摘要：[目的]梳理护士在为病人实施给药措施中的重点环节,对重点环节加强管理,减少用药错误的发生。[方法]对我院2012年1月—2015年12月各科室上报的100起护理用药错误事件进行回顾性环节质量分析,将用药错误按照病人错误、药物错误、剂量错误、途径错误、时间错误进行分类,利用二八定律寻找管理重点,并从是否查对和发生时间两个方面进行梳理,寻找重点环节和管理关键点。[结果]100起给药错误中,剂量错误33起、病人错误27起、药物错误21起,这3种类型发生频次排名前3位,共81起,占81.0%,81起错误中经查对后仍发生用药错误59起,各占72.8%,存在无效查对;用药错误发生时间以交接班时间段发生频次最多,发生33起,占40.7%,在正常白班和夜班时间段均发生用药错误各24起,各占29.6%。[结论]剂量错误、病人错误、药物错误为用药错误管理的重点类型,交接班时间段为用药错误的高发时间段,应加强管理,杜绝无效查对是减少用药错误的关键,身份识别、查对、交接班制度为用药管理的重点环节,其关键点分别是反向核查;因时间、地点不同查对项目而异,中途打断应重新查对,有多层包装时应与实物查对,查对后不能再放回原处;交接班期间不常规实施治疗、给药,都应当作重点环节来落实管理。