电影《现在，很想见你》是根据日本作家市川拓司的同名畅销书改编的，2004年由日本东宝电影公司出品的一部纯爱影片，在日本上映时引起轰动。这是一部温情、感人的影片，故事发生在雨季，整个画面都是湿漉漉的，自始至终观众的眼睛也是湿湿的。从电影开头的墓地葬礼到最后的女主人公澪随着空中的浮云飘然离去,去到遥远不可知的“阿格衣布星”，我们一直都被浓浓的情意包裹着、感动着。
一、故事简介
温柔美丽的妻子澪(竹内结子饰)，可爱懂事的六岁儿子佑司(武井证饰)，憨厚拙笨但却努力想让妻儿感觉幸福的巧(中村狮童饰)，这原本是一个普通而幸福的日本家庭。然而不幸的是，妻子澪在28岁那一年香销玉殒，留下幼小的儿子和因得了怪病而行为能力差的丈夫相依为命。在留给儿子的画册中，澪暗示自己去了阿格衣布星，并将在下一个雨季到来的时候回来。奇迹发生了，澪真的回来了！只是，澪失去了对以往的记忆。虽然如此，这个家因为女主人的回归而又变得整洁有序、温暖而有生机。在以后的日子里，澪和巧再度相爱，佑司也再度享受到母爱，所有的一切都是那么幸福美好。可是，六周之后，巧和佑司所担心的事情终于发生了。随着雨季的结束，澪再一次随着变幻的风云离开了，但澪永远活在巧和佑司的心中。而以上的故事竟然是澪在车祸后神奇地进入未来，预知到的自己的未来命运。即便如此，澪最终还是选择了去见巧，去迎接这个未来。
二、故事时空交错展开的奇妙构思
——与《盗梦空间》的相似之处 过去、现实、未来的时空交错，像是三维空间，不断转换，但无论在哪个时空界面下，澪与巧、佑司这一家人的爱都不会褪色和改变。这是一种淡然而浓烈的爱，他们彼此寻找对方，纵然由于时空交错，他们再次相遇却不相识，但他们依旧会慢慢感受到对方、再次爱上对方。时空的交错令剧情更加耐人寻味，同时也为爱情、亲情增添了注定的“缘分”意味。正如影片中女主人公澪的一段台词：“我来到了未来，在九年后的雨季，虽然我知道了自己未来的命运，但我宁愿选择与你相遇，与你生活在一起。”
这种故事时空交错、多维展开的构思，让我们联想到2010年受到极大瞩目的美国影片《盗梦空间》，梦中梦、虚幻中的虚幻的设计，令两部影片有着奇妙的相似之处。《盗梦空间》中三层梦境交替呈现，考验观众智商的同时，也让观众大呼过瘾。再有对已故娇妻的沉痛思念、对年幼子女的牵挂怜爱，也是两部影片的共同之处。两部影片中的男主人公同样承受着丧妻的悲痛，他们将日夜思念的至爱亲人深锁在记忆的底层空间，害怕忘记她的美丽容颜，害怕忘记与“她”共度过的美好时光。强烈的思念导致了亲人的再现，于是就有了似梦似幻的重逢，在虚幻的梦境中爱人得以再生，幼小的娇儿又享有了温柔的母爱，破碎的家复合了。夫妻间的爱情、亲子间的亲情描述折射出东西方文化坚守爱情、重视家庭的一致性，这是人类社会共同追求的温情。
再谈一下影片结尾的巧妙构思，看到结尾处观众才明白为什么电影取名叫《现在，很想见你》，原来前面发生的一切恩爱离别都是女主人公在遭遇车祸昏迷期间所进入的非现实世界，是预知的未来命运。尽管澪已知晓了在未来九年将发生的悲欢离合，已知晓了自己终将离开两度爱上的，不，“不管遇到几次，都会爱上对方”(电影中医生的话)的巧和佑司，最终难逃宿命的安排，但柔弱的澪毅然拿起电话打给巧，毅然选择“いま会いにゆきます”(“现在就去见你”，片名的另一种译法，本人赞成此译法，因它更能贴切反映出澪毅然选择爱的最终决心)，选择与现实连接，其勇气令人敬佩。
澪由被动地被命运安排，转向主动地选择自己的命运，将影片从悲戚的氛围中一下拉起，积极的因子在涌动，就像影片结尾处一改清淡的色彩(这是日本元素之一)，出现了着以浓墨的金色向日葵(日本文化中避讳显眼、奢华，主张内敛的美，而结局冲破了这一传统观念与审美)，大片的、盛开的、温暖的葵花。于是影片中雨季的阴郁一扫而光，雨过天晴，金色的葵花给人以阳光普照大地的感觉。“我们没问题的，我和你会永远在一起，这是注定的。”澪温柔的话语，坚定的眼神，弥漫开的温情，贯穿地球和“阿格衣布星”的绵绵不绝的爱。
三、影片中非主线温情细节的描写
这部改编自小说的影片有着日本文学素有的注重细节描写的特征，注重细节这也是日本民族以及日本文化的显著特征之一。这部影片自始至终温情荡漾，不仅仅体现在澪和巧的夫妻爱、澪和巧、佑司组成的家庭爱这一层面上，来自他人的温情细节描写，虽不是情感主线，但也起到了很好的烘托作用。非主线温情细节的描写，在送生日蛋糕的店主、巧的女同事、巧的医生、佑司的女老师这几个人物身上得以具体体现。
1送生日蛋糕的店主。澪在最终离开前曾经到一家蛋糕房，预定了佑司从7岁一直到18岁的生日蛋糕，并不无担心地冒着失礼的嫌疑询问店主，“这个店不会倒闭吧”。于是成人前的每一个生日，佑司都能收到来自妈妈的温暖祝福。而影片开始的情景就是店家送出的给佑司的最后一份生日蛋糕——18岁的生日蛋糕，也是这个蛋糕房送出的最后一个蛋糕，因为它要关门了。店主为这12年来能够遵守与澪的约定而心安，在遵守爱的承诺，庄重地送出具有双重意义的最后一份蛋糕后，蛋糕房的店主表现出一副完成嘱托和使命的释然表情。正是店家恪守了对客人的承诺，才成全了母亲对爱子的“虽不在，仍守护”的心意，同时保住了自己的信誉。店主也可能体会到这份生日蛋糕的不同分量了吧，他坚持承担起爱的传递者的角色，并由自己也写进了爱的一笔。
影片在开始处就在画面、音乐方面营造出脉脉温情。影片的第一个场景是：郁郁葱葱的绿色森林环抱着清澈的湖面，湖边白色的小花静静地开放，美丽而静谧。这时一辆宅送的轻型摩托车进入镜头(这是店家在给佑司送去18岁生日蛋糕的途中)，沿着湖边小道缓缓而行，这是静谧的环境中惟一活动的景物。这段画面色彩纯粹、清亮，仿佛童话般的环境中发生的童话般的故事，从画面到内容都讲究极致的美，预示着不含一点点杂质的纯纯的爱。此时音乐起，这是电影中的第一首配乐，也是主题音乐。这是一段轻盈灵动的乐曲，以带有顿止节奏的略显顽皮的声响开始，然后小提琴、长笛、钢琴陆续登场。缓缓的、淡柔的音乐拉开了爱的序幕，引观众进入发生在浪漫雨季的爱的故事。这段音乐与郊外的风景画面交融在一起，非常和谐，也衬托出了款款温情。
2巧的女同事。这是一位暗恋着巧、并在工作、生活当中默默关照着巧及佑司的善良女人。巧因脑中一种控制身体的激素分泌失调而患上了怪病，从此他变得不善于面对人群和接触交通工具，做什么事情都动作笨拙、手忙脚乱，弄得一团糟。面对这样的一个巧，这位女同事以女性的细心温暖着巧。她告诉巧做事的顺序，什么样的季节该穿什么样的西装，提醒巧节日该像其他父母一样带孩子去庙会，并在巧在庙会上发病时及时出现，予以援助。更为让人感动的是，当澪最终离开前，约这位女同事见面，想把巧和佑司拜托给她，但说出后又后悔了，因为澪爱巧至深，一想到巧会爱上别的女人就受不了。此时，女同事一方面答应照顾父子俩，一方面又善解人意地安慰澪，“巧不会爱上别人的，他永远只爱你一个人。”最终让澪安心地离去。这是多么无私的爱呀。
3巧的医生。自从巧患病后就一直给巧治疗的医生(看起来像是心理医生)，一位有着宽厚、温暖笑容的中年男医生。最难能可贵的一点是，他从未把巧当成病人看待，而把他当成正常人，理解他，鼓励他，相信他。当巧因为自己的无能而对妻儿感到愧疚，自责没有给澪带来幸福时，医生以肯定的语气说：“你绝不是不幸的人……你已经给了澪幸福。”单从巧把亡妻再现的事情只告诉给医生一个人这件事上(之前巧可是千叮咛万嘱咐儿子佑司不要告诉任何人的)，就能看出巧是多么信任医生，而医生也没有辜负巧的信任。他没有把巧告诉他的事情当成是大脑不正常人的疯言疯语而加以质疑，甚至嘲笑，他总是鼓励巧说出心里的感受，从而成为巧生活中倾诉的对象、朋友和精神上的支柱。
对于佑司，医生又是一位慈爱的长辈。当佑司因为爸爸巧很多事情都做不顺利而感到苦恼时，医生怜爱地抚摸着佑司的头，带着他的招牌式微笑说：“爸爸不是头脑或心理上问题，就像车子加了油也跑不顺那样子。爸爸也绝不会不幸福，为什么呢，因为爸爸有佑司你。”简单的几句话就把佑司小小脑袋里装着的小小不愉快赶跑了，佑司又露出了天真灿烂的笑容。
4佑司的女老师。这是一位年轻漂亮、懂孩子心理和教育、对学生心中充满爱的好老师。她小心翼翼地保护着孩子们娇嫩的心灵，保护着孩子们的自尊。佑司因为盼望雨季早点到来而将挂在教室窗外的晴天娃娃(日本人用它来祈祷好天气)倒挂，企盼妈妈早日回到自己的身边。当老师看到并问是谁把晴天娃娃倒过来了的时候，在其他同学的 “是佑司干的” 的谴责声中，佑司羞愧地深深低下了头。看到此景的老师只轻描淡写地说了一句“那也蛮可爱的嘛”就开始上课了，尴尬顿时就被老师化解了，佑司重新自信地抬起了头。
还有一次，在学校门口，佑司激动地跑向老师，大声说：“老师，我有一个秘密……”本想让自己喜欢的老师分享妈妈回来的喜悦的佑司，话到嘴边，突然想起爸爸的嘱咐，于是又把话咽了回去。旁边的同学嘲笑佑司根本没有什么秘密，是骗人的。而老师以和蔼的口吻为佑司解围：“老师很羡慕你呀，佑司，因为你有自己的秘密。”
以上这样几位没有出现姓名，抑或即使出现了姓名，也不被观众记住的剧中人物的存在，更为影片增添了温情氛围。这里包括主顾关系、同事关系、医患关系、师生关系，而这些构成了社会关系的方方面面。人不只需要家庭爱，同时也需要周围温情的人际关系。这是原著作者乃至影片编剧所憧憬的人类的美好生存环境吧，人和人之间充满温情、充满关怀。
影片极力将人性及人类社会中善的、美的一面挖掘、扩大，影片所传递的爱让人留恋，原小说作者及导演创造的温暖的氛围和人际关系也正是大家所向往的。脉脉温情充盈在影片的从头到尾，如沐春风的感觉。观众被温暖了两个小时、感动了两个小时。
［参考文献］
［1］ 市川拓司.相约在雨季［M］.林少华,译.青岛：青岛出版社，2008.
济南真是一个特殊的地方。纵观济南房地产市场，虽然没有了2007年火爆购房的罕见情景，但凭借旺盛的需求量，也同样没有“拐点”、“跳水”等异常现象。相比一线城市的楼市乱相，济南的楼市又在“平稳”中走过了近一年，一如这座古城厚重的性格。
这很值得探究。难道仅仅是二线城市地位的发力？可是，明显的，全国楼市低迷已经蔓延到二线乃至三线城市；向前推移几年，当同属副省级城市的青岛的房价一路飘红问鼎万元的时候，济南房价的上行亦显得相当温和。
多位房地产商和楼市咨询机构人士接受采访时表示，济南的房价没有降，主要是因为前几年涨幅不算太大，另外，最主要的一点，济南拥有因旧城改造、拆迁等因素带来的极为旺盛的刚性需求。
温和的城市
相对于国内部分城市的楼市低迷现状，济南楼市要坚挺得多。数据显示，济南房地产市场上半年房价涨幅有所回落，市场供需较为平衡，交易量自5月份达到一个制高点后，7月份又有所上扬。
8月，济南楼市终于出现了小幅回落，总成交量(含住宅、公寓、商用住房、地下室、车库，办公写字楼)为1844套，降幅达28.55%；9月持续呈下降趋势，总成交量（含住宅、公寓、商用住房、地下室、车库，办公写字楼）为1481套，降幅达19.69%。
但是，相较于深圳、上海等一线城市，这样的变动显得如此温和。但是，我们惊奇地发现：济南的楼市价格没有明显的下跌，9月，济南住宅房产成交均价反倒环比8月每平方米上升了122元。
国庆“黄金周”期间，在全国重点监测的环渤海、长三角、华南、中西部等区域的21个城市中，各大城市的楼市成交量均出现大幅度下降，且降幅都超过30%，唯独济南，周成交量环比上升5.08%，成为全国重点城市中唯一交易量正增长的城市。
如此好的前景，众多的地产开发商早就抢驻济南。鑫苑房产以一年半时间连开三个楼盘的速度让济南人领略了外来地产商的速度。与此同时，众多的外来地产商开始在济南拿地、开盘。保利、万达、天鸿、路劲、诚基、海信、海尔绿城等等的外来开发商接连进驻济南。
对济南老百姓来说，激烈的市场竞争是件好事。为了占领市场，房地产开发商们可能会给泉城百姓更多的优惠。为了加快资金周转速度，廉价卖房的现象也不是不可能出现。无论怎样，能便宜些买房子对老百姓来说就是最大的实惠。
为何没有应声而落
业内人士表示，济南楼市反应迟缓，最首要的原因是其刚性需求一直很“刚”。
2008年，济南市以筹办十一届全运会和京沪高铁济南西客站建设为契机，加快实施棚户区改造，大力推进新区开发和老城提升。并且，根据“东拓、西进、南控、北跨、中疏”的城市空间发展战略和济南市《济南市生态城市规划》，逐步将工业园区向东西两翼迁移，将老城区“一城山色半城湖”的老泉城景观逐渐还原。同时，将通过建设五大生态功能区、20个亚区、146个生态单元等措施，在2020年将济南建设成为生态城市。据悉，为此，济南市将投资14个亿重修华山湖，投资100个亿对小清河进行彻底的综合整治。
这种规模庞大的城市建设，势必产生一些“回迁户”，这部分消费者显然是最刚性的房产消费者。
并且，济南不是奥运协办城市，奥运会对济南城市面貌的影响微乎其乎，更大的是对人们心理的影响。全运会将于明年在济南召开。奥运会激发人们对体育的无限遐想和对健康的追求，而全运会则是奥运会体育精神的延续。山东南丰房地产发展有限公司总经理助理杨海龙在接受采访中表示，在目前的背景下，只要对人们的这种精神需求加以引导，就不会出现较大幅度的动荡。楼市可能会受后奥运经济的负面影响在济南不成立。
另外，有业内人士认为，济南的炒房族主要为公务员和泛公务员（类似公务员的国有大型企业职工），闻名南方的温州炒房团并没有来。这部分人求稳的心态比较强，并且熟悉政策等大环境的变动，稍有风吹草动就会按兵不动。他们的撤手也使济南房地产市场的泡沫缩小。
况且，济南饱受儒家思想影响，是个传统城市，历来奉行保守风格，大起大落并不符合它的性情。
但也有业内人士认为，即便是有刚性需求的市民也不急于买房，他们为了等待房价下调，宁可租房过渡一下。济南的开发商和其他地方的开发商一样，也从银行拿到贷款越来越难，如果房子卖不出去，必然面临资金链断裂的危险。届时，缺少资金的开发商也可能会降价以求客户青睐。
坚挺的利好
与此同时，济南的楼市存在着坚强的利好。
从大环境看，济南地处以京津塘为中心的环渤海经济区南翼，成为承东启西、连接南北的重要节点城市。山东半岛城市群建设和济南都市圈规划的逐步实施，将促进并加强济南与经济区内其他城市的联系。因此，顺应区域一体化的趋势，加强与北京、天津、青岛等经济中心的产业分工与联系，迅速发展经济，成为决定济南发挥其影响力的关键因素，同时也决定着济南房地产业的发展方向。
同时，随着济南城市产业结构的调整，济南市产业结构将发生较快变化，在强化第二产业（包括重工业部门）的基础上，大力发展第三产业。由于房地产业能带动数十种相关行业发展，因此，房地产业必然成为“十一五”期间重点发展的产业部门之一，其产业地位将会得到进一步提升。
根据新的济南城市总体规划，“十一五”期间中心城每年将有10―12万的新增人口和10平方公里的增长空间。因此，适应城市规划调整扩大的要求，济南房地产业发展面临着巨大的发展机遇。
2005年2月，国务院批准山东省承办2009年第十一届全国运动会，主会场设在济南。作为十一运会主赛区，将围绕“一轴”、“两环”、“三区”实施“工程”，开展“六项整治”。同时，第十一届全运会的主场馆济南市奥体中心位于规划中的济南东部新城的核心位置，必将全面推动济南东部城区的发展，济南东部新城的轮廓清晰可见。
在东部跳跃式发展的同时，济南西部也在有条不紊地前进着。与东部尚未城市化的大片处女地相比，西部四处是工业化济南遗留的痕迹。为了保护城市环境，西部的工厂搬走了，留下的就是一片片的居住区。它最大的优势就在于它和主城区的衔接要比东部地区紧密的多，没有明显的分层。这也意味着，发展西部，济南有足够的公建配套基础。况且，高铁西客站的筹建对西部发展的意义并不亚于奥体中心之于东部。
这或许是济南开发商的信心所在。
Real Estate in Jinan
士言巷和飞将巷
被鳞次栉比的古老宅院簇拥着的小巷，原本是城里百姓进出行走的普通街道。忽然有一日，自这小巷深处走出的某个人中举、做了官，或拼着性命在外边干了一件惊天动地的大事业，这寻常小巷便名声大振，平日里为柴米油盐累得愁容难展的左邻右舍，也都平添了自矜和自豪的神采。于是这巷便建起了堂皇的牌坊，高悬起了一块乌黑发亮的雕漆大匾，沿用了几辈人的巷名被一个名字、一句警世格言，或一个古诗意境取代，小巷也如开创了新纪元，一夜之间脱颖而出，成了满城的荣耀。
位于西关伏羲庙路南的士言巷，原来叫“南巷子”。清同治年间，这巷子出了位官至户部主事的进士任士言。任先生品高行端，不甘与腐朽官场同流合污，“告老归里”后主持天水书院，成了名振陇上的陇南文宗。他去世后，百姓感戴他对当地文化教育事业的贡献，便取其字“士言”，改他居住过的南巷子为“士言巷”。一个世纪以来，不论世事如何纷乱，士言巷在天水百姓心中，永远都是一个蕴含了诗意和华美文采的地方。
一片古旧屋舍，几座朱红大漆门庭，正南正北地簇拥一条碎石铺地，狭窄仅容三两人并肩行走的小径，这便是天水古巷常见的格局。
小巷临街，巷口车水马龙，市声喧天，进了巷道，却又是另一番天地。悠悠的巷道把你领向曲径通幽处，两旁古老宅院便显得壁立高大起来。重重叠叠的屋檐自长满青苔的深墙上伸出来，把天空切割成一条窄窄的蓝色飘带，幽幽地在头顶飘着。巷子渐走渐深，巷口的喧闹不知被抛到了何处，凉嗖嗖、阴森森的寂静迎面扑来，恍惚间，你会有一种穿越幽深古道的感觉。如果你不收住脚步，继续往巷道深处走，原本平直的巷道忽然急急地转了个弯，你会觉得如置身清风拂面的魏晋，或雍容华贵的汉唐时代。那种愈走愈深沉的宁静和寂寞，以及偶然从巷道另一头悠闲踱来的一两个行人，会使你陷入一种迷茫，你无从知晓自己到底是身处闹市，还是在天高地远的乡村漫步。
在司马迁笔下，汉飞将军李广既是一位开疆拓土、功高盖世的大英雄，更是司马迁理想人格的偶像。李广故居一直被认为在伏羲庙附近的李家巷，大约在李广死后一千多年的宋代，故乡人民改李家巷为“飞将巷”，并在巷口立起一座牌坊，植下两棵槐树，为屈死千里沙场的英雄招魂。我第一次寻访李广故里时，“汉飞将军故里”牌坊早已不知去向，并不幽深的巷子里不见一座起兽飞檐的豪宅，巷口唯一能让人感怀逝去的千古岁月的门楼残败之至，门檐上长满了萋萋青草，不过守护巷口的那两株千年古槐却老枝苍劲，昂首云天，为巷子带来一地凝重而爽朗的绿荫。
面对古老、破旧的飞将巷，我倒觉得，对于在司马迁眼里“悛悛如常人”的李广来说，身前和身后都怀抱令人隐痛的遗恨，也许是他的宿命。好在有了这条小巷，有了冷月夕照下始终与小巷相依为命的乡亲父老，李广孤独而高贵的灵魂也就沐浴在永恒的人间温情中了。
旗杆巷和织锦台巷
汉唐以来，天水一直是长安西行之路上一座孤独的边地小城，是官场失意者、流浪者、守边士卒和远涉西域的商人告别长安之后最后一盏温暖而苍凉的明灯。于是，这曲折延伸于古城腹地的幽幽古巷，便成了古城千年沧桑默默的见证者。
一天晚上，我哄女儿睡后，正痴迷地追我的偶像剧，被剧中的男主角迷得神魂颠倒。阿城兴奋地告诉我说，他找到好办法了，然后神秘兮兮地拿丝巾蒙住了我的双眼。我不知道他葫芦里卖的什么药，在黑暗中静静地等待着，不敢笑场。突然，一个极富磁性的声音在耳边响起，天啊，竟是刚才剧中的那个男主角对我说着深情款款的告白。
我立刻被带入了剧中的场景，仿佛置身在樱花漫天的四月，那个帅气逼人的他向我示爱，紧紧拥吻我，令我晕眩得不能自已。当阿城发烫的身体凑上来时，我忘情地呼出声，这声音更激发了阿城的热情。那一夜，我柔情万种，他异常骁勇。
那次的巅峰是我们从未有过的，我竟然不记得阿城身上红红的指甲抓痕是怎么来的，只知道他解开我脸上的纱巾，坏笑着看着我时，我还害羞得不敢直视他。
我一直是个声音控，当初喜欢阿城，很大部分是缘于他低沉又性感的声音。谈恋爱那会儿，每次和他语音聊天，我都会录下并收藏起来反复听。这次，阿城找到了那个神秘的“开关”。
我食髓知味，很快爱上了这暗夜中的声音魅惑。但我拒绝再听那个明星的声音，我对阿城说：“听着他的声音，就像跟一个陌生人欢爱一样，我不习惯，我只想要你。”阿城笑着骂我矫情，但他脸上的表情告诉我，他很受用这句话。
那天，他在卧室再现了我们刚刚恋爱时的场景。日本女星小野丽莎慵懒的歌声，配着轻柔的爵士乐，把我带回了两人最初小暧昧的时期。那会儿，他找借口接近我，替我修理电脑时，偷偷帮我下载了我最喜欢的小野丽莎的歌。我被他的这份细心打动了，而今，这些声音又让我体会到了曾经最熟悉的感觉。阿城在我耳边私语，说着当初的情话，说他如何对我一见倾心，神魂颠倒。在耳边一阵阵酥麻中，我也情不自禁，喃喃地告诉他，他还像当初那么棒，我还是那么爱他。当然，我们又成功了。
关键词：先天性心脏病；主动脉弓中断；体外循环
主动脉弓中断（IAA）是一种罕见的先天性心脏畸形，其发病率均占先天性心脏畸形的1%。由于其自身疾病的特点实施矫治手术时体外循环的方法与常规的方式有所不同。最近我们成功地实施了一例主动脉弓中断合并室缺，动脉导管未闭（PDA）矫治手术的体外循环灌注。目前患儿已痊愈出院，现就我们的一点体会介绍如下：
1 临床资料
患儿男性，年龄5m，体重6.5kg。患儿于入院前一个月在外院体检时发现心脏杂音，前来就诊于门诊收住入院。检查：一般情况尚可，哭闹时口唇发绀，心前区可闻及II级SM,肺动脉第二音亢进。X线示：两肺血增多心影外形增大，肺动脉段平直。心电图示：窦性心动过速，右心室肥厚左心室高电压，V5导联ST段改变，T波倒置，心电轴轻度右偏。心脏超声诊断：（1）室间隔缺损，室水平左右分流，（2）主动脉弓中断（A型），（3）PDA，主肺动脉降主动脉间分流，（4）肺动脉高压。麻醉后体外循环前有创测压上肢80/50mmHg，下肢50/30mmHg。
2 体外循环方法
正中进胸，升主动脉和主肺动脉分别插管（F14号和F12号），用“Y”型接头与体外循环主动脉灌注管相连接，上下腔静脉插管建立体外循环并转流降温，同时阻断左右肺动脉防止肺灌注。灌入主肺动脉血液经PDA至降主动脉给下半身脏器供血。当肛温降至32℃时先阻断升主动脉，给予4℃冷心肌保护液使心脏停跳，经右房切口作室缺修补。此时体外循环转流降温继续进行，待室间隔缺损修补完毕，肛温22℃，鼻咽温16℃时暂停体外循环灌注，同时阻断头臂动脉，左颈总动脉和左锁骨下动脉。拔除主肺动脉插管，在深低温停循环下离断PDA，近肺动脉端缝闭，利用PDA远端与主动脉弓作端-侧吻合。吻合完毕升主动脉排气后恢复血流灌注再次体外循环，继之左心排气，主动脉根部排气，移去主动脉阻断钳恢复冠状动脉供血并开始转流升温和实施超滤（术毕超滤液为400ml）。升主动脉开放后3min心脏自动复跳，呈窦性，待血压、心律、血气、温度、电解质等指标稳定后逐渐降低流量直至停机。总转流时间98min，主动脉阻断51min，心脏停跳54min，停循环30min。术后未发生脑肾等并发症。
3 讨论
3.1 由于主动脉弓中断的病变特点体外循环时常规单一升主动脉插管不能满足机体全身供血需要。因为在正常情况下主动脉弓中断的患儿下半身的血液主要靠右心室的血液经主肺动脉再经PDA至降主动脉供应。当体外循环开始以后随着温度的不断下降及手术操作的刺激，心肌收缩力也不断减弱甚至会出现室颤，心脏停跳等情况，右心室就不能有效地将血液通过PDA送至下半身，手术过程中会出现下肢温度下降过慢甚至造成下半身血液供应障碍。采用升主动脉和主肺动脉同时插管灌注能安全地满足手术时患儿上下半身的血液供应，有效地防止肾、脊髓缺血性损伤。
3.2 灌注医生根据主动脉弓中断部位的不同分配调节上下灌注流量使得上下半身的血供合理正常。一般要求在转流中上下肢平均动脉压应接近为准。本例A型主动脉弓中断的患儿，因为是5m的婴儿所以头部上半身占全身的比例相对较大故我们采用升主动脉14F插管，主肺动脉12F插管灌注以充分合理满足全身各部分的血供。
1 临床资料
8例患者中男性5例，女性3例，年龄21岁～69 岁，术前均有胸前不适、高血压病史，x线平片，结合超声心动图，ct和mri确诊。其中，5例为debakeyⅰ型主动脉夹层动脉瘤（2例为马凡综合征）debakeyⅱ型2例，debakeyⅲ型1例。
2 术前准备
2．1 访视患者
做好心理护理，与患者及家属沟通，建立良好的信任感，讲明手术的必要性和重要性，介绍手术组成员的医疗水平，增强患者的信心，减少患者心理压力，避免其情绪激动引起血压升高、心率增快促使夹层破裂致患者死亡。
2．2 器械、物品的准备
常规心外科器械，血管阻断钳（根据患者主动脉直径选择），3把小直阻钳，小乳突切开器，气斯底座，精细长持针器和镊子，神经拉钩，人工血管，毛毡片，心外膜起搏导线及延长线，4?0、5?0prolene缝线，无菌冰屑，除颤器，生物蛋白胶，冰帽，排气针头，常规抢救药及特殊药，按医嘱准备好新鲜血液及其他血液制品。
3 深低温停循环选择性脑灌注（spb）
3．1 建立cpb回路
经右侧腋动脉插入f20～f24平头动脉进行灌注，经右房插入腔房二极静脉插管或上、下腔分别插管进行静脉引流，建立cpb回路。
3．2 scp的施行
血流降温至鼻咽温20℃时，置患者20°～30°头低位，阻断无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉的近端，同时降低动脉灌注流量至5 ml/（kg·min）～10 ml/（kg·min）持续灌注。血液经右锁骨下动脉无名动脉右颈总动脉右颈内动脉和右锁骨下动脉右侧椎动脉入颅供应脑组织［2］。
4 术中配合
4．1 巡回护士的配合
三查七对，了解术前用药、禁食、备皮、检查皮肤情况及选择可*的上肢静脉，用16号和18号套管针开放2条静脉通道，便于开放大动脉前的输血输液。协助麻醉师行桡动脉穿刺监测动脉压，颈内静脉穿刺监测中心静脉压,足背动脉穿刺监测下肢血压， swan?ganz导管检测肺动脉楔压。留置导尿，放置测肛温探头。准确记录尿量，分别记录体外循环前后与体外循环期间的尿量。摆放：患者仰卧位，肩部用硅胶软垫垫高10 cm，检查输液管道连接处是否牢固，患者双上肢用中单固定于身体两侧。正确使用高频电刀,患者的皮肤不能接触手术区的金属部位,防止灼伤。药品准备如多巴胺、硝普钠、硝酸甘油、利多卡因、异丙肾上腺素，及时配制肝素。肝素用量为3 mg/kg体重,检查电刀、胸骨锯.除颤仪、吸引器的性能是否完好。
4.2 洗手护士的配合
检查台上用品，提前30 min上台与巡回护士认真清点手术器械。
4．2．1 游离各动脉
常规正中开胸,游离右侧腋动脉时准备乳突切开器、棉线绳、4号线（出血时结扎）。依次游离无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉，分别套带。游离主动脉弓至左锁骨下动脉以远。
4．2．2 建体外循环
先将长10 cm直径8 mm的人工血管与右腋动脉作端侧吻合，在人工血管中插入动脉灌注管。右心房插二级管，左上肺静脉插左心引流管，转机并降温，降温至32℃，阻断升主动脉,准备冰屑， 主动脉根部灌注心脏停跳液, 心脏停跳，继续降温。降温至18℃～22℃时，备小阻断钳3把，阻断并于根部切断弓上3个动脉分支,开放升主动脉阻断钳。
4．2．3 降主动脉置入及四分支人工血管置换
切开主动脉弓，于左锁骨下动脉开口以远，横断主动脉，直视下在降主动脉内释放覆膜支架（上海微创），用四分支人工血管行主动脉弓置换，先将四分支人工血管的主干远端与降主动脉近心端用4?0 prolene线带毡片连续吻合吻合完毕，经四分支人工血管的一独立分支插入动脉灌注管，开放阻断钳，进行远端动脉灌注，恢复远端动脉流量，排气后在四分支人工血管上阻断恢复降主动脉血流灌注，递3?0 prolene线带毡片依次完成左锁骨下动脉、左颈总动脉、无名动脉与人工血管三分支吻合，吻合一支，开放灌注一支，以缩短脑和上肢缺血时间［3］。完成吻合后，递阻断钳夹人工血管的近心端,恢复循环，复温，在复温阶段用4?0线带毡片将分支人工血管的主干近端与升主动脉做端端吻合，升主动脉排气，开放升主动脉阻断钳,且复温至鼻咽温28℃，递排气管，心脏复苏。
4．2．4 处理吻合口出血
备好3?0、4?0 prolene线带毡片，在医生打结时要用冲洗器（50注射器带套管针软芯）向医生手指部位注水，使其保持湿润，避免将prolene线打断。置24号心包引流管，32号纵隔引流管,清点器械、纱布、缝针，缝合心包，常规关腋动脉切口和胸正中切口。由于此手术操作复杂，容易出血，所需物品及缝线较多，器械护士和巡回护士要认真清点并做好记录。
5 护理体会
5.1 温度的调节
术前室温控制在25℃左右，低温循环时室温控制到18℃～20℃，复温时室温调节至23℃～25℃，同时使用温毯。
5.2 脑保护
四分支人工血管主动脉弓置换术的护理关键是脑保护，使患者头低位，血管阻断前调节室温至目标温度时头部放置冰帽，可提高脑组织对缺氧的耐受,防止使用冰帽冻伤患者。
5.3 止血
此手术最棘手的问题是对吻合口出血的处理, 进行复温时备好足够的干纱布、热盐水、除颤器,心脏复跳后及时递止血纱布、生物蛋白胶，防粘连膜，4?0和5?0 prolene线带毡片。
5.4 人工血管的保护
使用人工血管时注意不能用裸手持拿，以免手上血迹污染人工血管，未使用的部分应保持干净。
应用四分支人工血管置换术治疗主动脉夹层手术难度大,技术复杂,患者病情危重,要求手术室护士应具有良好的心理素质，丰富的临床经验和专业的理论知识，熟悉手术过程，做好充分的术前准备及术中良好的护理配合,加强脑保护，尽可能的缩短手术时间，对可能出现的意外情况做好应对措施，保证手术的顺利进行。
【参考文献】
由于我国高血压发病率高，主动脉夹层的发病率远高于其他类型的主动脉疾病。外科手术是惟一有效的治疗方法[1]。河南省安阳市人民医院2010年3月至2013年 2月，将三分支主动脉弓覆膜支架应用于DeBaKey I型主动脉夹层的弓部处理，对11例患者实施Bentall+全弓置换+支架象鼻术，现将手术配合和体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例11例，其中男7例，女4例；年龄37～65岁，平均55岁。所有病例均经心脏彩超及主动脉CTA明确诊断。
1.2 手术方法 手术均在全身麻醉低温体外循环下进行，术中监测鼻咽温及肛温。常规股动脉插入动脉灌注管，选择右锁骨下动脉插管或右腋动脉插管，经右房插入腔房引流管。右上肺静脉插入左房引流管，建立体外循环。体外循环开始，降温28℃左右，阻断升主动脉，纵形切开升主动脉，清除根部血栓，经左右冠状动脉开口直接灌注心脏停跳液，用冰屑降温保护心肌。根据夹层剥离累及主动脉窦、瓣环及瓣叶、冠状动脉开口情况选择Bentall，冠脉远端吻合，当鼻咽温度降低至18℃左右时暂停体外循环，头降低，头部置冰帽保护，开放升主动脉阻断钳，探查弓部，经头臂干动脉和左颈总动脉行选择性低流量脑灌注插管是F12或F14Foley尿管，用气囊充水1 ml左右阻住相应的头臂干动脉和左颈总动脉开口。用三分支主动脉弓覆膜支架进行弓部置换及象鼻手术。
1.3 结果 11例患者手术过程顺利，术后恢复良好，全部痊愈出院。
2 术前准备
2.1 患者准备 患者病情危重，多有频死感，情绪波动大。拟定手术方案后，巡回护士应尽快与患者沟通，重点说明情绪对疾病的影响，帮助其克服恐惧心理，树立战胜疾病的信心，使患者保持情绪稳定，避免因情绪激动引起夹层破裂导致患者死亡。
2.2 手术间准备 术前1 d检查体外循环机、心脏起搏器、胸骨锯、除颤仪、头灯、血气分析仪等，保持功能良好。
2.3 特殊物品准备 冰袋、涤纶片、毡片、温盐水、止血纱布、明胶海绵、生物蛋白胶等；心脏大血管器械及各种型号的proline线；合适的带瓣管道、人工血管、三分支主动脉弓覆膜支架。
3 手术配合
3.1 巡回护士配合的关键环节
3.1.1 患者入室核查无误后，尽快建立静脉通路，协助麻醉师完成中心静脉穿刺和有创动脉监测。患者取仰卧位，胸背部垫高5～10 cm，双上肢置于身体两侧，膝下及足踝部软垫保护。全麻后放置尿管、肛温，当切开主动脉时，将床摇至头低位预防气栓。降温时备冰屑保护心肌。释放支架前备稍高于37℃的温盐水。低流量脑灌注时备好冰帽、冰袋，协助麻醉师做好脑保护。
3.1.2 预防感染。手术创伤大，暴露时间长，加上人工血管的植入，是发生感染的高危人群，因此参加手术的所有人员必须严格遵循无菌操作原则，重视操作的每一个细节。手术安排在百级层流手术间[2]。术中每3 h追加抗生素1次。
3.1.3 准备充足血制品和止血药物。深低温停循环对血液系统会产生不同程度的影响，复温后有可能发生凝血功能障碍，术前应充分准备各种止血药物。当体外循环结束后，要注意及时输血、血浆及各种止血药，备足血小板、红细胞、血浆、冷沉淀等，以备急用。
3.1.4 术毕搬运患者。保持各种管道通畅，防止打折、扭曲、滑脱，提前联系电梯与监护室，随时处于待命状态，做好途中各种抢救准备及监护，与麻醉师、手术医师共同护送患者入监护室，与监护室护士做好交接。
3.2 器械护士配合关键环节
3.2.1 Bentall配合 常规开胸、建立体外循环。降温、阻断升主动脉，纵向切开主动脉，暴露左右冠脉窦，分支灌注。探查主动脉瓣，超锋利剪剪去瓣膜。测量，选择合适型号的带瓣管道。在人造血管上与左右冠脉相对应的部位用电刀分别打孔，用30proline线将26～28#人工带瓣管道连续缝合在主动脉瓣环上，用50proline线将人工血管分别于左右冠状动脉开口端侧吻合。
3.2.2 植入支架象鼻配合 继续降温至18℃，停循环，行低流量选择性脑灌注，开放主动脉阻断钳，递11#刀片在距无名动脉开口1 cm处切开主动脉，找到主动脉弓，用管道探子测量后选用合适型号的三分支主动脉弓覆膜支架血管，将支架远端直视下置入降主动脉真腔，伸入降主动脉8～10 ml，再递长弯血管钳由远到近插入三分支，三分支置于对应的左锁骨下动脉、左颈总动脉、头臂干动脉腔内，逐次释放支架主干及三分支，20 ml注射器抽稍高于37℃热盐水浇注支架血管，检查支架扩张，落位满意。
3.2.3 人工血管吻合配合 用14#气囊导尿管插入左颈总动脉，打水囊，充盈，接动脉泵管，持续低流量脑灌注。修剪支架覆膜近端，人工带瓣血管远心端，取6 ml长相应直径人工血管连接支架血管、带瓣管道与支架血管近端及主动脉壁吻合，用40proline线连续缝合。完成主动脉近端操作，远近端人工血管吻合，人工血管插24#主动脉管，排气后恢复体外循环并逐步复温，停低流量脑灌注，自人工血管全流量循环。心脏排气后恢复心肌血供、心脏复跳，去除阻断钳。辅助循环达标后停体外循环，用原主动脉壁加心包包裹人工血管，与右心房作隧道。
4 讨论
DeBaKey I型主动脉夹层是主动脉疾病中最常见的灾难性病变，只有外科手术才能改变预后[3]。相对于传统的手术方式，使用三分支主动脉弓覆膜支架，手术在主动脉近端操作，暴露容易，便于止血。为了保证缝合效果，全程手术缝合加用相应合适大小的毡垫片保护血管。
三分支主动脉弓覆膜支架采用镍钛记忆合金做成，提前准备稍高于37℃的温盐水，释放支架前浇注支架血管，帮助支架快速释放。由于手术操作复杂，手术室护士必须熟悉手术关键步骤，掌握手术配合要点，有预见性地配合手术，才能确保手术顺利完成。
参 考 文 献
关键词 ：生理与护理 护理技术 关系
在中等卫生学校所设专业中，以护理专业为主，目的是为基层医疗单位及社区医疗保健培养实用型的护理人才。因而，在生理学的理论和实验教学过程中，我们着重生理学与护理学的联系，尤其对与护理技术有关的生理学实验，例如，体温的测量、脉搏的测定、血压的测量、呼吸的测定等实验操作，要求学生利用实验课及课余时间反复练习，最终能全面熟练地掌握操作技术项目，为以后的临床实习及走向护理工作岗位打下良好的基础。
一、生理学与生命体征的评估及护理
生命体征是护理人员评估病人身心状况的基本资料，对病人脉搏、呼吸、体温及血压进行观察、测定及记录，了解病人疾病的发展状况及经过治疗后，病人体质恢复的状况，为进一步制订更有效的治疗方案及护理计划提供重要的依据。
1.体温
生理学所讲的体温是指人体深部的平均温度。正常情况下，人体的体温是相对稳定的，这对于维持体内酶的活性、细胞正常的新陈代谢，保证生命活动的正常进行有着极其重要的意义。体温过高或过低，将对生命活动产生影响，甚至危及生命。在正常情况下，体温受昼夜变化、年龄、性别、肌肉活动及情绪变化等因素的影响。
（1）昼夜变化。正常情况下，体温在一昼夜之间呈现周期性波动。一般清晨2~6时体温最低，午后1~6时体温最高，变化幅度一般不超过1℃。在为病人测定体温时，应考虑到体温这种昼夜变化的影响。
（2）年龄。幼儿的体温比成年人高，老年人因基础代谢率较低所以体温偏低。在环境温度较低的情况下，老年人应注意保暖，例如，在临床护理中给老年人增添衣服和被褥。新生儿，尤其是早产儿，由于体温调节中枢发育不完善，体温调节能力较差，应特别注意护理，必要时应将早产儿放入恒温箱内保温，并定时测量体温。
（3）性别。女性体温平均比男性高0.3℃。女性体温随月经周期而发生周期性变化，在月经期及排卵前期体温较低，排卵日最低，排卵后期体温较高。因而，在对女性病人进行护理时，应注意这种周期性变化。
此外，体温还受情绪激动、精神紧张、肌肉活动、环境温度、进食等因素的影响。
在生理学教学过程中，要求学生在掌握有关体温的概念、正常值、生理波动及体温相对稳定的调节机制的同时，在生理实验中，进一步要求学生识别体温计的种类，掌握体温测量的步骤、要点和方法。
2.脉搏
在一个心动周期中，动脉内的压力发生周期性波动，这种周期性的变化可引起动脉管壁的扩张与回缩，在表浅动脉上可触到波动，称为动脉脉搏。正常情况下，脉律规整，间隔时间相等，脉率与心跳频率一致，但因年龄、性别、情绪、生理状况的不同而不同。女性脉搏略快于男性，婴幼儿的脉率较快，老年人的稍慢。根据脉搏的生理性变化，在生理学实验中，要求学生掌握常用脉搏的测试部位、要点和方法；在临床实践中，辨别速脉、缓脉、间歇脉、绌脉、洪脉、丝脉等异常脉搏，为了解病人疾病发展状况、心血管的功能状态的改变提供有价值的参考资料，从而制定相应的护理措施。
3.呼吸
呼吸是指机体与外环境之间进行气体交换的过程。正常情况下，呼吸节律和频率受呼吸中枢的调节。呼吸频率和深浅度因年龄、性别、生理状况的不同而不同。一般女性呼吸频率稍快于男性，婴幼儿的呼吸频率快于成年人，老年人稍慢；活动时呼吸频率加快，睡眠时较慢；在病理状态下，例如，高热、轻度缺氧、酸中毒等，呼吸加快；安眠药中毒等病人，由于呼吸中枢被抑制，呼吸缓慢；严重缺氧的病人还会出现呼吸节律异常，例如，潮式呼吸等。因而，学会观察和测定正常人及病人呼吸频率和节律的方法是非常必要的。
4.血压
血压一般是指动脉血压。流动的血液对动脉血管壁的侧压力，称为动脉血压；心室收缩动脉血压升高所达到的最高值，称为收缩压；心室舒张动脉血压降低的最低值，称为舒张压；收缩压与舒张压之差，称为脉压。正常情况下，血压受年龄、性别、环境及精神状态的影响。婴幼儿血压较低；血压可随年龄增加而升高，40岁以上，年龄每增加10岁，血压可增加10mmHg；中年以前，女性血压稍低于男性，中年以后差别不大；一般白天处于工作或劳动中血压可升高，睡眠状态下血压较低，疲劳或睡眠不足，血压会升高；精神紧张、过度兴奋、恐惧及疼痛均可使血压升高，但以舒张压升高较明显。此外，饮食、吸烟及饮酒也会影响血压。
在生理学实验中，教师要求学生在掌握动脉血压的测量原理及生理性变化的基础上，识别血压计的种类及构造，进一步熟悉测量动脉血压的操作步骤及要点，准确掌握收缩压和舒张压的测量方法和记录方式。开放实验室，让学生有多次练习的机会，直至完全熟练掌握。通过生理学对动脉血压的概念、正常值、形成及影响因素的讲述，结合动脉血压测定的实验练习，使学生在后续学习护理技术时得心应手，有的放矢。
二、生理学与饮食护理的关系
1.饮食护理是促进病人康复的重要环节
合理的营养搭配，改变不良的饮食习惯，提供良好的进食环境促进食欲，这些与生理学讲述的消化和吸收有关。消化和吸收是人体获取营养物质的方式，营养物质是生命活动的基础。人体能量的供给，依赖于糖、脂肪和蛋白质的氧化，其中糖是主要的能源物质，人体所需能量的70%由糖的氧化提供。脑组织所需能量完全来源于糖的氧化。因此，在进行饮食护理时，应纠正病人偏食的习惯，以促进病人痊愈。
2.根据病情和病人体质选择适合的饮食
糖尿病人饮食宜选择粗纤维多且低糖的糙米、白萝卜、白菜等，尽量避免蛋糕等高糖分饮食。老年人、幼儿及重病、久病初愈的人，脾胃功能差，应进清淡易消化的食物，消化能力好转后，逐渐增加食量，可进荤腥食物。产妇由于产后虚弱而且需要分泌乳汁，腹部内脏位置因胎儿娩出而有轻微改变，应选择小米、鸡汤等营养丰富又利于消化吸收的食物，且每次进食不宜过多，以免出现胃下垂等病症。这些都与生理学中胃肠运动形式、胃排空、不同营养物质在胃肠的消化吸收过程等知识相关。
三、排泄与护理的关系
深低温停循环（Deep hypothermic circulatory arrset，DHCA）是心脏体外循环手术中较为复杂的一种脑保护技术，需要将鼻咽温度降低到20℃以下，全身除大脑外的所有脏器都暂停循环，脑部也只给予低流量（5～10ml/kg·min）灌注的方法。其主要应用于需要在主动脉弓部操作的手术，如主动脉夹层、马凡综合症等大血管疾病，法洛氏四联症、大动脉转位、弓缩窄等复杂先心病，有时也可以不需要脑灌注下行腔静脉内瘤栓清除等[1—3]。我院自2007年以来，开展深低温停循环手术22例，全都是成人主动脉夹层或者真假性动脉瘤的患者，临床效果满意，现将手术护理配合体会总结汇报如下。
1 一般资料
2007年1月到2011年3月，我院心脏外科共施行深低温停循环手术22例，其中男性14例，女性8例，年龄36～71岁，Stanford A型主动脉夹层17例，升主动脉及弓部真性动脉瘤4例，外伤后假性动脉瘤1例，夹层患者中4例为马凡综合症基础上形成的，17例夹层中急性期手术14例，亚急性2例，慢性1例。
2 手术方式
所有患者均采用静吸复合麻醉， 根据病情选择左侧或者右侧桡动脉以及左侧足背两处动脉压监测， 颈内静脉置管及中心静脉压监测。右侧锁骨下切口暴露腋动脉，胸骨正中切口到心包外，肝素化后腋动脉插管，切开心包后右房插腔房管，游离弓部三支头臂血管，降温阻断升主动脉后心脏停跳。切开升主动脉探查，根据病情选择主动脉瓣和升主动脉的手术方式。
如果弓部行四分支人工血管置换+支架象鼻，降温使患者鼻咽温低于20℃，阻断弓部三支头臂血管，全身停循环，从右侧腋动脉开始选择性脑灌注，松开升主动脉阻断钳，暴露主动脉弓血管腔，植入支架象鼻，选用合适四分支人工血管，依次完成弓远端、左锁骨下、左颈总、无名动脉的吻合，弓远端吻合完成后即可恢复下半身灌注，每完成一个吻合，恢复一根血管灌注，最后完成四分支血管与升主动脉血管或者人工血管的吻合。
如果弓部行三分支术中支架植入，降温使患者鼻咽温低于20℃，阻断无名动脉，全身停循环，从右侧腋动脉开始选择性脑灌注，松开升主动脉阻断钳，暴露主动脉弓血管腔，停止脑灌注，迅速植入三分支支架并从远到近依次释放，热水冲洗促进支架覆壁，恢复脑灌注，最后完成三分支支架与升主动脉血管或者人工血管的吻合。
血管置换、吻合完成后，逐渐复温，排气开放升主动脉，心脏自动或者经除颤复跳，并行循环期间，根据病情选择是否需要缝合升主动脉外膜和向右心耳的分流手术。
10例患者弓部手术方式为四分支人工血管置换+支架象鼻，其中5例同期行Bentall，3例行主动脉瓣成形+升主动脉人工血管置换，1例行升主动脉人工血管置换，1例弓部假性动脉瘤未加做其它术式；12例患者弓部手术方式为覆膜三分支术中支架植入，其中4例同期行Bentall，6例行主动脉瓣成形+升主动脉人工血管置换，2例行升主动脉人工血管置换。
3 护理配合
3.1 术前护理
3.1.1 术前讨论 术前一天参与外科医生、麻醉医生、灌注医生的讨论，了解制定的手术方式、可能改变的步骤，了解每一个病例的特殊要点并作针对性的准备。
3.1.2 术前访视 术前一天下午访视病人，了解病人一般情况、精神状态、皮肤准备、抗生素皮试等情况，告知术前禁食要求和进入手术室的注意事项。建议病房护士术前灌肠，避免肛温探头插入大便中影响监测。多与病人交流，建立良好的护患关系，使病人在第二天进入手术室后不会感到陌生，减少恐惧感和血压升高的机会。交流过程中，多列举成功的病例，介绍主刀医生和麻醉师的情况，解除患者思想顾虑，增强战胜疾病的信心，使其在良好的心理状态下接受手术。
3.1.3 用物准备 术前备齐手术间常用物品，检查电刀、微泵、体外循环机、温度探头、中心供氧、除颤器、中心吸引及配电系统性能是否良好，备好血管活性药、抗心律失常药物、止血药物、肝素、鱼精蛋白、各种缝线以及自体血液回输机、临时起搏器等以备急用。手术床铺好变温毯。除常规用物外，需要备腋动脉插管，乳突自撑（腋动脉插管切口用），备各种型号的阻断钳，准备甲强龙用以保护脊髓，需要准备特殊的术中支架和四分支人工血管、直人工血管、人工瓣膜。由于可能需要行Bentall术，故还要准备代瓣管道和人工血管开孔器。
3.2 手术中护理
3.2.1 巡回护士
3.2.1.1 术前准备 麻醉前首先建立好静脉通道，准备肝素水、压力传感器等协助建立有创血压监测，诱导插管过程中，随时注意血压、心率变化，警惕麻醉深度和迷走刺激对病人血压的影响，需要准备阿托品等药物并及时向麻醉医师报告心率、血压，降低诱导期动脉瘤破裂的危险。插管前，准备好吸痰管和吸引器，便于吸痰净化气道。气管插管后才能进行导尿，以减小疼痛刺激对病人造成的不适感和血压升高，导尿完成后，插入肛门温度探头，需要注意清洁消毒和插入深度。由于深低温停循环患者末梢血供较差，皮肤压疮发生机率高，需要在摆体位时注意保护[4]。切皮前30分钟遵医嘱给予预防性抗生素。
3.2.1.2 术中配合 主要注意以下三个方面：一是深低温停循环时间要短，绝对不能出现因为等待用物而延长停循环时间的情况，人工血管、瓣膜、支架、各类缝线都要随要随有，停循环之前提醒主刀医生检查各种阻断钳是否满意，是否需要更换，还要尽早准备足够的热水用来促进支架覆壁；二是停循环和缺血再灌注对肾脏伤害较大[5]，恢复循环后要主动观察尿量，及时数小便滴数汇报给外科、麻醉和灌注医师；三是术中体温管理，开始体外循环后，给予冰帽降低头部温度，阻断主动脉后及时提供冰屑心包内降温，降温过程中调节手术间空调温度低于20℃，待复温时，及时调整变温毯和室内空调温度。此外，在手术时间超过3小时6小时的时候，需要注意分别追加抗生素。
3.2.2 器械护士
3.2.2.1 消毒铺巾要点 由于需要右侧腋动脉插管，比常规体外循环手术多右侧锁骨下方切口，由于夹层的特点，有时升主动脉无法插管，需要使用股动脉插管技术，所以要多准备消毒纱球和碘伏，根据切口特点增加手术巾的数量，保证手术顺利进行。
3.2.2.2 术中配合 基本原则就是“熟悉流程，‘快’字当头”，深低温停循环时，分秒必争，手术团队高度紧张，最大限度地为病人缩短手术时间。三分支支架术的深低温缝合只有一处，四分支人工血管+支架象鼻术的吻合口有四处，所以后者更需要团队精密无隙，快捷准确的配合，否则及其容易出现脊髓并发症导致瘫痪[6]。复温之后最大的手术难点就是止血，器械护士要多准备带毛毡片的滑线，还需要明胶海绵、医用胶等止血材料。
4 结果
术中鼻咽温度控制在17～20℃之间，停循环时间12～48min，平均23±13.7min。术中出血死亡1例，术后多器官功能衰竭死亡3例，另有1例因术后脑部并发症苏醒困难放弃治疗。随访4～54月，16例患者健康存活，1例患者有脑梗塞后遗症需要生活护理。
5 体会
深低温停循环技术多应用于成人大动脉瘤类疾病，这类疾病发病率正逐渐上升，病死率很高，其危害甚大，无论术前术中术后都有极大风险。目前国内只有少数医院能够进行这类手术，更少的医院能够经常开展。我院近年来平均每年不足5例，手术护理人员对疾病的认识不足，对手术的流程不熟，突发情况应变能力缺乏是影响手术护理的主要原因。这就要求我们平时加强理论学习，抓住每一次实战机会，多体会、多记录、多复习，多总结经验，不断提高专业理论和技术水平。
我们的体会主要有以下几点：一、重视术前访视，良好的沟通，减少患者紧张情绪比一般的手术意义更大；二、动脉瘤类疾病是有可能在短时间进展变化的，经常会碰到切开探查发现与ct血管成像结果不符，需要改变手术方式，所以巡回护士一定要尽可能充分准备手术用物，以防临时寻找造成慌乱而延误手术；三、体温的管理至关重要，巡回护士要熟练掌握变温毯的用法，配合麻醉、灌注医生升、降体温，同时还要防止低温对于病人皮肤等处的伤害；四、器械护士必须相当熟悉手术流程，密切观察手术进程，快而准的完成各项手术配合护理操作。
参 考 文 献
[1] 刘才仟， 唐令凤， 陈娅， 等. 深低温停循环在心血管手术中的应用[J]. 重庆医学， 2011， 40(12): 1191，1198.
[2] 彭东.深低温停循环对婴幼儿心脏手术围术期的影响[J]. 南方医科大学学报， 2010， 30(2): 409～410，412.
[3] 邹小明，王武军，刘亚湘，等.深低温停循环在腔静脉内瘤栓清除术中的应用[J].中国循环杂志，2010，25(1): 55～57.
1.1材料与仪器
微生物菌种实验采用大肠杆菌（CGMCC1.90）为目标微生物，由杭州师范学院生物所提供；细菌培养基蛋白胨10g,酵母提取物5g,氯化钠(NaCl)5g，加双蒸水至1L，高温高压灭菌备用。
1.2大肠杆菌的培养及不同的灭菌方式
大肠杆菌从固体斜面接种至牛肉膏蛋白胨培养基，37℃培养24h，取1mL菌液用无菌水稀释106倍后，充分混匀后，使菌液浓度为106～107CFU/mL左右。
1.2.1大肠杆菌在不同温度下的生长情况
将大肠杆菌菌液分别放于4支试管中，3mL/支，分别放入35、40、45、50、55℃水浴锅中5min。采用平板计数法，取未作用的对照和水浴作用后的菌悬液各0.2mL，涂平板，倒置于恒温培养箱中培养48h后计菌落数。我们以对照组，即37℃时生长的菌落数为基础，分别计算其他温度条件下大肠杆菌的菌落数占37℃时菌落数的百分比，从而观察各个温度条件下大肠杆菌生长情况的不同。
1.2.2单独用高压脉冲电场与用电场+高温联合方法的灭菌效果
高压脉冲电场处理：参数如下：场强=70kv/cm、脉宽=10µs、频率=10Hz、时间=10s、脉冲数=100个。将大肠杆菌菌液分别放于3支试管中，3mL/支，分别放入40、45、50℃水浴锅中5min。然后分别进行高压脉冲电场处理，参数同上。采用平板计数法，取未作用的对照、电场作用后、水浴并电场作用后的菌悬液各0.2mL，涂平板，倒置于恒温培养箱中培养48h后计菌落数。
1.2.3单独用高温与用电场+高温联合方法的灭菌效果
将大肠杆菌菌液分别放于3支试管中，3mL/支，分别放入40、45、50℃水浴锅中5min。之后将每支试管中的菌液均分2分，一份直接铺平板，一份进行高压脉冲电场处理，参数同上。采用平板计数法，取未作用的对照、水浴作用后、水浴并电场作用后的菌悬液各0.2mL，涂平板，倒置于恒温培养箱中培养48h后计菌落数。
2结果与分析
2.1大肠杆菌在不同温度下的生长情况
首先我们观察大肠杆菌分别在35℃、40℃、45℃、50℃和55℃条件下的生长的菌落数。大肠杆菌在不同温度下的生长情况见，从中可以看出，大肠杆菌的生长受温度影响很大，37~40℃是最适宜的生长温度。之后随着温度的升高，其存活率迅速下降，并且在55℃时已经完全达到了灭菌效果（存活率已达到0%）。说明55℃或以上能够有效的杀灭大肠杆菌。已有文献表明，温度影响大肠杆菌生长的一个重要因素[14-15]。但是高温灭菌方法也存在其不足之处，达到所需温度的能耗过大，作用时间长以及有些食品或物品不能够承受这么高的温度。
2.2单独用高压脉冲电场与用电场+高温联合方法的灭菌效果
在本实验中，我们选取的参数为场强=70kv/cm、脉宽=10µs、频率=10Hz、时间=10s、脉冲数=100个。为将仅用高压脉冲电场与高温和高压脉冲电场相结合的方法对大肠杆菌的灭菌效果对比（以对照组control的菌落数为基础）。从图5中可以看到，仅仅使用高压脉冲电场，48h后，大肠杆菌的存活率为24.60%±4.23%，而配合温度条件之后，大肠杆菌的存活率分别达到66.64%±3.33%（40℃）、10.01%±2.91%（45℃）和0.43%±0.26%（50℃）。由此我们可以得出结论，适当的配合高温处理，能够有效的弥补高压脉冲电场灭菌效果的不足。但这灭菌效果的提高仅仅是由于温度升高的结果，还是高压脉冲电场与高温共同作用的结果，还需要接下来的实验结果进行说明。
2.3单独用高温与用电场+高温联合方法的灭菌效果
高温与高压脉冲电场和高温联合方法对大肠杆菌的存活率的影响见图6。所示，以对照组control的菌落数为基础，40℃条件下，配合高压脉冲电场比单独使用高温，大肠杆菌的存活率从126.0%±3.56%降低至60.64%±2.12%，而45℃条件下，存活率则由66.27%±2.12%降至13.69%±2.78%。到50℃时，两种方法的差别已不是很明显了。由此我们可以得出结论，高压脉冲电场配合一定的温度条件能够有效的提高两种方法分别作用的灭菌效果。对比之前大肠杆菌存活率的温度曲线，我们可以看到，达到10%左右的存活率，单靠高温灭菌需要50℃左右，而配合高压脉冲电场，仅需要45℃即可。这样既节省了能源，又能够降低食品或物品的温度。
