服务满意度的有力保证。

本研究结果显示,医嘱护理分级与Barthel指数分级及标准护理分级均存在显著性差异(均P<0·01),而Barthel指数分级与标准护理分级比较,差异无显著性意义(P>0·05)。可见,医嘱分级与老年人的实际需求存在差距。其主要原因可能与在养老机构中护理等级划分由医生、行政人员及老年人家属共同参与有关。调查中发现,医生的人员配备远低于实际需求,从而导致老年人的病情变化难以得到及时的监测与治疗,老年人的护理等级也就很难根据其实际需求来调整;由于不同的护理等级的收费也有所不同及家属的参与,使得老年人可以享受何种护理等级,很大程度上取决于家庭的经济状况及其家属的意愿。除此以外,负责执行护理工作的护工文化程度普遍偏低,当护理级别与老年人自理能力有差异时,只能简单机械的执行,使得需要调整护理等级的老年人不能得到最恰当的照顾

。

以老年人的生活自理能力和需求为依据的标准护理分级,虽能体现老年人实际需要的护理,为老年人提供满意的服务,但我国养老机构划分老年人护理等级的《老年人社会福利机构基本规范》2001年才出台,且全国各地大都依据本地实际情况,各自制定护理等级及护理内容,至今许多养老机构中护理等级的划分没有统一的标准和依据。

Barthel指数分级法是被国际上公认的ADL评定方法之一,它评定简单、可信度及灵敏度高,是临床应用最广、研究最多的ADL评定方法之一[5]。临床上对于护理分级差异性分析,大都采用了中文版Bar-thel指数分级法[4-6],它不仅可以用来评定治疗前后的功能状况,而且可以预测治疗结果及预后,体现需要护理程度。本组老年人采用Barthel指数计分法对其生活自理能力缺陷项目进行全面的评估并分级,其结果与标准护理分级评估结果一致,而其评定更简单。因此,Barthel指数适用于我国的老年人,可用于评定其功能的高低。

综上所述,不同护理分级方法之间存在差异,尤其是医嘱分级较老年人实际需求相差较远,因而建议将Barthel指数分级作为现行标准护理分级的补充内容,以完善现行标准护理分级制度,同时应借鉴发达国家“以人为本”的理念、人性化管理和人性化护理的经验[7],针对老年人的个性差异和不同需求,提供合适的护理设施和护理方式,以充分体现老年人的护理需求。

论文关键词:老年人养老机构分级护理差异性

论文摘要:目的了解养老机构中老年人的护理级别是否与护理服务需求一致,为照护老年人提供准确客观的护理等级评定方法。方法将153例等级护理老年人分别按医嘱护理分级、标准护理分级及Barthel指数分级法分为一般照顾护理(自理)、半照顾护理(介助)、全照顾护理(介护)三级,比较不同分级法的差异。结果医嘱护理分级与标准护理分级、Barthel指数分级比较,差异有显著性意义(均P<0·01),后两者之间差异无显著性意义(P>0·05)。结论医嘱分级法较老年人实际需求较远,改进措施除增加医护人员和改善相关条件外,可将Barthel指数分级法作为标准分级的补充来替代医嘱分级法,以尽可能满足老年人需求。

养老机构中,分级护理由医生根据老年人自理能力和需求,结合其家属及养老机构行政人员的意见后制定,以医嘱的形式下达,由护工提供护理服务。因此,此护理分级方法受到医生主观因素和外界客观因素的双重影响。为了解其是否与“以人为本”的护理服务相适应,并探讨较为准确的护理分级评定方法,笔者于2005年5月对广州市2所养老机构护理分级方法和内容进行了调查,同时采用日常生活活动能力(Barthel指数)评定方法对老年人进行了评估和量化分析。

参考文献:

[1]广州市民政局.广州市托老机构照顾护理分级标准及护理内容[S].粤发[2000]2号,2000.

[2]中华人民共和国民政部.老年人社会福利机构基本规范(MZ008-2001)[S].民发[2001]24号,2001.

[3]南登昆.康复医学[M].北京:人民卫生出版社,2001:43-44.

[4]王淑琴,刘雁梅,汤红梅,等.军队医院病人分级护理差异性分析[J].护理研究,2005,19(6):51-52.

分级护理论文篇（2）

分级护理,又叫等级护理,1956年由张开秀、黎秀芳前辈倡导提出,是按照卫生部统一制定的分级护理标准和要求,对不同病情的病人实施相应的护理和照顾的制度。分级护理在规范临床医疗护理工作方面起了重要作用,但是在执行中出现了很多问题。很多专家认为分级护理是护士为病人提供不同程度护理服务的依据,应由护士在对病人的健康状况进行充分调查的基础上做出[1-4]。为了调查医护人员对这一观点的认同情况,于2007年6月—2007年8月对山西省太原市某三级甲等医院的医生和护士进行了访谈,现将结果报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象与方法采用目的抽样的方法,选取山西省太原市某三级甲等医院住院科室10名护士长和8名科主任为访谈对象。收集资料采用面对面访谈法,访谈前向受访者详细说明研究的内容、目的和方法,获得理解和同意,讨论并选择适当的访谈时间和地点,并承诺用编码替代姓名,以保护隐私;访谈时注意观察对方的表情变化,并认真记录。时间在30min左右,每例进行l次或2次;访谈结束后,及时整理访谈内容,按照N1~N14和D1~D9依次给每位受访者(护士和医生)的访谈记录编序并建立各自独立的文档。

1.2访谈内容主要包括:一般情况(包括年龄、文化程度、职称、职务等);您对分级护理医嘱现状的认识;您认为护士是否可以参与分级护理;您认为护士是否有能力参与分级护理决策。访谈中视具体情况和个案的情绪适当调整内容和数量。

1.3统计学处理建立Excel数据库,采用SPSS11.5统计软件进行统计描述和统计判断,利用均数、标准差等指标对资料进行统计描述;利用独立样本t检验、Fisher’s确切概率法进行统计推断。

2结果与分析

2.1访谈对象一般情况护士长年龄41.8岁±5.1岁,工作时间21.4年±5.9年,中级4名,高级6名;医生年龄44.5岁±2.5岁,工作时间21.9年±2.8年,高级8名。经统计学比较,两组年龄、工作时间、职称级别比较差异无统计学意义。

2.2受访者对分级护理医嘱的争议①8名护士长不认同医生下达的分级护理医嘱。“有的病人危重不下一级护理,有的不重反而下一级护理”;医生认为下的分级护理“没有什么疑问”,只不过“有时候护士提出应该改”“有的护士说不对,让我们改”。②医护对分级护理认识的角度不同。护士认为“医疗与护理关注的角度不一样,比如一压疮病人,生活不能自理,从护士角度是一级护理,但是病人病情平稳,没有潜在危险,医嘱下为二级护理”;有的医生坦言“不了解分级护理,下达分级护理只是根据医生的经验”或者“从护士那里学的”,认为“病情重的一级护理,较重的二级护理,不重的三级护理”。

2.3护士决策分级护理的可行性5名护士长认为可行,认为“护士最了解病人”“护士认真,更敬业可以做得更好”“由护士下,护士长更专业一些”,在决策方式上,7名护士长认为与医生合作比较好。但是也有5名护士长认为不可行,因为“护士没有能力”“病人听医生的”“医疗环境不好,不愿意承担风险”“护士长、主管护师可以下,但是晚上、周六、周日,有的小科室不可能安排有经验和无经验的护士共同工作,就是说这个时候,没有人下分级护理”。所有接受访谈医生并不反对护士决策分级护理,认为“也行”或者“可能可行”,认为“如果让护士参与进来,或许比现在让医生单独下好一些”“有能力的也可以,省点事”,但是强调“大医院可行,基层医院不行”;也有医生认为“谁下都无所谓。关键是病人没有问题,不投诉就行”;在护士参与决策方式上,8名医生认为是医护合作,但是“医生为主”;有的医师认为“如果让护士独立做,恐怕不行,因为护士对疾病认知与知识水平有限,如果排序,认为是医护合作>医生>护士”。

2.4护士决策分级护理的能力讨论6名护士长认为护士有能力决策分级护理,“护士受过正规教育”“护士比医生更了解病人,护理上的一切可以由护士做主”,但是多数护士认为“与知识层次、工作经验有关”“需要是一定资格的”“护士长一般可以,本科、研究生学历的护士还可能有能力”;在护士没有能力的原因上,护士认为“大多数护士学历低、经验不足”;“聘用护士多,流动性大,继续学习的动力不大”“护士常常转科,在一个固定科室的时间短,病情改变的判断能力较弱”;“护士有学历而尚无承担此任的相关能力”。7名医生对护士下分级护理的能力表示质疑,认为“综合护士素质、学历、待遇等问题,护士可能没有能力,特别是聘用护士的能力差,而且护士总是轮转,不像医生对病人那么了解,如果护士不轮转,由2名或3名护士照看1例病人,对病人的病情很了解,护士也有能力决策”“护士对疾病判断程度不如医生,主要是知识缺乏”,有的医生认为“需要以一整套体系完善后才能有能力,如教育”;但是有的医师认为“有经验的护士也有能力,老护士观察病情也行”。

3讨论

由结果可知,多数护士不很认同医生下达的分级护理医嘱,与毕慧敏等[3]、李风莲[5]的结论,说明护理级别决策需要进一步完善。在护士决策分级护理的可行性问题上,由访谈结果可知,护士持肯定和否认态度各占一半,而所有接受访谈医生并不反对护士决策分级护理,持默认态度,该访谈结果并不否认护士决策分级护理的可行性,与王旭梅等[6]的结论一致,与肖小文[7]、韩淑芳[1]、毕慧敏[2,3]、王芳等[4]的观点一致。在决策方式上,由结果可知医护合作是比较理想的决策方式。

在护士决策分级护理能力的分析上,由访谈结果可知,大多数护士认为自身已经具备下达分级护理的能力,尽管大多数医生对其能力表示质疑。王旭梅等[8]从护理学科的课程设置、我国高等护理教育的发展现状、我国医院护士的发展现状等各个角度分析护士决策分级护理的能力,理论上认为,护士是有能力决策分级护理的,但是该问题需要进一步探讨。

本研究的不足之处:该结论只是在访谈的基础上得出,需要进一步的研究加以论证。

参考文献:

[1]韩淑芳.谈分级护理制度存在的若干问题及对策[J].护理学杂志,1994,9(4):184-185.

[2]毕慧敏,蒋兰芬,来桂英.住院病人护理分级的差异性研究[J].护理研究,2004,18(8A):1394-1395.

[3]毕慧敏,吴箭,史雅轩,等.护理人员对分级护理的认知调查[J].护理研究,2005,19(6A):966-968.

[4]王芳,乔巨峰.护理专业自主性发展的探讨[J].护士进修杂志,2000,15(6):417-419.

[5]李风莲.内科护士巡视病房存在问题及防范措施[J].护理学杂志,2007,22(21综合版):10-11.

分级护理论文篇（3）

分级护理,又叫等级护理,1956年由张开秀、黎秀芳前辈倡导提出,是按照卫生部统一制定的分级护理标准和要求,对不同病情的病人实施相应的护理和照顾的制度。分级护理在规范临床医疗护理工作方面起了重要作用,但是在执行中出现了很多问题。很多专家认为分级护理是护士为病人提供不同程度护理服务的依据,应由护士在对病人的健康状况进行充分调查的基础上做出[1-4]。为了调查医护人员对这一观点的认同情况,于2007年6月—2007年8月对山西省太原市某三级甲等医院的医生和护士进行了访谈,现将结果报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象与方法采用目的抽样的方法,选取山西省太原市某三级甲等医院住院科室10名护士长和8名科主任为访谈对象。收集资料采用面对面访谈法,访谈前向受访者详细说明研究的内容、目的和方法,获得理解和同意,讨论并选择适当的访谈时间和地点,并承诺用编码替代姓名,以保护隐私;访谈时注意观察对方的表情变化,并认真记录。时间在30min左右,每例进行l次或2次;访谈结束后,及时整理访谈内容,按照N1~N14和D1~D9依次给每位受访者(护士和医生)的访谈记录编序并建立各自独立的文档。

1.2访谈内容主要包括:一般情况(包括年龄、文化程度、职称、职务等);您对分级护理医嘱现状的认识;您认为护士是否可以参与分级护理;您认为护士是否有能力参与分级护理决策。访谈中视具体情况和个案的情绪适当调整内容和数量。

1.3统计学处理建立Excel数据库,采用SPSS11.5统计软件进行统计描述和统计判断,利用均数、标准差等指标对资料进行统计描述;利用独立样本t检验、Fisher’s确切概率法进行统计推断。

2结果与分析

2.1访谈对象一般情况护士长年龄41.8岁±5.1岁,工作时间21.4年±5.9年,中级4名,高级6名;医生年龄44.5岁±2.5岁,工作时间21.9年±2.8年,高级8名。经统计学比较,两组年龄、工作时间、职称级别比较差异无统计学意义。

2.2受访者对分级护理医嘱的争议①8名护士长不认同医生下达的分级护理医嘱。“有的病人危重不下一级护理,有的不重反而下一级护理”;医生认为下的分级护理“没有什么疑问”,只不过“有时候护士提出应该改”“有的护士说不对,让我们改”。②医护对分级护理认识的角度不同。护士认为“医疗与护理关注的角度不一样,比如一压疮病人,生活不能自理,从护士角度是一级护理,但是病人病情平稳,没有潜在危险,医嘱下为二级护理”;有的医生坦言“不了解分级护理,下达分级护理只是根据医生的经验”或者“从护士那里学的”,认为“病情重的一级护理,较重的二级护理,不重的三级护理”。

2.3护士决策分级护理的可行性5名护士长认为可行,认为“护士最了解病人”“护士认真,更敬业可以做得更好”“由护士下,护士长更专业一些”,在决策方式上,7名护士长认为与医生合作比较好。但是也有5名护士长认为不可行,因为“护士没有能力”“病人听医生的”“医疗环境不好,不愿意承担风险”“护士长、主管护师可以下,但是晚上、周六、周日,有的小科室不可能安排有经验和无经验的护士共同工作,就是说这个时候,没有人下分级护理”。

所有接受访谈医生并不反对护士决策分级护理,认为“也行”或者“可能可行”,认为“如果让护士参与进来,或许比现在让医生单独下好一些”“有能力的也可以,省点事”,但是强调“大医院可行,基层医院不行”;也有医生认为“谁下都无所谓。关键是病人没有问题,不投诉就行”;在护士参与决策方式上,8名医生认为是医护合作,但是“医生为主”;有的医师认为“如果让护士独立做,恐怕不行,因为护士对疾病认知与知识水平有限,如果排序,认为是医护合作>医生>护士”。[

2.4护士决策分级护理的能力讨论6名护士长认为护士有能力决策分级护理,“护士受过正规教育”“护士比医生更了解病人,护理上的一切可以由护士做主”,但是多数护士认为“与知识层次、工作经验有关”“需要是一定资格的”“护士长一般可以,本科、研究生学历的护士还可能有能力”;在护士没有能力的原因上,护士认为“大多数护士学历低、经验不足”;“聘用护士多,流动性大,继续学习的动力不大”“护士常常转科,在一个固定科室的时间短,病情改变的判断能力较弱”;“护士有学历而尚无承担此任的相关能力”。7名医生对护士下分级护理的能力表示质疑,认为“综合护士素质、学历、待遇等问题,护士可能没有能力,特别是聘用护士的能力差,而且护士总是轮转,不像医生对病人那么了解,如果护士不轮转,由2名或3名护士照看1例病人,对病人的病情很了解,护士也有能力决策”“护士对疾病判断程度不如医生,主要是知识缺乏”,有的医生认为“需要以一整套体系完善后才能有能力,如教育”;但是有的医师认为“有经验的护士也有能力,老护士观察病情也行”。

3讨论

由结果可知,多数护士不很认同医生下达的分级护理医嘱,与毕慧敏等[3]、李风莲[5]的结论,说明护理级别决策需要进一步完善。在护士决策分级护理的可行性问题上,由访谈结果可知,护士持肯定和否认态度各占一半,而所有接受访谈医生并不反对护士决策分级护理,持默认态度,该访谈结果并不否认护士决策分级护理的可行性,与王旭梅等[6]的结论一致,与肖小文[7]、韩淑芳[1]、毕慧敏[2,3]、王芳等[4]的观点一致。在决策方式上,由结果可知医护合作是比较理想的决策方式。

在护士决策分级护理能力的分析上,由访谈结果可知,大多数护士认为自身已经具备下达分级护理的能力,尽管大多数医生对其能力表示质疑。王旭梅等[8]从护理学科的课程设置、我国高等护理教育的发展现状、我国医院护士的发展现状等各个角度分析护士决策分级护理的能力,理论上认为,护士是有能力决策分级护理的,但是该问题需要进一步探讨。

本研究的不足之处:该结论只是在访谈的基础上得出,需要进一步的研究加以论证。

参考文献:

[1]韩淑芳.谈分级护理制度存在的若干问题及对策[J].护理学杂志,1994,9(4):184-185.

[2]毕慧敏,蒋兰芬,来桂英.住院病人护理分级的差异性研究[J].护理研究,2004,18(8A):1394-1395.

[3]毕慧敏,吴箭,史雅轩,等.护理人员对分级护理的认知调查[J].护理研究,2005,19(6A):966-968.

[4]王芳,乔巨峰.护理专业自主性发展的探讨[J].护士进修杂志,2000,15(6):417-419.

[5]李风莲.内科护士巡视病房存在问题及防范措施[J].护理学杂志,2007,22(21综合版):10-11.

分级护理论文篇（4）

分级护理是医生根据病人病情的轻重缓急及生活需求开具医嘱,护士按医嘱对病人进行相应级别的护理,并按护理级别收费,其级别规定为特级、一级、二级、三级护理[1]。由于临床护理级别医嘱的不准确性,影响护士规范化的护理行为[2],这一问题长期困扰着护理人员及管理者。现通过对护理级别医嘱准确性的调查,以期与同行探讨解决问题的方法。

1对象与方法

1.1对象随机抽取2006年9月—2007年9月3所三级甲等医院内科系统、外科系统19个病区1848例住院病人,男872例,女976例,年龄15岁~71岁,平均年龄42.3岁。特级护理128例,一级护理735例,二级护理719例,三级护理266例,涉及128个病种。

1.2方法

1.2.1调查工具根据分级护理标准分别设定特级、一级、二级、三级护理临床适用性调查表,调查项目包括护士巡视病房间隔时间、生命体征监测间隔时间、病人自理能力及其他护理内容(包括皮肤护理、口腔护理、会阴护理、健康指导)。

1.2.2现况调查由1名经培训的中级职称以上护师深入病区,针对不同护理级别的病人用相应的调查表进行分析评价,如该病人医嘱为一级护理,就用一级护理调查表评估。共调查1848例病人,其中236例为手术当日病人,收回调查表1848份,将调查表汇总、统计,分析护理级别医嘱是否与护士根据病情和护理要求评定的护理级别一致。

1.2.3评价标准特级护理:能够24h专人护理,生活自理能力完全依赖的视为100%符合;一级护理:每15min~30min巡视病人1次,生活自理能力完全或部分依赖的视为100%符合;二级护理:每1h~2h巡视病人1次,生活自理能力部分依赖的视为100%符合;三级护理:每12h巡视病人1次,测体温、脉搏、呼吸2次,生活完全自理,视为100%符合。

2结果(见表1、表2)

医嘱护理级别准确性符合率:特级护理89.84%,一级护理85.31%,二级护理77.19%,三级护理90.60%。特级护理、一级护理医嘱内外科差异有统计学意义(P<0.01)。[

3讨论

3.1医生对分级护理制度认知的差异性及习惯性造成级别护理医嘱的不准确性由于医疗专业课程设置中没有护理内容,绝大多数医学生在毕业前都不甚了解分级护理制度具体要求,即使工作数年的医生也有少数缺乏深入了解。王淑琴等[3]报道,医生对分级护理和病情依据完全了解者占20.63%,部分了解占79.37%;对护理要求了解12.70%,部分了解86.51%。

分级护理制由医生根据病人病情轻重缓急及护理要求开具医嘱确定级别护理。由于医生认知上的差异、侧重点不同造成级别护理医嘱的不确定性,如对潜在危险性大但生活能够完全自理的急性白血病病人,有些医生认为需要随时监测,开具高一级护理,有些医生认为病人生活能够完全自理,开具三级护理;又因分级护理机械性地依据手术大小确定护理级别,未体现个体差异,分级护理规定普通手术后为二级护理。如调查资料中236例手术病人中年老体弱、有合并症者实施普通手术39例,手术后为一级护理,分级护理要求与临床病情不符。

医生下达级别护理医嘱与医生的习惯和科室管理有关。调查资料显示,特级护理128例,其中不吻合者13例,其中9例为神经科病人因入监护室,医生认为有专人护理而开具特级护理,1例因手术过程不顺利、3例为心内科医生认为是潜在危险大的病人而开具特级护理。另外,手术当日下达的级别护理医嘱不吻合率为17.80%,其中临床外科11个病区236例手术病人,1个病区11例手术全部是二级护理,3例应为一级护理,不符合率达27.27%;另一个病区18例手术中4例二级护理符合护理评价外,其余9个病区医生对91种不同疾病207例手术当日下达医嘱均为一级护理或更高一级护理,39例普通手术按分级护理制度要求应为二级护理,医生均开具为一级护理,不符合率18.84%。内科医生习惯对新入院病人开具一级护理,新入院病人一级护理达69.40%[2],对潜在危险性大且生活能够自理的心内科病人开具高一级护理级别,心内科一级护理级别医嘱不符合率21.25%,而对一些瘫痪、晚期肿瘤卧床休息且生活不能自理,需解决生活各种需要的病人开具为二级或三级护理,从而使部分病人实际需求和护理标准相差较大。

可见,分级护理制的实施还存在许多问题,医生应加强对分级护理制度内容的学习,提高对分级护理制度认识和重视程度,改变惯性思维,准确下达护理级别医嘱,以保证执行制度的科学性、严肃性及可操作性。

3.2分级护理与病人实际需求不符本次调查资料显示,一级护理15min~30min巡视1次者为25.40%,1h~2h巡视1次者为72.58%。一级护理要求护士15min~30min巡视病人1次,临床上有时很难做到,可操作性不强。有时也可能给病人造成不适,如夜间护士15min~30min巡视病人1次干扰病人休息。一级护理要求:定时监测生命体征,解决生活上各种需要,实际上,并非每位医生都要求如此频繁的监测,有的仅仅需要对疾病某一方面问题的监测,有的需要集中整块时间的护理,对生活自理病人不需要提供饮食、排泄、卫生护理等,但护理级别一旦确定,护士必须按要求执行相应护理,这样对部分病人既没必要又不现实,且增加护士负担。因此,要从病人实际需求出发,制订合理可操作的质量标准,提供人性化的护理,使病人得到身心的整体呵护,护理质量得以提高,病人生命质量得以保证。建议将病情观察与护理级别分别开具。我院目前将护理分级标准定为4级(病情观察监测)5度(日常生活能力),期望共同探讨。

3.3分级护理收费影响医嘱分级护理的准确性各地物价部门对于分级护理有不同的收费标准。在实际工作中,存在部分医生从经济考虑来增加科室收入[4]。因此一级护理泛用造成医疗费用上涨,增加了病人的经济负担,某病区一级护理为42.50%~60.97%。随着人们法制意识的增强,病人对分级护理越来越重视,其中很重要的一项是认为护士没有落实一级护理措施,收费不当。有些家属甚至要求护理人员解释何为一级护理或提出根本不需要一级护理。有学者认为,护理收费可参考医疗收费的形式,应按实际服务项目的内容收费,以减少不必要的纠纷。

3.4及时修订护理等级在现行的医疗工作制度中规定,病人住院后,由医生根据病情制订级别护理医嘱。但在临床上医生有时不能随着疾病的恶化或痊愈及时修订护理级别,致使部分病人级别护理医嘱与病情需求的护理等级不相符[5]。本次调查显示,二级护理医嘱与护士评定符合率为77.19%,主要原因是不能及时修订护理等级,如手术前检查准备阶段、各种疾病术后恢复期或即将出院病人仍为二级护理;在病人病情变化时,临床上由于护理人员紧张,不能设专人护理,医生往往开具一级护理,不能及时提高护理级别。本次调查一级护理735例,不符合者108例,产科、儿科、消化科等无监护室的科室病人应为特级护理20例,医生开具为一级护理,致使护士巡视时间、病情观察、病人活动范围改变等一系列必要的护理措施不能按级别实施,使个别病人出现意外,给病人和家属造成痛苦和伤害。近年来,因未及时更改医嘱引起纠纷,其中典型案例是某医院医生为一位上消化道出血病人开具了一级护理,在病人病情稳定且生活能完全自理后亦未及时更改医嘱,病人住院期间不慎意外摔倒造成损伤,以护士未按规定时间巡视、未得到相应护理为由提起法律诉讼,要求医院支付巨额赔偿。

总之,分级护理制度应与时俱进,目前分级护理内容已相对陈旧,需要重新修订,应对护理级别的界定做出明确规定。医生应进行相关内容的培训,提高医生的认识和重视程度,使其下达的护理级别医嘱科学、准确,与病人的实际需求相符。

参考文献:

[1]陈维英.基础护理学[M].南京:江苏科学技术出版社,1997:235.

[2]毕慧敏,蒋兰芬,来桂英.住院病人分级护理的差异性研究[J].护理研究,2004,18(8A):1394.

分级护理论文篇（5）

1.2国内分级护理的制定我国的分级护理工作模式始于1956年,由张开秀等前辈倡导而成,一直沿用至今,成为我国护理环节质量控制的内容和医院评审的项目指标之一,其分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理等四个等级[6]。具体的制定方法和护理标准[7]。

1.3分级护理(1)特级护理。适用对象:病人病情危重,需随时观察,以便进行抢救。如严重创伤、复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤,以及某些严重的内科疾患等。护理内容:①安排专人24h护理,严密观察病情及生命体征变化。②制定护理措施,及时准确逐项填写特别护理记录。③备好急救所需药品和用物。④做好基础护理,严防并发症,确保病人安全。(2)一级护理。适用对象:病人病情危重,需要卧床休息,如各种大手术后、休克、昏迷、瘫痪、高热、大出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。护理内容:①每15~30min巡视病人1次,观察病情及生命体征变化。②制定基础计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时准确填写特别护理记录。③做好基础护理,严防并发症,满足病人身心需要。(3)二级护理。适用对象:病人病情较重,生活不能自理,如大手术后病情稳定者,以及年老体弱、慢性病不宜多活动者、幼儿等。护理内容:①每1~2h巡视病人1次,观察病情。②按护理常规护理。③给予必要的生活及心理协助,满足病人身心需要。(3)三级护理。适用对象:病人病情较轻,生活能基本自理,如一般慢性病、疾病恢复期及选择手术前的准备阶段等。护理内容:①每日巡视病人2次,观察病情。②按护理常规护理。③给予卫生保健指导,督促病人遵守院规,满足病人身心需要。

2国内分级护理的局限性

2.1划分等级的依据与适应范围的不一致性国内医院的护理等级由医生开具医嘱的形式确立,而目前与医疗有关的教科书及规范还没有关于护理等级划分的依据及标准[8]。医生在接受教育时没有学过分级护理的有关内容,对其缺乏了解,界定分级护理时主观因素多于客观依据[9],临床医生主要从疾病的角度去确定护理级别,而不同的医生对分级护理的认识不一致,掌握的尺度也不一致,造成护理等级缺乏客观性、严谨性。

2.2分级护理的划分医护脱节,影响分级护理制度的落实执行分级护理强调医护协调,而临床上常常出现在实施分级护理时医护脱节。如医生开具护理等级时缺乏与护士沟通,部分医生不客观分析病情,不加区别草率开具一级护理,笔者做的相关统计提示约有26.5%的患者医生医嘱一级护理至出院。而面对众多的一级护理,额外增加了护士的劳动强度,护士无法按要求15~

30min巡视1次,更不可能对所有一级护理病人按要求每天填写护理记录单,或造成每天给病人书写的护理记录前后无变化,内容空洞、贫乏[10]。其结果是:一级护理流于形式,而使一些真正需要一级护理的病人护理措施不到位,影响护理服务质量,直接影响病人的切身利益及对护理服务的满意度。

2.3分级护理内容的不切实际难以落实如分级护理在巡视病人的时间上规定过细[11]。一级护理要求15~30min巡视1次,在目前的护理人员配置上是很难实现的。国内目前的普通病房,一般设置40~50张病床,有的病房有近半数的一级护理病人,每巡视一次病房,都不止花上15min;而有的需严密观察病情的病人,巡视间隔间要求更短,以做到更及时发现病情变化;另外,夜间过于频繁的巡视也会影响病人休息。因此,显然在巡视时间上死板规定是不切实际的。而在三级护理的病人,要求每日巡视两次也是不够的,如对于外科术前待手术病人,应根据其具体情况加强巡视和沟通,做好术前的心理护理及健康宣教,减轻病人的焦虑,使其积极配合手术治疗很重要。笔者认为分级护理的内容有待改进。

2.4分级护理划分不当易引发护理纠纷分级护理划分不当,造成护士执行时会在巡视时间、病情观察、提供护理范围等方面产生偏差,不能按级别实施护理,一旦发生意外,引发护理纠纷时,护士很难举证表明自己无过失[12];由于分级护理的划分依据缺乏量化的客观指标,以及在护理内容上的不够明确,易导致一些维权意识强的患者,如在某些专科,病人的意识长期昏迷,而病情稳定,留院做进一步康复治疗的患者,医生通常开具一级护理,家属往往会对巡视的时间及病情观察等护理活动提出质疑,认为护理措施不到位而引发护理纠纷。也有部分病人认为只要生活能自理,就不应该收取护理费,普遍认为应按护理时数或具体的护理操作项目收费更客观合理。

2.5分级护理内容不够完善随着以人的健康为中心的护理模式的实施,等级护理的内涵不断加深、外延不断扩大,对护理专业人员的服务提出了更高的质量要求。而目前的分级护理仍局限于病情的观察和生活护理,显然有待改善。

3展望与设想

3.1护士制定护理等级标准,促进护理措施的落实分级护理是护士为病人提供服务的依据,应由护士通过护理评估来确定,并以护嘱的形式下达分级护理等级比较合适,如香港医院的护理级别由护士确定,分为四级,Ⅰ级护理要求最低,Ⅳ级护理要求最高,护理标准涵盖了患者心理、ADL、治疗情况、病情、观察等方面的内容,原则性和操作性均强,既有利于保证护理质量,又避免引起护患纠纷[11,12],值得我们借鉴。[3.2加强医护协调,共同制定制度在目前护士严重缺编的情况下,鲁梅丽等[14]考虑将病情护理级别与生活护理级别分别开具,由医生根据患者病情轻重缓急确定病情观察级别,并对护理内容细化,由护士完成各项观察内容及护理技术操作;而由护士开具的生活护理级别由从陪护公司请来的陪护人员协助护士完成,如为病人洗脸、洗脚、洗手、擦澡、更单、协助大小便等,使护士有更多的时间、精力去护理病人、观察病情及时落实护理措施,保证基础护理落实到岗,服务到人。

3.3公示分级护理的标准,规范护士行为,提高护理质量为满足患者需求及适应当前形势,开展护理级别公示制[15,16],向社会公示各级别护理常规要求,由患者监督和评价护理质量,进一步规范护理行为,对提高护理服务质量,更好地满足病人的身心需求,有很好的促进作用,但全面推行等级护理服务公示也存在难点[15]。

3.4合理配置人力资源,保障等级护理服务质量合理配置人力资源是保障一级护理服务质量的关键,Aiken等[17]的研究结果显示,护患之间的比例与外科病人的死亡率以及护理人员的辞职情况高度相关。张玲娟等[18]对等级护理标准操作时间与实际操作时间的进行测量分析发现,目前临床护理人员编制不足,工作超负荷,为了完成各项护理工作,护理人员不得不加快操作速度。简化操作流程,这实际上对真正提高护理质量是无益的。这和Feldstein[19]研究护理操作时间并不是越短越好,每一项护理操作应规定一定的标准时间范围,若片面追求效率,降低成本,势必造成护理质量的滑坡。因此,应根据不同病区、不同病种、不同护理等级合理配置人员,才能真正保障等级护理的服务质量。

综上所述,目前我国的分级护理实施与先进国家相比存在一定的差距,并且在临床的实践中出现了诸多不足之处,能否通过护士长带领护士与主管医生沟通交流,改革及完善护理等级的划分,如将分级护理的病人分类划分更详细,相应的护理措施更具体化,使护理质量得到真正提高,让病人更满意,并更合理

的利用人力资源,值得护理管理者探讨和研究。

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分级护理论文篇（6）

养老机构中,分级护理由医生根据老年人自理能力和需求,结合其家属及养老机构行政人员的意见后制定,以医嘱的形式下达,由护工提供护理服务。因此,此护理分级方法受到医生主观因素和外界客观因素的双重影响。为了解其是否与“以人为本”的护理服务相适应,并探讨较为准确的护理分级评定方法,笔者于2005年5月对广州市2所养老机构护理分级方法和内容进行了调查,同时采用日常生活活动能力(Barthel指数)评定方法对老年人进行了评估和量化分析。

1对象与方法

1.1对象广州市2所养老机构中的等级护理老年人153例(排除年龄<60岁、语言交流障碍、神志不清及特护老年人),其中男51例、女102例,年龄60~102岁,平均80·2岁。

1.2方法

1.2.1护理分级根据文献[1-2]将老年人护理分为3个等级:①一般照顾护理。身体健康状况尚好,个人日常生活能自理者,提供一般照顾护理服务,定为自理。②半照顾护理。身体健康状况一般,功能减退,活动受限,个人日常生活能力部分丧失者,提供半照顾护理服务,定为介助。③全照顾护理。身体健康状况较差,功能活动障碍或减退,丧失日常生活自理能力,需要专人照顾护理者,提供全照顾护理服务,定为介护。

1.2.2护理级别的评定方法2所养老机构现行分级护理资料从其主管业务的行政人员处取得,由笔者和4位经培训的大三护理本科学生对选取对象的当日医嘱的照护级别(自理、介助及介护)进行登记(医嘱护理分级)。然后,根据《广州市托老服务工作守则》[1]、《老年人社会福利机构基本规范》中的护理分级依据[2],评估老年人实际需要的护理级别,即自理、介助、介护(标准护理分级)。再根据Barthel指数分级法[3],对老年人进行分级,Barthel指数计分≤40分为介护,41~60分为介助,>60分为自理。

1.3统计学方法所得数据输入计算机,逻辑检错后采用SPSS11.5软件包进行χ2检验。

2结果

3种护理分级方法评估结果,见表1。

表1示,医嘱分级与标准分级、Barthel指数分级比较,χ2=10·95、20·43,均P<0·01,差异有显著性意义;后两者比较,χ2=1·97,P>0·05,差异无显著性意义。

3讨论

分级护理是护理工作一项重要的管理制度[4]。养老机构中护理分级制度明确规定了各级护理级别的依据和护理要求,对养老机构中护理工作以及管理起着规范性的作用。因此,落实分级护理制度是规范指导护工的护理工作和提高护理服务满意度的有力保证。

本研究结果显示,医嘱护理分级与Barthel指数分级及标准护理分级均存在显著性差异(均P<0·01),而Barthel指数分级与标准护理分级比较,差异无显著性意义(P>0·05)。可见,医嘱分级与老年人的实际需求存在差距。其主要原因可能与在养老机构中护理等级划分由医生、行政人员及老年人家属共同参与有关。调查中发现,医生的人员配备远低于实际需求,从而导致老年人的病情变化难以得到及时的监测与治疗,老年人的护理等级也就很难根据其实际需求来调整;由于不同的护理等级的收费也有所不同及家属的参与,使得老年人可以享受何种护理等级,很大程度上取决于家庭的经济状况及其家属的意愿。除此以外,负责执行护理工作的护工文化程度普遍偏低,当护理级别与老年人自理能力有差异时,只能简单机械的执行,使得需要调整护理等级的老年人不能得到最恰当的照顾

以老年人的生活自理能力和需求为依据的标准护理分级,虽能体现老年人实际需要的护理,为老年人提供满意的服务,但我国养老机构划分老年人护理等级的《老年人社会福利机构基本规范》2001年才出台,且全国各地大都依据本地实际情况,各自制定护理等级及护理内容,至今许多养老机构中护理等级的划分没有统一的标准和依据。

Barthel指数分级法是被国际上公认的ADL评定方法之一,它评定简单、可信度及灵敏度高,是临床应用最广、研究最多的ADL评定方法之一[5]。临床上对于护理分级差异性分析,大都采用了中文版Bar-thel指数分级法[4-6],它不仅可以用来评定治疗前后的功能状况,而且可以预测治疗结果及预后,体现需要护理程度。本组老年人采用Barthel指数计分法对其生活自理能力缺陷项目进行全面的评估并分级,其结果与标准护理分级评估结果一致,而其评定更简单。因此,Barthel指数适用于我国的老年人,可用于评定其功能的高低。

综上所述,不同护理分级方法之间存在差异,尤其是医嘱分级较老年人实际需求相差较远,因而建议将Barthel指数分级作为现行标准护理分级的补充内容,以完善现行标准护理分级制度,同时应借鉴发达国家“以人为本”的理念、人性化管理和人性化护理的经验[7],针对老年人的个性差异和不同需求,提供合适的护理设施和护理方式,以充分体现老年人的护理需求。

参考文献:

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分级护理论文篇（7）

军队医院住院患者的分级护理等级,是由医师根据《中国人民医疗护理技术操作常规》[1](以下简称《常规》)中的分级护理制度,结合患者的具体病情,以医嘱形式下达,护理等级设特级、一、二、三级护理并分别设统一标记,由护士根据护理等级所对应的临床护理要求为患者提供相应的护理服务。为了解军队医院患者的各项护理服务要求与患者的护理等级、护士所付出的劳动强度、时间以及护理服务的效果是否一致,分级护理与“以人为本”护理服务是否相适应,我们对某军队医院住院医师对分级护理制度相关内容的认知程度进行了调查,对3个护理等级的患者进行了日常生活活动能力评估,并进行量化分析,旨在为临床护理服务提供较为准确、客观的护理等级评定方法,以满足患者的需求为目标,提供全面、系统的临床护理服务。

1对象与方法

1.1对象

选取某军队三级甲等医院11个病区,包括创伤骨科中心、内分泌儿科、消化神经内科、神经外科、五官科、妇产科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸内科、肿瘤科、泌尿外科,发放调查表71份,收回有效问卷63份,其中男性46名,女性17名,年龄24~59岁,平均年龄(38.03±9.99)岁。文化程度:大专1名,本科51名,硕士11名。职称:医师19人,主治医师25人,副主任及主任医师19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同时选取以上11个病区的住院患者(≤6岁的患者、ICU及特级护理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年龄7~86岁,平均年龄(41.98±15.06)岁。

1.2方法

1.2.1问卷调查

采用自行设计的住院患者分级护理内容认知调查表,共17项分3个等级,对63名住院医师知晓《常规》中分级护理制度的相关知识进行调查,问卷信度为0.79,效度为0.80。

1.2.2护理级别的评定方法

首先由1名中级职称以上的护师和医师共同对以上11个临床科室当日、次日2d内按医嘱确定为一、二、三级护理的患者(包括新入、手术及病情变化改变护理等级的患者)进行逐个登记(医嘱护理等级);其次,根据《常规》中的护理分级依据,评估实际需要的护理级别(标准护理等级);再根据Barthel指数分级法[2],进行3等级10大项日常生活活动能力评估,按Barthel指数进行记分。

1.3评定标准

根据《常规》中分级护理制度及Barthel指数分级法判定护理等级。一级:重症、大手术后需严格卧床休息,或有意识障碍的患者,生活上依赖较明显或完全依赖需一级护理或Barthel指数记分≤40分者;二级:病情较重或重病恢复期,有功能障碍,年老体弱,生活不能完全自理的患者,生活上稍依赖,需二级护理或Barthel指数记分41~60分者;三级:病情较轻或康复期的患者,在医护人员指导下自理生活或Barthel指数记分>60分者。

1.4统计学处理

采用SPSS10.0统计软件包进行数据处理,采用多独立样本的K-W检验。

2结果

2.1医师对分级护理内容认知情况(见表1)

被调查的63名住院医师在校期间接受护理等级教育者仅有20人,占31.75%。

对188例住院患者分别按3种护理级别方法判定等级后,进行各组间两两比较,结果显示:医嘱护理分级与标准护理分级差异具有统计学意义,2=56.484,P<0.01;标准护理分级与Barthel指数分级差异无统计学意义,2=0.525,P>0.05;医嘱护理分级与Barthel指数分级差异具有统计学意义,2=83.859,P<0.01。

3讨论

3.1分级护理制度是进行护理活动的重要依据

分级护理是护理工作一项重要的管理制度,是确定临床护理人员编制、合理安排护士人力资源的重要依据[3]。《常规》中的分级护理制度明确规定了各护理级别的病情依据与临床护理要求,它能反映护理工作量的多少、患者病情的轻重缓急及其护理要求。随着社会的变迁与进步,人们对享受高品质和保护其个人权益的服务要求越来越高,对于医疗机构来讲,医疗服务质量的高低制约着医院的发展和竞争力,而护理工作的独特性使得护理服务质量的满意率在医院整体服务满意率中占据很大的比重[4]。因此,落实分级护理制度是规范指导临床护理工作和提高护理服务满意率的有力保证。

3.2提高医师对分级护理等级判断的准确性,是落实分级护理质量的有力保证

以医嘱形式下达的分级护理,护士根据护理等级为患者提供不同的护理服务内容,但当护理级别与该患者病情有所差异时,护士也只能机械地去执行医嘱。调查资料显示:住院医师在校期间仅有31.75%接受过分级护理的相关知识,其余68.25%在后期工作实践中逐渐了解,提示住院医师在校期间并未全面系统地学习其内容;对分级护理依据即病情依据完全了解者为20.63%,部分了解者为79.37%;对各护理等级的具体要求了解者为12.70%,部分了解者为86.51%。《常规》中规定一级护理的患者应绝对卧床,生活上完全依赖护理即完全由护士护理,但医嘱护理分级中完全依赖护理者只有3.17%,部分依赖护理者为76.19%,不依赖护理即让一级护理患者自理生活者为20.63%。在188例患者中,被医嘱护理分级确定为三级护理者为0,被标准护理分级与Barthel指数分级确定为三级护理者分别占25.53%和26.60%;医嘱护理级别与标准护理级别和Barthel指数分级法差异具有统计学意义(P<0.01)。说明医师对各护理级别的实施及要求掌握不确切,从疾病诊断及医疗的角度出发,医嘱护理级别的不确定性,不但造成护士人力资源的浪费,还会出现护理收费的不合理,影响护士规范化的护理行为和分级护理质量落实[5],医师多用惯性思维提出护理级别,与以患者为中心、以满足患者的需求为目标的现代护理模式不相适应。因此,医师应加强对分级护理内容的学习,提高对分级护理等级判断的准确性。

3.3补充完善标准护理分级内容,充分体现以人为本的护理理念

受传统观念的影响,临床护理工作处于从属地位,护理人员在某些可以作出专业独立行为的情况下,放弃自己的专业权利,未能意识到自我的能力和专业上的自[6]。调查显示:以病情为依据的标准护理分级,虽能体现患者实际需要,反映护理工作量,为患者提供满意的服务,但不能有侧重地解决患者日常生活自理缺陷项目,缺乏个体针对性,浪费人力、时间等护理资源,应补充并完善其内容。Barthel指数分级法是美国康复医疗机构常用的评估方法,评定简单,可信度及灵敏度高,主要用于监测治疗前后患者独立生活功能的变化,体现需要的护理程度,但未包括医嘱所含有的大量治疗工作[2]。本组资料中,标准护理分级与Barthel指数记分法无显著性差异(P>0.05),说明以上两组级别护理评估方法均能反映患者对护理的依赖程度。分级护理等级存在的差异性,由评估者对分级护理内容认知程度不同所致,两者判断方法应互为补充和完善,以充分体现患者的护理需求。因此,在患者入院时、手术前后或病情变化时,用Barthel指数记分法对其生活自理缺陷项目进行全面评估,确定对护理服务的依赖程度,突出个体差异与针对性,量化护理服务内容,不断反馈信息,及时更新护理侧重点,用最小的劳动强度、最少的服务时间达到最有效的护理,体现护理学科的独立性,规范护理服务行为,提高患者对护理服务的满意度。

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分级护理论文篇（8）

特级护理:安排专人24h护理,严密观察病情及生命体征变化。制订护理计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时准确逐项填写特级护理记录。备好急救所需药品和用物,做好基础护理,严防并发症,确保患者安全。Ⅰ级护理:15~30min巡视患者1次,观察病情及生命体征变化。制订护理计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时准确填写特别护理记录。做好基础护理,严防并发症,满足患者身心需要。Ⅱ级护理:每隔1~2h巡视患者1次,观察病情。按护理常规护理,给予必要的生活及心理协助,满足患者身心需要。Ⅲ级护理:每日巡视患者2次,观察病情。按护理常规护理,给予卫生保健指导,督促患者遵守院规,满足患者身心需要[2]。

2分级护理制度执行中的难点

2.1分级护理内容缺乏针对性,与整体护理不合谐整体护理的理念与方法在我国越来越深入,是突出以人为本的护理模式,从整体护理的角度出发,即使是同一疾病、病情同样严重患者,其护理应该是有个体差异的,护理人员应根据患者个体情况及病情变化实施有针对性的护理,并贯穿住院的整个过程甚至延伸到出院,将心理护理、健康教育、社会支持等不断注入到护理实践中,具有很大的灵活性和全面性,使护理工作越来越细致,对患者的服务逐渐具体化。而我国一直延用20世纪50年代的分级护理标准及护理内容,分级护理的落实问题逐渐暴露出来,更显其局限性,分级护理制强调的是对同一疾病程度的患者提供相同的护理。这样就出现一方面医疗机构在积极推进整体护理,另一方面又执行原有的分级护理制,并按分级护理制进行护理质量检查,两者的交叉重叠,导致对整体护理落实的影响及护士工作时的无所适从[3]。此外,护士根据医嘱的护理级别,按分级护理的内容去完成护理活动,在实施过程中对患者缺乏针对性,过分强调替代式护理,强化患者的角色,患者和家属习惯被动的接受护理,助长对护理工作的依赖,也不利于功能恢复[4],不能充分体现护理工作的主动性。

2.2护理级别与病情所需不匹配目前,国内几乎所有医院患者的护理级别,均是由医生根据分级护理制度要求、结合患者病情,以医嘱的形式下达,然后护士根据护理等级所对应的临床护理要求为患者提供相应的护理服务。分级护理制度的内容及相关知识在护理专业基础护理课程中有详细的讲解,但医生则较少了解此方面的内容[5],开具的护理级别医嘱与患者病情所需的护理级别不匹配,而分级护理本身又没有一个相对客观、具体的分级依据,医生不能很好地界定特别护理和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理[6],往往根据主观感觉或经验确定护理级别,随意性较大。分级护理中病情观察和和生活护理是护理工作的两个不同方面。如对许多生活能完全自理的血液病患者,除了需要加强观察并发症外,护理上没有更多的要求,而医生常常根据病情潜在的危险性开具级别很高的Ⅰ级护理;反之,对实际上护理要求很高而病情又是很稳定的瘫痪等患者,医生往往开具级别很低的Ⅲ级护理[7]。由于医护双方对对护理级别认识存在差异,护士在执行医嘱时就不能根据患者的需求提供护理服务,给护理工作带来了负面的影响。特别是患者病情突然发生变化,值班医生意识不到应及时修改护理级别,而引起护理记录过于简单,不能为下一步治疗及抢救提供准确、有力的证据。

2.3分级护理要求欠缺灵活,造成人力资源浪费卫生部2003年曾调查全国210所医院,按1978年我国卫生部规定病床与护士之比为1∶0·4的标准进行检查,护士缺编医院占93·3%;实际病床与护士之比平均为1∶0·296。如何使有限的护理人力发挥最大的效益,是护理管理者一直探索的课题,而分级护理中过于死板的护理要求浪费了大量的护理人力资源。例如,Ⅰ级护理要求每15~30min巡视1次,实际上,同样是Ⅰ级护理患者,有的需要严密观察病情,巡视时间还应更短,而有的需要集中整块时间的护理,不只是蜻蜓点水式的按时巡视。此外,护士每巡视一次是否都需要有记录,没有记录就无法举证,且不说记录格式无统一要求,单就目前护士与床位比例低的情况下,护士能否完成如此大量的记录工作。对护理级别硬性规定巡视时间,在目前护理人力紧张的情况下,值得探讨。另一面,医生对各护理级别的内容及要求掌握不确切,从治疗的角度去确定护理级别,造成护理级别的不确定性,护理级别大多未能客观反映病情变化。毕慧敏等[9]研究调查,医生下达的护理级别整体向一级护理偏移,而且多数护士认为医生确定的护理级别与病情不符,这加重了护士的劳动强度。护理分级不合理、护理级别不能随患者病情变化作出及时调整等均会影响临床护理排班,造成护理人力资源的浪费。例如,Ⅰ级护理的患者病情好转后,应当实施Ⅱ级护理,但由于医嘱未及时更改,护士还机械地执行医嘱,这样就增加护理工作量,浪费护理人力资源。

2.4分级护理不合理和部分操作项目不明确带来医疗纠纷随着社会的发展,人们的需求不断提高,法制观念逐渐增强,患者及家属对医疗卫生服务的质量越来越重视。护理分级不当、护理措施实施不到位、患者的护理需求不能得到及时满足等都会带来一系列的医疗纠纷。由于分级护理的随意性和主观性较大,医护人员对其界定又存在很大差异,护理纠纷很难避免[10]。如对病情重的患者实施Ⅰ级护理,15~30min观察病情变化,甚至更短的时间巡视,只有特护才能按质按量完成,有时只能流于形式,这易引起护患矛盾[11];此外,不同护理级别有不同的收费标准,由于护理级别与实际不符,过高或过低均会引起医疗纠纷。从以往的医疗纠纷不难看出,医嘱中的级别护理是薄弱环节,当发生纠纷或诉诸法律时,分级护理制成了由护理行业自身制造的并刺向护理工作者自身的尖利的矛。由于护理人员配置不合理、患者需求不断变化,分级护理就不能很好的落实,而分级护理又是绝对不可回避的,每一份完整的医嘱必须有护理等级的体现,这一深层的矛盾不能很好的解决,使护理工作在法律面前,在常规检查中显得被动,护理工作质量难以保证,努力工作换不来社会的认可,护士身心疲惫,又难以摆脱法律的纠纷,工作积极性受到极大的挫伤[12]。

2.5分级护理不能体现护士劳动价值我区目前护理等级收费标准:Ⅰ级护理5元/24h、Ⅱ级护理4元/24h、Ⅲ级护理2·5元/24h,而我市医疗劳务市场上普通护理用工最低收费标准为2·9元/h。以40张病床的病房Ⅰ级护理10人、Ⅱ级护理20人、Ⅲ级护理10人为例计算该病区24h护理收费=10×5+20×4+10×2·5=155(元),仅够雇用2个普通护工,而护士是经过高等教育培养出来的医学技术人才,所提供的是技术含量较高的护理服务,其所从事的护理服务价值却低于普通护工。另外,不同的患者同样的护理级别,如护理级别同为Ⅰ级的骨科患者和眼科患者,护士所付出的护理工作强度及时间不一定相同,护理级别与护士付出的价值不对等[13],护理实践中不断注入的心理护理、健康教育、社会支持等现代护理新理论,需要护士付出劳动和时间,应纳入护理成本中,但目前分级护理成本核算局限于疾病的护理和生活的护理,不能反映出护士在心理、社会等方面的护理劳动价值[14]。由于收费低廉,形成护士人员不足与护理质量管理的矛盾,一方面人力不足影响护理质量,另一方面管理者又必须按照护理质量标准来检查评价和控制护理质量,为了质量达标,不影响工作量的完成,只有加大护士的劳动强度,加班加点,几乎是用护士8h以外的时间,如果一个患者需要特护1周,那么这一周全科护士休息时间就全部被占用,如果成批抢救,则常常连续工作达十几个小时,长期的满负荷及超负荷工作,护士身心疲惫,护士队伍的稳定性受到影响,一些优秀的护理人才不安心留在护理岗位,造成护士流失,因此,从收费标准低廉到护理人才流失形成一个不良循环。[

3讨论

3.1发挥护理主动性,由护士确定护理级别护理作为一个专业的重要标志之一就是护理人员具有自主性。那么,患者该得到怎样的护理应由护理人员进行专业判断并实施。1980年美国护理学会将护理定义为“护理是诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应”。因此,对患者提供什么样的护理,应该由护理人员来决定。笔者认为由护士确定护理级别有以下优势:①护士是接触患者最多的,最能及时发现病情变化,最了解患者需要的护理,并根据病情及时调整护理级别,满足患者的各种护理需求,体现以人为本的护理理念;②护理工作的独特性使得护理服务质量的满意度在医院整体服务满意率中占据了很大的比重,而由护士来确定护理级别,护理管理者可以合理安排护士班次,节约护士人力,保证各项护理措施实施到位,有助于提高护理质量及患者满意率;③受传统观念影响,临床护理工作处于从属地位,护理工作得不到充分肯定。而整体护理是以患者为中心的护理模式,要求护士能综合地、动态地、独立地处理患者的护理问题,由护士确定护理级别,可以使护士在工作中掌握主动权,提高其工作的责任心和积极性,体现护士的自身价值;同时可以提高护士发现问题、解决问题的能力,促进其不断学习业务知识和技能,不断提高自身素质,有助于护理队伍素质提高,推动护理学科的发展。王旭梅等[15]也认为,确定护理级别,如何护理患者问题上应由护士做出决策,进行组织安排,才能充分发挥护士工作的自主性和独立性。

3.2将日常生活活动(ADL)作为确定护理级别的主要依据ADL是指人们日常照料自己的衣食住行、保持个人卫生清洁和进行独立活动的基本能力。由于目前临床大多还以患者的护理分级来制定患者相应的生活护理标准,候岩芳等[16]认为根据日常生活能力(ADL)分类制定生活护理标准更加科学。因此,根据ADL分级制订护理级别及相应的基础护理、生活护理标准,具有可行性和可操作性,弥补了因评估者主观因素而造成的护理级别确定偏差。石贞仙[17]也是通过对患者的活动能力和生活辅助程度制定分级护理新标准,满足不同患者的护理需求,与临床实践更相符,更具实践性。

3.3重视护理人力资源管理分级护理的真正实现,依赖于护理人员的合理配置,而人力资源是否能发挥最大作用,主要在于政策的有利支持及科学有效的管理,包括增加护理人员的投入并给予经济保障、合理增加护理收费。改变人们重仪器轻人工,重医疗、重医药轻护理地观念,合理增加护理收入的比例,为分级护理提供客观保障和物质支持。在美国一些“具有吸引力”的医院不仅跳槽的护士少,而且护士还具有较高的职业道德和专业素养,究其原因,这些医院不仅给护士优厚的待遇及有竞争力的工资,同时注重职业和人性的角度提升护士的满意度[18]。

4小结

我国护理分级标准体系的建立和完善方面与先进国家相比存在一定的差距,并且在临床的实践其不足之处更加突显,这需要各护理同仁共同努力,加强相关方面的研究,完善分级护理体系。同时借鉴国外经验,以人为本,补充完善标准护理分级的内容,突出个体差异与针对性,及时更新护理侧重点,探索出适合我国国情的分级护理制度及其指导下的护理服务体系。

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分级护理论文篇（9）

1.1国外对分级护理的相关研究20世纪50年代以来,国外护理专家以病人护理需要为依据,提出了病人分类系统(patientclassificationsystems,PCSs)根据病人每天所需要的护理时数(nursinghoursperpatientday,NHPPD),量化护理活动并划分护理等级,达到观察护理人力需求并指导护理人力配置的目的[1]。例如美国将护理程序运用到护士排班和护士每班工作之中,护理部每天2次分别根据病人病情轻重分Ⅳ级,并将每项护理操作规程所需时间输入电脑经过计算从而得出每班所需护士数,根据各级护理人员的工作能力和病人的要求分配分管护士,真正做到人员落实,有效的保证了分级护理质量的落实;1954年莱特将病人按病情分为十分紧急、中度及轻度3等级,后又有人对此修改,根据病人对护理的需求量将病人分为3类以上[3]。随着医学模式的改变,系统化整体护理模式的广泛开展,以人为本的护理理念渗透到护理活动的细微之处,体现人性化管理及人文关怀的特点。日本分级护理从患者的生活自由度分1,2,3,4四级;从需观察的程度分A、B、C三度。这两个方面组合为12级。如:A1,B2……[3]。德国的养老机构则根据老人身体各系统功能状态、生活自理能力及社会交往能力等定出护理级别,分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅲ级以上护理。每一护理级别都有相同的基本护理内容,包括基础护理、精神心理护理、运动与康复[4]。新加坡老人院对老人的护理包括:功能锻炼、生活护理、医疗护理及心理护理[5]。

1.2国内分级护理的制定我国的分级护理工作模式始于1956年,由张开秀等前辈倡导而成,一直沿用至今,成为我国护理环节质量控制的内容和医院评审的项目指标之一,其分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理等四个等级[6]。具体的制定方法和护理标准[7]。

1.3分级护理(1)特级护理。适用对象:病人病情危重,需随时观察,以便进行抢救。如严重创伤、复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤,以及某些严重的内科疾患等。护理内容:①安排专人24h护理,严密观察病情及生命体征变化。②制定护理措施,及时准确逐项填写特别护理记录。③备好急救所需药品和用物。④做好基础护理,严防并发症,确保病人安全。(2)一级护理。适用对象:病人病情危重,需要卧床休息,如各种大手术后、休克、昏迷、瘫痪、高热、大出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。护理内容:①每15~30min巡视病人1次,观察病情及生命体征变化。②制定基础计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时准确填写特别护理记录。③做好基础护理,严防并发症,满足病人身心需要。(3)二级护理。适用对象:病人病情较重,生活不能自理,如大手术后病情稳定者,以及年老体弱、慢性病不宜多活动者、幼儿等。护理内容:①每1~2h巡视病人1次,观察病情。②按护理常规护理。③给予必要的生活及心理协助,满足病人身心需要。(3)三级护理。适用对象:病人病情较轻,生活能基本自理,如一般慢性病、疾病恢复期及选择手术前的准备阶段等。护理内容:①每日巡视病人2次,观察病情。②按护理常规护理。③给予卫生保健指导,督促病人遵守院规,满足病人身心需要。

2国内分级护理的局限性

2.1划分等级的依据与适应范围的不一致性国内医院的护理等级由医生开具医嘱的形式确立,而目前与医疗有关的教科书及规范还没有关于护理等级划分的依据及标准[8]。医生在接受教育时没有学过分级护理的有关内容,对其缺乏了解,界定分级护理时主观因素多于客观依据[9],临床医生主要从疾病的角度去确定护理级别,而不同的医生对分级护理的认识不一致,掌握的尺度也不一致,造成护理等级缺乏客观性、严谨性。

2.2分级护理的划分医护脱节,影响分级护理制度的落实执行分级护理强调医护协调,而临床上常常出现在实施分级护理时医护脱节。如医生开具护理等级时缺乏与护士沟通,部分医生不客观分析病情,不加区别草率开具一级护理,笔者做的相关统计提示约有26.5%的患者医生医嘱一级护理至出院。而面对众多的一级护理,额外增加了护士的劳动强度,护士无法按要求15~30min巡视1次,更不可能对所有一级护理病人按要求每天填写护理记录单,或造成每天给病人书写的护理记录前后无变化,内容空洞、贫乏[10]。其结果是:一级护理流于形式,而使一些真正需要一级护理的病人护理措施不到位,影响护理服务质量,直接影响病人的切身利益及对护理服务的满意度。

2.3分级护理内容的不切实际难以落实如分级护理在巡视病人的时间上规定过细[11]。一级护理要求15~30min巡视1次,在目前的护理人员配置上是很难实现的。国内目前的普通病房,一般设置40~50张病床,有的病房有近半数的一级护理病人,每巡视一次病房,都不止花上15min;而有的需严密观察病情的病人,巡视间隔间要求更短,以做到更及时发现病情变化;另外,夜间过于频繁的巡视也会影响病人休息。因此,显然在巡视时间上死板规定是不切实际的。而在三级护理的病人,要求每日巡视两次也是不够的,如对于外科术前待手术病人,应根据其具体情况加强巡视和沟通,做好术前的心理护理及健康宣教,减轻病人的焦虑,使其积极配合手术治疗很重要。笔者认为分级护理的内容有待改进。

2.4分级护理划分不当易引发护理纠纷分级护理划分不当,造成护士执行时会在巡视时间、病情观察、提供护理范围等方面产生偏差,不能按级别实施护理,一旦发生意外,引发护理纠纷时,护士很难举证表明自己无过失[12];由于分级护理的划分依据缺乏量化的客观指标,以及在护理内容上的不够明确,易导致一些维权意识强的患者,如在某些专科,病人的意识长期昏迷,而病情稳定,留院做进一步康复治疗的患者,医生通常开具一级护理,家属往往会对巡视的时间及病情观察等护理活动提出质疑,认为护理措施不到位而引发护理纠纷。也有部分病人认为只要生活能自理,就不应该收取护理费,普遍认为应按护理时数或具体的护理操作项目收费更客观合理。

2.5分级护理内容不够完善随着以人的健康为中心的护理模式的实施,等级护理的内涵不断加深、外延不断扩大,对护理专业人员的服务提出了更高的质量要求。而目前的分级护理仍局限于病情的观察和生活护理,显然有待改善。

3展望与设想

3.1护士制定护理等级标准,促进护理措施的落实分级护理是护士为病人提供服务的依据,应由护士通过护理评估来确定,并以护嘱的形式下达分级护理等级比较合适,如香港医院的护理级别由护士确定,分为四级,Ⅰ级护理要求最低,Ⅳ级护理要求最高,护理标准涵盖了患者心理、ADL、治疗情况、病情、观察等方面的内容,原则性和操作性均强,既有利于保证护理质量,又避免引起护患纠纷[11,12],值得我们借鉴。[

3.2加强医护协调,共同制定制度在目前护士严重缺编的情况下,鲁梅丽等[14]考虑将病情护理级别与生活护理级别分别开具,由医生根据患者病情轻重缓急确定病情观察级别,并对护理内容细化,由护士完成各项观察内容及护理技术操作;而由护士开具的生活护理级别由从陪护公司请来的陪护人员协助护士完成,如为病人洗脸、洗脚、洗手、擦澡、更单、协助大小便等,使护士有更多的时间、精力去护理病人、观察病情及时落实护理措施,保证基础护理落实到岗,服务到人。

3.3公示分级护理的标准,规范护士行为,提高护理质量为满足患者需求及适应当前形势,开展护理级别公示制[15,16],向社会公示各级别护理常规要求,由患者监督和评价护理质量,进一步规范护理行为,对提高护理服务质量,更好地满足病人的身心需求,有很好的促进作用,但全面推行等级护理服务公示也存在难点[15]。

3.4合理配置人力资源,保障等级护理服务质量合理配置人力资源是保障一级护理服务质量的关键,Aiken等[17]的研究结果显示,护患之间的比例与外科病人的死亡率以及护理人员的辞职情况高度相关。张玲娟等[18]对等级护理标准操作时间与实际操作时间的进行测量分析发现,目前临床护理人员编制不足,工作超负荷,为了完成各项护理工作,护理人员不得不加快操作速度。简化操作流程,这实际上对真正提高护理质量是无益的。这和Feldstein[19]研究护理操作时间并不是越短越好,每一项护理操作应规定一定的标准时间范围,若片面追求效率,降低成本,势必造成护理质量的滑坡。因此,应根据不同病区、不同病种、不同护理等级合理配置人员,才能真正保障等级护理的服务质量。

综上所述,目前我国的分级护理实施与先进国家相比存在一定的差距,并且在临床的实践中出现了诸多不足之处,能否通过护士长带领护士与主管医生沟通交流,改革及完善护理等级的划分,如将分级护理的病人分类划分更详细,相应的护理措施更具体化,使护理质量得到真正提高,让病人更满意,并更合理的利用人力资源,值得护理管理者探讨和研究。

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分级护理论文篇（10）

分级护理制度为护理人员实施标准护理提供了指南,对提高我国的护理水平起到了积极而巨大的作用[1]。但是,随着护理学的发展,现代护理理论不断渗透到护理实践中,目前的分级标准已不能完全适应临床护理工作的发展要求。笔者就其存在的缺陷和不良影响及其对策综述如下。

1分级护理制度存在的缺陷

1.1分级护理制度的划分依据不足

1.1.1划分依据不够充分分级护理总的分级标准是依据疾病的轻重来划分的[1],并且自分级护理制度制定以来从未发生过变化,是划分护理等级的根本依据。但是,随着疾病种类的增多,患者病情变化较大,而且在“以病人为中心”的整体护理模式下,仅以病情为依据确定护理级别显得很不全面。王淑琴等[2]认为以病情为依据的护理分级标准,虽能体现患者的部分需要,反映护理工作量,但不能有侧重地解决患者日常生活自理缺陷项目,缺乏个体针对性,浪费人力、时间等护理资源。也有学者提出护理等级的确定应以患者在院期间的病情为依据,并与其对护理工作的需求相适应[3],即可将患者的自理能力等列入划分的参考指标,但是在目前医院护理人力资源普遍配备不足的条件下,对患者自理能力大小尚缺乏准确评价的依据。

1.1.2划分标准不够客观护理等级由医生以医嘱的形式决定,护士根据医嘱实施相应的护理。而在医疗专业课程中并没有设置分级护理制度的相关内容,临床医生对护理等级划分依据的认识、了解程度有限[4]。王淑琴等[2]对某军队三级甲等医院63名住院医生分级护理制度相关知识的调查显示,住院医生在校期间仅有31.75%接受过分级护理的相关知识教育,68.25%是在临床实践中逐渐了解;对分级护理依据完全了解者占20.63%,部分了解者占79.37%;对各护理等级的具体要求了解者仅为12.70%,部分了解者为86.51%。因此,医生在确定患者护理级别时,往往根据主观或经验判断分级护理标准,随意性较大,使得护理等级的划分缺乏统一客观的标准。

1.1.3划分范围与临床存在差异《护理学基础》中明确将病情危重,需绝对卧床休息的患者划分为一级护理;将病情较重,生活不能自理者划分为二级护理[5]。但在临床工作中发现,其划分范围与临床存在很大差异,例如三级医院、二级医院甚至一级医院之间等级不同,所开展的手术种类、难度和方法不同,但是所有手术后的患者护理级别几乎相同,都是一级护理[6];有些医院会根据护理人员人力多少决定患者的护理级别,人力资源缺乏时对有些病情相对稳定而自理能力较差的患者给予较低的护理级别。另外,《护理学基础》、《护理概论》中均明确规定,一级护理15~30min巡视患者1次,二级护理1~2h巡视1次,三级护理每日至少巡视2次[5,7]。其中一、二级护理临床落实率低。随着一级护理患者增多、护士工作量增大、患者需求增高等原因[8-9],对一级护理患者15~30min巡视1次难以保证,尤其在夜间,护理人员较少而有急危重症患者需要集中救治时往往不能做到对其他患者按时巡视;而部分病情不稳定的患者有可能需要随时巡视,15~30min巡视显然又不能满足其需要。以上现象提示护理管理者需要对一级护理的划分范围及标准进行重新探讨。

1.2分级护理制度的内容不够完整将《护理常规》(1983年河北医学院主编)与《医疗护理技术操作常规》(1998年中国人民总后勤部主编,4版)进行比较发现[3],分级护理制度制定以来,其内容从病情依据到临床护理要点,一直没有做过重大修改,其护理内容及要求不明确。虽然对各护理等级的巡视时间和个别基础护理项目规定了较明确的执行次数,但是大部分是指导性原则,如特、一级护理中均有“做好基础护理,严防并发症”;一、二、三级护理中均有“满足患者身心需要”,这样的要求太笼统,可操作性不强,一定程度上使分级护理各等级之间只存在文字不同而无措施的区别[2]。另外也缺乏明确的执行标准和质量要求,导致护士按分级护理制度对患者进行护理时随意性较大。毕慧敏等[10]通过分析护理人员对分级护理的认知情况,认为护士对分级护理制度不明确,执行时会在巡视时间、病情观察、提供护理范围等方面产生偏差,不能按级别实施护理。

2分级护理制度缺陷产生的负面影响

2.1从护士和护理专业的角度鲁梅丽等[11]认为护理人员缺编,一级护理巡视时间不能达标是导致分级护理不到位的主要因素之一。护理人力资源不足在一定范围内已经造成了负面影响,包括患者死亡率增加,手术后负面事件的发生,殴打护理人员现象增多,患者意外、交叉感染的发生率增加等[12-14];它已成为阻碍我国护理学科发展的瓶颈,严重影响护理质量的提高,阻碍分级护理制度的真正落实[15]。而医嘱护理级别的不确定性,执行过程的随意性又造成护士人力资源更加浪费,毕慧敏等[16]的调查显示,医嘱二级、三级护理中18.58%完全依赖或部分依赖的患者得不到相应的护理,而不需要一级护理但是有医嘱者占64.41%。造成一方面护理人力资源严重不足,另一方面护理人力资源又被不合理的大量占用的局面,这导致护理人员的工作压力增大,护理人员流失率和周转率增高,最终将不利于护理专业的发展。另外,随着医疗市场的开放,护理工作量也相应增加,体现护理人员劳动价值的方法之一,就是护理工作以分级护理的形式被社会承认,各地区物价部门明确规定了分级护理的内容及价格;但是因为此价格不甚合理,不能完全体现护士的劳动价值,而且受到来自社会、患者及家属的干扰,为了少交护理费而降低护理等级,使护理人员的劳动价值没有得到充分的肯定[17]。

2.2从患者的角度临床实际工作中,部分医嘱上的护理级别与患者的实际需求相差较大,如对许多生活能完全自理的血液病患者,除了需要加强观察并发症外,护理上没有更多的要求,而医生常根据其病情潜在的危险性医嘱为一级护理;相反,有些病情相对稳定而自理能力较差的偏瘫患者则医嘱为三级护理[18];而且,分级护理执行不当还可能造成患者出现意外,或患者依据护理分级标准认为自己没有得到相应的护理服务而引发医疗纠纷。

3对策

3.1护理级别的划分方面

3.1.1补充划分依据杨洁[19]对比中日两国的分级护理制度,认为分级护理中病情观察和生活护理是护理工作的2个不同方面,应分而述之;毕慧敏等[16]认为可以将生活自理能力(ADL)作为分级护理制度的补充,因为不同ADL等级患者的护理时间呈显著的递进关系,根据ADL等级计算护理工作量有很好的代表性,根据ADL制订护理级别及相应的基础护理、生活护理标准,具有可行性[20];王淑琴等[2]也提出将标准分级护理制度与Barthel指数分级法(用来评定ADL)相结合,用于对患者护理等级与ADL的判断,以充分体现患者的护理需求。而傅亚力等[21]提出应将系统化整体护理与分级护理有机结合起来,使分级护理按照护理程序进行;魏道琳等[22]提出将自理模式运用于分级护理管理过程中,以体现以人为本的护理思想。鉴于其它地区的护理状况,笔者认为香港的分级护理制度标准比较客观、详尽,涵盖了患者心理、ADL、治疗情况、病情、观察等方面的内容,原则性和操作性均强,既有利于保证护理质量,又避免引起护患纠纷。

3.1.2明确护理级别的确定者护理作为一个独立专业,患者的护理计划应该由护理人员依据护理程序进行制定,但分级护理制度将决定患者护理的权力授予了原本职责为负责患者疾病诊断和治疗的医生,因而削弱了护理专业的自[1],也不利于护理学科的发展,更不能满足患者对护理服务的需求。有人建议,护理级别应由有中级职称的护士通过护理程序来确定、实施并评价,以避免医嘱护理所存在的缺陷[16];也有人认为由护士长或责任护士以护嘱的形式下达分级护理的等级比较合适[17,23]。但是也有观点认为护士下达护嘱,一旦发生医疗纠纷责任全部由护士承担,故护理等级由医生以医嘱的形式下达比较合适[8]。针对上述情况,建议观察级别和护理级别分别处理,由医生根据患者病情轻重缓急确定病情观察级别,规定护士巡视病房和测量生命体征的时间等;由护士长或责任护士根据患者的ADL分级,结合病情、心理等综合因素确定护理级别,规定护理内容,使护理更有针对性,同时体现护理工作的主动性。

3.2完善分级护理的内容及要求针对分级护理中的巡视时间,朱宣等[6]建议一级护理1~2h巡视1次,二级护理2~4h巡视1次,三级护理每日巡视4次。而特殊病情变化或生命体征不稳定的患者予以特级护理,应该密切监护、随时巡视。对分级护理中基础护理和生活护理的标准也应有具体可操作的标准,《护理常规》中已有了对口腔护理、皮肤护理及生活护理的明确具体要求[24],可操作性强,可以借鉴使用;除此之外还应补充完善护理程序和健康教育的内容,魏畅[25]通过对住院患者护理服务需求调查及专家咨询,确定了军队三级甲等医院的护理服务内容,建立了包括各护理等级服务项目、项目执行频次、执行人员资质在内的军队分级护理服务体系,其内容及要求较现有分级护理要求有较大改进。[

3.3强化管理,提高分级护理质量分级护理的真正落实,依赖于护理人员的合理配置,增加护理人员的投入,其经济保障应来自政府的财政补贴、护理收费的合理增加[16]。在制定医疗收费标准时,应重新审视护士的劳动价值,以不同等级护理服务工作量为依据,综合病情观察级别和护理分级调整收费标准,合理收费。当护理收费标准达到护士劳动价格与价值的平衡时,一切因收费问题引发的影响护理质量的因素会得到合理解决[8]。为了提升服务质量,医院可实行分级护理公示制,使患者了解分级护理内容,发挥对护理工作评价者的作用,以此来规范、促进护士的护理行为[11]。周荣慧[26]通过医院实施等级护理服务标准公示法,体会到公式护理服务标准,既可以使患者了解其应享受的基本的护理服务,也使护士有责任感,自觉、自律地完成工作,同时使护士意识到观察患者病情变化和记录护理措施的重要性,从另一个侧面推动了护理专业的发展。席延荣等[27]通过总结实施一级护理标准公示制的经验,认为该做法提高了护理质量和患者满意度。另外,可以运用PDCA循环管理方法质控分级护理,也可以通过成立质量管理小组或通过上级护理人员进行护理质量检查等方式,以保证护理质量落实。

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