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中国循证医学 2016年第07期杂志 文档列表

中国循证医学杂志述评

促进循证中医药指南制定的策略与建议：广州宣言745-748

摘要：中医药标准化是继承创新中医药的重要载体。作为中医药标准化体系重要内容的中医药临床实践指南，其指定和修订对于规范医务人员医疗行为，提高卫生服务质量具有重要作用。本文阐述了中医药指南的意义与作用，分析其制定现状及所面临的机遇、挑战，提出应对的策略和建议，以促进循证中医药指南的制定。

中国循证医学杂志教育与争鸣

震后人群心理健康状况评估工具的卫生技术评估之三：制定我国《灾后心理卫生服务管理规范》的政策建议749-753

摘要：近年来,我国在灾后心理救援工作方面已经积累了相当丰富的经验,但我们对灾后心理卫生服务相关概念、具体工作任务和流程仍缺乏清晰的界定,因此,亟需制定专门的灾后心理卫生服务管理规范来指导工作、优化服务流程,提升服务体验。笔者就制定灾后心理卫生服务管理规范提出了几点建议。

中国循证医学杂志论著

肾病综合征患者预防血栓形成华法林和依诺肝素不同重叠用药方案选择的成本-效果分析754-759

摘要：目的 对肾病综合征（nephrotic syndrome,NS）患者预防静脉血栓（venous thromboembolism,VTE）、肺栓塞（pulmonary embolism,PE）形成华法林和依诺肝素不同重叠用药方案的成本-效果进行比较,为临床合理用药提供卫生经济学参考。方法 采用2013至2014年广东省人民医院住院治疗NS患者的疗效和住院费用以及国家发改委定价的药品价格建立决策树模型进行成本-效果分析,并采用单因素敏感性分析检验结果的稳定性。结果 华法林和依诺肝素重叠用药3天的成本为10 305.49元,成本-效果比为31 607.15;华法林和依诺肝素重叠用药4天的成本为8 849.36元,成本-效果比为20 896.46;华法林和依诺肝素重叠用药≥5天的成本为9 494.29元,成本-效果比为21 659.95。重叠用药4天相对于重叠用药≥5天的增量成本-效果比为5 600.96。重叠用药4天的成本-效果比更低而增量成本-效果比更高。敏感性分析显示即使将患者的治疗费、护理费、检查费、检验费下调20%,不同治疗方案的结果仍保持一致。结论 4天疗程的华法林和依诺肝素重叠用药方案对NS患者预防血栓形成更具成本-效果优势。但由于本研究纳入样本量较小,结果具有一定的不确定性,需更多大样本临床研究数据验证。

成年人多次医院感染危险因素的病例对照研究760-763

摘要：目的 探讨成年人多次医院感染的危险因素,为降低医院感染提供参考。方法 对2015年1月~12月福建医科大学附属第二医院住院患者的医院感染发生情况进行统计,分析多次医院感染区别于单次医院感染的易感因素。结果 共发生医院感染1 226例,医院感染率2.24%,医院感染例次为1 368例次,医院感染例次率2.49%。住院时间≥30天、首次感染时间≥30天、Ⅲ类手术切口、感染科室为外科者的多次医院感染率最高,分别为25.5%、23.2%、16.7%、13.4%。logistic回归分析结果显示,经性别、年龄调整后,住院时间较长是医院感染成年患者发生多次医院感染的独立危险因素[OR=3.475,95%CI（2.545,4.745）]。结论 住院时间较长的成年患者发生多次医院感染的危险较高,应尽量缩短住院时间,减少与医院环境的接触,进而控制多次医院感染的发生。

肺癌筛查领域系统评价的再评价764-770

摘要：目的评价肺癌筛查系统评价（SR）的偏倚风险及其结论的可靠程度。方法计算机检索PubMed、EMbase、TheCochraneLibrary（2016年2期）、WebofKnowledge、CBM、WanFangData和CNKI数据库，搜集肺癌筛查的相关SR，检索时限均为从建库至2016年2月29日。采用ROBIS工具评价纳入SR的偏倚风险，并基于GRADE方法对SR纳入的结局指标进行证据质量分级。结果共纳入11个SR。ROBIS工具评价结果显示：阶段一，“目标问题与SR的问题”的4个问题，有2个SR完全符合。阶段二，研究的纳入排除标准领域中，6个SR的偏倚风险程度为“低”，2个为“高”，3个“不确定”；研究的检索和筛选领域中，8个SR的偏倚风险程度为“低”，3个为“高”；数据提取和质量评价领域中，3个SR的偏倚风险程度为“低”，6个为“高”，2个“不确定”；数据合成和结果呈现领域中，5个SR的偏倚风险程度为“低”，4个为“高”，2个“不确定”。阶段三，5个SR的偏倚风险程度为“低”，5个为“高”，1个“不确定”。GRADE分级结果显示：对于肺癌筛查降低死亡率，3个SR的证据质量为A级（高质量证据），1个为C级（低质量证据）。对于肺癌检出率，1个SR的证据质量为A级，1个为B级（中等质量证据），其余5个为C级。对于生存率，1个SR的证据质量为A级。对于过度筛查，3个SR均为C级证据。对于筛查潜在利益，2个SR的证据质量为B级。结论当前针对肺癌筛查的SR存在的偏倚风险总体可以接受，但SR所评价结局指标的证据质量总体较低，对筛查终点结局的数据收集不足。因此，临床医生在使用这些证据进行临床决策时尚需依据当地实际情况讨论后应用。

维生素D受体基因BsmI（rs1544410）多态性与冠心病易感性关系的Meta分析771-779

摘要：目的 综合评估维生素D受体基因BsmI（rs1544410）多态性与冠心病易感性之间的关系。方法 计算机检索Pub Med、Web of Science、CNKI、Wan Fang Data、VIP和CBM数据库,搜集维生素D受体基因BsmI（rs1544410）多态性与冠心病易感性的相关病例-对照研究,检索时限均为从建库至2016年5月。由两位研究者独立筛选文献、提取资料并评价纳入研究的偏倚风险后,采用Rev Man 5.3软件进行Meta分析。结果 共纳入7个病例-对照研究,包括2 182例冠心病患者和5 925例对照人群。Meta分析结果显示：总人群中BsmI（rs1544410）B等位基因及BB基因型与冠心病的患病密切相关[Bvs.b：OR=1.36,95%CI（1.03,1.79）,P=0.03;BBvs.bb：OR=1.70,95%CI（1.06,2.72）,P=0.03;BB＋Bb vs.bb：OR=1.52,95%CI（1.00,2.30）,P=0.05]。按年龄进行的亚组分析结果显示：BsmI（rs1544410）多态性与年龄〈65岁组冠心病患病风险密切相关[Bvs.b：OR=1.65,95%CI（1.00,2.73）,P=0.05;BBvs.Bb＋bb：OR=1.79,95%CI（1.08,2.97）,P=0.02;BBvs.bb：OR=2.64,95%CI（1.12,6.25）,P=0.03];按种族进行的亚组分析结果显示：BsmI（rs1544410）多态性与高加索人冠心病患病风险密切相关[Bvs.b：OR=1.47,95%CI（1.10,1.97）,P=0.01;BB＋Bb vs.bb：OR=1.71,95%CI（1.09,2.68）,P=0.02;BBvs.Bb＋bb：OR=1.39,95%CI（1.01,1.92）,P=0.05;BBvs.bb：OR=1.80,95%CI（1.10,2.95）,P=0.02];按基因检测方法进行的亚组分析结果显示：Taq Man方法检测组中BsmI（rs1544410）多态性与冠心病患病风险密切相关[Bvs.b：OR=2.18,95%CI（1.06,4.45）,P=0.03;BB＋Bb vs.bb：OR=3.32,95%CI（1.06,10.40）,P=0.04;BBvs.bb：OR=3.31,95%CI（1.06,10.30）,P=0.04];按病例组诊断方法进行的亚组分析结果显示：心电图组中BsmI（rs1544410）多态性与冠心病患病风险密切相关[Bvs.b：OR=1.15,95%CI（1.02,1.29）,P=0.02;BB＋Bb vs.bb：OR=1.22,95%CI（1.02,1.45）,P=0.03;BBvs.bb：OR=1.31,95%CI（1.03,1.67）,P=0.03]。结论 维生素D受体基因BsmI（rs1544410�

E-cadherin蛋白表达与中国人群前列腺癌风险相关性的Meta分析780-787

摘要：目的 系统评价E-cadherin蛋白表达与中国人群前列腺癌发生风险及其不同临床病理特征的相关性。方法 计算机检索Pub Med、EMbase、CBM、CNKI、VIP和Wan Fang Data数据库,搜集关于E-cadherin蛋白表达与中国人群前列腺癌发生风险及其不同临床病理特征相关性的病例-对照研究,检索时限均为从建库至2015年12月。由2位评价者独立进行文献筛选、资料提取和偏倚风险评价,然后采用Rev Man 5.3软件进行Meta分析。结果 最终纳入21个研究,其中前列腺癌患者920例,前列腺增生患者415例,正常前列腺患者48例。Meta分析结果显示：前列腺癌患者E-cadherin蛋白的表达量低于前列腺增生患者[OR=0.07,95%CI（0.05,0.11）,P〈0.000 01]和正常前列腺患者[OR=0.04,95%CI（0.01,0.18）,P〈0.000 01],差异均有统计学意义。前列腺癌中低分化组E-cadherin蛋白的表达量低于高分化组[OR=0.13,95%CI（0.08,0.23）,P〈0.000 01],前列腺癌J-W-P分期C＋D期E-cadherin蛋白的表达量低于A＋B期组[OR=0.23,95%CI（0.15,0.34）,P〈0.000 01],前列腺癌伴转移组E-cadherin蛋白的表达量低于不伴转移组[OR=0.46,95%CI（0.27,0.79）,P=0.005],差异均有统计学意义。结论E-cadherin蛋白表达与中国人群前列腺癌发病风险及其临床病理特征有显著相关性。受纳入研究样本量和质量的限制,上述结论需进一步开展高质量研究加以验证。

重症肌无力胸腺切除术后发生肌无力危象危险因素的Meta分析788-794

摘要：目的 探讨重症肌无力胸腺切除术后发生肌无力危象的危险因素。方法 计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2015年8期）、Web of Knowledge、CBM、WanFang Data和CNKI数据库,搜集国内外有关重症肌无力胸腺切除术后发生肌无力危象的相关病例-对照研究和回顾性队列研究,检索时限均从建库至2015年8月。由2位研究者独立筛选文献,提取资料并评价纳入研究的偏倚风险后,采用Stata 13.0软件进行Meta分析。结果 共纳入17个研究,包括11个回顾性队列研究和6个病例-对照研究,累计病例组394例,对照组1 642例。Meta分析结果显示：①单因素分析显示,肌无力危象史[OR=8.05,95%CI（5.80,11.15）,P〈0.01],延髓支配肌肌无力[OR=5.10,95%CI（3.01,8.67）,P〈0.01],肌无力严重程度（Osserman分型）[OR=10.55,95%CI（7.28,15.30）,P〈0.01],术后肺部感染[OR=10.77,95%CI（3.88,29.95）,P〈0.01],胸腺瘤[OR=2.37,95%CI（1.50,3.75）,P〈0.01],吡斯的明服用剂量[MD=0.45,95%CI（0.29,0.62）,P〈0.01],血清乙酰胆碱受体抗体〉100 nmol/L[OR=12.14,95%CI（4.80,30.73）,P〈0.01]和手术时间[MD=0.57,95%CI（0.26,0.88）,P〈0.01]是重症肌无力胸胸腺切除术后肌无力危象的危险因素;②多因素分析显示,肌无力危象史[OR=5.06,95%CI（2.30,11.14）,P〈0.01]、延髓支配肌肌无力[OR=5.21,95%CI（2.62,10.35）,P〈0.01]、肌无力严重程度（Osserman分型）[OR=5.82,95%CI（2.60,13.04）,P〈0.01]和血清乙酰胆碱受体抗体〉100 nmol/L[OR=8.38,95%CI（3.31,23.08）,P〈0.01]是重症肌无力胸腺切除术后肌无力危象的独立危险因素。结论 重症肌无力胸腺切除术后发生肌无力危象的危险因素较多,肌无力危象史、延髓支配肌肌无力、肌无力严重程度和血清乙酰胆碱受体抗体〉100 nmol/L是重症肌无力患者胸腺切除术后发生肌无力危象的独立危险因素。

中国复治肺结核不良治疗结局危险因素的Meta分析795-801

摘要：目的 系统评价复治肺结核治疗发生不良结局的影响因素。方法 计算机检索CNKI、VIP、CBM和Wan Fang Data数据库,搜集关于复治肺结核治疗发生不良结局影响因素的研究,检索时限均为从建库至2015年11月15日。由2位评价员独立筛选文献、提取资料并评价纳入研究的偏倚风险后,采用Rev Man 5.3软件进行Meta分析。结果 最终纳入13个研究。Meta分析结果显示：在单因素分析中,标准复治方案[OR=4.98,95%CI（2.95,8.39）,P〈0.000 01]、耐药[OR=4.22,95%CI（1.85,9.63）,P=0.000 6]、耐多药[OR=7.19,95%CI（2.51,20.58）,P=0.000 2]、肺部有空洞[OR=1.80,95%CI（1.20,2.71）,P=0.005]、合并糖尿病[OR=2.05,95%CI（1.30,3.22）,P=0.002]、痰菌含量[OR=2.07,95%CI（1.30,3.29）,P=0.002]与复治肺结核不良治疗结局相关;在多因素分析中,合并糖尿病[OR=3.38,95%CI（1.56,7.29）,P=0.002]与复治肺结核不良治疗结局相关。结论 现有证据表明,合并糖尿病、标准复治方案、耐药、耐多药、肺部有空洞、痰菌含量〉2＋均是复治肺结核患者治疗发生不良结局的危险因素,尤其对于合并糖尿病的患者需要加强管理,从而降低复治失败率。受纳入研究数量和质量的限制,上述结论尚待进一步开展更多高质量的研究加以验证。

HLA—B27对中国人群强直性脊柱炎诊断价值的Meta分析802-808

摘要：目的探讨HLA—B27对中国人群强直性脊柱炎（AS）的诊断价值。方法计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2015年8期）、CNKI以及WanFangData数据库，搜集国内外发表的关于HLA—B27诊断中国人群As的诊断性试验，检索时限均从建库至2015年8月。由2位研究者独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的方法学质量后，采用Stata12．0软件进行统计分析。结果共纳入16个研究，共计3137例AS患者，5617例疑似AS患者。Meta分析结果显示，HLA—B27诊断AS的Sen合并=0．91[95％CI（0．89，0．93）]、Spe合并=0．94[95％CI（0．91，0．96）]、＋LR合并=14．90195％CI（9．60，23．10）]、-LR合井=0．09[95％CI（0．08，0．12）]、DOR合并=157[95％CI（90，275）]、AUC=0．95[95％CI（0．93，0．97）]。结论HLA—B27检测对中国人群AS诊断价值较高。基于现有研究的缺陷，本研究结论尚需开展更多长期随访的前瞻性研究予以证实。

替考拉宁与万古霉素治疗中国人群下呼吸道革兰氏阳性菌感染有效性和安全性比较的Meta分析809-818

摘要：目的 系统评价替考拉宁与万古霉素治疗中国人群下呼吸道革兰氏阳性菌感染的疗效与安全性。方法计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2016年3期）、CNKI和WanFang Data数据库,搜集替考拉宁与万古霉素治疗中国人群下呼吸道革兰氏阳性菌感染的相关随机对照试验（RCT）,检索时限均从建库至2016年3月20日。由2位研究者独立进行文献筛选、资料提取和偏倚风险评价,然后采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果 最终纳入12个RCT,共921例下呼吸道革兰氏阳性菌感染患者。Meta分析结果显示：替考拉宁组与万古霉素组在总有效率[RR=0.99,95%CI（0.93,1.05）,P=0.69]、痊愈率[RR=1.05,95%CI（0.92,1.19）,P=0.49]、细菌清除率[RR=1.00,95%CI（0.93,1.05）,P=0.69]方面差异无统计学意义;但替考拉宁组的不良反应发生率[RR=0.65,95%CI（0.47,0.90）,P=0.008]和肾毒性发生率[RR=0.33,95%CI（0.16,0.66）,P=0.002]明显低于万古霉素组,治疗时间明显短于万古霉素组[MD=–1.78,95%CI（–3.27,–0.29）,P=0.02],且差异有统计学意义。结论当前证据表明替考拉宁治疗中国人群下呼吸道革兰氏阳性菌感染的疗效与万古霉素相似,但安全性更好,治疗时间更短。受纳入研究数量和质量的局限性,上述结论尚需开展更多高质量的研究进一步验证。

中药人参制剂对胰岛素抵抗干预效应的Meta分析819-827

摘要：目的 系统评价中药人参制剂对胰岛素抵抗干预的有效性与安全性。方法 计算机检索PubMed、MEDLINE、EMbase、CNKI、VIP、WanFang Data和CBM数据库,搜集中药人参制剂干预胰岛素抵抗的临床随机对照试验（RCT）,检索时限均为从建库至2015年10月。由2位研究者独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的偏倚风险后,采用Rev Man 5.3软件进行统计分析。结果 共纳入17个RCT,包括1 169例患者。Meta分析结果显示：联合中药人参制剂组在HOMA-IR水平[MD=–0.13,95%CI（–0.24,–0.01）,P=0.03]、ISI水平[MD=0.72,95%CI（0.25,1.19）,P=0.003],FPG水平[MD=–0.90,95%CI（–1.27,–0.52）,P〈0.000 01]、2h PG水平[MD=–1.48,95%CI（–2.03,–0.92）,P〈0.000 01]和Hb A1c水平[MD=–0.73,95%CI（–1.16,–0.31）,P=0.000 8]方面均明显优于其他非中药干预措施、西药标准治疗或常规治疗组。但两组在FPI、F-CP水平上差异无统计学意义。在安全性方面,中药人参制剂组出现9例不良反应,症状表现包括低血糖、头晕、恶心、视力模糊等。结论 现有证据表明,联合使用中药人参制剂能够对2型糖尿病、代谢综合征患者的IR产生一定的干预效应,具有改善胰岛素抵抗和血糖水平的作用。受纳入研究数量和质量的限制,上述结论尚需开展更多高质量的研究予以验证。

胃肠手术后早期灸法促进胃肠功能恢复效果的系统评价828-834

摘要：目的 系统评价胃肠手术后早期实施灸法对促进胃肠道功能恢复的效果。方法 计算机检索The Cochrane Library、Web of Science、PubMed、EMbase、Ovid、EBSCO、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data数据库,搜集关于灸法促进胃肠手术后胃肠功能恢复的随机对照试验（RCT）和半随机对照试验（quasi-RCT）,检索时限均为从建库至2015年1月。由2位评价员独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的偏倚风险后,采用Rev Man 5.3和Stata12.0软件进行Meta分析。结果 最终纳入9个RCT,4个quasi-RCT,共1 444例患者。Meta分析结果显示,与常规治疗相比,灸法联合常规治疗可明显提高胃肠功能恢复的总有效率[OR=1.26,95%CI（1.17,1.36）,P〈0.000 01],缩短术后首次闻及肠鸣音的时间[MD=–11.79,95%CI（–13.79,–9.78）,P〈0.000 01]、首次肛门排气时间[MD=–15.13,95%CI（–17.40,–12.85）,P〈0.000 01]及首次排便时间[MD=–34.93,95%CI（–59.33,–10.53）,P=0.005],两组差异均有统计学意义。结论 灸法联合常规治疗与常规治疗相比,可更好地促进术后胃肠功能恢复。但受纳入研究数量和质量限制,上述结论尚有赖于进一步开展更多大样本、多中心、高质量的RCT加以验证。

我国卫生适宜技术“筛选-组织-推广”模式系统评价835-841

摘要：目的 系统总结和分析我国卫生适宜技术筛选、组织、推广模式,为各地区建立本土化的卫生适宜技术长效推广机制提供参考。方法 检索CBM、VIP、CNKI和WanFang Data数据库,检索时限均从建库至2016年2月,搜集有关卫生适宜技术筛选、组织和推广的相关研究。由两位研究者独立进行文献筛选和资料提取,然后进行描述性分析。结果 最终纳入26篇文献,其中卫生适宜技术推广具体模式研究21篇,筛选指标体系5篇。各省市卫生适宜技术的筛选原则主要参照国家推荐技术结合本地自选技术,考虑当地需求,从技术的安全、有效、经济、适宜进行评估;筛选指标体系一级指标包括安全性、有效性、经济性、技术特性和可接受性,二级指标差异较大,指标体系根据专家意见制定;各省市分别成立了省县级领导协调小组、技术专家组,负责项目的领导协调及技术的指导工作,以确定相关课题组或项目承担单位具体实施;形成了县-乡-村三级或省-县-乡-村四级的纵向推广网络和以县、乡为中心的以点带面辐射推广的模式。结论 卫生适宜技术推广无客观、统一、可操作性强的筛选体系;推广模式以政府部门为主导的“由上而下”的强制模式,不能满足基层实际需求。提示需建立一套能满足基层实际需求的“由下而上”的卫生适宜技术筛选、组织和推广机制。

从Cochrane年会摘要看世界循证医学的发展842-846

摘要：目的 对近5年Cochrane年会接受的摘要进行回顾性分析,了解循证医学的研究进展和下一步的发展趋势。方法 收集第19~23届Cochrane年会接受摘要,提取摘要相关信息,并进行描述性分析。结果 5届年会共接受摘要2 088篇。欧洲是被接受摘要最多的地区,被接受摘要数排名前10位的国家中有5个在欧洲;被接受摘要机构主要为大学,其中麦克马斯特大学（165篇,7.90%）和兰州大学（118篇,5.65%）为被接受摘要数前2位机构;作者数为3~5人的摘要占比最大（1 011篇,48.42%）;被接受摘要关注主题前3位依次是循证医学证据（417篇,19.97%）、方法学（412篇,19.73%）和偏倚风险评估（220篇,10.54%）。结论 欧洲国家对Cochrane年会的参与度较高,大学是参与Cochrane协作网最活跃的机构。检索和方法学研究是近5年的研究热点,而方法学方面的突破性进展将会持续受到关注。

中国循证医学杂志方法学

基于模型的Meta分析方法及评价847-850

摘要：基于模型的Meta分析（model-based meta-analysis,MBMA）是一种新的定量分析方法,其在建模过程中从统计学角度考虑随机效应的影响,并引入了协变量因素,最终形成一种预测性模型,能够模拟不同结果以解决争议问题,但MBMA分析实施难度大,从而导致应用受限。本文总结了现阶段国内外发表的MBMA相关文献,并结合笔者的研究经验,介绍了MBMA的原理、方法和研究现状,以期为广大研究者提供参考。

Meta分析多亚组标准差合并方法探讨851-854

摘要：Meta分析时常需采用同一研究中多个亚组的均值及标准差计算获得未分亚组的均数及标准差,本文介绍了合并多亚组标准差的方法及其推导过程。首先指出一种合并亚组标准差的错误方法,并指出该方法是对测量学中同一对象多组测量结果标准差合并公式的误用,并不适用于Meta分析中合并多亚组标准差计算,同时探讨了其计算误差及对Meta分析结论可能产生的影响。在本文的实例中,错误公式在某些条件下可导致较大的计算误差,从而导致研究结论出现偏差。其后我们进行了公式推导,得出的正确公式在进行多亚组标准差合并时不需满足其他条件,如不计舍入误差,计算结果就是整体标准差。根据该公式我们对错误方法进行了误差分析,指出影响其计算准确性的条件。在今后的Meta分析中,建议采用本文推荐的公式进行多亚组标准差合并计算,以避免错误方法使Meta分析结果出现偏差。

质性研究系统评价在循证指南制定中的应用价值855-859

摘要：一部好的循证指南不仅需要考虑干预措施的有效性、经济性,还要考虑推荐措施在实施过程中的可接受性、可行性和公平性。质性研究系统评价可提供干预措施的可接受性和可行性等证据。质性研究系统评价证据在循证指南制定和临床决策中可以：①帮助明确指南应用范围;②评估干预措施的可接受性;③评估干预措施的可行性;④明确指南应用过程中的注意事项。采用CERQual证据分级系统对质性研究系统评价证据进行分级,科学合理地给出干预措施的可接受性和可行性分级意见,是循证指南制定的关键环节。本研究对质性研究系统评价在循证指南制定的应用价值做以阐述,并举例说明其如何参与知证决策。