腰椎间盘突出（lumbar intervertebral disc prolapse,LIDP）症是临床中常见的疾病，也是引起下背痛（Low back pian，LBP）的常见病因。传统的肌力训练方法对LIDP患者功能改善和缓解疼痛有一定临床意义[1]，但并不理想，本文通过分析不同康复措施对腰椎间盘突出疗效和防复发，证明肌肉协调性训练对腰椎间盘突出康复的重要意义。
1 资料与方法
1．1 临床资料 本次临床观察采用的38例病例为河南中医学院第一附属医院康复科门诊及住院诊断为腰椎间盘突出症的患者。年龄18~60岁。病程最短3 d，最长10年。所有病例均符合腰椎间盘突出保守治疗的适应证，且无下肢脊柱手术史，无脊柱骨折，无明显畸形或肿瘤，无运动疗法的禁忌。病例采用随机方法分为观察组和对照组。观察组采用肌肉协调性训练，对照组采用传统肌力训练。其中观察组18例（男9例，女9例），对照组20例（男7例，女13例），经χ2检验两组在性别上差异无统计学意义（P>0．05）。两组患者的年龄、体质量指数（body mass index,BMI）、Oswestry腰部功能障碍指数[2-5]（Oswestry disability index,ODI）和0~10 数字疼痛程度评分（visual analogous score or scale,VAS）差异无统计学意义（表1）。
1．2 方法
1．2．1 两组患者均做相同的理疗、推拿、药物等传统治疗。对照组从第5天开始增加传统肌力训练[1]：①腰背肌锻炼：患者俯卧位，腹下垫高，两上肢置躯干两侧，两上肢后伸，抬起头及肩部，胸部离开床面，同时双腿伸直、并拢向后方抬起，使身体至水平，保持5~6 s，休息5 s后继续，如此重复10次；②腹肌锻炼：患者仰卧位，腰下垫高，两上肢置躯干两侧，两上肢后伸，抬起头及肩部，背部离开床面，同时双腿伸直、并拢，向上抬起，使身体至水平位保持5~6 s，休息5 s后继续，如此重复10次； ③桥式运动：患者仰卧，屈膝屈髋，双足平放在床面上，缓缓抬起臀部，保持5~6 s，休息5 s后继续，如此重复10次。每天训练一遍，5 d为1个疗程。锻炼中患者可根据自身情况量力而行，循序渐进，以锻炼后不感疼痛加重为宜。
1．2．2 观察组从第5天开始增加肌肉运动协调性训练。训练步骤：①患者仰卧位，将悬挂在正上方的悬吊带套于患者小腿近窝处，令患者做升提动作的同时缓慢抬高臀部，此时医者高频率小幅度拍打悬吊线，保持5 s,然后缓缓放下臀部，休息5 s后继续，重复4个这样的动作；②将悬吊带移至小腿中部，重复上面的运动；③将将悬吊带移踝部，重复上面的运动；④将悬吊带套于患者右小腿近窝处，左腿放在悬吊带之外，令患者缓慢抬高臀部和左腿，此时医者高频率小幅度拍打悬吊线，保持5 s,然后缓缓放下臀部，休息5 s后继续，重复4个这样的动作；⑤将悬吊带移至右小腿中部，重复上面的运动；⑥将悬吊带移至右腿踝部，重复上面的运动；⑦同样的动作实施用于左腿。训炼中患者可根据自身情况按照以上顺序逐步加大难度，循序渐进，锻炼后有一定的疲劳感但不感疼痛加重为宜。每天训练1次，5 d为1个疗程。
1．3 评价标准 两组患者均在治疗前，治疗第2次结束后、第2疗程结束后及第4疗程结束后评价关节活动度（range of motion,ROM,采用患者无痛后伸腰部形成的腰部后伸角度的方法计数）、VAS、ODI。分别随访两组患者半年后（6个月）腰痛的复发率。
1．4 统计方法 所有数据使用SPSS13．0统计软件处理，各组间资料采用t检验，P
2 结果
2．1 观察组经第2次治疗后VAS,ODI及ROM比对照组有显著改善;经2个疗程后VAS,ODI比对照组有显著改善,ROM比对照组差异无统计学意义；经过4个疗程后VAS,ODI比对照组有显著改善，ROM比对照组差异无统计学意义，数据见表2。
2．2 随访两组患者腰痛的半年复发率。观察组有1例患者失去联系，有2例患者复发腰痛。复发率为11．7%。对照组有两名患者失去联系，有5例患者复发腰痛，复发率为27．8%。
3 讨论
椎间盘突出后，疼痛能够使局部肌肉张力增高，甚至痉挛，从而使局部肌肉力量不平衡。为了躲避疼痛，患者往往采取一些强迫，偏离正常力线，从而使腰部，臀部及下肢部肌肉处在非正常平衡和协调状态，进而出现一部分肌肉力量下降[4-6]，更严重的会出现习得性废用[7]，即便疼痛消失后也常常不能恢复正常肌力和协调性。这种肌肉状况如果不及时干预，长期存在，又将是LBP复发的重要因素[5]因此有关腰部肌力和协调性的锻炼对改善LIDP患者症状，预防复发极为重要。但过早进行肌力训练容易使患者疼痛加重，导致依从性降低，故本试验两组患者都是在接受康复治疗的第2周疼痛适当缓解后增加对照运动治疗方法，避免此种不利现象发生。
传统肌力训练在训练的早期往往因为疼痛并不能充分的展开训练，同时单纯的肌力训练使肌力得到有效的提高需要一个时间周期[8]，而运动协调性训练设置的不同难度阶段，有利于患者 早期在不出现疼痛情况下发挥更大的肌力，同时运动协调性训练激发肌肉协调性和运动敏感性，因此在训练1~2次后就可以见效，因而在训练早期更有优势。从第2次治疗后两组ODI数据可以看出差异有统计学意义。
运动协调性训练是在不稳定的界面上进行的不断增加难度的闭链运动，训练中足部支撑点放在悬吊带这个不稳定的界面上，增加了完成动作的平衡难度，因而增加了腰部，臀部，下肢部以及腹部等参与运动肌肉间的协调性，同时快速拍打产生的微小颤动增加了肌肉的运动敏感性；运动协调性训练有单独单侧训练的过程，相同动作由弱链完成，无形中就增加了弱链的肌力，减小了两侧的肌力差距，并最终趋于相同，避免两侧同时训练时肌力强侧代偿，而传统肌力训练不具备此些优点。故而本试验中患者ODI改善程度，协调训练组始终优于传统肌力训练组。
运动协调性训练不但增强肌力，还增强脊柱，腹部及下肢部肌肉之间的协调性，和运动敏感性，因而在运动中可以起到更好的保护作用，更有效的预防复发。本研究结果显示：实验组复发率11．7%，对照组复发率27．8%，两组差异有统计学意义。
以上结果表明，肌肉协调性训练在腰部功能的恢复、疼痛的缓解和预防腰椎间盘突出的复发方面有很好的疗效，其疗效优于传统肌力训练，在训练的早期优势更明显。由于条件受限，本实验未能精确测出是哪块肌肉力弱以及其在训练中力量变化情况，而是通过症状间接的反映，此外协调能力也未能做出合理而准确的评价，这些问题有待借助相关仪器做进一步的研究。
参 考 文 献
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骨折术后康复的目的就是通过有针对性的训练，促进骨折后机体功能的恢复，预防并发症、继发症的发生。对于失去功能者，通过对其已有功能的训练能够对已经失去功能的部分进行代偿，提高生活质量。使患者能够尽可能健全地重新回到社会，回到工作岗位。
骨折术后康复的开始时间尽可能要早，一般在骨折得到复位固定后即可开始。骨折得到复位固定后指的是石膏固定已经干了或牵引已经安装好或已施行了内固定术后，病情稳定即可开始。
2、骨折术后为什么要进行康复训练？
骨折在治疗中常常需要较长时间固定伤肢或伤部，这样会使肢体因长期固定不动导致肌肉萎缩、关节内粘连或韧带退变失去弹性，弄不好虽然骨折已愈合，但肢体仍不能恢复正常功能，甚至造成残疾。
骨折术后进行功能锻炼，通过肌肉运动刺激运动功能恢复，肌肉活动还可促进血液循环，促进炎症的吸收，可使肌肉韧带的状态改善，恢复其弹性和延展性，增强肌肉力量，对抗肌肉萎缩，并可通过有目的的训练使患者恢复日常生活和劳动能力。必须在骨折复位固定后的早期就开始施行。凡未固定的肢体和关节都要每天定时、定量地进行主动充分活动，促进新陈代谢，防止肌肉萎缩和关节僵直。
3、骨折术后的康复训练应如何进行？
骨折术后的康复训练一般可分为三期进行：
康复训练的早期：
此期即伤后l～2周，此时伤肢肿胀、疼痛、骨折断端不稳定，容易再移位。因比，此期功能锻炼的主要目的是促进患肢的血液循环，以利消肿和稳定骨折。康复训练的主要形式是伤肢肌肉的等长收缩，即在关节不动的前提下，肌肉做有节奏的静力收缩和放松，即我们平时所说的绷劲和松劲，通过肌肉的等长收缩可以预防肌肉萎缩或粘连。此期的康复训练，原则上除了骨折处上下关节不运动外，身体的其他部位均应进行正常的活动。
康复训练的中期：
即伤后2周至骨折的临床愈合，此期除继续做伤肢的肌肉收缩训练外，可在康复治疗师的帮助下，逐渐恢复骨折近端、远端未固定的关节的活动，并逐渐由被动活动转为主动活动，以防邻近关节的关节活动度下降。在病情允许时，应尽早起床进行全身活动。此外，可配合理疗以达到消肿、化瘀并促进骨痂形成的目的。
伤后5～6周，骨折有足够的骨痂形成，可进一步扩大活动的范围和力量，由一个关节到多个关节逐渐增加主动的关节屈伸活动，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。累及关节面的骨折，常遗留较显著的关节功能障碍，因此，最好于固定2周左右就开始关节面不负重的主动运动，运动后再予以固定。这样，通过关节软骨面间的互相挤压和磨擦，可促进关节软骨的修复，并使其有较好的塑形，同时，可以防止关节内粘连形成。
康复训练的后期：
已达到临床愈合或已经去除外固定，此时骨性骨痂已形成，X线检查已显影，骨骼有了一定的支撑力，但大多存在邻近关节的关节活动度下降、肌肉萎缩等功能障碍。此期康复的目的是恢复受累关节的关节活动度、增强肌肉的力量，使肢体功能恢复。康复训练主要形式是伤肢关节的主动活动和负重练习，使各关节迅速恢复到正常活动范围和肢体的正常力量。恢复期进行康复的同时可配合理疗及步态训练等。
典型病例：
付某，女性，55岁。患者不慎跌倒，左胫骨骨折，在积水潭医院行带锁髓内钉内固定，手术成功，由于床位紧张5天出院。出院后由于不知道如何锻炼，一直不敢动。术后3个月时发现膝关节、踝关节僵硬，活动受限。患者感觉肢体疼痛、肿胀，无法行走，饮食和睡眠也很差，生活质量大大降低……于是在手术3个月后，被送至北京健宫医院康复，进行系统的康复治疗。进行了麻醉下的关节松动术，一对一手法，激光、超声药导等治疗，在随后的20天里关节功能恢复，恢复了生活自理能力。
一、上肢骨折后的康复训练
人类双手极其灵巧，上肢的其他结构都是手部活动的辅助装置，肩、肘、腕以及手部各关节的复杂连接，各肌群的力量、灵敏与高度协调，以及整个上肢的长度，都是为了使双手得以充分发挥其功能。因此，上肢骨折后功能康复的主要目标是恢复上肢关节的活动范围，增强肌力，维持和恢复手部动作的灵活性和协调性，从而恢复日常生活能力与工作能力。
二、下肢骨折后的康复训练
负重和行走是下肢的两个主要功能，下肢骨折后康复方案的制定也必然围绕这两个重点来设计和实施。骨折稳定性的重建和骨折的愈合是必不可少的前提，肌肉力量的恢复则是功能正常发挥的保证。不少病人在骨折良好愈合、关节活动度良好恢复的情况下，仍然会出现行走或步态的异常，原因就在于肌力未能有效恢复。因此，肌肉力量训练是下肢骨折后康复的重头戏。
下肢骨折后的康复可以分为早、中、晚期的康复训练，早期主要为足趾、踝关节和髋关节的主动活动，以及股四头肌的等长收缩练习。术后第3天开始，疼痛反应减轻即可开始关节活动度训练。关节的连续被动活动及理疗可以减少术后关节粘连，在第二阶段康复中，主要内容仍是不负重前提下的活动度训练和肌力练习。第三阶段进行负重情况下的活动度训练与肌力练习，并增加步行和平衡能力训练。
在下肢康复训练中要针对膝关节僵硬进行康复治疗。典型的膝部损伤会使膝关节成负重屈曲，膝关节内侧和后侧的软组织被异常后推，这种又可以引起膝关节中后部肌腱、肌肉和韧带被异常扭转，并出现膝后N旁筋膜变短及股内侧肌力减弱，这种软组织的移位和扭转会使关节受力异常，导致关节的潜在退化和受力异常，膝关节有时表现为膝关节反张。康复训练通过肌肉力量技术恢复肌纤维的正常螺旋和软组织纤维的正常平行排列和大量肌纤维（筋膜）彼此滑动能力和肌肉间肌力平衡，重建膝关节的稳定性。
三、周围神经损伤恢复期的康复治疗
等速肌肉测试主要应用于：①了解肌肉或神经肌肉功能损害程度;②确立基础值，帮助评价损伤的程度，作为制定康复治疗方案的参考依据;③作为康复治疗疗效的评价和判断的重要定量指标。
等速肌肉测试的禁忌证：①骨与软组织损伤愈合未坚;②严重疼痛;③关节活动严重受限;④严重滑膜炎;⑤骨关节不稳;⑥急性扭伤;⑦严重心血管疾病等。上述禁忌证有些病征经过及时治疗，若症状好转，可酌情进行等速肌肉测试。
1.2 等速肌肉测试对运动系统伤病的肌肉功能评价
运用等速测试仪器对运动系统伤病进行功能评价，可提供较为准确的肌肉功能评价的定量指标，同时通过力矩曲线的分析，有助于判断肌肉关节病变的可能部位，对设计合理的、有针对性的康复训练方案有指导意义〔8〕。目前从国内外研究报道的文献来看，临床上研究最多的是膝关节等速肌肉功能测试，这可能与膝关节作为负重关节，容易造成损伤有关。另外与膝关节测试时固定较为完全、测试结果可信度较高、力矩曲线较为清晰、容易判断有关。除此以外，四肢其他关节等速测试的研究也越来越多〔9，10〕，并且腰背肌的等速测试的研究也有报道〔11〕。
1.2.1 膝关节伤病后的肌肉功能评价：对于膝关节各种病理情况，如骨关节炎、韧带损伤、半月板损伤及髌骨软骨病等均可进行等速肌肉测试，以了解肌肉关节功能情况，帮助制定康复治疗方案。
骨关节炎(osteoarthritis, OA)，简称膝OA，是以关节骨及软骨的退行性变为主的疾患，多见于中老年人。膝OA最显著的症状是膝关节疼痛，并伴有不同程度的功能障碍，如步态异常、关节柔韧性下降及肌力改变，其中肌力改变对膝OA病程进展起重要作用。 对膝OA患者进行膝屈肌和伸肌等速肌肉测试发现〔12〕，患膝屈、伸肌的PT值均较健侧明显降低，同时TW、AP及TAE值也相应减小，表明膝OA可明显影响膝屈肌和伸肌功能。由于患膝屈、伸肌力同时降低，屈肌与伸肌的峰力矩比(H/Q)与健膝相比无显著改变。进一步对膝OA患者屈、伸肌力与其下肢功能的相关性研究表明〔13〕：患膝屈、伸肌的肌力减退与下肢日常活动能力(ADL)的下降，以及患膝疼痛程度有显著的相关性。说明临床上对膝OA患者的治疗不但应注重患膝疼痛的治疗，而且还应强调膝关节屈肌和伸肌力量的训练，膝关节肌肉功能的改善将有助于患者疼痛的减轻和ADL功能的恢复，同时可改善关节稳定性，防止继续损伤，这对膝OA患者的康复治疗有重要意义。
前交叉韧带(anterior cruciate ligament， ACL)损伤:ACL是维持膝关节稳定的重要结构。ACL损伤可引起膝关节的稳定性下降，影响膝关节运动功能。对ACL损伤后患者进行等速肌肉测试发现〔14〕，患膝屈、伸肌力在各种运动速度下(60°/s、120°/s、180°/s)PT值均明显下降。屈肌与伸肌峰力矩比(H/Q)略有偏高，表明膝伸肌肌力的下降更为明显。临床上常通过加强膝关节周围肌肉力量来增强关节稳定性。虽然ACL损伤后更容易导致膝伸肌的萎缩、肌力下降，但在制定康复训练方案时还应强调屈肌力量的训练，尽量使H/Q比值增大，这对改善ACL损伤后膝关节的稳定性有重要作用。因此，临床中可把H/Q比值作为ACL损伤后康复治疗中一个评价和监测指标。
1.2.2 踝关节扭伤后的肌肉功能评价：踝关节扭伤是一种临床上常见的病症，通常不引起一定重视，而导致重复扭伤以致产生后遗症。对有踝关节扭伤史的患者进行踝跖屈和背伸、内翻和外翻的等速肌肉测试发现〔5〕：患侧踝跖屈和背伸、内翻和外翻的PT值在60°/s和180°/s时均较健侧明显下降。由于踝关节背伸肌力和外翻肌力可提供踝外侧副韧带的有力保护。因此，这些肌肉的肌力减弱被认为是继发性踝内翻扭伤的主要原因。目前认为，加强患侧踝关节肌肉功能训练是避免疼痛、减少废用性肌萎缩，防止踝关节扭伤的重要措施。
1.2.3 下腰痛患者躯干肌肉功能的评价：躯干肌力的大小与平衡对维持脊柱的稳定性和正常生理功能有着十分重要的意义。躯干肌肉功能与下腰痛之间存在一定的相关性，据认为可能是诱发下腰痛、导致疼痛反复发作的原因之一〔15〕。有报道〔16〕运用等速测试仪器在30°/s和90°/s运动速度下对下腰痛患者的躯干肌群进行等速向心和离心肌力测试，并与正常人进行对比研究发现，下腰痛患者腰部屈肌与伸肌的向心收缩和离心收缩肌力与正常人相比均明显降低，且伸肌降低更甚，屈肌/伸肌峰力矩比值(F/E)增大，表明下腰痛患者存在肌力的减弱和不平衡。并且肌力改变不能随腰痛的缓解而自动恢复，提示下腰痛的治疗除对症治疗外，还应注重躯干肌力的训练，尤其是躯干腰背肌的训练。
1.3 等速肌肉测试中力矩曲线的分析
等速肌肉测试中，肌肉关节的病理情况可部分地反映在力矩曲线上，通过分析力矩曲线可获得一定信息，作为一种辅助诊断。但在力矩曲线分析判断时应注意的是，有时虽有明显的病理变化存在，也不一定表现在力矩曲线上，相反有些不规则的力矩曲线对各种病理变化并无明显的特异性。因此，正确的诊断还是需要结合临床上的体格检查、X线检查或CT、MR检查等。 在力矩曲线分析方面，研究最多的是膝关节各种病理情况，例如膝OA患者力矩曲线常表现为〔12〕：在关节活动的中部，伸肌力矩曲线下降并出现异常形状，如力矩曲线不光滑或呈双峰样改变等，而屈肌力矩曲线可以是正常。产生这种力矩曲线异常变化的主要原因是肌肉的疼痛性抑制，如当伸膝到达某一特定角度时(常为病变部位)产生疼痛，由于肌肉出现保护性抑制反应，肌力突然下降，在原上升的曲线上产生一下降切迹和曲线不光滑，如继续伸膝通过这个疼痛区，肌力又上升，因此在力矩曲线上呈现上述异常变化。其他膝关节病变如ACL损伤、半月板损伤、髌骨半脱位等都有相应的力矩曲线异常表现〔6〕。
2 等速肌肉训练的临床应用
2.1 等速肌肉训练的特点
等速肌肉训练可应用于多种运动系统伤病后的康复治疗中，对加速损伤组织的恢复，促进运动功能的改善有良好作用。 等速肌肉训练与传统的等长、等张肌肉训练相比有明显优势，其优点表现为：
2.1.1 有效性：等速肌肉训练中等速仪器提供的阻力为顺应性阻力，允许肌肉在整个活动范围内每一点都能承受最大阻力，产生最大力矩输出，从而提高训练的有效性。此外等速肌肉训练时一次训练可同时训练主动肌和拮抗肌，提高训练效率。
2.1.2 安全性：等速肌肉训练中，由于仪器提供的阻力为顺应性阻力，当肌力较弱时，等速仪器提供的阻力相应较小。同样当有关节病变时由于疼痛，阻力也相应减少，避免加重关节病变。因此，具有较好的安全性。
2.1.3 训练方式的多样性：等速仪器可提供多种训练方式，如等速向心、等速离心、多角度等长训练、CPM等。同时可提供不同运动速度的训练，以适应肢体功能的需要。
2.1.4 屏幕显示：等速训练中还能提供屏幕反馈信息，进行最大肌力收缩或次大肌力收缩练习等。
2.1.5 等速肌肉训练的缺点为：①仪器费用较高，不易普及。②需要有受过专门培训的操作人员。
2.2 等速向心肌肉训练
2.2.1 概述：等速向心肌肉训练是指在等速训练中，肌肉收缩使肌纤维逐渐缩短，肌肉的两端向中心靠近的一种训练方式。训练中，由于等速仪器可提供不同的运动速度，根据不同病情需要，选择一系列合适的运动速度进行肌肉训练，这种训练方法又称运动速度谱训练，运动训练谱包括：慢速(1°/s～60°/s)、中速(60°/s～180°/s )、快速(180°/s～300°/s )及功能性运动速度(300°/s～500°/s )。
2.2.2 训练类型: 运动速度谱训练包括以下两种常见方法：
肌力训练：常用于运动系统伤病康复治疗的早中期，以训练肌力为主。训练中，选用的运动速度谱为：60°/s、90°/s、120°/s、150°/s、180°/s、180°/s、150°/s、120°/s、90°/s及60°/s,共10种运动速度。这是因为等速肌肉训练一般有30°/s 运动速度的生理溢流作用。每种运动速度收缩10次，共收缩100次为一个训练单位。根据肌肉功能适应情况，逐渐增加收缩次数到2～3个训练单位〔17〕。
功能适应性训练：主要用于运动系统伤病恢复后期的肌力训练。这个时期应进行高速、次大收缩及多次重复的训练，运动速度接近日常活动或竞技运动时的收缩速度(300°/s以上)。这对恢复患者日常活动能力，以及运动员重返竞技场有重要作用〔6〕。
2.2.3 训练中用力程度：由于肌肉组织的特异性，在等速训练中主管用力程度不同可作用不同的肌纤维。肌纤维的募集主要取决于收缩的强度。研究表明〔6〕，轻度次大强度用力时(约为最大用力的30%)，主要募集I型肌纤维或称慢肌纤维(slow twitch fiber, STF);中度次大强度用力时(约为最大用力的60%)，不但募集STF，而且还募集II型肌纤维或称快肌纤维a(fast twitch fiber a, FTFa);如果是最大强度用力时，将募集所有类型的肌纤维，包括STF，FTFa和FTFb。目前研究已经证实，关节病变或运动创伤后肌肉萎缩以STF的萎缩为主。因此，肌肉训练的目的就是有选择性地训练STF，故在临床等速肌肉训练中，常采用次大强度用力的训练方法，可根据屏幕提示进行肌力。
2.2.4 训练的间歇时间：每训练完一种运动速度后，需间歇一定时间，一般间歇1min。训练完一个训练单位，需间歇3min左右，以使肌肉疲劳得到恢复，再酌情进行下一个训练单位的训练。根据患者的实际情况每周训练3～4次。
2.3 等速离心肌肉训练
2.3.1 概述：等速离心肌肉训练是指在等速训练中，等速仪器所施加的阻力大于肌肉收缩力，预先缩短的肌肉被动地延伸，肌肉两端远离中心，使肌肉产生较大张力的一种训练方式。研究表明，肌肉离心收缩产生的肌力大于向心收缩及等长收缩的肌力，肌肉收缩产生最大张力的顺序为：离心收缩>等长收缩>向心收缩。这是因为离心收缩过程中有非收缩成分的介入，使肌肉的力矩输出明显增大，具有力量大、耗能小的特点〔18〕。由于肌肉离心收缩在维持关节的稳定性及日常生活能力方面有重要意义，因此，等速离心肌肉训练也有重要意义，但在等速仪器上进行的训练方式与人体正常肌肉收缩方式有较大的差异，是一种非生理性收缩方式。因此，在临床实际应用中受到一定限制。
2.3.2 训练方式：在等速离心肌肉训练中，等速仪器可提供向心收缩/离心收缩及离心收缩/离心收缩两种训练方式。在前一种训练方式中，主要训练一组肌群，即顺时针方向是肌群的向心收缩，逆时针方向则为同一肌群的离心收缩，形成一种肌群向心收缩-离心收缩连续的收缩方式。后一种训练方式可同时训练主动肌和拮抗肌两组肌群的离心收缩肌力，提高两组肌群的肌力。在临床中可根据患者具体情况加以选择。
2.3.3 训练速度：在等速离心收缩训练中，开始训练时，可选择慢速30°/s～60°/s运动速度，每次训练次数不超过30次，适应后逐渐增加运动速度和训练次数。常用的训练速度为：120°/s 、90°/s 、60°/s 、30°/s 、30°/s 、60°/s 、90°/s 和120°/s，共8种运动速度。每种运动速度可重复收缩10～15次，同样收缩100次为一个训练单位。根据循序渐进的原则，可增加到2-3个训练单位。在等速离心收缩中，运动速度的生理溢流作用要大于等速向心收缩，约为60°/s。因此，训练中运动速度间相隔可略大一些。训练的间歇时间基本同等速向心肌肉训练。
2.3.4 副作用：等速离心肌肉训练中，由于常使肌肉被动拉伸，会出现迟发性肌肉酸痛(delayed onset muscle soreness,DOMS),通常在训练后2-3天出现训练肌肉的酸痛。研究表明，DOMS的发生与组织过度牵拉或损伤使组胺、激肽、前列腺素等化学介质的释放，而引起肌肉的酸痛有关〔19〕。通常这种肌肉酸痛不需处理，或训练后采用局部冰敷的方法，肌肉酸痛3～5天可自行缓解。因此，在等速离心肌肉训练时，常需延长间歇时间，每周训练2次较为理想。 在临床中为了减少DOMS的发生，可在CPM程序下进行等速离心肌肉训练，通过屏幕反馈控制用力程度，逐渐增加用力程度，这对增加肌力，减少DOMS的发生有意义〔20〕。
总之，等速肌肉功能测试和训练技术作为一项新的技术，经过近三十年的临床应用和研究，已证实它在肌肉测试和肌肉训练方面具有较多优点，预计将来会有较大发展。但另一方面，等速技术作为一项新的技术，在有些方面还存在一些不足，例如：现有的等速仪器仅能测试3级以上的肌力，对临床上多见的3级或2级肌力的患者无法测试，这在临床应用上受到一定限制。又如对运动系统伤病的不同阶段，如何利用等速仪器具有多样训练方式的特点选择合理的训练方案，目前尚无统一的标准。因此，等速技术的发展一方面有赖于等速仪器的改进，另一方面需要不断的临床实践和总结，以扩大其在康复医学中的应用范围，提高肌肉功能测试和功能训练的整体水平。
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[中图分类号] R714.46 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）36-139-02
Prevention Effect of Econazole Suppository Medicine Products Combined with Early Pelvic Floor Muscle Rehabilitation Training in Rural Women Postpartum Pelvic Floor Dysfunction Disease
QU Donghui1 SUN Jingzhu1 QU Jingui2 KANG Kaibiao3
1.Rehabilitation Centre Hospital of Gansu Province, Lanzhou 730000, China; 2.Gansu Province Yongchang County People's Hospital, Yongchang 737200, China; 3.Gansu Academy of Traditional Chinese Medicine, Lanzhou 730050 ,China
[Abstract] Objective To explore econazole suppository production of traditional Chinese medicine with early pelvic floor muscle rehabilitation for the prevention of postpartum women in rural Gansu disease pelvic floor dysfunction (PFD) occurred in the clinical effect. Methods All of 240 patients in Yongchang county, gansu province people's hospital, one child full-term delivery of rural production primiparas were randomly divided into two groups, each of 120 cases. Experimental group that was two hours postpartum production econazole suppository rectal medicine, when to be free vaginal bloody lochia with pelvic floor muscle rehabilitation training; the control group according to traditional methods carried out in 42 days postpartum pelvic floor muscle training. Results Pelvic floor muscle tension and≤ III-class PC experimental group of 43 patients in the control group 79. Urinary incontinence positive experimental group, 9 patients（7.5%） in the control group of 32 patients（26.7%）. 2 groups with a significant differences（All P＜0.01）. Conclusion Postpartum use of traditional Chinese medicine production econazole suppository pelvic floor muscle rehabilitation with early post-natal pelvic organ function can promote the rapid and effective rehabilitation, and non-invasive, economical, simple, easy, especially for primary and rural hospitals.
[Key words] Produced econazole suppository; Early pelvic floor muscle rehabilitation training; Gansu; Rural areas; Postpartum; Pelvic floor dysfunction disease
盆底功能障碍性疾病（PFD）在 20世纪90年代中期已成为世界五大疾病之一，是女性的常见病[1]。 我院 2010年5月~2011年4月对甘肃省永昌县人民医院住院分娩的农村初产妇使用中药产益康栓配合早期盆底肌康复训练，获得了良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择甘肃省永昌县人民医院2010年5月~2011年4月住院分娩的产妇240例，随机分为两组各120例：实验组产妇产后2h即直肠给药中药产益康栓，待阴道无血性恶露时早期配合盆底肌康复训练；对照组依传统方法在产后42d进行盆底肌训练，两组均于产后6个月随访、功能评定。
1.2 治疗方法
实验组 指导产妇在产后2h直肠给药中药产益康栓，待阴道无血性恶露时进行盆底肌肉康复训练:采用Kegel训练法。最初训练时患者可将手指伸入阴道,使阴道肌肉收缩,并能自己感觉到收缩肌紧握手指,移开手指时肌肉收缩保持3~5s,放松3~5s,重复15min；然后不放入手指,自己有意识地训练阴道外口括约肌,收缩保持3~5s,放松3~5s,重复15min ，每天至少训练2次；此后不断延长收缩时间，达到能随意控制阴道肌群。产益康栓使用1周，盆底肌肉训练持续6个月。对照组在产后42d开始，指导产妇进行Kegel训练法。方法一致。持续6个月。
1.3 统计学方法
用SPSS 13.0软件，运用χ2检验、KruskaWallis 秩和检验和有序多分类资料的秩和检验进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产后6个月压力性尿失禁情况
见表1。
3 讨论
产妇产后2h即直肠给药中药产益康栓配合早期盆底肌康复训练防治（PFD）的理论基础是：在分娩时，盆底支撑组织的肌肉、筋膜、韧带在分娩过程常常受到过度的牵拉，盆底肌的附着位置是会阴中心腱，弹性较差，用力分娩过程中极易导致腱损伤，肌肉附着点改变，导致盆底肌松弛，其次分娩过程中，由于会阴侧切或会阴轻度撕裂会影响神经的分支，导致部分肌肉失神经支配，肌张力低下，从而出现盆底肌松弛。这些异常的作用可使盆底支撑组织的结构及功能因分娩而受到影响，使盆底支撑组织的结构在形态和功能上发生改变。中药制剂产益康栓是甘肃省康复中心研制的院内制剂，局部用药，避免药物首过效应，直接作用于盆底组织。可在最有效康复时间内进行盆底肌肉训练。与传统产后42d再行盆底肌训练比较，盆底肌肉和膀胱尿道肌肉收缩力加强、阴道前后壁紧缩、子宫复旧快而佳，有效地预防了PFD的发生。本研究提示,产后早期促进会消炎、消肿、止痛、伤口愈合，缩短血性恶露排出时间。
综上所述，中药产益康栓剂配合早期盆底肌康复训练方法简便、经济、易行，无损伤及副反应，且不受时间、地点及的限制，更易被广大农村妇女接受，适用于基层及乡镇卫生院，可提高农村妇女产后的生活质量，有利于家庭和谐及社会稳定，值得推广。
[参考文献]
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通过近一年的学习研究，设计出了专门针对腰部损伤患者的全套训练康复计划。这套训练康复计划尤其针对过了急性期的腰椎间盘突出患者或腰部损伤者，特别针对症状轻微的患者，或由于不注重保持康复训练而引起的频繁复发患者。
整套训练康复计划以物理理疗为辅，康复训练为主的形式进行。其中，物理理疗计划主要以电脑中频电疗以及物理推拿按摩为主，而康复训练包括了两部分：①是由训练前的放松热身动作组成，主要使用GRID Foam Roller（网格泡沫轴）进行，一共十个动作。其中包括了放松热身腓肠肌、比目鱼肌、股二头肌、股四头肌、股直肌、股外侧肌、髂胫束、臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌、背阔肌、竖脊肌、胸腰筋膜等肌肉以及组织。②是由十二个具体的康复训练动作组成，主要使用TRX（Total Resistance Exercise）为主。其中包括训练了股二头肌、半腱肌、斜方肌、竖脊肌、背阔肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌、腹直肌、缝匠肌、腹外斜肌、腹内斜肌，背阔肌、菱形肌等肌肉。
1.物理理疗计划
1.1电脑中频电疗30分钟
作用有刺激感觉神经和运动神经，达到镇静、止痛的效果;促进神经功能恢复，软化松解粘连;促进局部组织血液循环和淋巴回流;引起骨骼肌收缩，可以防止肌肉萎缩;可产生反射作用，调节自主神经功能。
1.2推拿按摩
作用有调整脊柱顺应性，松解肌痉挛;改变突出髓核与神经根的位置，减轻压迫;松解神经根粘连，促进炎症、水肿吸收;改善血液循环，促进损伤修复;加快椎间盘的自然吸收。
2.康复训练计划
2.1训练前的热身和放松
2.1.1靠背式自行车10分钟，使腰部减少受力
2.1.2使用硬网球和GRID Foam Roller（网格泡沫轴）工具
进行热身按摩放松10个动作，每个动作左右各2分钟，针对缓解肌肉的紧张、粘连，加大肌肉的伸展度都具有很好的效果。
①使用硬网球给脚底做一个放松的动作，球放在脚底做前后滚动运动，刺激脚底，动作尽量放缓，可以放松紧张的肌肉，促进血液循环。
②双手撑地，身体呈坐姿，左脚伸直，把GRID Foam Roller放置于左脚小腿脚踝处，朝膝盖方向来回滚动，对小腿的腓肠肌外侧头、比目鱼肌进行前后滚动放松。
③双手撑地，把硬网球放置于腓肠肌内侧头的根处，向膝关节方向来回滚动，对单腿腓肠肌内侧头、比目鱼肌可以产生良好的热身放松效果。
④倾斜躺下，把GRID Foam Roller放置于髋关节外侧，左手撑在地面，右手辅助支撑，把重心施力点落在髋关节的位置，从髋关节沿着大腿外侧慢慢往膝盖来回滚动，对股直肌、股四头肌进行放松热身运动。
⑤将身体呈卧地姿态，手臂弯曲呈90度撑于地面，双腿伸直，将GRID Foam Roller放置于膝盖下方，朝骨盆方向滚动，来回滚动放松股直肌、股四头肌。
⑥将身体呈卧地姿态，手臂弯曲呈90°撑于地面，左腿呈90度弯曲，把GRID Foam Roller放置于根处，朝膝关节方向来回滚动，对缝匠肌、股内侧肌、髂腰肌进行放松运动。
⑦双手后撑地，将单侧臀部立于GRID Foam Roller之上，缓慢来回滚动，对臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌进行前后放松运动。
⑧将GRID Foam Roller放于背部之下，双腿弯曲，臀部腾空，身体重心位于背部，前后滚动，对背阔肌、竖脊肌、胸腰筋膜进行前后滚动放松。
⑨双腿跪姿，双手平放在GRID Foam Roller之上，双手向前伸展，来回滚动，对背阔肌、竖脊肌进行前后拉伸放松运动，充分伸展。
⑩侧躺在地，左臂放于右臂之上，左腿弯曲呈90度放于GRID Foam Roller之上，滚筒位于膝关节的位置，接着充分展开左臂放于左侧地面，其余部位保持不动，对背阔肌、竖脊肌进行左右拉伸放松运动，充分伸展。
2.2 训练动作部分
进行12个训练动作，每个动作左右侧都要进行训练，一般进行单侧15次/组，每个动作各3组。但是，次数和动作组数因人而异，要注意适量原则。主动的训练能增强与脊椎相关联的肌肉韧带的协调性和柔韧性，能增强腰椎随意性稳定器的稳定因素从而恢复腰椎最佳的生物力学动态平衡状态，以达到治愈腰椎间盘突出症和预防复发的目的。
①趴在地上，双手放于头部两侧，缓缓抬起上半身，同时下半身保持不动，上下运动，伸展、牵拉斜方肌、竖脊肌和背阔肌。
②双手撑地，跪姿，进行腰部拱起、凹下运动，放松、牵拉腰腹部肌肉。
③双手各拿哑铃，做向前的弓步运动，背部必须保持一条直线，挺立，主要针对股二头肌、半腱肌等腿部肌肉。
④双手各拿哑铃，右脚放于左脚斜后方并弯曲，背部必须挺立，主要针对臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌进行强化训练，对腰部的稳定性有很好的作用。
⑤双臂平举，左腿向后上方伸直，右腿保持直立，上半身向前倾，腰部保持一条直线，控制中心，训练平衡稳定性，主要靠腰部以及臀部的肌肉控制身体。
⑥利用TRX（Total Resistance Exercise），双脚立于TRX把手之上，双手撑地，控制重心和平衡进行前后平移运动，保持腹直肌、背部肌肉收紧。
⑦利用TRX，双脚立于TRX把手之上，双手撑地，双腿缓慢收至胸部，接着缓慢还原，注意腹直肌收缩、缝匠肌转动，控制重心，背部肌肉保持平直。
⑧右臂弯曲撑地，左臂伸直，双叉立于TRX之上，左臂从下侧弯曲触碰右臂的肩关节，对腹外斜肌、腹内斜肌，背阔肌、菱形肌进行旋转运动，腿部控制力量，保持固定不动，加强核心肌肉稳定性，注意保持好平衡。
⑨侧躺在地，双腿弯曲，将阻力带绑于膝关节偏上的位置，上侧腿向上用力，接着还原起始动作，对臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌进行训练，对腰椎的稳定性能起到很好的保护作用。
10.直立，阻力带绑于膝关节偏上位置，双腿弯曲，重心降低，腰部保持一条直线，进行左右的移步，移出距离与肩同宽，对臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌进行训练，对腰椎的稳定性能起到很好的保护作用。
单腿放置于TRX把手之上，做弓步提膝动作，手随身体自然摆动，通过不稳定性，保持身体平衡，重心稳定，主要针对股二头肌、半腱肌的力量。
背靠在地，腰部挺起，双腿弯曲，左腿做伸直弯曲动作，控制身体的重心以及不稳定性，竖脊肌、臀大肌保持绷紧，训练控制身体平衡，加强核心力量的能力。
3.总结
这套康复训练计划参考了国际运动康复目前流行的趋势，在康复计划中涉及了康复的全面化以及康复训练的专业化，更多的涉及了以肢体活动为主到目标功能导向的全身性整体康复训练。通过这套康复计划系统的训练，可以牵张缩短的肌肉、肌腱、关节囊及其他软组织，缓解其紧张度，并增强肌肉的肌力和肌肉活动的耐力，提高平衡和协调性。适当强度、合理负荷的核心肌群训练，能增强与脊椎相关联的肌肉、韧带的协调性和柔韧性，是增强腰椎随意性稳定器的稳定因素，从而恢复腰椎最佳的生物力学动态平衡状态，达到治愈腰椎间盘突出症和预防复发的目的。腰部损伤因素复杂，往往需要采用多种方法综合治疗，但综合治疗绝不是简单的几种治疗方法的相加，它是一种序贯治疗，有重点、有顺序。运用多种物理因子综合治疗，恢复腰椎的生物力学平衡和生物化学平衡，解除神经根机械压迫和炎症剌激，可以有效提高疗效，降低复发率。（作者单位：浙江大学）
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大部分人认为有病了只要坚持打针吃药，总有一天疾病会被治好。实际上，对于中风病人的早期及时有效救治，非常重要，一旦失去最佳治疗时机，后期再用多少药物，也收效甚微。大脑细胞因脑血管堵塞造成持续缺血超过6个小时，就会发生不可逆的坏死。因此，脑血管栓塞发病的6小时内，及时进行溶栓治疗，是目前最有效的治疗办法。对于脑血管破裂导致的脑出血。及时用药物止血，稳定病情，可以防止病情进一步发展。抢救后的及时康复治疗，是改善中风偏瘫、失语、吞咽障碍等后遗症的有效方法。
误区二：偏瘫康复治疗在后遗症期开始
中风患者发病时，周围的医生和家人都全力忙于抢救，关注着病人的生命安危。许多家属都错误地认为，康复治疗要等到病人病情稳定一个月，甚至三个月。也就是后遗症期才能开始进行。其实不论脑出血还是脑梗塞病人，只要病情平稳后，康复训练即可开始。一般来讲，脑梗塞患者只要神志清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行，康复量由小到大，循序渐进。大多数脑出血的病人，康复治疗可在病后7～14天开始进行。
误区三：偏瘫康复治疗很简单
许多人认为偏瘫的康复治疗就是活动活动胳膊、拉拉腿。自己和家人都可以进行。这是一种严重错误而且危险的观点。中风病人的康复训练，要根据每个人的病情特点、救治过程和治疗后的身体状况，以及本人原有的体质，由康复医师制订针对性的康复治疗方案和疗程。在康复治疗师以及康复护士等专业人员指导帮助下，逐步施行。具体到每一块肌肉、每一动作的训练都不是随意的，否则容易出现关节半脱位、关节疼痛，或对患者的四肢肌肉、骨骼、关节造成损伤。因此，康复治疗既不简单，也不能随意。一定要按照医生、治疗师的指导，规范且循序渐进地进行。
误区四：反复练习就能康复
康复训练要特别注意练习方法。大部分偏瘫患者瘫痪侧的肢体会出现肌肉痉挛，适当的康复训练可以使这部分肌肉的痉挛得到逐步缓解，从而使肢体运动趋于协调。而错误的训练方法。反而会加重痉挛肌肉的损伤，进而导致肌肉僵直，延伸到影响手指、脚趾的活动，阻碍手脚功能的恢复。偏瘫不仅仅是肌肉无力的问题，肌肉收缩的不协调也是导致运动功能障碍的重要原因。因此，康复训练不只是力量训练。还包括肢体的正确摆放、感觉刺激、协调训练、抑制痉挛训练、负重训练、平衡训练，等等。不能简单地认为，只要坚持练习，就能康复。实际上，训练方法不当，反而会加重病情，或延缓康复。
大量临床实践证明，早期康复可以防止深静脉血栓、皮肤病变、关节挛缩、便秘和肺炎等并发症，有助于改善脑卒中患者受损的功能，减轻残疾的程度，提高其生活质量。康复介入得越早，功能恢复越好。国家“九五”攻关课题研究结果提示，在脑卒中后2周内开始康复，可以获得较好的康复效果。因此，脑卒中患者在病情稳定48小时后应尽早接受全康复治疗，循序渐进，促进功能恢复，减少并发症。
脑卒中后运动功能障碍的最常见的类型是偏瘫，主要是大脑中动脉分布区病灶所致。此外，瘫痪类型还包括单瘫、交叉瘫、四肢瘫、颅神经麻痹等。偏瘫又叫半身不遂，是指一侧上下肢的运动障碍。偏瘫的程度大致可分为轻瘫、不完全性瘫痪和完全性瘫痪。依照病程和病情发展可大致分为迟缓性瘫痪和痉挛性瘫痪，可细分为急性期、亚急性期或恢复早期、恢复中后期和后遗症期4个时期。脑卒中患者的运动功能障碍不但严重影响患者的日常生活和社会交往，给患者造成很大痛苦，而且使患者产生相应的心理障碍。
控制痉挛、纠正异常运动模式
痉挛是一种因牵张反射兴奋性增高所致的以速度依赖性肌张力增高为特征的运动障碍，由脑卒中引起上运动神经元损害而发病。肢体瘫痪在急性期多为弛缓性瘫痪，随着病程的延续，逐渐出现痉挛，达到高峰后，痉挛程度又逐渐降低，并出现分离运动和随意运动。但在临床上，多数患者痉挛持续时间相当长，恢复缓慢，主要表现为肌张力增高，被动运动时抵抗较强，肌萎缩不明显，腱反射活跃或亢进，出现病理反射，常呈现为典型的痉挛模式，见表1。如果痉挛得不到及时、恰当的治疗，不但会引起肢体疼痛，还能造成肌肉短缩、关节挛缩及变形、姿势异常、异常的运动模式等，制约运动功能的恢复。
预防性干预 消除引起痉挛的诱因，如：尿路感染、便秘、压疮、深静脉血栓、疼痛、精神因素（焦虑、抑郁）、疲劳、膀胱过度充盈等。偏瘫患者早期良肢位的摆放，即肢体正确摆放和保持，可以抑制痉挛模式，对减少褥疮、坠积性肺炎和泌尿系感染等并发症也有益。同时，在良肢位摆放中可充分利用小垫和软枕，以抬高肢体，促进静脉回流。
运动疗法 在康复训练中，被动关节活动以维持关节活动范围是处理痉挛最基本的方法，可有效地防止由于肌张力升高和肌肉活动不平衡而发生的肌肉短缩和关节挛缩。对痉挛肌的持续牵拉可使亢进的牵张反射减弱，减轻肌痉挛，逆转早期的挛缩。配合手法按摩可以同时促进静脉回流、消除运动后疲劳。
此外，各种神经发育疗法也在临床中被广泛应用。神经发育疗法是以中枢神经障碍患者为主要治疗对象，利用多种感觉的刺激（躯体、言语、皮肤、视觉、听觉、前庭感觉等），运用诱导或抑制的方法，使得患者逐步学会如何以一种正常的运动方式去完成日常生活活动的一类治疗方法。包括Bobath技术、Bmnnstrom技术、本体神经肌肉促进技术（PNF）、Rood技术等。
Bobath技术根据运动的神经发育原则，通过关键点的控制及反射抑制模式、良肢位的摆放来抑制共同运动和痉挛，改善肌张力和运动功能，促进正常运动模式。Brunnstrom技术则是主张合理地利用痉挛的模式使患者能观察到瘫痪肢体仍可以运动，刺激患者康复和主动参与治疗的欲望，当痉挛产生后，再诱导患者逐步脱离痉挛模式，向正常复杂的运动模式发展，从而达到自主运动的目的。PNF技术充分利用螺旋交叉对角模式，对本体干手器进行刺激，促进神经和肌肉的反应能力，适用于缓解痉挛的手法包括手法接触、时序、口令交流与视觉刺激、节律性发动、慢旋转与慢逆转一保持、收缩一松弛技术等。Rood技术应用正确的感觉刺激，加速诱发运动反应或引起运动兴奋，并通过反复的感觉刺激而诱导出正确的运动模式，常用的抑制手法有轻柔挤压关节、持续加压肌腱附着点、缓慢推摩与轻微挤压背侧脊神经区、缓慢转动、中等温度（但不能高于体温）、肌肉持续牵伸、远端固定、近端运动等。
药物治疗 药物治疗主要包括全身用药和肌肉多位点注射用药。全身用药一般首选巴氯芬、替扎尼定。巴氯芬可抑制兴奋性神经递质的释放，使异常增高的骨骼肌张力得到部分缓解。不良反应为嗜睡、乏力、抑郁、幻觉、头晕、恶心、感觉异常及尿潴留等。替扎尼定通过使运动神经元超级化而降低肌张力，还可减少兴奋性氨基酸的释放，降低运动神经元的兴奋性。不良反应为头晕、嗜睡、口干、低血压。
肌肉多位点注射的主要药物是肉毒毒素A。它作用于周围运动神经末梢，抑制突触前膜对神经介质乙酰胆碱的释放，引起肌肉的松弛性麻痹。在注射时需要选择适当的部位和药物剂量，根据肌肉的大小和痉挛程度，每个位点注射5-10U，每个位点一般间隔2 cm，每块肌肉总注射剂量50-100 U，每次患者接受的注射总量≤400 U，并在注射后结合运动疗法。肌张力的下降，肢体功能也就随之恢复。
其他方法 还可利用上肢或下肢矫形器持续牵拉痉挛肌，有效防止挛缩，应早期积极采用。只有当前述所有方法对痉挛的疗效不理想或不良反应严重时，才会采用外科手段治疗，如跟腱延长术，可缓解跟腱固定挛缩畸形，但上肢手术的效果较差。
重点提示 建议根据脑卒中患者特定的痉挛程度、功能障碍情况以及恢复需求，综合应用上述多种技术、方法和药物，制定阶梯式的、个体化的、综合的治疗方案来抑制痉挛状态。
肌力训练
肌肉无力是脑卒中后最常见的损害之一。传统观念认为，肌肉无力是由拮抗肌痉挛引起，肌力训练被认为会增加痉挛、加重异常模式，故在很长的一段时期内，肌力训练被康复医师和治疗师忽略。目前证据表明，脑卒中后肌肉无力主要由神经因素和失用导致的肌肉适应性改变引起，肌力训练可以增加肌肉力量而并不加重痉挛，肌力的增加是功能改善的重要前提。
脑卒中后肌力训练大体可分为两大类：①单纯性肌力训练，即除了肌力训练外不整合其他任何形式的训练；②功能相关性肌力训练，即将肌力训练融入功能训练中，如以由站到坐作为下肢肌力训练的一种方式，或在肌力训练的同时整合其他形式的功能性训练，最终目标是改善功能。
无论是单纯性肌力训练，还是功能相关性肌力训练；无论是上肢，还是下肢肌力训练；亦不管患者的个体情况、训练的形式、强度、频率、持续时间等，肌力训练均可以增加肌力。在肌力很弱的时候，肌力的增加可能不会引起功能的显著变化，此时肌力的增加可看作肌力的积累；当肌力达到一定的阈值后，随着肌力的增加，功能会提高很快，在此阶段肌力为功能提高的重要因素；当肌力增加到一定程度后，肌力的增加可能不会引起功能的显著变化，此时需要进行功能相关性肌力训练以进一步改善功能，在此阶段进行肌力训练是为了维持肌力、提高肌肉收缩的质量及肌群间的协调。
此外，功能电刺激、肌电生物反馈治疗也能够提高脑卒中患者的肌力，并改善运动功能。
重点提示 建议对于脑卒中后肌肉无力的患者，考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，选择合适的肌肉收缩方式训练进行肌力训练，或是功能导向性肌力训练，辅以电刺激、生物反馈治疗，以增加瘫痪肢体的肌力，最终促进功能性活动能力的恢复。
步行训练
腰痛原因：急性、慢性各不同
脊柱结构的某些改变(如腰椎间盘结构的改变)是导致急性腰痛的主要原因之一。
愤怒或焦虑会使肌肉紧张，甚至痉挛。持续痉挛会使肌肉失去正常功能，最终导致慢性腰痛。
急性疼痛与慢性疼痛区别较大。肌肉、关节的突然损伤会导致急性疼痛。如扭伤踝关节，疼痛会很突然。然后，疼痛会在愈合过程中逐渐缓解、消失。而慢性疼痛则包含持续低水平的神经刺激，最终形成一定的模式。在最初的病因消除后，仍旧出现“神经记忆”。
慢性疼痛的刺激，“诱骗”了整个神经系统，甚至使病人没有损伤的区域也会出现疼痛。情感的压力和某些药物可以加重这种疼痛。借助主动运动，有助于创造身体条件，加速损伤部位愈合，干预神经系统的“盲目性”，不失为消除疼痛的一种有效方法。
常见模式：拉伸及力量训练
患有腰背痛或外伤的病人，康复中面临的关键问题之一是：如何避免疼痛再次发生。在日常生活中，某些肌肉常常被使用，但是，如果没有得到足够的锻炼，随着年龄的增长，肌肉力量会退化。这时，病人需要一位体能教练员和康复治疗师作个体化指导。根据个体的诊断和疼痛水平，康复计划可以不同。康复计划中常见以下的训练模式
肌肉拉伸如过分强调休息，不活动，损伤的部位往往会出现僵硬的情况。因此，在能够耐受的情况下，建议借助可以控制的运动方式，尽可能地扩大肌肉活动的范围。慢性疼痛的病人，须花上数周或数月时间作肌肉拉伸训练，这可稳定脊柱和周围的软组织，同时改善肌肉、韧带、肌腱柔韧性和腰椎间盘的弹性。对于运动员，肌肉拉伸甚至可以改善他们的运动表现，使他们摆脱损伤困扰和烦恼。
肌肉力量训练如果背部肌肉力量强大，就不容易出现再度损伤或疼痛症状。反过来说，如果腰痛厉害，就应怀疑背部肌肉力量不足。所以，如果腰痛症状出现超过两周，就应该进行适当的肌肉力量训练(尤其是背部肌肉)，以预防腰痛持续。
特别推荐：“麦肯基”和“稳定操”
有两种特殊的肌肉力量训练方式，在康复治疗的指导下，将两者结合在一起做，将会增加疗效。
①麦肯基运动疗法该腰部运动疗法使脊柱伸展，以减少腰椎间盘产生的疼痛。从理论上说，伸展可以帮助减少腰椎间盘突出和减少对神经根的压迫。由于腰椎间盘突出症会导致腿痛，如坐骨神经痛，故脊柱背伸也有助于缓解腿部的疼痛。
②腰椎的稳定运动操关注、寻找病人舒适的脊柱姿势，在此上，进行背部伸肌的抗阻训练。除了保证良好的外，运动康复还能通过背伸和背屈运动(如弯腰)的循序渐进训练，保持背部肌肉的强壮，增加背部肌肉的力量。这种训练被称为促进本体感觉的技术。
自作：多做有氧运动
另外，低冲击力的有氧运动对于腰部的维系和康复也很重要。保持有氧运动训练的病人并发腰痛的概率较低。即使发生腰痛，疼痛的感觉也不剧烈。慢性腰痛而又不做有氧运动训练的病人，更容易失去脊柱的稳定性。
对慢性腰痛者，我推荐有氧康复治疗。这项治疗包含如下训练：
①水疗对于疼痛剧烈的病人，水疗提供轻松的训练方式。水的浮力减轻重力对人体的影响，可提供一种阻力最小的训练。
②步行很多人认为走路作为他们日常生活的组成之一，已经足够了(如步行上班或购物)。然而，这种走、停结合的行走，对于有氧训练而言却是不足的。相反，以一定节奏和步调进行持续性步行，才符合有氧训练的要求。最小训练量是每天20～30分钟。
③骑固定自行车骑固定的自行车可以提供对脊柱较小冲击力的有氧训练。这是具备舒适和让身体前向倾斜两种条件的良好训练方式。
链接：麦肯基运动疗法
新西兰物理治疗师麦肯基先生创立了一种医疗体操治疗腰痛的方法，可以帮助病人自我治疗和预防腰痛。这不仅能极大地减轻病人的痛苦，还大大节约医疗费用。目前该疗法在全世界范围广泛使用。
麦肯基医疗体操可简单分为四节，其动作要领如下。
第一节俯卧位，双手置于身体两侧，头转向一侧。深呼吸，完全放松腰部，维持4～5分钟。
第二节在第一节基础上，头抬起，用前臂及肘关节支撑上身，使腰部尽量放松并伸展。正常呼吸，维持4～5分钟。
1学员运动损伤的基本情况
运动损伤在军队院校里是一种较为普遍的现象，军校本科生长干部学员在校四年期间需要进行军事基础素质的多项训练，其中包括各种军事体育训练。不同的军事体育项目会造成学员不同位置、不同程序的运动损伤，所需要的恢复时间以及复元状况也不尽相同，运动损伤会影响到学员正常的生活和学习。
学员在进行军事体育训练过程中，尤其是400米障碍中，尤其是翻越高墙和跳下高板及跳下壕沟时，最易发生膝关节和踝关节的损伤，主要是前、后交叉韧带及内侧副韧带损伤或者膝关节结缔组织损伤。
2水中康复运动的基本原理
运动损伤后不久，人体关节的活动能力均会在一定程度上受到损伤的影响。动作的生物力学特征会随着能力的受损发生变化，技术动作会变形，运动成绩也无法达到受损前的水平。借助水对关节活动能力进行恢复，不失为一种较为理想的康复手段与措施。
人体浸入水中，在自然的状态下可使肌肉松驰，使肌肉的紧张度发生变化，疼痛感下降。人们可以借助水的浮力、压力、阻力等物理特性，提高肌肉的力量与耐力，增加动作的活动范围，恢复动作的控制能力、平衡性和协调性，这样会有力地改善肌体的灵活性，促进受损肌体的恢复。
深水区域的恢复性练习主要是用来针对下肢部位损伤进行机能改善。运动员在深水区域，可借助漂浮工具，头部离开水面，以保证顺畅呼吸，躯干保持正直，用以做好各项专门练习的预备姿势。
3学员进行水中康复的实践练习
通过对理论知识的学习，使我们掌握了一定的水中康复训练的技术方法和要领步骤，接下来我们从各个学员营调查了解，对确实存在膝关节、踝关节损伤的学员进行筛选。门诊部外科医生首先对学员的受损程度进行诊断并记录，符合水中康复训练要求的学员进行登记，把此时的身体状态作为未接受康复训练前的初始状态，以便同康复训练结束时进行对比。
将患此类伤病的学员作为研究对象，人数控制在10～12人，选取损伤类型、受伤时间及年龄等方面均相似的膝关节受伤学员，将其随机分为实验组和对照组。实验组患者接受水中步行康复训练，对照组患者仅接受常规物理康复训练。观察学员水中康复训练对膝关节损伤的康复促进效果。同时，将对患肢肌肉萎缩的预防、肌力的恢复、患肢负重、平衡稳定性也作为研究的问题之一。
设施包括恒温游泳池，以及物理康复器械。康复训练中给予对照组患者常规康复训练，训练内容包括被动关节活动练习、肌肉强化练习及站立练习等，每天训练1次，35min/次，每周练习5次，连续治疗30次为1个疗程；实验组学员实行水中步行康复训练项目。水中步行训练选用相关仪器，当进行水中步行治疗时，首先让患者浸入水中并站立。步行速度就根据患者具体情况调节，水面一般与患者腰部或下胸平面保持同一水平。刚开始训练时，患者步行速度宜慢，对治疗时间也不设定硬性要求，以患者能耐受为宜，并随着患者功能的日渐改善，逐步提高步行速度并延长练习时间，直至每天训练1次，35min/次，每周练习5次，连续治疗30次为1个疗程。在整个练习过程中，如患者出现不适则立即停止练习。
3.1实验方法
（1）水中步行，速度保持每分钟60米左右。开始可以借助扶手，待熟悉后自行完成。
（2）双脚水中站立，没有受伤腿过度到受伤腿单脚水中站立，训练平衡能力。
（3）增加下肢力量训练。（臀大肌、肌肉、股内侧肌、股四肌）
（4）身体横向移动练习，达到速度每分钟60米左右。
（5）利用脚尖在水中行走练习，达到速度保持每分钟60米左右。
3.2评定方法
4分析与总结
膝关节损伤康复训练的目的，是恢复患肢负重、行走、平衡能力，改善生活自理能力。膝关节在人体关节中处于一个特殊的位置，也是人体结构最复杂的关节。对膝关节周围的软骨、韧带和肌肉进行锻炼，可以增加关节的稳定性，减少关节的损伤。研究发现增加肌肉肌力在改善关节炎症、提高关节功能上具有重要的意义，研究证明水中运动治疗在提高肌肉力量方面与其他方法相比更有效，因为水中运动治疗在保证膝关节损伤情况稳定的前提下，通过肌肉力量的增加来提高膝关节的稳定，加快膝关节损伤的康复。
运动损伤在水中运动治疗，是目前在很多国家流行的康复手段。水中运动训练的优势在于：人体在水中运动，由于水的浮力，可以大大减少关节附近肌肉和韧带结缔组织的负担和承受力；通过水流对身体的按摩，可以放松人体神经，改善心情，在心理上为损伤康复打下良好的基础；水中训练没有冲击力，可以防止损伤关节的伤情加重；水中康复，可以改善关节局部血液循环，促进损伤的关节新陈代谢，使炎症、水肿、积液快速吸收。水中步行是一种有氧运动，膝关节损伤的学员在水中康复，不仅可以锻炼肌肉、改善膝关节血液循环、促使膝关节炎症及水肿消失，而且还有提高心、肺功能、提高损伤疾病患者的身体协调性和稳定性。
一、 选题的目的和意义
据统计,我国60 岁以上的老年人已有1.12 亿。伴随老龄化过程中明显的生理衰退就是老年人四肢的灵活性不断下降，进而对日常的生活产生了种种不利的影响。此外，由于各种疾病而引起的肢体运动的病人也在显著增加，与之相对的是通过人工或简单的医疗设备进行的康复理疗已经远不能满足患者的要求。随着国民经济的发展，这个特殊群体已得到更多人的关注，治疗康复和服务于他们的产品技术和质量也在相应地提高，因此服务于四肢的康复机器人的研究和应用有着广阔的发展前景。
目前世界上手功能康复机器人的研究出于刚起步状态，各种机器人产品更是少之又少，在国内该领域中尚处于空白状态，临床应用任重而道远，因此对手功能康复机器人的研究有广阔的应用前景和重要的科学意义。
目前大多数手功能康复设备存在以下一些问题：康复训练过程中，缺乏对关节位置、关节速度的观测和康复力的柔顺控制，安全性能有待提高;大多数手功能康复设备没有拇指的参与;感知功能差，对康复治疗过程的力位信息和康复效果不能建立起有效地评价。本课题针对以上问题，采用气动人工肌肉驱动的手指康复训练机器人实现手指康复训练的多自由度运动，不仅降低了设备成本，更重要的是提高了系统对人类自身的安全性和柔顺性，且具有体积小，运动的强度和速度易调整等特点。
课题的研究思想符合实际国情和康复机器人对系统柔顺性、安全性、轻巧性的高要求 。它将机器人技术应用于患者的手部运动功能康复，研究一种柔顺舒适、可穿戴的手功能康复机器人，辅助患者完成手部运动功能的重复训练，其轻便经济、穿卸方便，尤其适于家庭使用，既可为患者提供有效的康复训练，又不增加临床医疗人员的负担和卫生保健。
综上所述，气动人工肌肉驱动手指康复训练机器人的设计是气压驱动与机器人技术相结合在康复医学领域内的新应用，具有重要的科学意义。
二、 国内外研究动态
2.1 国外研究动态
美国是研究气动肌肉机构最多的国家，主要集中在大学。
华盛顿大学的生物机器人实验室从生物学角度对气动肌肉的特性作了深入研究，从等效做功角度建模，并进行失效机理分析，论文制作力假肢和仿人手臂用于脊椎反射运动控制研究。
vanderbilt 大学认知机器人实验室(cognitive robotics lab, crl)研制了首个采用气动肌肉驱动的爬墙机器人，并应用于驱动智能机器人(intelligent soft-arm control, isac)的手臂。
伊利诺伊大学香槟分校的贝克曼研究所对图像定位的5自由度soft arm 机械手采用神经网络进行高精度位置控制和轨迹规划。亚利桑那州立大学设计了并联弹簧的新结构气动肌肉驱动器，可以同时得到收缩力和推力，并与工业界合作开发了多种用于不同部位肌肉康复训练的小型医疗设备。
英国salford 大学高级机器人研究中心对气动肌肉的应用作了长期的系统研究，开发了用于核工业的操作手、灵巧手、仿人手臂以及便携式气源和集成化气动肌肉，目前正在研究10 自由度的下肢外骨骼以及仿人手的远程控制。
法国国立应用科学学院(instituted national dissidences appliqués, insa)研究了气动肌肉的动静态性能和多种控制策略，目前正在研制新型驱动源的人工肌肉以及在远程医疗上的应用。
比利时布鲁塞尔自由大学制作了新型的折叠式气动肌肉用于驱动两足步行机器人，实现了运动控制。
日本bridgestone 公司在rubber tauter 之后又发明了多种不同结构的气动肌肉。德国festoon 公司发明了适合工业应用的气动肌腱fluidic muscle，寿命可达1000万次以上，同时还对气动肌肉的应用作了许多令人耳目一新的工作。英国shadow 公司研制了目前世界上最先进的仿人手。美国的kinetic muscles 公司与亚利桑那州立大学合作开发了多种用于肌肉康复训练的小型医疗设备。
lilly采用基于滑动模的参数自适应控制策略，实现了单气动肌肉驱动的关节位置控制。
2.2 国内研究动态
自20 世纪90 年代以来，我国陆续开始了气动肌肉的研究。
北京航空航天大学的宗光华较早开始气动肌肉的研究，分析了其非线性特性、橡胶管弹性及其自身摩擦对驱动模型的影响，并应用于五连杆并联机构，通过刚度调节实现柔顺控制。
上海交通大学的田社平等运用零极点配置自适应预测控制、非线性逆系统控制以及基于神经网络方法，实现单自由度关节的快速、高精度位置控制。
哈尔滨工业大学的王祖温等分析了气动肌肉结构参数对性能的影响、气动肌肉的静动态刚度特性以及与生物肌肉的比较，提出将气动肌肉等效为变刚度弹簧，设计了气动肌肉驱动的具有4 自由度的仿人手臂、外骨骼式力反馈数据手套和6 足机器人，采用输入整形法解决关节阶跃响应残余震荡问题。
北京理工大学的彭光正等先后进行了单根人工肌肉、单个运动关节以及3 自由度球面并联机器人的位置及力控制，采用了模糊控制、神经网络等多种智能控制算法，并设计了6 足爬行机器人和17 自由度仿人五指灵巧手。
哈尔滨工业大学气动中心的隋立明博士也通过实验得到了气动人工肌肉的一个更简洁的修正模型和经验公式并对两根气动人工肌肉组成的一个简单关节系统进行实验建模和采用位置闭环的控制方法进一步验证气动人工肌肉的模型。
上海交通大学的林良明也对气动人工肌肉的轨迹学习控制进行了仿真研究给出了学习的收敛性的初步结论为下一步的学习控制奠定了基础。其中田社平通过对气动人工肌肉收缩在频率域上的数学模型并对它的结构及其静动态特性进行了理论分析建立了相应的静态力学方程。
2003年付大鹏等，以机械手抓取物体为分析对象，采用矩阵法来描述机械手的运动学和动力学问题，以四阶方阵变换三维空间点的齐次坐标为基础，将运动、变换和映射与矩阵计算联系起来建立了机械手的运动数学模型，并提出了机械手运动系统优化设计的新方法，这种方法对机械手的精密设计和计算具有普遍适用意义。
2005年车仁炜，吕广明，陆念力对5自由度的康复机械手进行了动力学分析，将等效有限元的方法应用到开式的5自由度的康复机械手的动力分析中，这种方法比传统的分析方法建模效率高、简单快捷，极其适合现代计算机的发展，的除了机械臂的动力响应曲线，为机械手的优化设计及控制提供理论依据。
2008年北京联合大学张丽霞，杨成志根据拿取非规则物品的任务要求，采用转动机构和连杆机构相结合，设计了五指型机器手，手指弯曲电机与指间平衡电机耦合驱动，实现了机器手的多角度张开、抓握运动方式,对实用型仿人机器手的机构设计有参考意义。
2009年杨玉维等人对轮式悬架移动2连杆柔性机械手进行了动力学研究与仿真，。采用经典瑞利.里兹法和浮动坐标法描述机械手弹性变形与参考运动间的动力学耦合问题， 综合利用拉格朗日原理和牛顿.欧拉方程并在笛卡尔坐标系下，以矩阵、矢量简洁的形式构建了该移动柔性机械手系统的完整动力学模型并进行仿真。
2009年罗志增，顾培民研究设计了一种单电机驱动多指多关节机械手，能够很好的实现灵巧、稳妥的抓取物体，这个机械手共有4指12个关节。每个手指有3个指节，由两个平行四边形的指节结构确保手指末端做平移运动，这种设计方案很好的实现了控制简单、抓握可靠的目的。
从目前来看，国内对气动人工肌肉的研究仍处于刚起步的阶段。有关气动人工肌肉的研究与国外还有相当的差距对气动人工肌肉中的许多问题，还没有进行深入的研究。此外，采用气动人工肌肉作为机器人驱动器的研究还不成熟。
三、 主要研究内容和解决的主要问题
目前大多数手功能康复设备存在以下一些问题:康复训练过程中，缺乏对关节位置、关节速度的观测和康复力的柔顺控制，安全性能有待提高;大多数手功能康复设备没有拇指的参与;感知功能差，对康复治疗过程的力位信息和康复效果不能建立起有效地评价。为此，课题主要研究内容：设计一种结构简单，易于穿戴，并且安全、柔顺、低成本，使用方便的气动手功能康复设备。对气动手指康复系统进行机构运动学分析、用mat lab软件对康复训练机器人的康复治疗过程的力位信息进行仿真分析。
要实现上述的目标，系统中需要着重解决的关键技术有：
(1)基于已有上肢康复训练机器人外骨骼机械手机械结构部分的设计，对手指康复训练方法分析和提炼。 主要包括：人手部的手指弯曲抓握动作分析，气压驱动关节机构自由度的优化配置。使机械手能够实现手指的弯曲、物体的抓握等手部瘫痪患者不能实现的动作。
(2)对机器人机械机构的运动学分析。主要包括：气压驱动的手指关节外骨骼机械机构的运动学分析。
(3)机器人机构的力位信息仿真。主要包括：用mat lab软件进行机器人气压驱动终端的力位信息 仿真。
根据总体方案设计以及工作量的要求，外附骨骼机械手系统是上肢康复训练机器人的一部分，本文主要是研究手指康复机械系统运动学、动力学分析工作。
四、论文工作计划与方案
论文工作计划安排：
2010年9月——2011年6月准备课题阶段：
主要工作：学习当今最先进的机器人设计技术;学习用matlab软件进行计算仿真及优化，查阅国内外的资料，对康复机械手作初步了解。
2011年7月——2011年9月课题前期阶段
主要工作：课题方案设计，拟写开题报告，开题。
2011年10月——2012年7月课题中期阶段
主要工作：开始具体课题研究工作，根据已有上肢康复训练机器人外骨骼机械手机械结构部分设计，对手指康复训练方法分析和提炼。研究手指康复机械系统运动学、动力学分析工作。
2012年8月——2012年12月课题后期阶段
主要工作：对手指康复机器人进行模拟仿真，对设计进行优化，并在此基础上进一步完善课题。
2013年1月——2013年4月结束课题阶段
主要工作：整理相关资料，撰写论文，准备进行毕业论文答辩。
2013年5月——2013年6月论文答辩阶段
主要工作方案：
1. 完成学位课与非学位课学习的同时，进行市场调研，对手指康复机械手作初步了解。
2. 查阅资料，了解气动手指康复机器人的国内外发展现状。
3. 分析已有上肢康复训练机器人外骨骼机械手机械结构的部分设计。
4. 对现有手指康复训练方法设计进行分析和提炼，分析其优缺点。
