2013年重症医学回顾与展望
摘要：本文对2013年全球重症医学界的重要临床研究和相关进展进行介绍。简而言之，新的国际指南的、高频通气、羟乙基淀粉的争议、免疫营养、粪汁移植、感染控制等可视为今年的热点；另一个方面，可以观察到大量发表的阳性结论的荟萃分析常常与后继的独立研究结果相悖，这几乎已成为趋势，值得深思。尽管如此，未来多项大型研究的结果仍然值得期待。2010年至2013年国家自然科学基金对急重症医学／创伤／烧伤／整形领域项目资助隋况分析
摘要：目的总结国家自然科学基金2010年至2013年对急重症医学／创伤／烧伤／整形等领域的项目资助情况，对该领域今后的发展趋势提出思考与展望。方法统计国家自然科学基金2010年至2013年对急重症医学／创伤／烧伤，整形等领域的资助数量和经费，分析各分支学科基础研究概况，并对研究前沿和热点问题进行初步分析。结果@2010年至2013年，国家自然科学基金给医学科学部H15申请代码下总资助项目581项，总资助经费达27713万元，其中获得资助数量最多的是H1511（急重症医学／创伤／烧伤／整形其他科学问题）117项，其次是H1507（创面愈合与瘢痕）96项、H1502（多器官衰竭）88项、H1505（烧伤）71项、H1504（创伤）61项。②在急重症医学／创伤／烧伤／整形领域获资助项目数量前10位（TOP10）的单位分别为第三军医大学（70项）、上海交通大学（69项）、第二军医大学（40项）、解放军总医院（36项）、第四军医大学（35项）、浙江大学（22项）、中山大学（18项）、南方医科大学（14项）、中国医科大学（11项）、首都医科大学（11项），其资助项目数和资助金额均呈一致关系。③H15代码下受资助的研究领域几乎涵盖了人体所有重要器官、系统的损伤以及修复研究，我国科学家在部分领域的研究已经达到了相当高的水平，其中有代表性的领域有脓毒症、创伤、修复等。4年中H15代码下脓毒症相关研究获资助112项，相对于休克、烧伤、心肺复苏的增长速度迅猛并保持稳定。急重症医学／创伤／烧伤相关领域研涉及到心脏、肺、骨／软骨／肌肉、胃／肠道／肝、脑／脊髓／周围神经等组织、器官。整形相关领域中血管瘤和皮瓣相关项目获资助数量年均低于3项，创面、瘢痕修复相关的研究项目资助数量相对较多。④在前沿和热点研究中，干细胞相关项目术中肺保护性通气能降低腹部大手术患者肺部并发症的发生风险
摘要：对于许多危重患者来说，肺保护性通气（小潮气量和呼气末正压）被认为是很好的通气策略，但对于进行大手术的患者来说，其效果如何尚不清楚。为此，法国研究人员进行了一项多中心、双盲、平行对照的临床研究，以了解小潮气量通气患者能否降低腹部大手术患者肺部并发症的发生风险。研究共纳入400例术后容易并发肺部疾病的高危患者，随机分为两组：术中进行无保护或肺保护性（小潮气量）机械通气策略。主要的评价指标是患者术后7d肺部和其他术后并发症。程序性坏死特异性抑制剂-1对创伤失血性休克大鼠肝脏保护作用的研究
摘要：目的探讨程序性坏死特异性抑制剂-1（Nee-1）对创伤失血性休克大鼠的肝脏保护作用。方法采用左下肢股骨、胫骨骨折及腹部软组织损伤并失血／再灌注的方法制备大鼠创伤失血性休克模型。选择雄性SD大鼠，22只按随机数字表法分为模型组和Nec-1组，每组11只，观察72h死亡率。72只同法随机分为假手术组、模型组、Nec-1组，每组24只。假手术组仅麻醉和分离、结扎血管，不进行创伤、失血、再灌注；Nee-1组于再灌注前5min经股静脉给予1mg／kgNee-1；模型组给予等体积溶剂。于再灌注后2,4、8h采集各组血清和肝组织，用全自动生化仪检测血清丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）的水平；光镜下观察肝组织病理学改变；采用逆转录-聚合酶链反应（RT—PCR）检测肝组织肿瘤坏死因子-仪（TNF—Ot）和白细胞介素-I[3（IL-1B）的mRNA表达；蛋白质免疫印迹试验（WesternBlot）检测肝组织受体相互作用蛋白酶-1／3（RIPl／RIP3）的蛋白表达。结果Nee-1组大鼠72h死亡率较模型组明显降低（18．18％（2／11）比63．64％（7／11），P=0．0403。模型组2h血清ALT、AST即较假手术组明显升高[ALT（U／L）：110．21±22．32比80．98±19．94。AST（U／L）：364．29±64．83比279．76±70．64，均P〈0．05J，8h达高峰[ALT（U／L）：387．41±47．11比82．76±22．44，AST（U／L）：973．35±77．51比261．49±52．03，均P〈0．01]。Nee-1组血清ALT、AST水平较模型组明显降低[ALT（U/L）4h：144．64±33．79比213．96±36．21，8h：159．48±43．57比387．41±47．11；AST（U／L）4h：398．78±59．48比630．61±59．93，8h：427．38±80．75比973．35±77．51，均P〈0．01]。光镜下模型组大鼠肝窦扩张、淤血，肝细胞变性、坏死，大量炎性细胞浸润；Nec-1组肝组织损伤程度明显减轻。模型组肝组织TNF—α、IL-1β的mRNA表达和RIPl、RIP3的蛋白表达主动脉横断夹闭与部分主动脉夹闭对冠状动脉旁路移植术后患者脑卒中发生风险的影响
摘要：目前尚不清楚主动脉横断夹闭与部分主动脉夹闭对冠状动脉旁路移植术（CABG）后患者脑卒中发生风险的差异，为此，土耳其研究人员进行了一项回顾性分析。研究人员将2008年12月至2012年12月期间接受过CABG的2000例患者分为两组，机械通气危重患者院内转运的风险
摘要：最近，法国研究人员进行了一项关于机械通气危重患者院内转运相关风险的多中心队列研究。研究对象为2000年4月至2010年11月收住于法国12家重症监护病房（ICU）并需要机械通气的危重患者（年龄≥18岁）。在此期间共有6252例需要机械通气的危重患者，研究内容包括统计分析患者的人口学及临床特征，确定患者院内转运的相关危险因素并建立院内转运的倾向性评分，比较院内转运患者（转运至手术室除外）与不转运患者间并发症的发生情况。PiCCO指导下集束化治疗感染性休克的临床研究
摘要：目的探讨脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测指导下的早期目标导向治疗（EDGT）对感染性休克患者的治疗效果。方法选择2009年1月至2012年12月收住江苏省苏北人民医院的82例感染性休克患者，按随机数字表法分为传统集束化组（40例）和改良集束化组（42例）两组。传统集束化组按国际脓毒症指南标准给予常规EDGT集束化方案复苏。改良集束化组首先放置PiCCO导管，根据所测得的胸腔内血容量指数（ITBVI）指导液体复苏，使ITBVI达到850—1000mL／m2；并根据左心室收缩力指数（dPmax）和每搏量指数（SVI）等指标应用多巴酚丁胺调节心功能，使用去甲肾上腺素维持平均动脉压（MAP）1〉65mmHg（1mmHg=0．133kPa），同时监测血管外肺水指导液体选择和利尿剂的应用。观察两组患者治疗前后急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE1／）评分和序贯器官衰竭评分（SOFA）、使用血管活性药物的例数、血清降钙素原（PCT）水平、动脉血乳酸、乳酸清除率、复苏液体量的变化及机械通气时间、住重症监护病房（ICU）时间、住院病死率。结果两组患者治疗后APACHEⅡ评分、SOFA评分、使用血管潘f生药物的例数均较治疗前逐渐降低，且治疗72h时改良集束化组显著低于传统集束化组[APACHEII评分（分）：13．1±6．5比20．9±7．5，SOFA评分（分）：8．8±4．3比14．6±4．9，使用血管活性药物的例数：8比17，均P〈O．05]。两组治疗后乳酸清除率均逐渐增加，改良集束化组各时间点乳酸清除率均明显高于传统集束化组[6h：（18．2±8．3）％比（10．8±7．5）％，t=-6．036，P=0．001；12h：（22．6±7．3）％比（12．4±8．1）％，t=-4．536，P=O．001；24h：（27．8±5．6）％kE（16．4±9．5）％，t=-5．882，P=0．000]。改良集束化组6h内使用复苏液体量明显多于传统集束化组（mL：36084-715比2809±本刊常用的不需要标注中文的缩略语（一）
血小板参数在感染性休克患者中的变化
摘要：目的观察血小板分布宽度（PDW）、血小板压积（PCT）和大血小板比率（PLCR）等血小板参数在感染性休克患者中的变化，并探讨其对预后的预测作用，以期得到快速简便的预后判断指标。方法回顾性分析2012年1月1日至12月31日北京协和医院收治的感染性休克患者的临床资料。按预后分为死亡组和存活组，记录两组患者的基本情况、实验室指标、感染情况、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分及入院后前5d及出院前2d的血小板参数，如血小板计数（PLT）、血小板平均容积（MPV）、PDW、PCT和PLCR，并绘制各参数的受试者工作特征曲线（ROC曲线），比较ROC曲线下面积（AUC）。结果共入选124例感染性休克患者，死亡88例，存活36例。随病程进展，死亡组PDW、PLCR呈升高趋势，PIJT、PCT呈下降趋势，MPV保持在较高水平；存活组则呈相反的趋势。死亡组MPV明显高于存活组[fl：11．2（10．5，12．5）比10．3（9．7，11．0），相对危险度（RR）=3．362，P=O．009]，而PLT、PDW、PCT、PLCR与存活照组比较差异无统计学意义【PLT（×10^9／L）：105．0（47．5，191．5）比164．0（85．0，236．0），RR=1．004，P=0．441；PDW：0．14（0．12，0．17）比0．12（0．11，0．13），RR=1．053，P=0．795；PCT：0．13（0．07，0．21）％比0．18（0．09，0．24）％，RR=0．234，P=0．747；PLCR：33．7（28，1，42．8）％比26．8（23．2，32．0）％，RR=O．924，P=0．324]。ROC曲线分布结果显示，PLT最佳临界值〉487．0×10^9／L时，AUC为0．377，敏感度为1．14％，特异度为100％，诊断正确率为29．27％，约登指数为0．011；MPV最佳临界值〉10．5n时，AUC为0．812，敏感度为81．82％，特异度为65．71％，诊断正确率为75．61％，约登指数为0．475；PLCR最佳临界值〉39．3％时，AUC为0．758，敏感度为48．86％，特异度为91�感染性休克后期患者血管加压素水平对渗透压反应异常的规律探讨
摘要：目的探讨感染性休克后期患者血管加压素（VP）对渗透压升高的反应规律。方法以2012年1月至2013年9月河北医科大学第一医院重症监护病房（ICU）37例感染性休克患者为研究对象，测定其输注3％高渗氯化钠溶液前后血清vP及血钠水平。以输液前后VP和血钠差值的比值（△VP，△Na）≤0．5pg/mmol为无反应组，〉0．5pg/mmol为有反应组，比较两组患者年龄、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、血压、血浆白蛋白水平，及血管活性药物使用情况。结果无反应组20例（占54．05％），有反应组17例（占45．95％）无反应组基础VP水平显著低于有反应组（ng／L：10．41±1．70比18．25±5．90，t=5．29，P〈0．01），输注3％高渗氯化钠溶液后无反应组VP水平仍显著低于有反应组（ng/L：11．36±1．90比24．33±5．46，t=9．33，P〈0．01）。两组患者均应用多巴胺（DA）或去甲肾上腺素（NE），无反应组应用DA或NE的剂量均明显高于有反应组[DA（μg·kg^-1·min^-1）：14．91±3．78比8．64±1．69，t=-5．02，P〈0．01；NE（μg·kg^-1·min^-1）：1．03±0．48比0．38±0．12，t=-3．12，P〈0．01]。无反应组有3例联合应用血管活性药物（DA＋NE），而有反应组无联合用药者。两组患者年龄、APACHEⅡ评分、血压、血浆白蛋白水平、输注高渗氯化钠溶液前后血钠水平差异均无统计学意义。结论感染性休克后期患者VP对渗透压改变的调节能力受损，分泌功能下降，VP合成障碍。超声心动图评价感染性休克患者液体反应性的临床研究
摘要：目的结合脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测，探讨床旁超声心动图（TTE）评价严重感染和感染性休克患者液体反应性的临床价值。方法采用前瞻性研究方法，选择2011年3月至2012年12月皖南医学院弋矶山医院重症医学科收治的28例接受机械通气治疗的严重感染和感染性休克患者，记录液体负荷试验前后PiCCO及床旁TTE测量的每搏量（SV）、心排血量（CO）、心排血指数（cI）、下腔静脉扩张指数（dIVC）、主动脉血流量（ABF）等血流动力学指标。以液体负荷后PiCCO监测所示sV增加值（ASV）≥10％定义为液体反应阳性，分析采用TTE检查评价感染性休克患者液体反应性的价值。结果28例患者共进行53次液体负荷试验，液体反应阳性30例次。dIVC预测液体反应性的受试者工作特征曲线（ROC曲线）下面积（AUC）为0．887，以液体负荷前dIVC22．5％为阈值预测液体反应性的敏感度为83．3％，特异度为82．6％；ABF预测液体反应性的AUC为0．794，以ABF变化率10．95％为阈值预测液体反应性的敏感度为86．7％，特异度为73．9％；TrE测量SV预测液体反应性的AUC为0．919，以ASV12．9％为阈值预测液体反应性的敏感度为96．7％，特异度为87．0％。TTE测量SV、CO、CI与相应PiCCO监测的SV、CO、CI在液体负荷前后均呈显著正相关（负荷前r值分别为0．901、0．940、0．909，负荷后r值分别为0．911、0．951、0．940，均P=0．000）。结论床旁‘丌1E可用于评价感染性休克患者的液体反应性。本刊常用的不需要标注中文的缩略语（二）
查尔森合并症指数联合序贯器官衰竭评分预测脓毒症患者的死亡风险
摘要：目的应用查尔森合并症指数（wIc）联合序贯器官衰竭评分（SOFA）预测重症监护病房（ICU）内脓毒症患者28d死亡的风险。方法回顾性分析2011年10月至2013年2月人住上海长征医院急救科ICU和济南军区总医院重症医学科的成年严重脓毒症／脓毒性休克患者的临床资料。记录其致病因素、既往病史、是否为严重脓毒症；计算入院时年龄评分和WIC评分、人院后24h内急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分和SOFA评分。采用单因素和多因素logistic回归分析，并绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）预测患者的预后。结果共310例患者入组，存活223例（71．9％），死亡87例（28．1％）。单因素分析显示，死亡组与存活组的年龄评分、WIC评分、APACHE1I评分、SOFA评分、慢性心功能不全、2型糖尿病、脑血管疾病、肿瘤、多发伤、肺部感染、是否为严重脓毒症11个变量均P〈0．2。将上述11个变量纳入多因素logistic回归方程1并保存方程的预测概率，分析显示：年龄评分[优势比（OR）=1．228，95％可信区间（95％CI）为1．027．1．468，P=0．024]、wIC评分（OR=1．441，95％CI为1．067—1．947，P=0．017）、APACHEII评分（OR=1．090，95％CI为1．021-1．164，P=0．010）、SOFA评分（OR=1．308，95％CI为1．158—1．478，P=0．000）、是否为严重脓毒症（OR=O．206，95％CI为0．100—0．424，P=0．000）5个变量与脓毒症患者28d预后独立相关，其影响力由大到小依次为SOFA评分（wa18=18．554）、是否为严重脓毒症（Wats=18．369）、APACHE11评分（Wals=6．725）、WIC评分（Wals=5．662）、年龄评分（Wals=5．067）。将年龄评分、WIC评分、SOFA评分3个变量纳入多因素logistic回归方程2并保存方程的预测概率，分析显示：年龄评分（OR=1．330，95％CI为1．145。1．546，P=0．000）、wIC评分（OR：1．496，95％CI为1．145～1．546辛伐他汀不能改善呼吸机相关性肺炎患者28d生存率
摘要：既往的一些观察性研究显示，他汀类药物能改善多种感染性疾病的预后。在重症监护病房（ICU）中，呼吸机相关性肺炎（VAP）是最常见的感染，也是患者死亡的重要原因之一。为此，法国研究人员进行了一项随机、双盲、平行分组的多中心安慰剂对照研究，旨在了解他汀类药物治疗能否降低VAP患者28d病死率。无创心排血量监测技术联合被动抬腿试验预测脓毒性休克患儿容量反应性的临床研究
摘要：目的评价无创超声心排血量监测仪（USCOM）联合被动抬腿试验（PLR）预测有自主呼吸的脓毒性休克患儿容量反应性的价值。方法采用前瞻性、观察性队列研究设计方法，选择2011年3月至2013年6月重庆医科大学深圳儿童医院儿科重症监护病房（PICU）40例有自主呼吸且需补液的脓毒性休克患儿，先后进行PLR和容量负荷试验（VE）。在每个试验前后分别用USCOM测量每搏量（SV）、心排血量（CO）、外周血管阻力指数（SVRI）等血流动力学指标。并持续监测有创动脉平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）。根据VE后SV增加值（ASVVE）≥15％为有反应，将患儿分为有反应组和无反应组。用受试者工作特征曲线（ROC曲线）评价PLR预测容量反应性的价值。结果40例患儿共行43次PLR和VE，其中有反应组25例次，无反应组18例次。两组一般资料及初始的血流动力学指标无明显差异。PLR和VE后两组SV均较试验前增加。有反应组PLR后△SV（△SVHR）与△SVVE均明显大于无反应组[（14．95±3．44）％比（8．48±3．49）％，t=6．048，P=0．000；（18．28±2．84）％I：L（6．57±3．83）％，T=11．530，P=0．000]。相关结果分析显示，△svplr与△SVve呈正相关（r=0．649，P=0．000）；PLR后CVP增加值（ACVPrtr）与ASVvE则无相关性（r=0．217，P=0．162）。△sVPLR和ACVPar预测患儿的容量反应性ROC曲线下面积（AUC）及95％可信区间（95％CI）分别为0．900±0．046（95％C10．809～0．991，P=0．000）和0．561±0．090（95％C10．385。0．737，P=0．498）。以△SVHR≥12．25％评价容量反应性的敏感度为80．0％，特异度为88．9％，以△CVPLA≥15．48％的敏感度为76．0％，特异度为38．9％，△SVPLR预测容量反应性的能力优于△CVPPLR。结论用USCOM测量PLR后的ASV可以反映有自主呼吸的脓毒性休克患儿的容量反应性，用以指导临床液体治疗�乳酸在脓毒性休克早期诊断及目标导向治疗中的意义
摘要：目的探讨乳酸在脓毒性休克早期诊断及治疗中的应用价值，为脓毒性休克的早期临床诊断及治疗决策提供依据。方法采用前瞻性随机对照研究方法，将收住滨州医学院附属医院重症医学科符合诊断标准的脓毒症患者按照随机数字表法分为两组。乳酸组进行乳酸监测并以血乳酸〉t4mmol／L作为诊断脓毒性休克的标准，在常规治疗基础上以6h内血乳酸〈2mmol／L作为复苏目标指导治疗；对照组以收缩压〈90mmHg（1mmHg=0．133kPa）或较基础值下降〉40mmHg、少尿（〈O．5mL·kg^-1·h^-1）等传统指标作为诊断脓毒性休克标准并进行集束化治疗。观察两组患者各器官功能指标、序贯器官衰竭评分（SOFA）、急性生理学与慢性健康状况评分系统1I（APACHEⅡ）评分、机械通气时间、住重症监护病房（ICU）时间及7d、28d病死率。结果乳酸组有26例脓毒性休克患者，对照组有31例脓毒性休克患者。两组脓毒性休克患者治疗后各器官功能指标均较治疗前有不同程度改善，乳酸组仅治疗48h肌酐（Cr）较对照组显著下降（μmol／L：94．48±6．68比107．44±10．35，P〈0．05），其余各时间点两组间差异无统计学意义。乳酸组治疗48h和72hSOFA评分较对照组明显降低（分：9．27±4．62比9．79±3．80，t=2．103，P=0．040；8．54±5．53比9．70±4．30，t=2．302，P=0．023）。两组治疗后APACHEⅡ评分均较治疗前下降，且乳酸组治疗24h和48h较对照组下降更为显著（分：14．25±5．29比20．00±9．74，t=2．298，P=0．026；13．60±6．18比18．15±6．62，t=2．653，P=0．011）。乳酸组住ICU时间、机械通气时间均较对照组缩短，但差异无统计学意义[住ICU时间（d）：8．95±5．19比9．45±6．18，t=0．605，P=0．652；机械通气时间（h）：101．15±11．50比110．63±13．26，t=0．631，P=0．564]。乳酸组7d病死率较对照组降低，但差异无统�探视人员佩戴一次性口罩和帽子对控制重症监护病房环境污染的调查结果
摘要：重症监护病房（ICU）是医院感染的高发区域，为了控制医院感染，国内多数医院要求进入ICU的各类人员佩戴一次性口罩和帽子，以减少对ICU环境的污染。针对此项措施的实施，国内外学者看法不一。为了解一次性口罩、帽子对控制ICU环境污染的作用，本课题组对本院ICU探视期间进入ICU的人员戴与不戴口罩、帽子两种状况下的室内空气及物体表面的细菌菌落总数进行监测对比，以此来评定ICU的环境质量，为制订ICU感染控制措施提供依据。损伤控制性开腹术后患者肠瘘及腹腔感染脓毒症的独立危险因素
摘要：损伤控制性开腹术后的肠瘘和腹腔感染脓毒症是外科医生需要面对的重大挑战之一，最近美国研究人员进行了一项研究，旨在了解损伤控制性开腹术后患者肠瘘及腹腔感染脓毒症的独立危险因素。研究对象为美国14家创伤中心内进行过损伤控制性开腹术的患者（共517例），研究人员对术后发生或未发生肠瘘或腹腔感染脓毒症的患者进行了比较分析。
