病历整改措施篇（1）

一、我院病案首页创新质控前的现状分析

从6月开始每月抽查终末病案首页约200份筛查出缺陷，目前持续时间约6个月。病案首页专项质控前我院病历质量的现状。通过出其全面终末病历质控发现的问题及分析。

通过统计图表发现我院病历质控中目前问题最突出的有3个，其中最主要的缺陷在病案首页。结合《等级医院评审条款》和《DRGS付费管理》等要求，病案首页的重要性不言而喻，因此将病案首页质量管理改进首先纳入专项质控范畴（运用工具PDCA循环）。

二、通过根因分析查找病案首页主要缺陷发生的原因及整改的措施。

根据原因的真该措施查找

三、运用PDCA循环进行病案首页专项质量管理

（一）制定质控计划和管理措施：制定并下发了我院《病案质量管理方案》，修订了我院病历质量控制与评价组织。实行院级-职能部门-临床科室三级质量管理体系。同时结合四川省相关标准制定我院《住院病历评分标准》、《运行病历评分标准》、《门诊病历评分标准》、《急诊病历评分标准》、《急诊留观病历评分标准》等，并指导临床科室质量管理，落实持续改进工作，保障医疗管理水平不断提升。Y合检查中发现的不足制定我院《终末病案质量奖惩细则（试行）》，使质控工作与绩效挂钩，督促工作有效落实。

（二）开展“病案首页填写规范”培训会：7月针对我院目前病案首页填写中的缺陷进行了重点培训和讲解。要求院科两级加强质控管理，高度重视病案首页填写工作，为即将到来的全面DRGS付费管理奠定基础等。

3、落实病案首页监管，查找执行中缺陷改进情况，为解决问题制定新的方案；

4、对没有及时纠正的缺陷进行点评和再培训；

5、总结评价病案首页质控方案的效果，为下一轮制度修订做好准备。

（三）按照标准落实病案首页质量监管工作

每月专人负责对终末病案中的病案首页必填项目进行抽查，6-10月抽查病历1400余份，没分病案缺陷均有详细登记，每月进行统计分析。

病历整改措施篇（2）

持续质量改进是质量控制和质量保证的基础上发展而来的，旨在全面质量管理的基础上，更注重过程环节质量控制的新的质量管理。护理病历是医疗文件的重要组成部分，是患者在住院期间护理过程的客观记录，是医疗、护理教学科研工作的重要资料之一；不仅反映了护士的业务素质，也是维护护理活动中合法权益的法律性文件[1]。任何随心所欲加的记录都是危险的[2]。为了提高护理病历质量，我院进行了持续质量改进，加强了环节质控和终末质控，收到了较好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 随机抽取2011年10月～2012年9月归档病历900份作为对照组，其中一级护理病历369份；2012年10月～2013年9月归档病历900份作为观察组，其中一级护理病历403份。两组病历均为我院住院病区的归档病历，书写人员均为我院在编且经过培训的执业护士，考核标准均参照四川省卫生厅2006年《护理病历书写基本规范》要求和我院的《护理病历书写规范》。考核组成员相同。

1.2方法

1.2.1检查分析2012年护理病历书写中存在的问题，总结如下：

1.2.1.1体温单存在的共性问题包括页面不整洁、楣栏错填、图像绘制不规范、生命体征与护理记录不一致、出院时间与医嘱不一致等。

1.2.1.2 医嘱单存在的共性问题包括执行无资质医生开具的医嘱（未经过带教老师审签）、临时医嘱执行时间不准确等。

1.2.1.3护理记录中存在的问题较多，主要包括：医护记录不一致，记录缺乏及时性、真实性，观察重点不突出，书写缺乏连续性，医学术语运用不确切等。

1.2.2制定目标及改进措施。

1.2.2.1建立和完善护理病历质控体系 自2012年9月开始，护理质量管理组专门增设了护理病历质控员2名，专门从事护理病历的环节质控和终末质控；建立多重护理质控组织，实行从基础质量、环节质量到终末质量的多重质量控制与持续改进体系，即责任护士分床质控-质控护士每日检查-护士长随机抽查及归档前终末质控-护理部质控组每天轮流抽查各科室运行病历进行质控以及每月归档病历的终末质控。

1.2.2.2根据《四川省护理病历书写规范》要求，制定了符合我院院情的《护理文书书写规范》，完善了护理文件质量评定标准和奖惩制定。对护理记录单的书写格式、记录原则、内容要求、记录方法、频次等做了详细的规定。根据卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发[2010]125号），增加了《入院评估单》、《健康教育计划单》、《手术安全核查表》等表格。

1.2.2.3根据本院的护理病历评分标准，从基本情况、体温单、医嘱单、护理记录单、健康教育计划单五大方面进行检查评分。护理病历质控组成员针对存在问题评价当前质量现状、影响因素，制定质量改进方案。

1.2.2.4进行法律法规培训，提高法律意识。针对我院年轻护士多，缺乏自我保护意识的缺点，护理部组织护理人员进行了《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《住院患者十大安全目标》等卫生法规的学习。

1.2.2.5进行护士全员培训，提高书写质量。护理部将质控组成员送至上级医院进行护理病历书写的培训；质控组成员对全院护士进行为期1个月的专项培训，并及时解答书写中存在的疑难问题。

1.2.3监督及评价措施的执行情况。护理病历质控组不定期抽查各病区的运行病历，统计当月病历质量，对存在问题及时反馈，并召开全院护士会议进行通报，采取必要的奖惩措施。

1.3统计学方法 所得数据经统计软件SPSS16.0处理，计数资料采用χ2检验，α=0.05。

2结果

3讨论

运行病历指的是正在住院诊疗的患者病历[3]。护理病历记载了患者治疗护理的全过程，是重要的法律依据。通过对病案质量的全程监控管理，达到提高医疗质量的目的[4]。

3.1建立和完善了护理质量管理体系 增设了2名护理病历质控员，建立多重护理质控组织，实行从基础质量、环节质量到终末质量的多重质量控制与持续改进体系，发现问题及时整改，保证了护理安全。

3.2 病历质控组成员应通过评估、计划、实施、评价、改进、再实施、再评价的循环过程，不断提高护理病历的书写质量。监测与评价是持续质量改进增强实施效果的重要途径[5]。通过院科两级质控组有系统、有计划、有步骤地进行质量管理，能够从检查中掌握护士的书写情况，确定存在的问题进行分析讨论，制定改进措施。

3.3保证了运行病历的时效性和真实性 责任护士分床质控护理病历及护士长每周不定期抽查，能有效发现护理病历中的缺陷，及时纠正了医护记录不一致、观察重点不突出、书写缺乏及时性、真实性、连续性，执行无资质医生开具的医嘱等问题；做到及时整改、及时完善、确保病历质量，提高了护理病历的甲级率。

3.4提高了护理人员的责任心 通过对护理人员进行《护理文件书写规范》和《法律法规》培训，使护理人员明确了规范要求，提高了法律意识，用法律来规范自己的行为，防范了医疗安全隐患。

3.5有效提高了护理病历的书写质量 通过质量持续改进，对现状分析，找出存在的问题及原因，制定工作目标和计划，组织实施整改措施，使病历质量得到持续有效的改进，达到管理的最终目标。

参考文献：

[1]刘静，董燕鸿.提高护理病历质量的措施和效果比较[J].吉林医学，2010，13（12）：6838.

[2]张映红，黎萍，盛文俊，等."闭环式管理"运用于护理病历质控方法及效果探讨[J].中外医疗，2010，7（19）：119.

病历整改措施篇（3）

2病历质量管理组织体系

严密的质控组织是医疗管理工作的可靠保障[1]。我院的病历质量控制在常规四级监控体系的基础上，经过不断调控管理，实行五级监控体系，包括了医疗质量委员会、质控中心办公室、以科室为单位的质控小组、科内实行以主诊医师负责的主诊小组单元、以医务人员为个体的质控单元。日常工作中，五级组织环环相连，各个部分相互联系构成了一个完整的评价和自我完善的体系。

2.1医疗质量委员会统筹全院的医疗质量管理，每季度召开一次会议，讨论、制定院内医疗质量管理条例，听取质控中心向其汇报季度工作总结，提出下一步工作计划，对严重医疗质量缺陷案例进行分析、并对其缺陷做出处罚及落实整改全院措施。

2.2质控中心办公室实施对全院医疗质量的考核，根据考核体系落实相应考核内容，汇总、分析考核结果，质量评级和扣分与奖金及晋升挂勾。同时向医疗质量委员会提出建议，以利于制定医疗质量持续改进措施。具体到病案的质量管理，每月组织考核专家组成员对所有存在临床病历科室进行病历质量考核，考核对象为终末病历、运行病历考核，采取定期检查和不定期抽查相结合方式。对存在的问题及时汇总后反馈临床科室，由科室及时进行整改。

2.3科室主任是科质控小组负责人，下辖2至3个主诊小组，同时实行主诊小组，有利于科主任在承担繁重任务的同时抓好科室内部管理。在病历质量控制中，我们规定科主任必须严格落实各项规章制度，传达考核意见、落实整改措施，监督主诊组的医疗质量。

3我院提高病历质量的一些措施

3.1加强培训管理，组织全院医务人员学习，开展评比活动。如组织病历书写的讲座、评比优秀病历、树立书写优秀病历标兵、组织“三基”培训及考核，建立以能书写优秀病历为荣的院内病历文化。尤其是将年轻医师的病案书写培训纳入必须项目，使其通过不断的自我充实和改进，及在上级主管医师的督导下，在病历书写上符合相应规范要求，并在内涵质量上得到不断提高。

3.2建立健全院外考核、院内考核体系。我院根据具体实际情况，制定了适合本医院医疗质量考核的绩效评价体系。以医院质量管理年和医院等级评审为契机，在迎接上级主管部门质量考核同时加强院内考核，不断提高医疗质量。重视院外考核时上级专家的汇总分析意见，其不仅是对我院考核的全面点评，也有利于了解我院与优秀管理医院的差距。院内考核实行终末病历考核、运行病历考核两种方式。终末质量控制实行科室控制、病案室筛选后及时反馈经治医师、逐月集中抽查、不定期抽查相结合方式。汇总后由质控中心按照统一标准打分，重点监控乙级病案,核实后对经治医师落实责任谈话、相应科室落实整改，严重的提交院质量委员会讨论分析、定性。对评比出的优秀个人、先进科室，年终给予表彰奖励，实行明确的奖惩制度。运行病历考核注重环节质量控制。包括院部每周行政查房，除对现住院病历进行抽查外，医务部对危重、重点病人实时监控，重点加强手术病例及“六类特殊住院病例”的汇报及管理。

3.3针对质控体系的各个层面，落实整改措施。

病历整改措施篇（4）

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（a）-0123-03

Analysis of Application Effect of Continuous Quality Improvement in the Management in the Department of Blood Transfusion in the Hospital

PENG Qiang

Department of Clinical Laboratory， Tongliang District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Chongqing， 402560 China

[Abstract] Objective To observe the application effect of continuous quality improvement in the management in the department of blood transfusion in the hospital. Methods Group selection 364 transfusion medical records from January 2015 to September 2015 were selected as the control group， and the issues in the blood transfusion management were summarized， and the continuous quality improvement measures were adopted， 372 transfusion medical records from January 2016 to September 2016 were selected as the observation group， and the incidence rate of shortcomings of blood transfusion medical records， quality management score and satisfactory degree of medical staff to the blood transfusion management work were compared between the two groups.] Results The comparison showed that the differences in the medical record home page， blood transfusion doctor’s signs， disease course records， nursing records， blood transfusion records， blood transfusion screening， consultation and shortcoming rate of rational blood use records between the observation group and the control group were statistically significant （8.87%， 6.18%， 9.14%， 3.49%， 2.96%， 1.34%， 0.00%， 1.08% vs 17.31%， 12.64%， 20.88%， 12.36%， 11.26%， 4.67%， 13.73%， 6.04%）（P

[Key words] Management in the department of blood transfusion； Continuous quality improvement； Application effect

输血是临床治疗中的重要组成部分。随着我国医疗改革的不断深入，临床输血的要求也在不断提高，但是在实际的输血流程中，涉及到很多环节和步骤，任何一环出现问题，都会对输血的质量造成严重影响，给输血科的管理工作增加了难度[1]。为了减少输血过程中的安全隐患，提高管理的规范性，输血科于2016年1―9月实施了持续质量改进，对输血过程和环节进行了全面质量管理，取得了显著效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院2015年1―9月的364份输血病历作为对照组，方便选取2016年1―9月的372份输血病历作为观察组，并从两组中从各临床科室中随机选取同一批医护人员和患者共100例作为调查对象，其中医生和护士各20名，患者60例。

1.2 研究方法

回顾性分析对照组输血病历，对病历的各个部分以及输血环环节中存在的问题进行总结和分析，针对其原因实施持续质量改进，具体措施包括：成立临床用血管理委员会，明确质量改进内容，完善管理制度，制定改进计划，组织临床输血培训，并由输血科牵头组织实施各项具体工作。

1.3 观察指标

①比较两组输血病理记录缺陷的发生情况，主要指标包括病案首页、输血医嘱、病程记录、护理记录、输血记录、输血筛查、输血会诊以及合理用血；②评价两组输血科的管理质量，总分为100分，得分越高，表示质量越高[2]；③调查两组对象对输血管理工作的满意度，总分为100分，得分≥80分为非常满意，60～79分为基本满意，

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件对该组研究数据进行分析，计数资料用[n（%）]表示，进行χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验。当P

2 结果

2.1 病历记录缺陷率比较

经比较，观察组病案首页、输血医嘱、病程记录、护理记录、输血记录、输血筛查、输血会诊以及合理用血记录缺陷率分别为8.87%、6.18%、9.14%、3.49%、2.96%、1.34%、0.00%和1.08%，均显著低于对照组的17.31%、12.64%、20.88%、12.36%、11.26%、4.67%、13.73%和6.04%，组间差异有统计学意义（P

2.2 管理质量评分比较

经比较，观察组的管理质量评分为（90.24±5.37）分，高于对照组的（81.34±3.07）分，组间差异有统计学意义（P

2.3 满意度比较

经比较，观察组的满意度为95.00%，高于对照组的86.00%，组间差异有统计学意义（P

3 讨论

在该次研究中，通过总结2015年1―9月输血病历中存在的问题，2016年1―9月实施了如下持续质量改进措施。

3.1 明确质量改进内容

根据输血病历质量控制的要求，分析病案首页、输血医嘱、病程记录、护理记录、输血记录、输血筛查、输血会诊以及合理用血等环节中存在的问题，并寻找原因，将规范住院患者输血病例记录要求作为重点的质量改进内容。

3.2 完善管理制度

参照与临床输血相关的法律法规和家文件，以及医院的规章制度等，对输血科的管理制度进行修订，时期更加完善，符合新时期输血管理的要求[4]。

3.3 成立临床用血管理委员会

在医院医疗质量管理委员会的领导下，成立的临床用血管理委员会，委员会成员包括输血科、ICU、外科、骨科、消化科等主要临床用血科室主任或中级职称以上临床医师。

3.4 制定并落实改进计划

（1）定期组织分层培训，并进行考核，对临床用血管理委员会的成员讲解改进的目标和计划，明确分工，达成管理的共识。同时，对全院医护人员展开相关培训，培训内容为输血的相关法律法规，医院输血的管理制度等，培训完成后进行考核。（2）持续质量改进：①发现问题。临床用血管理委员会定期对所有临床输血病历进行质量检查和评价，根据评价表的标准进行检查，对其质量进行评估，发现其中存在的问题，1次/月。然后由输血科人员对检查结果进行审查，保证对同一问题描述的一致性，总结工作中存在的问题。②反馈检检查结果：及时将检查单下发到相关科室啊，待其整改后收回，为整改的监管和落实提供资料。③制定整改措施：对每次检查中存在的共性问题，以及出现的新问题进行原因分析，并提出针对性的整改措施，并在院内公示，为下一步工作提供依据。

通过上述持续质量改进措施，取得了比较显著的效果：病历记录各项指标的缺陷率明显下降，管理质量评分由原来的（81.34±3.07）分提高到了（90.24±5.37）分，而且观察组的满意度为95.00%，高于对照组的86.00%，组间差异有统计学意义（P

综上所述，在医院输血科管理中应用持续质量改进可以降低病历记录的缺陷，提高病历质量的合格率，提升输血科管理工作的规范性，提高医务人员和患者的满意度，适合进行临床推广。

[参考文献]

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[3] 陈铃，薛颖泓，姜衡春，等. 医院输血管理与持续改进工作的思路及探讨[J]. 广西医学，2015，37（1）：134-137.

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[5] 柳巧男，张春莲，张志伟，等.持续质量改进在基层医院输血病历质量管理中的应用[J].中国病案，2013（7）：17-18.

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病历整改措施篇（5）

如今，信息化的科学技术发展迅猛，电子病历已经逐渐发展成为了许多医院病历形成的核心，然而，大多数医院对其的管理采用的仍然是传统的病历档案（纸质档案）的管理办法，为其带来了较大的安全风险。由此可见，对病历档案尤其是电子类的病历档案进行安全管理工作十分必要也至关重要。

一、安全风险

（一）环境风险

计算机的磁性载体性能与储备载体性能容易受到自然环境的影响，例如：环境中各因素产生磁场对其进行干扰、环境温度的变化对其造成的影响以及自然灾害导致的影响等，都会导致其性能变质，明显减弱其结构等，最终造成了音、像失真的现象以及数据丢失的情况。在医院，电子类的病历档案的内容是十分丰富的，涵盖的范围比较广，每天录入数据与调出数据的数量非常大，一旦受到干扰，其安全防护工作也将失去其有效性，使其受到很大的损坏，进而造成了巨大的经济损失。

（二）技术风险

虽然医院使用电子类的病历档案确保了其工作的便捷性，但是因为信息化科学技术本身的漏洞与缺陷也会导致病历档案的安全性受到影响，容易出现被非法增删、窃取和盗用的情况。这些电子档案都是存储于计算机系统里面的，基于信息技术、计算机水平的日益发展，我们只有对其软件与硬件进行不断地更新、设置具有高级功能的保护程序，才能确保其安全防护工作的有效性。

（三）人为风险

人为风险指的是相关管理人员、其他的操作人员人为地篡改电子病历或者人为地破坏电子病历的情况，一般都是管理工作的疏忽、操作的不规范以及蓄意的破坏导致的，其中，蓄意破坏情况的发生是因为相关操作人员利用电子病历来谋取利益，使用非正常手段来破坏电子病历的内容、载体或系统等。

二、安全防范的措施

（一）针对环境风险的防护措施

首先，要做好前端的控制管理工作，这是现代化的一种管理理念，可以促进其管理效率的提升，对其管理功能进行优化，把病历档案的保存阶段、形成阶段与销毁阶段等作为整体性的一个过程，即对电子类的病历档案进行管理时，要科学地整合并且系统地分析对其的要求、规则与目标等，通过前端来实现病历档案形成阶段涉及到的各项管理功能，提前实施各环节及其业务的重复性作业等，促进其重复作业及其滞后作业的减少，使其工作效率能够得到最大限度的提升。

其次，做好其安全和风险的评估管理工作。对电子类病历档案进行安全风险管理的工作涉及到的面比较多，安全风险无处不在，我们应该明确只能尽可能地对其进行有效的控制，无法对其进行消除。因此，对电子类病历档案进行安全风险管理的工作时，我们必须坚持风险评估的原则与控制费用的原则。因为对安全风险进行维护工作及其控制措施的实施工作都需要一定的成本作为支撑，与电子类病历档案相比，如果这些成本受到损伤的程度更大，就说明对其的控制措施具有较高的不合理性，不适当；我们还要明确，电子类病历档案的绝对安全性是无法保障的，所以，我们要有选择地对其进行安全风险控制，并且做好残余安全风险的控制工作，使其处于我们的能接受范围之内。对此，要结合损失的预期值和实施的成本来考虑安全风险的接受范围。

（二）针对技术风险的防护措施

首先，坚持静态保护与动态管理相结合的原则。明确系统管理的理念与观念，对于电子档案的生命周期及其每个活动、阶段与要素之间对接的有效性，我们要给予高度的重视，更好地强调系统的整体性与总体效应。做好静态风险的管理工作，指的是传统档案的安全维护工作，在对传统档案进行安全维护的过程中，我们加强对电子档案及其载体的管理以及对档案的库房内进行管理等；对动态风险所进行的管理工作指的是把电子类病历档案的管理工作由档案的库房内慢慢地延伸到其库房外，重视电子类档案信息的安全风险管理工作，在这个过程中，相关管理人员要尽可能地吸收新的安全技术与防护措施，并对其进行有效的应用。坚持静态保护与动态管理相结合的原则，确保其安全保护网络的有效性，使医院电子档案的安全管理工作能够得到有效的控制。

其次，促进管理实施的全面性与全程性。电子类的病历档案应该由文件录入电脑，然后再对其进行统一的销毁，或者是把它们作为永久性的数据信息保存于数据库之中，防止其被随意地割断，确保其形成以后整个过程的管理都能够具有较高的有效性，使每一个环节的信息内容都能够保持一致性。管理的全程性指的就是管理实施的全面性与系统性，结合其管理规则、操作流程与质量控制工作方面的要求出发，使其所有活动的目标体系、技术体系以及程序体系等得到积极地构建与覆盖。

（三）针对人为风险的防护措施

病历档案的相关管理人员可以对其内容与数据进行更改，并且权限不同的相关管理人员等也可以调取电子病历与更改电子病历，在这个过程中，人为操作不可避免。所以，我们要做好相关管理人员的素质加强工作，使他们具有良好的职业道德，增强其对外来诱惑的抵御能力。对此，我们首先可以对病历档案的相关管理人员进行培训，并且加大力度，组织他们学习相应的法律法规与专业知识，提升他们的专业素质与政治素质；其次，做好与各大医院之间的人员交流工作，促进复合型人才的引进

三、结语

在医护人员进行医疗活动的过程中，所有医疗信息都要归档，以便出现各种医疗纠纷事件的时候，可以根据病历档案的法律效来进行有效的解决，它的安全性不容忽视。因此，作为医院相关工作人员的我们，应该对电子类病历档案的安全管理工作进行分析，明确其安全风险，并且做好其防范工作。

参考文献：

[1]钟敏.电子病历档案管理中的安全风险及防范措施[J].现代医院，2012，（09）.

[2]夏玲玲.刍议电子病历档案管理中的安全风险及防范措施[J].黑龙江史志，2015，（09）.

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病历整改措施篇（6）

【中图分类号】R197.32 【文献标识码】C 【文章编号】1672-3783(2012)09-0481-01

随着我国目前针对医疗卫生体系的整改幅度的不断加大，各大医院面临的压力也与日俱增，究竟如何才能营造出一个在医术、经营、管理、服务、收费等各方面都能让病人和社会都满意的医疗环境，成为当前医院在发展过程中需要共同面对的一个问题。

1 传统住院流程中存在的问题

在传统的住院历程当中，我们的患者往往在办理住院手续时需要提供个人信息资料，在护士站还要复印个人信息，然后在等待分配床位，领取医疗用品，等待主治医师等等情况，极大的浪费了患者的时间，使得工作效率低下的问题暴露无遗，而且我们的医生在手写病历时少写、补写、漏写、不能在规定时间内完成的情况也时有发生，这样不仅不能保证病历的及时、准确性，而且加大了医生的工作量，使得我们医生的任务异常繁重。

2 电子病历的特点和推广电子病历的意义

通过信息平台的操作，我们能够将分散在不同系统的病人信息有效的整合和利用起来，形成以患者为核心的强大信息库，随时调阅和访问。同时，电子病历的推广还能够有助于利用卫生资源，优化卫生服务模式，提升整体服务水平。同时，电子病历还具有以下几个特点：

2.1 病历书写高效规范:医生在书写病历时均有模版提高参考，并有关键词的提示，书写病历时可快速调入，并为医生提供辅助医疗方案，为决定最终的治疗方案提供了参考价值，这样的录入方式极大的提高了病历书写的效率。

2.2 实现了对病历内容复制的限制:只有同一个病人的病历内容可以进行复印，患者之间则不能互相进行复印，而且也不能与其他无关的外部文件进行复印，这些保障措施就从根本上解决了病历过度复印的问题。

2.3 提供多层面的安全技术保障:电子病历在经医生签名确认之后便无法再进行修改和删除，只有上级医师留有修改和删除的权利，并保有痕迹，同时对病历的操作均有日志记录，这样就保证了电子病历不会被随意篡，保证了病历的安全和完整性。

2.4 程监控，降低医疗风险:通过对电子病历的全面实时监控和质量监督管理，能较好的解决病历记录内容遗漏和记录不准确的问题，做到及时发现问题，及时解决问题，规范医务人员的医疗行为，降低了医疗风险。

2.5 优化了服务流程:通过电子病历的实施，可以有效协调医院各方面的资源，可将挂号、就诊、住院、安排治疗和手术方案等一系列程序化的工作一站式的解决，进一步优化诊疗流程，节省患者时间，减少不必要的奔波。

2.6 规范了用药行为:医生可以通过电子病历系统中的智能决策支持功能，了解配伍禁忌，更加合理的制定治疗方案，保证了临床用药的及时、安全、合理。

2.7 方便了数据统计:电子系统病历能及时的为医疗数据的分析和医疗保险费用的审核等方面提供技术支持，为上级部门和领导提供决策上的数据支持，也能为科研、教学等方面提供数据。

3 电子病历在现实中依然存在的一些问题

3.1 用过程中出现病历文件损坏和丢失的现象:造成这种情况出现的原因可能有两种情况：一是医生没有按照规定程序正常的关机操作，造成文件没有保存。二是有可能多位医生同时对文件进行操作造成的。这时要按照正常要求重启电脑，通过病历的备份实现对病历的重建。

3.2 病历书写变慢:病历一般按照病人信息的不同分类存放，同一个患者的所有病历要放在同一个文件下，当患者病历过多（100个作业），就可能会出现病历书写变慢的现象。

3.3 局部过度复印的现象仍存在:电子病历在减小了医生工作量的同时，也带来了同一患者病历出现雷同部分的现象，比如首次上级医师查房和首次病程记录相同的情况。、

3.4 不能提供与病情相关的影像、图片资料:目前的电子病历还不具备同时能够浏览病历中的比如X光影像、CT影像等资料的功能。

4 针对电子病历出现的诸多问题的相对解决措施

4.1 要在各相关子系统以实施的情况下建立病历:建立电子病历系统的过程中，难免会出现差错和问题，我们所需要做的就是如何将各部门的病历信息有机的融合到一块，要想做到这一点，就需要在各子系统已经实施的情况下来建立完整的电子病历，从而实现信息的共享。

4.2 建立结构化病历:患者信息因人而异，也存在着医生描述的随意和口语化问题，因此要想使电子病历系统实现对患者信息的采集、存储和加工，发挥其真正作用，就必须首先解决病历信息管理混乱的状态，医院再依据《病历书写基本规范》和《电子病历系统功能规范》等的规定，对患者信息进行优化处理，从而实现病历信息的整合和规范化。

4.3 要采用专用的编辑器:患者的信息牵扯到定位不明确、汉字编码的特殊性等问题，可能会造成很多患者的信息无法正常读取和生成等现象的出现，这时我们就需要用到病历编辑器，它是由所有临床医生直接录入的能够全面体现所有信息的一种工具，有效解决了患者信息记录难的这一问题。

4.4 要按照标准的模版程序来进行:电子病历不允许复制患者的信息，但限于不同科室对病历的要求不同，有很多病历具有极高的学术价值和临床借鉴意义，因此根据各科室的专业特点来建立不同的各种专科模版就成为了一项紧迫的各种，有了丰富的专科模版后，既能有效规范病历的书写，又能提高书写的效率。

4.5 建立完善的培训机制:在电子病历试行之初。我们的医护人员对其认识有限，操作不熟练，这都可以理解，这时我们就需要加强对我们的医护人员就这方面的培训工作，考虑到这项工作牵扯面广，人员复杂，以及周期较长的现实问题，我们从开始就要做好打持久战的准备，制定长期的、严密的培训计划，并严格的落实下去，不能成为空谈，切实使我们的医护人员认识到这项工作的重要性。

5 结语

医疗电子病历的产生、应用和推广，是我国进行医疗改革进程中的各项措施中的一个缩影和典型代表，它的深入贯彻和执行是一个相对来讲很漫长的过程，这需要我们给予时间和耐心，同时转变我们医务人员的思想认识，也许在这个过程当中会遇到挫折，会遇到困难，但相信机遇和挑战是并存的，我们应该满怀信心的支持并大力推广电子病历在临床上的使用，为深化医疗改革和促进国民健康工作不懈努力。

参考文献

病历整改措施篇（7）

【中图分类号】R192.6

【文献标识码】A

【文章编号】1814-8824(2009)-07-0083-02

护理记录是患者病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行客观记录，也是医师观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一，又是护士“举证责任倒置”重要的法律判定依据，如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点［1］。我院在护理记录书写方面给予高度重视，护理记录实行病历质控院科两级管理，护理部定期抽查，及时根据存在问题制定相应措施，病房设立病历质控护士，对每份病历进行自查，实行科室自我完善控制，两年来，我院护理记录书写质量有了很大提高，现总结如下。

1 措施

1.1 规范化的培训方法

1.1.1 法律法规培训 医院定期组织法律法规培训，护理部用实际病历教育引导，重点分析护理记录中易出现的法律问题，通过警示作用，加强护士的法律意识，保证护理记录的真实、客观、及时、准确、完整。

1.1.2 文书书写培训 采取全院大讲课和科室小讲课相结合的形式，定期举办学习班，讲述如何书写护理病历，目前存在问题如何整改，怎样进行病历质控等，对年轻护士狠抓基本功训练，鼓励老护士做好传、帮、带，经常检查、督促她们、正确及时书写各项护理文书。

1.2 临床思维训练 观察患者病情变化是护士的基本功，也是护理记录素材的主要来源，有人认为，临床护士工作的3/4是观察［2］，护理记录观察是护士在临床工作中有计划、有目的地考察某个患者、某种现象或事物的知觉过程［3］，在实践中强化专科疾病护理常规的掌握，根据专科疾病护理观察项目及内容，确定护理要点，将中级职称以上护士视为业务骨干，发挥其专业指导作用，审查危重患者的护理计划和护理措施的落实，并对低年资护士在病情观察方面予以重点指导。

1.3 加强自控、科控、院控三级质控 要求每位护士对自己所管床位患者的病历，每天进行自控，科控员及护士长把好病历出科关，经常检查督促在院病历完成情况，护理部及质控科每周对病历进行抽查，质量控制科对CD型及死亡病历进行终末质控，每月将检查结果及整改措施及时反馈给临床科室，要求及时整改，并定期在护士长会上总结分析，结果与资金挂钩，通过反复检查，不断改进，使病历缺陷逐渐减少。

1.4 加强医护沟通，确保记录的一致性 在一份病历中，患者的出入院时间、死亡时间、病情变化时间应明确，遇到有分歧时应相互沟通达成一致，同时加强护患沟通，以保证病历的真实性，医护或护护之间发现记录中有不相符内容，应核实后修改，严格执行查对制度及执行医嘱制度，执行医嘱后或查对医嘱后应及时签名，皮试结果记录及时，下班前应回顾本班工作完成情况。护士长应加强检查督促，防止差错的发生。

2 效果

检查标准按《病历书写基本规范》和我院在此基础上制订的《护理文书书写规范》，2007～2008年护理部随机抽查全院2007～2008年2～11月住院期间终末出院病历中护理记录各250份，抽查500份护理记录显示，书写质量2008年较2007年有较大程度提高，护理记录单中如字迹潦草、错别字、签名、涂改等改进最大，缺陷率由21%下降至5%，其次是记录时间及频次缺陷率由18%降至3%。

3 讨论

强化护士法制观念，树立自我保护意识，提高护理人员文件书写质量的法律意识和质量意识，加强医护人员对病情及治疗的及时交流，及时核对医护记录，努力保持护理记录的真实性、可靠性、准确性、完整性等法律证据效力原则［4］，在“举证倒置”的医疗环境下，护理人员应不断加强法律意识，规范自己的行为，能在法庭上提供有效、真实的证据，以保护护患双方的权益。

科学化管理是保证护理记录书写质量的重要手段，实施自控、科控、院控三级质控制度，可使病历质量管理趋向扁平化，针对护理记录书写人员班次不固定，参与书写人员多，临床监控难度大等问题，特设病历质控护士对护理记录进行检查把关和审查，最大限度地减少护理记录缺陷。

参考文献

［1］ 周荣慧.规范护理记录书写标准完善护理病案质量［J］.护理管理杂志，2002，11（6）：19.

病历整改措施篇（8）

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0291-02

护理文书既是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据。又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故进行技术鉴定的重要证据。因此，要求护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识[1]。我科按照《病历书写基本规范》为标准，质控检查分析护理记录存在问题与缺陷，并采取相应的对策，规范护理记录及书写要求，以达到提高质量和法律效应的目的。现结合我科的具体情况分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从我科2013年6月―12月出院病历中抽取180份病历，手术病例116份 ，非手术病病例35份，化疗病例27份，死亡病例2份。

1.2 方法 由科室质量控制专职人员按照卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的相关规定以及《医疗文书规范与管理》进行检查，抽查护理文书记录并做质量评价。

2 存在问题

2.1 缺乏联连续性、完整性 护理记录的的连续性、完整性可以让接班护士及医生了解患者健康状况，已经解决和需要进一步解决的护理问题，以及采取了哪些护理措施，它是提供病人所需护理的依据。本组资料中有19处记录缺乏连续性，例如患者术后切口疼痛，遵医嘱给予镇痛药物，护理记录中始终未描述用药后疼痛是否缓解，又如患者发热，遵医嘱给予药物或物理降温，护理记录中未描述降温后体温变化情况等。

2.2 专科护理记录缺乏 患者的专科病情观察能及时发现问题，及时有效的得到处理，同时还能提高护士的自身专业素养，，例如，开腹手术后的病人排气情况无记录，胸腹联合伤的手术病人无呼吸的观察，尿量的记录。记录泛化，反映不出专科记录，缺少有价值的东西。

2.3 语言表达不准确损害护理记录的真实性 护理记录是护理人员对患者的生命体征、病情变化及所采取的护理措施的记录，书写要清楚、真实、规范，检查中有27处护理记录中出现错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。

2.4记录不及时 护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为，是护士慎独精神的体现，是护理工作质量具体化的记载，衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据[2]。一般患者不能做到有情况及时记录，记录不及时降低护理记录的准确性，真实有效性，不能及时准确的反映患者的病情变化，检查中发现，有7处护理记录不及时、不全面，漏记、错记、补记情况。

3改进措施

3.1 强化护理人员的法律知识和自我保护意识 法律法规是医疗工作的生命线，根据我国相关法律要求，医疗护理记录在记录患者诊治过程的同时，也是法律证据和线索[3]。护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。

3.2 加强护理人员专业知识的培训 每年有计划、分步骤地进行各级护理人员专业知识的培训和学习，尤其是加强对常见疾病护理评估、病情观察、治疗要点、护理措施的培训。临床工作中，通过开展护理查房组织疑难或死亡病例的讨论、随医生查房等形式，加强业务知识的学习。针对危重患者，指导护士如何观察病情及护理措施的要点，以不断提高护士的专业技术和书写水平。

3.3 认真学习书写标准 开展病历书写竞赛和举办病历展览规范护理记录。

3.4加强对护理人员书写能力的培训 护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

3.5 加强护理记录书写质量的监控保证全程记录质量 护士每日自查护理记录，避免漏记、错记；科室护士长要随时检查及加强对护理文件书写的基础教育、形成过程、终末质量三个环节的质量控制、指导，并经常进行考核；护理部每月定期检查护理记录的书写情况，发现问题及时纠正，对存在的问题汇总分类，并在护士长例会加以反馈，护士长针对反馈的问题再进行检查、改正，这样循环往复，持续改进，将不安全因素消灭于萌芽中。培养护士“写你应做的，做你所写的，记录做过的”实事求是的工作作风，保证护理记录的完整性和科学性。

4 体会

护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节，从法律意义上说，如果记录不客观、不真实，当发生医疗纠纷时，会失去主动。同时护理文书书写质量也反映了护士的综合素质和技术水平，护士缺乏书写基本功，会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性。因此，提高护士整体素质，让护士掌握护理文书书写规范，在护理工作中不仅要及时、准确执行医嘱，认真进行护理体检，细致观察病情，还要增强法律意识，客观、真实地书写护理文书，是保证护理记录质量的关键[4]。

参考文献：

[1]邢彩霞.护理文书书写中存在的问题及缺陷因素分析.内蒙古医学杂志，2007，39（8）：1011.

病历整改措施篇（9）

中图分类号 R19 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）21-0157-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.21.086

病案归档在病案管理工作中存在两层定义，其一是指将医师书写完成的病历由病房归至病案室；其二指回收后的病历通过病案室工作人员的整理装订、质控、录入等环节后形成一份完整的病案上架储存。本文旨在浅谈前期的回收工作。病历回收工作作为整个病案管理流程的基础环节，关系到病历的整理、质控、扫描、编码、归档等后续工作的及时性，同时影响到病案复印、医保调取、卫生部信息上报等病案的再利用，而归档工作一直是病案室管理难点[1]。自2013年至今，笔者所在医院针对病历回收工作中存在的问题进行分析，采取了一些行之有效的改进措施，现与大家共同探讨。

1 临床资料

数据来源于某院HIS系统，通过HIS系统中“病历归档汇总表”设定每季度出院病历的起止日期，及时归档天数分别设4日和8日为条件，此天数需扣除国定假日及双休日，查询得出2013年和2014年每季度各科3日归档率和7日归档率，运用Excel表格通过对2013年每季度和2014年同期的各科出院病历回收归档情况进行统计分析。对实施改进措施前后的归档情况进行对比分析，了解措施改进后的效果[2]。

2 结果

2013年全年出院病案共119 669份，每季度3日归档率平均85.51%，7日归档率平均98.96%，归档率均偏低，但总体呈上升趋势；2014年全年出院病案总数增至133 260份，每季度三日归档率平均98.48%，7日归档率平均100%。可见，在2014年比2013年出院总数增加13 591份的情况下，归档率却有了明显的提高，达到三级综合医院三级评审标准的要求，见表1。

3 讨论

3.1 问题分析

3.1.1 病历回收流程墨守陈规 近年病案出院数量逐年递增，而病案回收工作长期以来采用不变的管理模式，由病案室工作人员下科室回收，而整个回收过程常常因为与临床工作衔接不畅而费时费力，又难以保证病历归档的及时性及准确性，同时影响回收人员后续的整理，装订工作。由表1可以看出，2013年全院共回收病历119 669份，月均9972份，全院科室共

74个，分布于综合楼、外科楼、儿科楼及脑科院区四处，科室分散，同时手术科室医师不定时上手术，为病历回收工作增加了难度，而病案室仅3名工作人员进行回收、整理工作，工作量与工作人员数量不能成正比趋势发展，严重影响了病案管理流程的正常运行。

3.1.2 临床医师重技术轻记录 医师是客观记录病历的主体，对病历书写的态度很大程度上影响了病历的完成质量。部分医师重医疗技术、轻病历书写，法律意识差，未认识到病案作为法律文书的重要性，以担负着繁忙的诊疗和手术工作为客观因素，而将病历记录作为附加工作，时常拖延[3]。

3.1.3 病案监管制度落实不到位 长期以来由于临床工作繁忙，科主任的袒护不重视，实施扣罚的相关机构碍于面子及人情未予以执行，而形成了病案室空喊扣罚口号，临床医师也习惯了听而未动，使病案归档管理有制度而得不到有效实施。

3.2 改进措施

3.2.1 革新病历回收方式优化管理流程 自2013年开始，为了保证病案归档的及时性、准确性和三甲评审能够达标，通过多方努力，病历回收工作由外包公司工作人员进行回收。外包人员回收病历的过程笔者通过反复思考及实践，病历的安全问题是重点。外包人员与临床医师每天要有回收病历的交接签字，每个科室要有单独的工作包分装归档病历，回收的病历交接装包后用磁扣封存运回病案室，再由病案管理室工作人员与之进行开锁交接，病案管理室工作人员将收回的各科病历通过条码扫描枪存入HIS系统，打印当日归档病历名细单双方核对签字。整个过程中，外包人员每天按规定转完所有临床科室，归档病历当天全部录入HIS系统，为病案监督制度的落实提供准确的数据支持。病历回收组的工作人员也能全身心的着手于病历的整理、装订等工作中。病历回收方式的改变，提升了病案管理水平。

3.2.2 病历回收电子化管理为病历监管提供准确数据信息 条形码、扫描枪及HIS系统的使用，为病历的督促和制度的落实提供客观真实的数据。住院处建每份病历时在首页左上角顺序编排条形码，病历回收至病案管理室后通过条形码扫描枪对条形码进行扫描存入HIS系统，通过HIS系统可随时查询病案的归档情况，同时HIS系统与医生工作站对接，每天定时在医生工作站中弹出相关科室三日未及时归档病历信息，以警示其尽快完成及时归档，直至此病历归档后提示信息会自动消失。条形码技术的应用避免了错误信息的录入，同时将病案归档及时率纳入全院综合质量考评系统。

3.2.3 实行“承包责任制”督促跟进 对少数未建病历而因电子病历误操作，致使病历出院信息长期显示未归状态的；对科主任外出不能及时签字影响归档等特殊情况，为了加强沟通，避免影响归档率的准确性，在不影响病案管理室各组工作的前提下，将全院74个临床科室交工作人员分别“承包”管理，负责每月病历归档率的统计、病历的督促，追踪、沟通等相关工作，加大病历回收监管力度，时时掌握病历归档动态，步步跟进。

3.2.4 严格落实病案归档监管制度 根据相关法律法规的规定和医院管理的需要，重新制定符合本院实际情况的病案管理制度，建立完善的病历回收监管机制，加强监管[4]。每月通过HIS系统对病历3日及7日归档率进行统计，统计结果排名汇总后经内网通报，考虑到临床工作中的实际情况，扣罚以7日归档率为基准，扣罚与个人奖金、职称晋升挂勾，并纳入科室年终考核。扣罚只是达到目的的经济手段，为了让医师认识到此点，改变观念，将病历书写变被动为主动并形成习惯，以季度为时间段汇总各临床科室的归档情况，将扣罚所得金额奖励归档情况优秀的科室。同时病案管理室每月对归档不达标的科室下发“未及时归档病历情况反馈单”告知科主任，反馈单中标注科室、过期归档病历的住院号、出院日期、归档日期、主管医师、未及时归档原因及整改意见、签字等项，反馈单由科主任查明过期原因后注明，并提出整改方案。反馈单作为考核资料进行保存并重点追踪这些科室后期的归档情况。对于归档率过低或屡次不见成效的科室，由主管院领导进行诫勉谈话直接沟通，找出问题所在以便及时解决。

科学的回收管理流程、合理的人员配备、信息系统模块的建立、监管制度的严格落实为病历的及时回收提供了保障，保证了病案的有效利用，提升了临床对病历书写的积极性，杜绝归档病案不及时带来的不良后果，使病案管理日趋规范化、科学化，优化了病案归档流程，提升病案管理水平[5]。

参考文献

[1]王淑平.病历回收管理系统的研发及应用[J].中国数字医学，2009，4（7）：38-39.

[2]杨梅.住院病案归档现状分析与持续改进[J].中国病案，2014，15（3）：5-7.

[3]王秀莲.病案延期归档的原因对策[J].中国病案，2013，13（5）：6-7.

病历整改措施篇（10）

我们一致认为：各界群众真诚的就我院的行风问题提出的意见是确实存在的，意见是极其宝贵的，是对我院的关心和爱护，对我院各项工作的开展和医院整体水平的提高是一个极大的推动力量。因此，我们诚恳的接受，并致以衷心的感谢。

群众对我院的意见和建议主要有以下几个方面：（）医生的技术水平不高，需要加强业务培训；（）个别医护人员态度不好，对待生人熟人不一样；（）环境卫生需要加强整治；（）医疗设备老化，影响诊断、治疗效果；（）希望医生一定要视患者病情开药。

经过对以上意见和建议充分讨论和研究，我们制定了如下措施以尽速整改：

⒈版权所有，全国公务员共同的天地!（）重申我院有关鼓励低学历学习的政策，要求今年达不到大专以上学历的医生一律转岗；（）重新安排我院每月一次的业务学习内容，要做到针对性强，起到实效，科室的业务学习由每月一次改为每月两次，要求人员齐、笔记全；（）要求各科室主任及高年资医师定期查房和坐门诊看病，以帮助下级及青年医师的医治水平的提高；（）护理人员进行技术操作的培训与比赛。此项由分管业务副院长与医务科、护理部负责。

⒉（）在全院开展“假如我是一个病人”和“我应该给病人做什么”的大讨论，要求结合自己落实到行动中；（）深入学习贯彻医务人员道德规范，学习并落实文明真诚服务的标准。此项，由分管政工副院长和办公室负责。

⒊（）全面整顿医院秩序，加强对小商贩的管理；（）重申卫生清洁制度，加强卫生管理；（）加大检查力度，改每月一次卫生检查为每月两次。此项，由总护士长负责。

⒋医疗设备陈旧老化是我院的大问题，近几年虽然做了很大努力，但仍不够，这主要是资金问题造成的，我们要尽量一是争取向上级要一点，二是自己紧缩其他开支或用其他方式方法挤一点，尽量在短期内更新部分医疗设备，以适应发展的要求。