摘要：护理差错的管理对病人安全至关重要。如何减少或控制护理差错是护理管理的重要内容和重要目标，也是护理管理者和研究者应积极探讨和解决的问题。诸多文献及资料将护理差错发生归咎于护士的责任心缺失或者粗心大意等，但美国医学研究所（IOM1999）的报告中指出：多数差错是由于护理体制的不完善，而不是人的粗心引起的，这也是美国护士协会（ANA）长期以来所持的观点。现以我院发生的护理差错为例，以场景分析法来论述差错发生时各因素之间的相互关系及作用。