摘要：[目的]提高医疗质量,有针对性地控制护理不良事件的发生,降低护士用药错误的发生率.[方法]分析医院2009年-2012年62起护理不良事件,应用柏拉图法确定需要优先解决的护理质量问题,为降低护士用药错误的发生率,应用根因分析方法画出鱼骨图,分析发生用药错误的根本原因,制定改进计划,实施改进措施.[结果]通过对低年资护士加强培训,修订查对制度和交接制度以及减少药品库存等方法,护士用药错误发生率由0.03%下降至2013年的0.01%（P〈0.05）.[结论]恰当地运用质量管理工具,分析护理不良事件发生的原因,有针对性地实施改进措施,可有效地降低护士用药错误的发生率.