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中华危重病急救医学 2008年第09期杂志 文档列表

中华危重病急救医学杂志感染与多器官损害专题

高迁移率族蛋白B1在创伤免疫功能紊乱中的作用及其调节机制513-515

摘要：在探索脓毒症的发病机制中，人们已经认识到早期炎症因子肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）在脓毒症的病理过程中具有重要作用，但应用TNF—α或IL-1拮抗剂干预并没有明显改善脓毒症患者的预后。其原因是多方面的，但主要与TNF-α的早期迅速合成、释放以及临床很难做到早期或预防性干预有关。另有资料表明，用致死剂量的内毒素攻击小鼠，部分动物5d后才死亡，而此时TNF-α、IL-1水平已降至正常范围；给TNF-α基因缺陷的小鼠注入内毒素数日后亦可导致死亡，这说明可能存在某些重要的晚期炎症介质介导了内毒素的致死效应。晚近研究发现，

特重度烧伤患者细胞免疫功能障碍与预后的相关性研究516-519

摘要：目的探讨特重度烧伤患者细胞免疫功能指标变化与临床预后的关系及其意义。方法26例总体表面积≥70％的特重度烧伤患者按临床预后分为存活组（12例）和死亡组（14例）；11例同期献血者作为健康对照组。采集患者伤后1、3、7和14d外周静脉血，用流式细胞仪定量分析CD14^＋单核细胞表面人白细胞DR抗原（HLA—DR）表达量，用噻唑蓝（MTT）比色法测定外周血T淋巴细胞增殖反应活性，用酶联免疫吸附法（ELLSA）测定白细胞介素-2（IL-2）分泌水平。结果与存活组比较，死亡组在伤后14d T淋巴细胞增殖反应活性（0．739±0．299比0．320±0．237）和IL-2分泌水平[（11．02±2．50）ng／L比（8．21±2．63）ng／L3均显著下降（P〈0．01和P〈0．05）；伤后1～14d，死亡组CD14^＋单核细胞表面HLA—DR表达量持续下降，而存活组则有所回升，伤后14d时两组比较差异有统计学意义（P〈0．01）。结论特重度烧伤患者细胞免疫功能处于持续抑制状态，动态监测CD14^＋单核细胞表面HLA—DR表达量、T淋巴细胞增殖反应活性和IL-2分泌水平，对于判断患者预后可能有重要临床参考价值。

坏死性淋巴结炎并发重症感染伴多器官功能衰竭死亡1例519-519

摘要：坏死性淋巴结炎（HNL）病程迅速进展，并发感染伴多器官功能衰竭（MOF）者可死亡，现就1例报告如下。 1病历简介 患者女性，34岁，自诉发现下颏淋巴结肿大，伴低热1个月，经抗炎治疗10d无明显缩小，局麻下行颏下淋巴结摘除术。患者术后出现高热，伴咳嗽，有消化道症状。经抗炎、对症治疗1d效果差，出现精神萎靡、口唇发绀、呼吸急促，血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）下降，转入重症加强治疗病房（ICU），用多巴胺维持血压，身体出现大片瘀斑和散在出血点，双肺底可闻及湿啰音，

广谱抗生素对脓毒症大鼠肠道微生态环境的影响520-522

摘要：目的探讨广谱抗生素对脓毒症大鼠肠道微生态环境的影响。方法56只健康SD大鼠被随机分为正常对照组、烫伤组和脓毒症组。于大鼠背部造成30％总体表面积Ⅲ度烫伤后24h，间隔12h分两次腹腔注射内毒素（20mg／kg）进行“二次打击”制备脓毒症模型。分别于烫伤及“二次打击”后24h，间隔12h分两次腹腔注射头孢曲松进行治疗，各组于治疗前及治疗3d和9d活杀8只大鼠，取胃窦、小肠、结肠内容物及结肠黏膜行细菌定量培养、菌种鉴定。结果单纯烫伤对结肠内容物杆菌数量和种类无明显影响，“二次打击”后，杆菌数升高上千倍（P〈0．01），应用头孢曲松治疗后大鼠结肠内容物杆菌数量明显减少（P均〈0．01），小肠内容物肠杆菌亦有类似变化，而胃内容物肠杆菌数量变化不显著。经烫伤及“二次打击”后肠道杆菌数量显著增加，球／杆比值负值增大；应用头孢曲松后，肠球菌数量显著增多，球／杆比值严重倒置；厌氧菌数量亦有所减少，但差异不显著。结论广谱抗生素使定植于肠道的厌氧菌和肠杆菌数量锐减，使肠球菌、耐药菌选择为优势菌群成为可能，造成肠道微生态环境破坏。

拮抗晚期糖基化终末产物受体对烫伤延迟复苏大鼠多器官功能及死亡率的影响523-526

摘要：目的观察拮抗晚期糖基化终末产物受体（RAGE）对烫伤延迟复苏动物多器官功能及死亡率的影响，并探讨其作用机制。方法选取雄性Wistar大鼠，采用重度烫伤延迟复苏模型（30％总体表面积Ⅲ度烫伤）。实验分为两部分。死亡率观察：130只大鼠被随机分为假手术组（n=10）、烫伤组（n=60）及RAGE抗体治疗组（n=60），观察伤后7d内每日动物的存活率。器官功能观察：72只大鼠被随机分为假手术组（n=24）、烫伤组（n=24）及RAGE抗体治疗组（n=24），于伤后1、3、5和7d各活杀6只动物，取血，用全自动生化分析仪测定肝、肾和心脏器官功能指标。结果烫伤组伤后1～7d，大鼠血中丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）及肌酸激酶同工酶（CK—MB）水平均显著高于假手术组（P〈0．05或P〈0．01），其中ALT、AST、Cr及BUN水平均于伤后3d达峰值；给予RAGE抗体治疗可不同程度降低烫伤动物血中各指标水平，其中AST在伤后1～7d显著下降，余指标在伤后1～5d均明显改善（P〈0．05或P〈0．01）。RAGE抗体治疗组伤后7d内每日大鼠存活率显著高于烫伤组（P〈0．05或P〈0．01）。结论RAGE抗体干预能明显改善重度烫伤延迟复苏大鼠的预后，并对重要器官功能具有显著保护作用。

“5·12”四川汶川特大地震致挤压综合征截肢伴肺水肿1例抢救体会526-526

摘要：在“5·12”四川汶川特大地震中成功救治1例挤压综合征截肢伴肺水肿患者，现报告如下。 1病历简介 患者女性，17岁，因地震中房屋倒塌被掩埋约2d，于2008年5月14日入院。体温36．4℃，呼吸频率24次／min，心率（HR）113次／min，血压测不出，轻度嗜睡，左下肢膝关节以远及右小腿踝关节以远严重损伤；血细胞比容（Hct）0．47，血红蛋白（Hb）171g／L，血尿素氮（BUN）18．8mmol／L，血肌酐（SCr）124．4mmol／L，白蛋白（ALB）15．4g／L，

p38丝裂原活化蛋白激酶基因敲除对小鼠胚胎成纤维细胞增殖的影响527-529

摘要：目的研究p38丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）基因敲除对小鼠胚胎成纤维细胞增殖的影响。方法用蛋白质免疫印迹法（Western blotting）检测小鼠胚胎成纤维细胞中p38制^＋/＋和p380^-/-的表达；利用噻唑蓝（MTT）比色法绘制p38^＋/＋和p38^-/-细胞的生长曲线，用流式细胞仪检测细胞周期各时相所占百分比。结果绘制的生长曲线表明，p38^-/-细胞的生长速率明显下降，增殖受到抑制，细胞倍增时间延长，培养96h时，p380^-/-细胞数量较p38^＋/＋减少了15．5％，说明p38基因敲除明显抑制了G2／M的进程。流式细胞仪检测结果显示，p3^＋/＋。细胞中G0／G1期细胞占34．47％，G2／M期占10．81％，S期占54．72％；p380^-/-细胞中G0／G1期占48．49％，G2／M期占4．06％，S期占47．44％。与p38^＋/＋细胞相比，G1期的p380^-/-细胞增加了40．7％，S期则减少了13．3％，说明p38基因敲除抑制了G1／S的进程。结论p38基因敲除能够阻滞细胞周期进展，减慢细胞增殖速度。

丙泊酚联合利血平对再灌注损伤PC12细胞保护作用的研究530-533

摘要：目的观察丙泊酚与利血平单用或合用对缺血／缺氧及再灌注致中枢神经元细胞损伤的保护作用及其可能机制。方法用大鼠肾上腺嗜铬细胞瘤克隆化细胞株（PC12细胞）建立缺血／缺氧及再灌注损伤的细胞模型。实验分为缺血／缺氧及再灌注损伤（IR）组、丙泊酚（P）组、利血平（R）组、丙泊酚与利血平合用（PR）组。通过测定乳酸脱氢酶（LDH）含量及应用噻唑蓝（MTT）比色法测定存活细胞在波长570nm处的吸光度（A）值用以判断细胞损伤程度，并观察两药单独或合用对损伤PC12细胞内游离钙离子浓度（[Ca^2＋]i）的影响。结果与IR组比较，丙泊酚和利血平单用或联用组均可使LDH释放量明显降低，A值升高（P〈0．05或P〈0．01）。合用利血平（40μmol／L）后，不同浓度丙泊酚（12．4、37．3和112．0μmol／L）组LDH释放量进一步降低，A值则增高（P均〈0．05）。12．4μmol／L和37．3μmol／L丙泊酚以及40μmol／L利血平均可减轻由于缺血／缺氧及再灌注损伤引起的细胞内钙超载[（279．66±18．00）nmol／L比（219．41±12．53）nmol／L，（279．66±18．00）nmol／L比（210．50±11．03）nmol／L，（279．66±18．00）nmol／L比（254．82±10．45）nmol／L，P〈0．05或P〈0．01]；12．4μmol／L和37．3μmol／L丙泊酚分别与40μmol／L利血平合用时，[Ca^2＋]i进一步降至（191.19±10.36）nmol／L和（183．82±9．83）nmol／L，与相同浓度丙泊酚组比较差异均有统计学意义（P均〈0.05）。结论丙泊酚和利血平均对缺血／缺氧及再灌注损伤PC12细胞产生一定的保护作用，合用时保护作用更明显；其保护作用可能与减轻细胞内钙超载有关。

白细胞介素-6和前降钙素在儿童脓毒症和脓毒性休克中的应用533-533

摘要：巴西学者最近对儿童脓毒症时白细胞介素-6（IL-6）和前降钙素（PCT）水平及其差异进行了研究。研究纳入28d～14岁的患儿90例，分为脓毒症组（SG）和脓毒性休克组（SSG），于入院时（TO）和入院后12h（T12h）测量IL-6和PCT。结果发现：TO时SSG组出现较高水平PCT的比例要比SG组多（69．7％比29．8％），T12h出现了同样显著差异的结果；较高水平PCT的SSG组患儿死亡危险评分（PRISM评分）也显著高于SG组患儿；TO时SSG组IL-6水平显著高于SG组，但在T12h差异无统计学意义；

感染性休克集束治疗对病死率影响的前瞻性临床研究534-537

摘要：目的探讨集束治疗对感染性休克患者病死率的影响。方法采用前瞻性研究方法，将2007年1月-2008年6月重症加强治疗病房（ICU）收治的成人感染性休克患者分为培训前（2007年19月）和培训后（2007年10月-2008年6月）两个阶段进行感染性休克集束治疗。分析6h及24h感染性休克集束治疗各指标与预后的关系；采用多元回归分析方法，筛选出集束治疗对感染性休克预后影响的独立相关因素，并研究两个阶段感染性休克集束治疗的依从性、机械通气时间、ICU住院时间以及28d病死率。结果研究期间共收治符合条件的感染性休克患者100例，其中培训前51例，培训后49例；存活36例，死亡64例。多元回归分析显示，6h早期目标导向治疗（EGDT）、24h EGDT是与感染性休克28d病死率相关的两个独立保护因素，优势比（OR）分别为0．046和0．120（P均〈0．01）。培训后集束治疗依从性均有明显提高，其中6h EGDT和24h EGDT分别从19．6％、35．3％提升至55．1％、65．3％（P均〈0．01）。培训后机械通气时间[（166．6±156．4）h比（113．6±73．6）h]、ICU住院时间[（9．4±7．6）d比（6．0±3．9）d]及28d病死率（72．5％比55．1％）较培训前明显缩短（P〈0．05或P％0．01）。结论继续教育培训可提高医务人员对感染性休克集束治疗的依从性，降低感染性休克患者的病死率。

浅谈基层医院急诊工作中应注意的几个问题537-537

摘要：急诊工作中需要时刻面对突如其来的危重患者，患者常诊断不明，病情变化迅速，有时难以预防，特别是年轻医生更感困难。急诊工作的核心是对危重患者的病情判断，对来诊时貌似“轻症”的患者做出正确的诊断和处理。为此，我们提出“潜在危重病”的概念，并根据患者初始临床表现提出判断危重病情的指征。

血清肌红蛋白和急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分在危重病评估中的应用价值比较538-541

摘要：目的以急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评估体系和患者的治疗预后为标准，分别探讨血清肌红蛋白（Mb）与APACHEⅡ评分在危重病评估中的应用价值，以及Mb对患者生存率的预测价值。方法选择2005年412月收住急诊重症加强治疗病房（EICU）的130例患者，用固相层析免疫分析技术及化学发光技术定量检测全套心肌蛋白，同步检测血常规及血生化指标，计算APACHEⅡ评分。所有患者随访至病情稳定出院或死亡。结果APACHEⅡ评分、白细胞计数（WBC）、病死率在根据Mb值划分的两组（〈140μg／L组（76例）和≥140μg／L组（55例）]间差异均有统计学意义，其中APACHEⅡ评分、病死率的统计学差异均为P〈0．01。在根据患者的治疗转归分成的好转出院组（86例）和死亡组（45例）中，APACHEⅡ评分、Mb和中性粒细胞（N）差异均有统计学意义（P均〈0．01）。多元回归分析也显示，Mb和APACHEⅡ评分均为对患者生存率有显著作用的参数，而且Mb最先入选。当Mb〉500pg／L时，病死率为82％（23／28）；当APACHEⅡ评分〉20分时，病死率为85％（23／27）；对同时满足Mb〉500μg／L、APACHEⅡ评分〉20分的20例患者，病死率高达95％（19／20），提示联合应用Mb和APACHEⅡ评分能显著提高生存风险预测的准确性，有利于临床上早期评估患者的生存率。结论Mb能像APACHEⅡ评分一样反映疾病的危重程度，预测患者的生存率和治疗效果，是一种简单、方便、有效的评估手段。

中国病理生理学会危重病医学专业委员会10周年纪念大会暨第八届全国危重病医学学术会议及中华医学会呼吸学会危重病学组年会征文通知545-545

《机械通气技术临床应用与进展》和《危重病急救医学进展》学习班招生通知545-545

胰岛素泵和多次胰岛素皮下注射治疗老年危重症高血糖的有效性和安全性比较546-549

摘要：目的比较持续皮下注射胰岛素（CSII，即胰岛素泵）和多次皮下注射胰岛素（MDI）强化治疗改善老年危重症高血糖的有效性和安全性。方法选择本院老年危重病患者94例，入组时空腹血糖为（10．3±2．5）mmol／L；随机分为CSII组（46例）和MDI组（48例），两组均注射可溶性人胰岛素，连续治疗7d，观察两组血糖控制情况、7d内日平均胰岛素用量、低血糖发生率，第7日血清C-反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF—α）、白细胞介素-6（IL-6）水平、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APAcHEⅡ）评分以及28d病死率。结果与MDI组比较，CSII组血糖控制更好，血糖控制良好率[76．1％（35／46）比33．3％（16／48）]及血糖控制尚可率更高[21．7％（10／46）比14．6％（7／48）]，而控制差的更低[2．2％（1／46）比52．1％（25／48）]；低血糖发生率更低[10．9％（5／46）比22．9％（11／48）]，7d内日平均胰岛素用量更少[（40．1±6．3）U／d比（46．2±7．1）U／d]；血清TNF—α[（11．5±2．7）μg／L比（19．8±4．2）μg／L]、IL-6水平[（78．3±5．1）μg／I．比（141．4±6．2）μg／L]、CRP水平[（53．1±3．3）mg／L比（72．1土4．0）mg／L]明显低于MDI组；APACHEⅡ评分明显低于MDI组[（6．0±1．4）分比（11．6±1．0）分]；CSII组28d病死率低于MDI组[4．3％（2／46）比16．7％（8／48）]；差异均有统计学意义（P均〈0．05）。结论胰岛素泵较多次皮下注射治疗可更好地控制危重症高血糖，减轻炎症反应及改善短期预后。

大剂量乌司他丁联合高呼气末正压抢救小儿脓毒症合并多器官功能障碍综合征1例549-549

摘要：患儿男性，10岁，因“发热，咳嗽，咯痰1周”收入本院儿科。CT示右肺下叶片状实变影，诊断为大叶性肺炎，给予舒普深及喜炎平治疗，5d后热退，仍咳嗽、痰多，6d后又高热，白细胞计数（WBC）3．4×10^9／L，CT示病灶略吸收。10d时体温39．6℃，自服尼美舒利75mg后大汗淋漓，3h后全身皮肤发绀，呼吸急促转入本科。入科时意识尚清，精神差，全身皮肤发凉、发花，四肢冰凉至大腿根，毛细血管再充盈时间〉6s，呼吸频率（RR）55次／min，鼻扇及三凹征明显，口唇发绀，双肺呼吸音弱，只闻及管状呼吸音，心率188次／min，动脉血氧饱和度（SaO2），血压（BP）测不出。立即扩容，

肝素钠影响脓毒症患者组织灌注的机制研究550-552

摘要：目的探讨脓毒症早期应用肝素钠的作用及其机制。方法将119例严重脓毒症患者按随机原则分为对照组（64例）和治疗组（55例）。两组基础治疗相同，治疗组于发生脓毒症后当日静脉泵入肝素钠2mg·kg^-1·d^-1；对照组则给予等量生理盐水。两组于治疗前及治疗1、3、5和10d检测血小板计数（PLT）、D-二聚体、血乳酸水平，观察活动性出血情况，并进行急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分。结果除应用肝素钠外，两组患者感染和治疗情况以及APACHEⅡ评分差异无统计学意义（P均〉0．05）。治疗组活动性出血率显著低于对照组（12．5％比5．4％，P〈0．05）。治疗组PLT在治疗1d下降，3d开始回升，10d恢复到治疗前水平；对照组PLT在治疗1d后呈进行性减少（P〈0．05或P〈0．01）。治疗组D-二聚体在治疗1d显著上升（P〈0．01），3d即显著下降，恢复到治疗前水平；对照组D-二聚体在治疗1d显著上升，且持续增加至10d（P均〈0．01）。治疗组血乳酸水平在治疗1d显著上升（P〈0．01），但以后的各时间点未再显著增加（P均〉0．05）；对照组血乳酸水平在治疗1d显著上升，且持续增加（P均〈0．01）。治疗前及治疗1d两组PLT、D-二聚体、血乳酸水平差异均无统计学意义（P均〉0．05）；治疗组治疗3、5和10d PLT均显著高于对照组，D-二聚体、血乳酸水平均显著低于对照组（P〈0．05或P〈0．01）。结论在脓毒症发生早期即开始应用肝素钠，可显著抑制PLT减少以及D-二聚体和血乳酸水平上升，减少微血栓形成，改善组织灌注，降低活动性出血的风险。

重症加强治疗病房清醒患者不良住院经历调查分析553-557

摘要：目的调症加强治疗病房（ICU）清醒危重患者住院期间心理及生理不良经历的发生情况，并分析相关诱发因素。方法选择全国31家三级甲等医院ICU进行为期2个月的连续性调查，所有转出ICU的清醒患者均入选本次调查，于转出后2d内由上海诺德健康咨询有限公司委派、经课题组系统培训合格的访问员按问卷要求独立对患者进行访问。结果共计234例患者接受调查，其中163例（69．6％）发生了心理不良经历；有生理不良经历患者的比例高达97．0％，其中74．8％的患者发生了严重生理不良经历。有86．5％存在心理不良经历的患者发生了严重生理不良经历，显著高于无心理不良经历的患者（46．5％），差异有统计学意义（P〈0．01）。分别有65．8％和74．8％的患者抱怨对噪音及医护操作难以忍受，且此类患者心理及生理不良经历的比例均较能耐受者显著增高（P〈0．05或P〈0．01）。多因素分析发现，急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分为诱发心理不良经历的独立高危因素[优势比（OR）=1．070，95％可信区间（CI）为1．020～1．130，P〈0．053；年龄因素为发生生理不良经历的高危因素（OR=0．936，95％CI为0．879～0．998，P〈0．05）。此外，恰当的镇静能有效降低ICU清醒危重患者心理及生理不良经历的发生率。结论ICU清醒危重患者不良住院经历发生率高，存在心理不良经历的患者更容易出现生理不良经历。疾病严重程度是诱发不良心理经历的独立危险因素，ICU环境因素（如噪音）以及医护操作与心理及生理不良经历关系密切，而恰当的ICU镇静策略是减少心理及生理不良经历的有效措施之一。