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实用妇产科 2017年第10期杂志 文档列表

实用妇产科杂志专题讨论

宫腔粘连的诊治与专家共识专题讨论——宫腔粘连诊治的现状与存在问题721-723

摘要：本期专题的主旨是围绕2015年《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》而进行的解读，是为了帮助基层临床医师如何正确理解与规范实施宫腔粘连诊断与治疗而设立的专题讨论。

宫腔粘连的分类方法与评价723-726

摘要：宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）是由于子宫内膜基底层受到损伤后造成内膜纤维化引起宫腔部分或全部封闭的现象，又称Asherman综合征。造成IUA的主要原因为宫腔内操作，如吸官术、刮宫术、宫腔镜下电切电凝术等；感染所致，如生殖器结核；子宫血管结扎或栓塞等。IUA的主要临床表现为经量减少或闭经，严重者可因宫腔内纤维粘连形成导致继发不孕、流产、早产、死胎及异位妊娠等不良妊娠结局。IUA的诊断方法有子宫输卵管造影（HSG）及宫腔声学造影检查、B超及磁共振成像（MRI）检查等，宫腔镜检查能全面评估宫腔形态、子宫内膜分布、粘连性质、部位、程度和范围，因而成为诊断IUA的金标准.

影像学在宫腔粘连诊疗中的价值726-728

摘要：宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA），又称为Asheman综合征，为宫腔手术操作或感染等原因导致子宫内膜受损和子宫肌层互相粘连导致的宫腔部分或完全纤维化，导致宫腔缩窄、扭曲，甚至宫腔消失，以官底部、宫腔两侧壁及后壁发生IUA最多见。临床上多以月经过少或继发闭经、不孕、腹痛或流产等就诊。宫腔镜是诊断和治疗IUA的金标准，但操作较复杂，是有创性操作，需要专属设备，目前并未在各级医院普及。二维或三维超声、子宫声学造影等影像学方法在IUA的诊断中具有一定的价值，在此作一总结，旨在对临床工作提供一定的参考作用。

宫腔粘连的规范化手术治疗728-730

摘要：宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）的发病机制在于疾病或手术导致子宫内膜基底层损伤引起子宫肌壁粘连，出现月经少或闭经伴周期性腹痛、继发不孕不育和反复流产早产等临床相关问题，严重危害女性生殖生理健康。规范化的手术治疗能达到重建子宫腔解剖学形态的目标，提高患者生育力。

宫腔粘连术后再粘连预防的研究进展730-733

摘要：宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）是指子宫内膜基底层损伤后修复障碍所致的宫腔部分或全部粘连闭塞。IUA常引起月经过少、闭经、不孕及反复流产等生殖问题，严重影响了无数育龄女性的生育能力、生活质量甚至家庭和谐。目前，宫腔镜下粘连分离术作为治疗IUA的标准术式，可以即时恢复宫腔解剖学形态及改善IUA相关症状。然而，术后宫腔再粘连和后续的不孕问题使得IUA的治疗仍面临着巨大的挑战。

宫腔粘连术后内膜再生修复733-735

摘要：宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）是由子宫内膜创伤或感染导致的子宫腔或宫颈部分或完全粘连，临床危害除了月经改变，更重要的是不孕、反复流产和妊娠结局异常。IUA的治疗包括宫腔形态恢复及内膜损伤后的重建过程。外科手术可以恢复有效的宫腔解剖结构，为内膜提供爬行覆盖空间，但损伤后有效内膜缺失、血管闭塞及继发的炎症反应都影响着内膜再生，进而导致粘连反复再现和薄层内膜，最终影响生殖功能。

宫腔粘连术后的生育管理735-737

摘要：宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）患者主要以月经量减少、闭经、痛经、反复性流产及不孕等为临床表现，其中不孕不育率达43％，中重度IUA对生育的影响多表现为反复种植失败、流产及早产，

实用妇产科杂志临床病案讨论

双侧输卵管复通术后未避孕未孕1年737-739

摘要：1病历摘要 患者，38岁，因双侧输卵管复通术后未避孕未孕1年于2016年6月12日至海南省妇幼保健院生殖中心首诊。患者2000年与丈夫结婚，性生活正常，同年早孕人工流产1次，2002年足月顺产1男婴（体健），产后予双侧输卵管结扎术，2015年11月行经腹双侧输卵管复通术，2016年2月未避孕未孕至今。患者既往无重要脏器疾病史，无家族遗传病史及过敏史，平素月经规律，周期30～32天，经期5～7天，无痤疮及多毛表现。

实用妇产科杂志综述与讲座

循环肿瘤DNA在卵巢癌早期诊断和病情实时监测中的应用价值740-743

摘要：肿瘤患者血液中的循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）携带着肿瘤的遗传信息。通过检测ctDNA，可以无创、实时地了解肿瘤的变化情况。研究已证明，卵巢癌在其发生发展过程中存在多种基因的突变和表观遗传学的改变，而ctDNA可及时反映出这些异常。因此，ctDNA有望在卵巢癌的早期诊断与筛查、疗效监测、预后评估及耐药中得到广泛应用，为卵巢癌患者的诊疗带来新的曙光。

实用妇产科杂志疑难病案

33卷10期疑难病案743-743

摘要：患者36岁，因月经间期阴道流血2月，超声检查发现子宫壁肿物1月，于2012年9月17日入院。患者入院2月前无诱因出现经间期阴道流血，量少，淋漓持续2周，未伴腹痛，无阴道组织物排出，1月前于当地医院行超声检查发现子宫内5．8cm×4．5cm不规则无回声区，诊断性刮宫提示：子宫内膜增生期改变，伴不规则增生。

实用妇产科杂志综述与讲座

子痫前期动物模型研究进展744-747

摘要：动物模型是探索人类子痫前期（PE）发病机制中的重要工具之一，为寻找符合人类PE发病特点的动物模型，学者们进行了大量研究，迄今仍无一种动物模型可以很好反映PE的特征。达成共识的是模型动物与人生理特点及胎盘形态学越接近，其用于实验研究获取的数据就越具有说服力，如非人灵长类（狒狒、猕猴）、啮齿类（大小鼠）等。由于动物本身与人具有种属差异，因此，无论采用何种动物都不能完全复制出人类PE病变。此外，出于不同的研究目的，大多数文献报道了在妊娠状态下使用单一方法成功建立PE动物模型，如自发性血压升高、手术钳夹腹主动脉或子宫动脉、将致病因子或异常基因导入母体等均可导致动物出现血压升高、蛋白尿等类似人类PE的特征性表现，有的动物甚至可伴发母体内皮功能失衡、全身多脏器或系统不同程度的损伤或（和）胎儿受累等一种或多种PE表现。然而单一的建模方法也并不能完全体现PE多因素共同作用的发病本质。

卵巢上皮性癌起源的鉴定方法747-750

摘要：既往认为卵巢上皮性癌起源于卵巢生发上皮，导致对卵巢上皮性癌的早期诊断局限于卵巢本身，使得早期诊断困难，出现预后差、致死率高等结果。目前通过对卵巢上皮性癌的，临床特征及分子研究发现其是一种高度异质性的妇科恶性肿瘤，可能起源自输卵管上皮、异位子宫内膜恶变等部位或由阑尾黏液性癌、原发腹膜癌等肿瘤转移而来。在临床工作中需要通过临床特征、形态学及免疫组化染色判断卵巢上皮性癌的起源部位，除卵巢组织外，还应对输卵管、阑尾等邻近器官进行全面广泛取材，了解不同起源部位肿瘤的生物学特征，将来为个体化治疗提供依据。

实用妇产科杂志论著与临床

宫腔粘连分离术后复发为重度宫腔粘连的因素分析751-754

摘要：目的：探讨宫腔粘连（IUA）分离术后再次发生IUA且成重度粘连的危险因素。方法：前瞻性建立IUA复发患者的临床队列，根据美国生殖学会IUA评分标准分为非重度组和重度组，首先逐一分析可能相关的因素，然后对有统计学意义的因素进行多因素非条件Logistic回归分析。结果：2015年1月至2016年6月共295例复发性IUA患者参加研究。多因素分析发现初次发现IUA时为重度、刮宫后闭经史、多次IUA分离手术史者复发成重度粘连的风险明显增高，其OR值分别为12．12（95％CI5．30—27．7）．3．24（95％CI1．60～6．57），1．69（95％CI1．11～2．58）。结论：初次发现IUA时为重度或有刮宫后闭经史的患者行IUA分离手术后易复发为重度粘连；多次IUA分离也是IUA复发并成重度粘连的危险因素。

凶险性前置胎盘的妊娠结局及其与产后出血的高危因素分析755-759

摘要：目的：探讨凶险性前置胎盘（PPP）的母婴结局及其与产后出血的高危因素。方法：回顾性分析2011年1月至2015年12月上海市第六人民医院住院分娩的前置胎盘患者181例，PPP患者72例（PPP组，其中发生产后出血34例，非产后出血38例），无剖宫产史妊娠的前置胎盘患者109例（非PPP组）。比较PPP组和非PPP组孕妇的年龄、孕周、孕次、产后出血率、输血率、胎盘植入率、子宫切除率、早产率、新生儿窒息率之间的差异；采用单因素与二项分类Logistic回归分析PPP组发生产后出血的高危因素。结果：PPP妊娠总占比0．44％；PPP组孕妇年龄、孕次、产次、前壁胎盘率、中央型前置胎盘率、胎盘粘连率、胎盘植入率、产后出血量、产后出血发生率、子宫切除率、输血率、早产率均明显高于非PPP组（P〈0．05），PPP组分娩孕周与新生儿体质量明显低于非PPP组（P〈0．05）。单因素分析显示：PPP患者产后出血组胎盘粘连率、胎盘植入率、中央型前置胎盘率、二级及以下医院剖宫产史占比、非产程中剖宫产史占比、前置胎盘史占比明显高于无产后出血组（P〈0．05）；Logistic回归分析显示：胎盘粘连与中央型前置胎盘是PPP患者产后出血的独立危险因素（P〈0．05）。结论：产后出血与早产是PPP主要的不良妊娠结局；对于前次剖宫产史此次妊娠合并中央型前置胎盘或胎盘粘连患者，应警惕产后出血发生；降低剖宫产率是防止PPP发生与减少产后出血的关键因素。

p16／Ki-67双染在宫颈癌及癌前病变初筛中的应用价值研究760-763

摘要：目的：评价采用p16／Ki-67双染检测技术作为宫颈癌及癌前病变初筛方法的效果及应用价值。方法：对重庆市万州区982例年龄35—64岁有性生活的妇女进行宫颈癌筛查。每位妇女均接受了人乳头瘤病毒DNA（HPVDNA）检测、ThinPrep液基细胞学检查、p16／Ki-67双染检测，对结果异常者进行阴道镜检查，阴道镜下在可见病变处直接取活检，无可见病变时，行宫颈管搔刮术（ECC）。比较3种方法分别作为初筛手段识别宫颈癌前病变（高级别鳞状上皮内病变）及浸润癌的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值等指标，以受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）综合分析3种方法作为宫颈癌初筛手段的应用价值。结果：最终966例妇女进入研究，共检出高级别鳞状上皮内病变及浸润癌患者42例。HPVDNA检测、液基细胞学检查和p16／Ki-67检测对宫颈癌及癌前病变患者的灵敏度分别为97．6％、88．1％、92．9％；特异度分别为84．1％、78．8％、82．8％；阳性预测值分别为21．8％、15．9％、19．7％；阴性预测值分别为99．9％、99．3％、99．6％。p16／Ki-67检测的AUC分别与HPVDNA检测、液基细胞学检查相比，差异均无统计学意义（P〉0．05）。结论：p16／Ki-67双染检测初筛宫颈癌及癌前病变的效果与HPVDNA检测及液基细胞学检查相似，因其具有简便、客观、高效、易于重复的特点，p16／Ki-67双染检测为宫颈癌及癌前病变的有效初筛提供了一种新选择。

肿瘤浸润淋巴细胞在浆液性卵巢癌的临床病理分析764-768

摘要：目的：探讨浆液性卵巢癌中肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）的临床病理和免疫组织化学特征及临床意义。方法：利用免疫组织化学法对68例浆液性卵巢癌中TIL进行组织病理学观察，并分析其与各临床病理因素的关系。结果：68例浆液性卵巢癌中有大量TIL浸润者（≥50TIL／100肿瘤细胞）43例，占63．24％。有无大量TIL浸润在不同肿瘤细胞分化程度、临床分期、CA125水平中差异有统计学意义（P〈0．05）。浆液性卵巢癌组织癌巢内CD3^＋、CD4^＋、CD8^＋细胞数显著低于间质内（P〈0．05）；癌巢内CD4^＋／CD8^＋比值也明显低于间质内（P〈0．05）。Ⅲ期、低分化组癌巢内及间质内CD4^＋／CD8^＋比值分别低于Ⅰ～Ⅱ期与高-中分化组（P〈0．05）。癌巢内CD86^＋／FoxP3^＋Treg比值显著低于间质（P〈0．05）；Ⅲ期、低分化组肿瘤癌巢内的CD8^＋／FoxP3^＋Treg比值显著降低（P〈0．05）。Ⅲ期、低分化组患者癌巢中GzmB表达分别低于Ⅰ～Ⅱ期和高-中分化组（P〈0．05）。结论：有无大量TIL浸润与浆液性卵巢癌肿瘤分化程度、临床分期、CA125水平有关。

早发子痫前期患者血浆胎盘生长因子水平与围生结局的研究768-771

摘要：目的：探讨早发型子痫前期（EOPE）患者血浆胎盘生长因子（P1GF）水平与围生结局的关系。方法：纳入经剖宫产终止妊娠的125例EOPE患者。双抗体夹心酶标免疫分析法（ELISA）检测分娩当日血浆PlGF水平，根据EOPE患者血浆PlGF水平分为：≤12pg／ml为P1GF≤12pg／ml组（n=64），〉12pg／ml为P1GF〉12pg/ml组（n=61）；测定新生儿出生后1小时内外周动脉血血气分析及乳酸（LAC）水平。比较两组患者血常规及生化指标及与围生结局的关系。结果：①P1GF≤12pg／ml组患者Hb、HCT、24小时尿蛋白定量、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）水平高于P1GF〉12pg／ml组（P〈0．05）；而白蛋白（ALB）水平低于PIGF〉12pg/ml组，差异均有统计学意义（P〈0．05）。②P1GF≤12pg/ml组分娩孕周小于P1GF〉12pg／ml组；而羊水过少、羊水粪染、小于胎龄儿（SGA）的比例均高于P1GF〉12pg/ml组，差异均有统计学意义（P〈0．05）。③P1GF≤12pg／ml组新生儿出生体质量、1分钟Apgar评分、pH值、血钙、碱剩余（BE）均低于PIGF〉12pg/ml组；而LAC水平高于P1GF〉12pg/ml组；新生儿入住NICU的天数多于P1GF〉12pg／ml组，差异均有统计学意义（P〈0．05）。结论：EOPE患者P1GF测定对于预测围生结局具有一定临床价值，PIGF≤12pg／ml的高危EOPE患者发生肾功能受损明显增加，羊水过少、羊水粪染、SGA及新生儿窒息比例增加，且新生儿更易发生酸碱失衡及物质代谢紊乱，临床需要加强关注。

Rh阴性孕妇的产前免疫血液学检查及妊娠结局分析772-777

摘要：目的：探讨Rh阴性孕妇产前免疫血液学检查和结局分析。方法：回顾性分析2010年1月至2016年12月期间在我院孕检及分娩的22880例孕妇中有Rh阴性孕妇287例（1．25％），用血清学方法确认血型D抗原阴性、Rh系统其他抗原表现型及抗体筛选；对有抗-D抗体孕妇进一步做抗体效价及分娩后根据新生儿黄疸指数做新生儿溶血病检测。部分Rh阴性孕妇于孕37周做预存式自体备血。结果：Rh阴性孕妇287例中，有12例（4．18％）检出抗-D抗体，抗原表现型均为ccee，且均有完整生育史。90例有1胎生育史中检出抗-D抗体10例（11．11％），15例有2胎生育史中检出抗-D抗体2例（13．33％）。287例孕妇生育290个新生儿中有8个发生胎儿新生儿Rh溶血病．发生率占2．75％（8／290）。12例抗-D抗体孕妇中1例宫内有溶血，出生后治疗无效死亡，7例出生后发现新生儿黄疸，经换血等治疗后治愈，其余4例新生儿无黄疸出现。146例Rh阴性孕妇孕37周实施了预存式自体备血，剖宫产与经阴道分娩产妇比较自体备血与未自体备血者产后出血量，显示两组差异均无统计学意义（P〉0．05）。结论：有完整生育史且抗原表现型为“ccee”Rh阴性孕妇发生抗-D同种免疫反应可能会加大，但新生儿结局差异很大；Rh阴性孕妇分娩前可根据自身状况做预存式自体备血。