肝硬化的诊断和评估
摘要：肝硬化是各种慢性肝病的终末阶段，如何早期诊断肝硬化及对肝硬化进行分期并进行有效病情评估，在临床工作中尤为重要。介绍了肝脏穿刺病理学检查、血清学检查及影像学检查在肝硬化的临床诊断中的应用，以及肝脏储备功能评估、并发症评估和预后评估的研究进展。指出随着分子生物学及影像学诊断技术的发展，必将大力提高无创诊断的准确性和特异性，并深入完善疾病的评估体系。慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识：2014年更新
摘要：慢性乙型肝炎（CHB）的抗病毒治疗不断进展，一般患者的治疗逐渐趋于规范，而CHB特殊患者由于循证医学证据相对不足、相关指南无统一的推荐意见等原因成为临床治疗的难点。为进一步规范并优化这些特殊患者的治疗，2010年《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》、《临床肝胆病杂志》与《中国肝脏病杂志（电子版）》编辑部组织国内部分专家对相关资料进行整理与分析，形成并发表了《慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识》。近4年来，符合循证医学原则的研究数据不断增加，对CHB特殊患者抗病毒治疗的认识亦有提高；因此，编辑部再次组织专家，对上述最新资料进行分析整理，形成《慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识：2014年更新》（以下简称共识）。2013年欧洲肝病学会肝硬化细菌感染立场声明的概述
摘要：细菌感染在肝硬化患者非常常见，是其进展为肝衰竭、并发肝病相关并发症以及死亡的最重要原因之一。事实上，细菌感染可能是出现胃肠道出血、稀释性低钠血症、肝性脑病、肾衰竭以及慢加急性肝衰竭（acute—Oil—chronic liver failure，ACLF）的一个促发因素。此外，感染是肝硬化患者反复住院、生活质量下降、医疗费用增加的一个常见原因。细菌感染是肝硬化病程中免疫功能紊乱进展的结果。在很大一部分患者中，感染一般由来源于肠道的革兰氏阴性菌引起，革兰氏阳性菌也是常见的感染源，尤其在住院患者中。近几年，多重耐药菌引起的感染成为许多国家重要的临床问题。尽管目前在发病、预防、管理方面取得了进步，但细菌感染仍是肝硬化患者死亡的主要原因。欧洲肝病学会（EASL）于2013年5月在巴塞罗那召开了肝硬化细菌感染的特别会议。现将会议上有关肝硬化细菌感染管理的专家意见立场声明概述如下。第九届全国肝脏疾病临床学术大会暨第三届欧洲肝病学会日征文通知
摘要：由中华医学会肝病学分会和中华肝脏病杂志编辑委员会联合主办，重庆医科大学附属第二医院、重庆医科大学病毒性肝炎研究所协办的第九届全国肝脏疾病临床学术大会暨第三届欧洲肝病学会日将于2014年8月14—17日在四川成都召开。大会将邀请国内外著名学者到会发表演讲，并围绕目前肝病学研究的进展及热点问题进行专题研讨，全方位展现肝病学领域的最新成就和发展趋势。《HBV／HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家共识》解读
摘要：HBV和HCV慢性感染是我国肝细胞癌（HCC）主要的病因，病毒持续高水平复制对HCC患者的预后会产生重大影响。HCC是慢性嗜肝病毒感染的延续，又以肝硬化为基础，临床工作中需要多学科共同参与治疗方案的设计和执行。2013年中华医学会肝病学分会主持制订了《HBV／HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家建议》，在临床推广过程中受到临床一线相关科室广泛欢迎。之后在吴孟超院士和汤钊猷院士指导下，经由9个学组100余位专家共同讨论，在《专家建议》基础上经多次修改补充，形成了《HBV／HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家共识》（下文简述为《专家共识》）。在这一年的专家讨论中重点集中于2个问题：（1）HBV／HCV相关性HCC病毒复制水平与肿瘤复发的相关性；（2）针对HCC治疗过程中HBV再激活的发生率及其处置。本文按照《专家共识》的条目进行逐条解读，但主要围绕上述2个问题进行。HBV和HCV相关肝硬化的抗病毒治疗
摘要：肝硬化患者抗病毒治疗的必要性和可行性备受关注。综述近年相关指南／共识和循证医学资料，介绍HBV和HCV相关肝硬化抗病毒治疗的适应证、治疗策略、药物选择及治疗收益／风险等方面的进展。资料显示，无论乙型肝炎还是丙型肝炎肝硬化，成功的治疗均可抑制病毒复制，改善病情，延缓疾病进展，延长生存期，减少并发症发生，并为相关肝细胞癌的外科和微创手术创造条件。因核苷和核苷酸类药物安全性好，推荐乙型肝炎肝硬化（包括失代偿期甚至出现并发症）患者尽早使用；而干扰素不良反应多，丙型肝炎肝硬化抗病毒较乙型肝炎困难，须慎重选择适应证。规范抗病毒方案对治疗肝硬化非常重要。肝硬化腹水诊治争议问题
摘要：腹水是肝硬化预后不良的重要指标。近年来尽管出台了很多有关肝硬化腹水的指南和共识，但其处理中仍存在一些争议。回顾了目前肝硬化腹水处置中的难点及争议问题，如补钠和限钠的时机、利尿剂的选择、利水剂的应用价值、大量放腹水后补充白蛋白的方案、经颈静脉肝内门体分流术的指征和疗效等；并指出运用循证医学手段解决上述争议性问题，有助于提高肝硬化腹水的诊疗水平，改善患者预后。非酒精性脂肪性肝病患者血清免疫球蛋白水平可预测其肝纤维化程度
摘要：据估计约有1／3的人口患有不同程度的NAFLD，慢性肝脏疾病患者多伴有血清免疫球蛋白水平升高，但NAFLD患者血清免疫球蛋白水平变化的研究未见报道。英国纽卡斯尔医院的McPherson等进行了一项研究，旨在评价一组肝活组织检查证实为NAFLD患者的血清免疫球蛋白水平（IgA、IgG和IgM），并评估免疫球蛋白水平与临床或组织学特征的相关性。收集1999—2009年间就诊于英国纽卡斯尔医院第三脂肪肝门诊的患者，肝活组织用Kleiner评分法进行评分，免疫球蛋白水平及其他血液化验在肝活组织检查同期进行检测。有285例患者（110例为单纯性脂肪肝，175为非酒精性脂肪性肝炎）在肝活组织检查6个月内进行血清免疫球蛋白的检测，130例患者血清IgA水平升高（高于正常上限值），28例患者IgG水平升高，22例患者IgM水平升高，非酒精性脂肪性肝炎患者血清IgA水平升高明显多于单纯脂肪肝的患者，共有55例患者有严重肝纤维化。血清IgA水平与肝纤维化的分级呈正相关，多变量分析发现血清IgA水平、年龄、血小板计数、AST／ALT比值及体质量指数均是肝纤维化的独立危险因素，由这些预测因素构建的模型能准确预测严重肝纤维化（受试者工作特征曲线下面积O．87）。该研究表明NAFLD患者多伴有血清IgA水平升高，而且血清IgA水平升高是严重肝纤维化的独立预测因子。肝纤维化无创诊断技术的临床研究及进展
摘要：肝纤维化程度的不断进展直接影响到患者的治疗方案及预后。早期诊断肝纤维化分级并进行动态监测是目前临床急需的技术。无创诊断技术能避免或减少肝活组织检查来早期识别肝纤维化，并能进行动态监测，有着重要的临床应用价值。但因各种局限性也使其应用受到限制。肝脏弹性仪器不同型号探头的使用、脂肪衰减量的检测（CAP系统）、脾脏硬度检测、超声影像引导下的肝脏硬度检测以及通过肝脏弹性检测早期预测原发性肝癌等无创诊断技术已在临床研究中实践。为了更好地理解和应用这些诊断模型，针对目前无创诊断肝纤维化在临床研究的进展以及其局限性进行探讨。门静脉压力的无创性评估现状及进展
摘要：门静脉压力评估是研究门静脉高压的必要手段。肝静脉压力梯度被认为是诊断门静脉高压的金标准。但因其有创性而存在一定局限。总结了目前临床工作中常规使用的无创性门静脉压力评估方法，包括CT造影法、磁共振血管造影法、多普勒超声法、血清学指标和肝瞬时弹性成像等。此外，还介绍了基于三维血管模型提出的一种新型无创性门静脉压力测量技术，指出此方法不仅无创性地获得了门静脉的直接压力值和更加直观的血管三维模型，还可通过直接模拟的压力指标进行门静脉高压的诊断；然而，该技术目前尚处于临床验证阶段，其诊断准确性还有待于大样本量临床数据进一步证实。低血糖与急性失代偿期肝硬化患者的病死率增加相关
摘要：肝脏在糖代谢方面有重要作用，可影响糖酵解和糖异生过程。一些研究提示在肝硬化合并高血糖的患者中，高血糖水平与肝脏疾病进展及患者病死率增加相关。然而，尚无研究针对低血糖对肝硬化患者的影响。瑞士伯尔尼大学的Pfortmueller等人收集因急性失代偿期肝硬化就诊于急诊科的患者，研究了其血糖水平和预后的相关性。回顾性分析2002年1月1日-2012年12月31日就诊于急诊科且主要诊断为失代偿期肝硬化成年患者（≥16岁）的资料。312名患者入组，其中231名男性，81名女性，患者平均年龄为57岁。89名患者存在急性血糖异常，低血糖患者49名，高血糖患者40名。与高血糖或血糖正常的肝硬化患者相比，低血糖合并肝硬化患者住进重症监护室的比例和在院病死率明显升高（低血糖：血糖〈5mmol／L；正常血糖：5．1～10mmol／L；高血糖：血糖〉10．1mmol／L）。生存分析提示，低血糖合并肝硬化患者生存时间明显低于高血糖或血糖正常合并肝硬化的患者生存时间。该研究表明了低血糖与急性失代偿期肝硬化患者病死率增加有关。低血糖到底是急性失代偿期肝硬化患者短期病死率增加的影响因素还是因疾病严重导致的结果或并发症，目前仍不十分清楚。肝静脉压力梯度在慢性肝脏疾病评估中的应用
摘要：慢性肝病评估体系的建立和完善对于临床诊疗具有指导意义，肝静脉压力梯度（HVPG）在慢性肝病进展过程中有着重要意义，是目前唯一独立于病因学之外指导治疗的病理生理学指标。简述了慢性肝病现有的评估手段，对HVPG在慢性肝病评估中的应用作了系统描述，包括HVPG在预测肝硬化程度、门静脉高压静脉曲张出血风险及结局、肝硬化腹水的产生、降低门静脉高压药物以及抗病毒药物疗效和肝癌术后结局等方面的应用。认为HVPG测量对于慢性肝病的疾病进展与预后具有重要的评估作用，是一种能够预测慢性肝病转归的有效指标。激素在急性肝衰竭中的应用
摘要：药物诱导以及原因不明的肝衰竭可能类似于自身免疫性肝炎样的改变，对糖皮质激素治疗有应答。为了评估糖皮质激素是否能改善暴发性自身免疫性肝炎、药物引起的或原因不明的肝衰竭患者的生存率及其疗效是否与疾病的严重程度相关。哥伦比亚大学的Karkhanis等对1998—2007年的自身免疫性、原因不明以及药物导致的急性肝衰竭（ALF）患者进行了回顾性分析。主要观察的终点为总生存期以及自然生存期（自然生存期为未经肝移植的生存期）。研究共纳入了361例ALF患者，其中66例是自身免疫性肝病所致ALF（25例用激素，41例未用），164例属于原因不明的ALF（21例使用激素，143例未用），131例药物导致的ALF（16例用了激素，115例未用）。结果发现激素的应用与总体生存率无关（61％vs66％，P=0．41），与不同原因所致ALF的生存改善也无关。激素的使用与某些患者生存率降低有关，包括终末期肝病评分最高的患者（MELD〉40生存率有所下降，为30％VS57％，P=0．03）。在多变量分析中，控制了激素的应用、诊断、年龄（OR：1．37，每10年）、昏迷等级（OR=2．02为2级，2．65为3级，5．29为4级）这些因素后，MELD评分（OR=1．07）以及PH〈7．4（OR=3．09）与病死率显著相关。虽然激素的使用可以稍稍改变自然生存率（35％VS23％，P=0．047），但经多因素分析后其显著性就消失了。机械通气（OR=0．24）、MELD评分（OR=0．93）以及ALT（1．02）是自然生存率的唯一预测因素。最终，作者认为激素不能改善药物、病因不详以及自身免疫所致ALF的总生存期或自然生存期，并且在高MELD评分的患者中生存率较低。实时组织弹性成像技术对慢性乙型肝炎肝纤维化的诊断价值
摘要：目的探讨实时组织弹性成像技术（RTE）对慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度的诊断价值。方法选取2013年3—8月于首都医科大学附属北京天坛医院和佑安医院就诊的86例慢性乙型肝炎患者，按照肝纤维化病理分期分组，依次进行RTE检查、血清生化学指标检测、肝穿刺活组织检查，计算肝纤维化指数（LFI）和APRI指数。各纤维化分期之间的比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验。LFI与肝纤维化病理分期的相关性检验采用Spearman相关分析。计算LFI诊断肝纤维化的灵敏度、特异度，分别以肝纤维化s≥2（显著肝纤维化）、SI〉4（早期肝硬化）为判断阳性的标准绘制受试者工作特征曲线（ROC），并与APRI指数进行比较。结果除S0与S1之间LFI差异无统计学意义（P=0．298），其余各期差异均有统计学意义（P=0．000）。LFI与病理分期有明显相关性，相关系数r=0．831，P〈0．001。LFI诊断显著肝纤维化和早期肝硬化的曲线下面积分别为0．873（P〈0．001）、0．923（P=0．002），诊断阈值分别为2．74、3．61，敏感度、特异度分别为0．766、0．872和0．833、0．878，明显优于APRI指数。结论RTE技术对显著肝纤维化和早期肝硬化有较高的诊断价值，是慢性乙型肝炎肝纤维化无创诊断的一种重要方法。瞬时弹性成像在诊断HBeAg阴性慢性乙型肝炎肝纤维化中的价值
摘要：目的探讨肝脏瞬时弹性成像（FibroScan，FS）在HBeAg阴性慢性乙型肝炎（CHB）患者肝纤维化中的应用价值。方法选择2011年6月-2013年5月在湖北省中医院诊治的HBeAg阴性CHB患者104例，运用Fs进行肝脏硬度（Stiffness值）测量。所有患者均行肝穿刺活组织检查。以肝活组织检查病理结果为标准，Stiffness值与之对比；同时绘制Fs工作特征曲线，计算受试者工作特征曲线下面积（AUC）。组间比较采用Kruskal—WallisH检验，两组比较采用Mann—WhitneyU检验。双变量相关性分析采用Pearson相关和Spearman等级相关法。结果随肝纤维化程度的提高，Stiffness值逐渐增高，差异有统计学意义（P〈0．01或P〈0．05）。Stiffness值与肝纤维化分期呈正相关（r=0．810，P〈0．01）。Fs检测肝硬化AUC为0．956，其中以13．1kPa作为肝硬化的诊断界值，敏感度为92．7％，特异度为80％。结论Fs在HBeAg阴性CHB患者肝纤维化程度的评估中具有较好的应用价值，尤其诊断肝硬化的准确性较高，直接、间接标志物和Fs的联合应用有助于肝纤维化患者的鉴别诊断及疗效评估。FibroScan与FibroTouch对肝纤维化程度诊断价值的比较分析
摘要：目的比较FibroScan与FibroTouch对肝纤维化程度的诊断价值。方法收集2013年9月-2014年3月就诊于吉林大学第一医院肝胆胰内科的患者962例，同时行FibroScan和FibroTouch检测。其中33例有肝穿刺病理分期，66例可计算天冬氨酸转氨酶与血小板比值指数（APRI）（53例慢性乙型肝炎，13例慢性丙型肝炎）。2种检测值之间的相关性采用Spearman秩相关检验。利用受试者工作特征曲线（ROC）分析2种检测方法对肝纤维化程度的诊断价值，并进行比较。结果对所有患者FibroScan与Fib-roTouch的测量值进行分析。FibroScan与FibroTouch的相关系数为0．866（P〈0．05，n=962），与APRI的相关系数分别为0．58、0．63（P〈0．05，n=66），与肝穿刺病理分期的相关系数分别为0．67、0．74（P〈0．05，n=33）。对于慢性乙型肝炎患者，FibroScan与FibroTouch诊断APRl分期i〉2的ROC曲线下面积（AUC）分别为0．761和0．728，两者差异无统计学意义（P=0．61）；对于慢性丙型肝炎患者。两者诊断APRl分期≥1的AUC分别为0．810和0．893，两者差异亦无统计学意义（P=0．38）。FibroScan与Fibro—Touch诊断肝脏病理分期≥S1、≥s2、≥s3、≥s4的AUC分别为0．830VS0．889（P=0．15）、0．841VS0．835（P=0．90）、0．888VS0．920（P=0．43）和0．964VS0．979（P=0．45）。结论FibroScan与FibroTouch检测对肝纤维化程度的诊断价值相似，但本研究肝穿刺病例数较少，有待扩大样本进一步研究。内镜下套扎、硬化剂及组织胶注射治疗食管静脉曲张破裂出血的近期疗效观察
摘要：目的观察肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者行内镜下套扎、硬化剂及组织胶注射治疗后食管静脉曲张程度、红色征及门静脉高压性胃病的变化。方法回顾性分析本院2011年9月-2013年9月收治的75例食管静脉曲张破裂出血患者，行首次内镜下套扎、硬化剂或组织胶注射治疗。2～4周后复查胃镜，对比治疗前后曲张食管静脉的数目与直径、红色征及门静脉高压性胃病在内镜下的改变。组内治疗前后的比较采用配对t检验，率的比较采用卡方检验。结果治疗后曲张食管静脉的数目及直径均小于治疗前[（3．08±0．96）VS（3．75±0．60），t=5．26，P〈0．05；（1．05±0．46）cmvs（1．49±0．26）cm，t=9．84，P〈0．05）]，差异均有统计学意义。红色征的发生率较治疗前降低，差异有统计学意义（26．67％VS57．33％，X^2=14．48，P〈0．05）。治疗后门静脉高压性胃病虽有所好转，但差异无统计学意义（70．67％VS72．00％，X^2=0．03，P〉0．05）。结论内镜下套扎、硬化剂及组织胶注射治疗食管静脉曲张破裂出血的方法安全、有效。酒精性肝硬化患者Th1／Th2型细胞因子的表达水平及临床意义
摘要：目的探讨酒精性肝硬化（ALC）患者血清Thl／Th2型细胞因子水平与肝功能的相关性以及临床意义。方法收集解放军302医院2011年4月至2012年12月收治的34例ALC住院患者，同时选取同期病毒性肝硬化（VLC）患者13例和健康人17例作为对照。采用流式微球阵列技术（CBA）法检测ALC患者血清Thl型细胞因子（TNFot、IFN3,、IL-12）和Th2型细胞因子（IL-10、IL-4、IL-6、IL-13）水平，分析其与ALC患者肝功能Child—Pugh分级、MELD评分及肝功能血清生化指标相关性。多组间比较采用Kruskal—WallisH秩和检验，两组数据组间比较采用Mann—WhitneyU检验。相关性分析采用Spearmanrank检验。结果ALC患者组Thl型细胞因子（TNFα和IFNν）／Th2型细胞因子（IL-4、IL—10和IL-13）水平均低于健康对照组，差异有统计学意义（P〈0．05）。其水平随着Child—Pugh分级逐渐降低，分级之间差异无统计学意义。与VLC患者组相比，除IL-4外，ALC患者Thl／Th2型细胞因子显著升高，差异有统计学意义（P〈0．05）。ALC患者TNFα、IL-10和IL-13水平与PTA呈正相关（P〈0．05l，与TBil和MELD分值显著负相关（P〈0．05），特别是IL-10、IL-13、IL-4、TNFα、IFNν水平与患者每日酒精摄入量呈显著负相关（P〈0．05）。结论ALC患者Thl／Th2型细胞因子表达水平显著降低，与酒精摄入量和肝功能损害相关，对ALC患者临床治疗和预后判断有-定的指导作用。