保险管理的基本目标篇（1）

一）目标任务。2011年年底前建立起与我市经济发展和各方面承受能力相适应的参保范围和时间统一、缴费和筹资标准统一、医疗待遇统一、基金管理使用统一、管理经办流程和服务网络统一的城镇居民基本医疗保险市级统筹制度。

二）实行城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金制度，实施步骤。从年起。并纳入市政府对各区(县)民生工程考核。逐步实现城镇居民基本医疗保险“五统一”目标，城镇居民基本医疗保险基金在全市范围内统收统支。

二、统一政策标准体系

一）统一参保范围和时间。不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的各类在校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民（简称城镇居民）都可参加城镇居民基本医疗保险。

少年儿童、校学生医保参保年度为每年9月1日至次年的8月31日；其他居民参保年度为每年的7月1日至次年的6月30日。

二）实行统一的城镇居民基本医疗保险个人缴费标准和待遇支付标准。具体标准按《市人民政府认真做好城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》黄政〔〕13号）和《市城镇居民基本医疗保险实施办法》黄政办〔〕13号）执行，统一缴费标准和医疗待遇。全市执行统一的城镇居民基本医疗保险政策。并随我市经济发展水平、财力状况、居民人均收入水平以及不同人群的医疗消费需求和缴费能力的变化，按《中共市委市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》黄字〔〕10号)文件要求作相应调整。从参保年度开始，参加城镇居民基本医疗保险的人员住院治疗超过起付标准的医疗费用，其统筹基金实际支付比例低于医疗费用总额35%按35%予以结算。

三）充分利用社区卫生服务等基层医疗卫生机构，方便参保人员就医，扩大制度受益面，增强政策吸引力，逐步减轻参保居民普通门诊医疗费用负担，具体按市劳动保障局、财政局、卫生局《关于城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理的实施意见》黄劳社〔〕2号）执行。实施城镇居民普通门诊统筹。保障参保居民住院和门诊特大病基本医疗的基础上以及确保基金收支平衡的前提下,实施城镇居民普通门诊统筹。

三、市级风险调剂金的筹集、使用和管理

一）市级风险调剂金的筹集

1．市级风险调剂金根据上年度城镇居民基本医疗保险基金实际筹资总额确定。

当风险调剂金规模达到当年筹集资金总额的15%后不再提取。2．市级风险调剂金的提取比例。年市级风险调剂金的提取比例为上年度城镇居民基本医疗保险费筹集资金总额的10%市级风险调剂金分12年逐步到位。

以保持应有的规模。风险调剂金不列入基金累计结余统计。3．风险调剂金支出使用后应在下一年度及时补充。

于每年的3月份一次性上解到市级城镇居民基本医疗保险基金财政专户。4．年市、区（县）市级风险调剂金于年12月底前上解到市级城镇居民基本医疗保险基金财政专户。从年开始市、区（县）财政部门应根据市财政、劳动保障部门核定的调剂金数额。

二）市级风险调剂金的使用

市级风险调剂金的下拨与各区(县)年度居民医保参保扩面、基金征缴、城镇居民医疗保险年度预算执行情况、地方财政补助资金到位、市级风险调剂金上解和经办管理服务等目标任务（以下简称：城镇居民基本医疗保险目标任务）完成情况相挂钩。

属于市级风险调剂金使用范围：1．同时具备以下条件的区(县)其当年统筹基金收支相抵后出现缺口。

1严格执行全市统一政策；

2按时足额上解市级风险调剂金；

3完成当年年度城镇居民基本医疗保险目标任务；

4当年统筹基金支出超过当年收支缺口的30%以内部分。

2出现下列情况之一的区(县)不属于市级风险调剂金使用范围：

1未严格执行全市统一政策；

2未按时足额上解市级风险调剂金；

3未完成当年基金征缴计划又疏于管理；

4当年统筹基金支出超过当年收支缺口的30%以上部分。

3．市级风险调剂金的申请：

基金结余不够使用时，由同级财政予以垫付。1市级风险调剂金主要用于各区(县)城镇居民基本医疗保险基金非正常因素导致的基金暂时支付困难等,一般情况下不得动用。当期出现基金支付风险时,应先动用历年基金结余弥补当期基金缺口。

由区(县)医保经办机构填写《市城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金申请表》并附报告申请拨付风险调剂金，2一个年度结束后。经区(县)劳动保障行政部门和财政部门审核，并经当地政府同意后报市劳动保障和财政部门。市医保经办机构根据区(县)年度基金实际收支缺口及城镇居民基本医疗保险目标任务完成考核情况，提出市级风险调剂金补助建议，经市劳动保障行政部门、财政部门审核，报市政府批准后，由市财政部门将市级风险调剂金拨付到区(县)财政专户。

4．市级风险调剂金的补助程序

历年基金结余不足的再由市级风险调剂金支付。1符合市级风险调剂金支付范围的费用先由当地历年基金结余支付。

2因未完成城镇居民基本医疗保险目标任务或者擅自扩大基金支出范围等形成的不属于市级风险调剂金使用范围的基金缺口由当地政府解决。

将根据各区县考核情况由市级风险调剂金按比例给予补助，3若当年全市需调剂补助的资金总额大于市级风险调剂金累计可使用额。不足部分由当地政府解决。市劳动保障行政部门和市财政部门将按“收支平衡”原则及时调整市级统筹相关政策。

三）市级风险调剂金的管理

专款专用。市财政部门设立“城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金财政专户”市级风险调剂金的账务处理参照财政部《社会保障基金财政专户会计核算暂行办法》财社字〔〕118号）和《社会保险基金会计制度》财会字〔〕20号）执行，1．市级风险调剂金实行收支两条线管理。通过“上级补助收入、下级上解收入、上解上级支出、补助下级支出”科目进行会计核算。

市、区（县）征收的城镇居民基本医疗保险基金中列支。2．市级风险调剂金由市财政部门集中管理。

四、基金管理和监督

一）基金收入和支出实行分级负责、分级管理、基金财务分级核算。每年年初，基金收支预算管理。全市城镇居民基本医疗保险基金按社会保险基金财务管理规定实行收支预算管理。区(县)医保经办机构根据社会保险基金财务收支预算管理规定，预测基金收支规模和增量，根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，科学合理编制基金收支预算。区(县)城镇居民基本医疗保险基金收支预算由同级劳动保障部门审核，财政部门复核后报市劳动保障和财政部门。市医保经办机构根据社会保险基金财务收支预算管理规定初审后，汇总编制全市城镇居民基本医疗保险收支预算，经市劳动保障行政部门审核、财政部门复核后，报市政府批准执行。城镇居民基本医疗保险收支预算经市政府批准后，各区(县)政府要严格执行城镇居民基本医疗保险收支预算。

二）强化医疗保险基金支出监管机制，基金结算管理。市劳动保障行政部门要会同有关部门进一步完善城镇居民医疗保险基金结算管理办法。处理好实施市级统筹后扩大就医范围与合理控制医疗费用的关系；医保经办机构要完善医疗费用稽核稽查制度，严肃结算纪律，强化监管手段；定点医疗机构应严格执行医疗保险政策规定和卫生、药品、物价等方面的法律、法规及政策规定，认真履行定点医疗保险协议，健全医疗保险管理制度和医疗费用控制机制，规范医疗服务行为，切实保障参保人员基本医疗需求。

三）合理控制本地区城镇居民基本医疗保险基金的年度结余和累计结余，基金结余管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则。基金年度结余率控制在当年筹集资金的15%以内，累计结余率不超过当年筹集资金的25%实行城镇居民基本医疗保险市级统筹制度前，出现基金缺口的区(县)缺口资金由当地政府负责补齐；各区(县)城镇居民基本医疗保险基金形成的债权，由当地政府负责清理回收；城镇居民基本医疗保险基金形成的债务，由当地政府承担。城镇居民基本医疗保险基金结余主要用于城镇居民基本医疗保险基金收支缺口以及“二次补偿”不得挤占挪用，区(县)动用城镇居民基本医疗保险基金结余，须经市劳动保障部门、财政部门审核批准后才能使用。

四）审计部门定期审计医保基金收支管理情况。各医保经办机构要严格城镇居民基本医疗保险基金的征收、支付程序，基金监督。劳动保障、财政部门要定期检查城镇居民医保基金使用情况。完善基金管理内控制度，形成市、区(县)之间、部门之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控制度，按规定向社会公示基金收支情况，接受社会监督。同时，要加强城镇居民基本医疗保险财务信息管理，适时监控各项风险预警指标变化情况，及时采取措施解决问题，确保基金运行安全。

五、财政补助制度

加大财政投入，各级政府要积极调整财政支出结构。将城镇居民医保财政补助资金足额列入预算，保证资金及时到位。市、区(县)两级财政补助资金应于每年10月31日前划入医保基金财政专户。

六、考核奖励机制

实行目标管理。市劳动保障、财政、地税部门根据城镇居民基本医疗保险目标任务完成情况建立年度工作目标考核制度（具体考核办法由市劳动保障行政部门会同市财政、地税部门另行制定）列入区(县)政府工作目标考核范围。市各有关职能部门要明确职责，城镇居民基本医疗保险市级统筹列入各级政府民生工程考核范围。加强合作，密切配合，建立市级统筹日常考核机制，定期对各区(县)市级统筹工作目标完成情况进行考核检查。市政府每年对市级统筹工作目标任务进行综合考评，通报表扬完成目标任务并取得优异成绩的区(县)对未完成市级统筹工作目标任务的区(县)进行通报批评，并按目标管理的有关规定追究相关人员的责任。

七、基础工作和业务管理

一）并按照统一的业务流程和操作规定，统一管理经办流程。市医保经办机构要制定统一、简便易行的经办服务流程、实施细则和业务操作标准。规范全市城镇居民基本医疗保险业务。各级医保经办机构要加强基础工作，提高业务管理水平，进一步简化审批手续，方便居民参保登记、缴费、就医，努力做到参保居民在医疗机构直接结算费用。

二）加大对本级城镇居民基本医疗保险网络硬件的投入，统一管理服务网络。各地要加快城镇居民基本医疗保险信息系统建设。尽快实现计算机信息系统互联，做好与地税等部门的软件对接，业务上实行实时动态管理。各级医保经办机构要进一步完善计算机管理信息系统中的各项基础资料数据，规范基础数据库的日常管理，做好数据资料的传递工作。市医保经办机构要整合全市城镇居民基本医疗保险数据库，定期对全市的计算机管理信息系统进行数据维护。

八、明确各级职责，加强组织领导。

一）建立城镇居民基本医疗保险市级统筹领导组织

由市政府分管领导任组长，市政府成立市城镇居民基本医疗保险市级统筹工作领导小组。区(县)政府领导和市劳动保障、财政、地税部门负责人参加，研究工作规划，负责统筹协调和指导我市城镇居民基本医疗保险市级统筹工作，解决组织实施过程中的重大问题。各地要充分认识实施城镇居民基本医疗保险市级统筹的重要意义，根据实际情况建立相应的领导组织，制定相关措施，加强政策落实情况的督促检查，协调解决工作中出现的问题。

二）明确各级管理职责

制定本市的城镇居民基本医疗保险政策、统一政策标准和管理流程，1．政府职责。市政府按照国家和省政府城镇居民基本医疗保险的政策规定。监督检查区(县)政府基金收支预算执行情况，对区(县)城镇居民基本医疗保险工作目标任务完成情况进行考核。区(县)政府要严格执行基金收支预算管理，合理调控基金收支平衡，扩大城镇居民基本医疗保险覆盖面，加强基金征缴力度，规范基金结算方式。积极调整财政支出结构，加大财政补助资金的投入，确保地方财政补助资金按时足额到位。

建设城镇居民基本医疗保险计算机信息管理系统，2．部门职责。各级劳动保障行政部门和医保经办机构负责组织开展城镇居民基本医疗保险扩面参保、医疗费报销、两定”机构审批、年审和年终综合考评等管理工作。编制城镇居民基本医疗保险基金收支预决算草案，执行基金收支预算。各级地税部门负责组织开展城镇居民基本医疗保险费征缴工作，参与城镇居民基本医疗保险扩面参保，完善城镇居民基本医疗保险费征收办法，确保城镇居民基本医疗保险费应收尽收。各级财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金预决算管理和基金监管，建立城镇居民基本医疗保险基金财务管理制度，切实调整财政支出结构，安排财政补助并及时足额拨付，参与城镇居民基本医疗保险扩面参保。

三）工作部署和要求

保险管理的基本目标篇（2）

（一）风险的集中性。没有风险就没有保险。保险业是经营风险的行业，其产品和服务本身就是社会和经济生活中可能发生的各种物质和利益损失风险。保险公司通过承保活动，集聚了大量风险，这就需要在风险识别的基础上，采取适当的风险管理技术手段，在时间和空间上进行合理的分散化处理。同时，保险公司通过建立保险基金的形式，积聚了大量资金，这些资金在保值增值的运用过程中，不可避免地会遇到资金管理和运用风险。这就对保险公司的风险管理能力提出了更高的要求。

（二）成本的后发性。除了管理费用之外，保险业经营的最大成本是保险赔款。保险公司产品和服务据以收费的价格（费率），是根据大数法则，由保险标的过去的损失概率作为基本依据（即纯费率），加上一定的趋势修正系数、营业费用率和预期利润率（即附加费率）确定的。采取的是收费在先、赔款在后的经营方式。因此，建立在历史统计分析基础上的定价，与保险责任期满之后的实际损失赔款成本可能存在一定的差异性。这一特点，客观上既要求保险公司具备较高的精算（损失率成本预测）管理水平，也要求保险公司具有良好的承保风险标的的同质性选择管理水平。

（三）产品和服务的同质性。保险产品和服务就其形式而言，不具有核心技术的独占性，也不受专利保护，极易模仿。任何一个新的产品和服务举措，只要竞争对手愿意，都可以在短短的半年时间内引进、移植或改造。因此，由产品的差异化入手打造公司的差异化，在保险行业是极其困难的。保险公司之间的差异化特征，更多的要依靠管理的差异化形成法人行为的差异化，进而通过其理念传播、组织效率、员工行为等方面综合表现出来。

（四）经营的广泛社会性。有风险就有保险。保险公司的客户遍及社会的各个方面、各个层次，其经营也随之带有较为广泛的社会性。客户类型和客户需求的多元化，既要求保险公司的客户服务具有更加广泛的适应性，同时又要求保险公司在经营上具有更强的针对性和灵活性，显然，这一特殊要求不但是对公司综合管理能力的一个巨大挑战，而且也是对管理者和从业人员经营和服务素质的巨大挑战。

（五）经营管理活动的较大弹性。如前所述，由于保险服务对象的情况千差万别，风险事故损失情况各不相同，加之我国现行监管政策要求保险公司及其分支机构只能在注册地的行政区域内开展经营活动，因此，在其经营管理活动中，保险标的承保前的风险评估、发生保险事故后损失金额鉴定等主要环节，都不同程度地存在弹性，使得保险公司在定价管理、成本管理、人员管理和服务管理等具体管理工作上难以全面实现标准化。同时，保险公司分支机构点多面广，管理幅度大，管理层次多，客户及其风险分布存在很多地域差异，这也拉大了保险公司管理的弹性。

二、保险公司管理创新的重点

（一）建立健全与公司目标高度一致的激励和约束机制

激励和约束机制，是公司实现经营目标的基本保证。激励和约束机制的创新，必须坚持为公司目标服务的方向，保持与经营目标的高度一致性。现阶段我国保险公司经营的主要目标，较为适当的定位重点，是在提高资产管理水平的基础上，综合经营、全面发展，而不是急于强调市场细分、精耕细作和品牌战略，必须重点关注以下三个环节：

1.关键业绩指标体系建设。目前，我国保险公司在关键业绩指标体系的建设上，需要解决的问题还有很多。主要表现在“核算方法不尽合理，财务统计指标所反映的情况与实际经营状况脱节，盈利能力评价指标缺乏应有的准确性；可持续发展能力评价指标缺位，短期行为难以得到有效控制。因此，有针对性地探索建立符合公司目标要求的关键业绩指标体系，是国内保险公司改善管理的一项重要内容。具体来看，包括两大方面：一是盈利能力指标，包括利润率、赔付率、费用率等；二是发展能力指标，包括保费收入（销售额）、市场份额及其变化趋势等。需要完善的重点在于使其符合保险经营在时间和空间上不完全对称的特点，消除会计年度与业务年度的不平衡性，使大数法则在时间上的影响得到合理体现。

2.关键行为标准建设。加强从业人员的行为管理和引导，是公司内控前置、确保经营目标实现的重要一环。找出关键行为，制定行为规范，实施标准化管理，无疑是保险公司防范风险、达成目标的一个有效手段。同时，对执行关键行为标准情况的评价，也可以成为我们区分员工、评价干部、衡量可持续发展能力的重要依据之一。具体而言，保险公司在经营活动中需要重点加以约束和调整的关键行为，主要集中在承保和理赔环节上。标准的制定，则主要应集中于有关行为在程序上的合规性，以及在结果上的有效性。

3.公司价值分享机制建设。保险公司以信誉为支撑，其经营具有永续性，短期激励与长期激励二者都不可或缺。因此，其激励和约束也必须充分考虑这一特点，把公司经营的短期目标与长期目标同经营管理者的利益紧密结合起来，使其在追求个人利益最大化的同时，实现公司价值最大化的目标。目前，国内已有许多保险公司对高级管理人员实行了年薪制，但限于公司股权结构或资本市场发展水平，国内保险公司至今还没有一家上市，国际通行的以期权期股为重点的长期激励制度尚未建立。总体而言，处于短期激励尚可，长期激励欠缺的局面，而且短期内还难以改变。在此情况下，有必要从滚动养老年金、任期综合奖励等方面研究实施符合现阶段实际的长期激励制度，建立健全公司价值分享机制。

（二）构建高效的组织管理体系

公司是否能够有效运行，很大程度上取决于组织结构是否合理。保险公司的组织管理模式，必须符合保险业的特点，从现实的情况出发，我国保险公司组织结构创新的重点应当包括以下几方面：

1.大区执行管理模式。即由总公司在各大区设立总部派出机构或事业部，把原属总公司的部分执行、监督职能前置下移至各大区派出机构负责实施。此举似乎有增加管理层次的弊端，但也有管理幅度适中、执行监督到位、分类指导有效等优势。如果职责划分得当，应当不失为一个有利的选择，值得深入研究探索。

2.资金集中管理模式。这一模式虽已被国内保险公司广泛采用，但集中的程度和效率却各不相同。其中的差异，主要在于科技应用水平和制度安排适应性不同，组织管理模式已不再是主要问题。

3.以渠道管理为主导的销售组织管理模式。这一模式尚未得到普遍认同和广泛采纳。目前，我国人寿保险公司基本采用了按团体、个人、银行等渠道管理为主线划分的销售组织管理模式，但财产保险公司却仍然习惯于主要按产品区分部门，渠道管理职能重叠，效率偏低。由于多数保险消费者在保险需求上都具有综合性，同一个客户往往要购买多个保险产品才能满足其风险保障需要，因而，为了提高销售效率和客户满意度，销售组织结构必须有利于销售活动的多产品并举。同时，各个分销渠道所针对的目标客户群一般都具有特定性，抓住了渠道，也就等于抓住了特定的客户群，其作用和地位不容忽视。以渠道管理为主线组织管理销售活动，既有利于保险公司实现各个险种的联合销售，又有利于保险公司对不同渠道的分销效率进行评估，研究制定不同的分销策略，提高销售组织绩效。因此，销售管理创新在保险公司不仅必要，而且大有可为。

4.以产品为主导的内部经营管理模式。是指保险公司按照各险种的特点划分不同类别，以相似的类别为基础建立管理职能部门，从而对各类产品的适应性、盈利能力进行评估、精算，进而作出恰当的计划、控制、调整决策，并适时提出产品开发需求。保险公司的业务经营管理，主要对象是各销售部门和销售人员，主要任务是在控制整体风险的前提下，促成公司经营目标的达成。随着保险产品体系的不断丰富发展，各险种的专业化程度也日益提高，客观上也需要保险公司在专业化管理上不断创新，以产品为主导划分管理组织，应该是一种有利于提高专业化管理水平的选择方向。

5.以项目管理为主导的研究发展管理模式。最大的优点是富有效率，便于核算。在产品开发、技术创新这类任务明确、阶段性强、涉及面广的活动当中，具有良好的适应性。因此，在产品研发、信息技术应用开发及其管理方面，应当逐步推进项目管理制。

（三）以提高客户满意度为导向不断改进业务流程

以提高客户满意度为导向改进业务流程，要求保险公司在业务流程设计上，不仅要考虑自身提高效率、防范风险的需要，同时也要充分考虑客户的需要，其本质都在于提高保险活动的效率，对双方都是大有裨益的。保险公司业务流程的变革创新，重点在三个方面：

1.提高信息共享水平，是改进业务流程的基础。在客户和保险标的基本情况、当前和历史投保情况、保险标的风险评估及其变化情况、出险索赔情况、产品实际经营状况等信息管理方面，我们改进工作的余地还有很多，通过技术创新推进流程创新的空间仍然很大。

2.整合客户服务部门和流程，是改进业务流程的关键。整合面向客户的部门和岗位，本着内繁外简的原则调整其工作流程，建立集中统一的客户服务平台，既有利于公司充分利用有限的资源，又有利于提高客户服务效率。一方面，在良好的信息技术平台上，通过建立集中的承保理赔审核处理中心，可以把管理和服务活动变分散为集中，变多层为单层，变无序为规范，从而提高服务和管理质量；另一方面，引入网络数字化管理手段，通过建立无边际标准化服务网络终端，可以增强大量一般标准业务处理的快速通行能力，进而大大提高客户服务的快捷性。

3.“集权有道、分权有序、授权有章、用权有度”历来是企业管理追求的一个理想运行境界。目前，在国内保险公司中，基于机构和人员行政职级的授权比较普遍，而基于具体业务操作人员技能、操守的授权授信制度则普遍缺失，造成“外行拍板、内行经办，责权错位、以政代专”等现象大量存在。这既是授权不当的突出表现，也是用权无度的制度根源。要从根本上解决好这一问题，首先应当建立类似“文官制度”的技术管理队伍，并使之相对独立于行政管理序列，培养一批高素质的、相对稳定的业务技术管理人才。其次，应当合理调整授权对象，使行政管理授权与业务管理授权适当分离，把各种管理职权授予具有相应技能的专业人员。只有这样，才能保持业务处理流程的进一步畅通，才能充分保证公司稳健经营、规范管理基础的稳固。

（四）持续提高标准化管理水平

1.要从内部组织结构的标准化抓起。如前所述，不同公司可以根据自己确定的不同目标，选择不同的组织结构模式。但同一公司的不同分支机构，则不宜再以“因地制宜”为理由，各自为政，各搞一套。否则，组织内部的协调性、一致性必然受到严重削弱，公司目标的实现就会失去有力的组织保证。

2.要从行为规范入手。正确的程序，是获得正确结果的前提。新的《保险法》颁布实施，对保险公司的诚信服务提出了更高的要求，保险公司加强员工服务行为管理、提高诚信服务水平已成为当务之急。在行为管理方面，尤其要抓住销售服务行为、核保核赔行为、理赔服务行为等与公司经营目标关系最为密切的重点环节，尽快实现统一化和标准化。

3.不能忽视标准本身的简洁性和兼容性。近年来，多数保险公司都不同程度地建立健全了标准化管理制度，不少保险公司或其分支机构甚至通过了ISO认证。但从实施情况来看，普遍没有收到预期的效果。其中一个重要的原因，就是所制定的标准缺乏简洁性和兼容性，掌握执行困难，可操作性较差。因此，在标准化建设过程中，必须抓住关键，突出重点，贯彻精简的原则，并及时进行动态调整。

（五）大力加强和改善人力资源管理

1.职业培训管理。培训是满足公司人力需要的最有效的手段。训练有素的员工，是公司最大的资本。目前，舍得培训投资的保险公司越来越多，但“投资”针对性不强、系统性不高、规范性不够却是效果不佳的症结所在，尤其是产险公司，存在的问题就更多一些。要解决好这一问题，首先，应当尽早摒弃“师傅带徒弟”的员工培养模式，着力提高新人培训的标准化和全面化水平，尽快形成合格操作人员的快速培养机制；其次，要把员工培训当作公司经营管理的一个重要内容，建立健全员工职业生涯规划制度，有针对性地开展员工的继续教育和终身教育。

保险管理的基本目标篇（3）

（一）风险的集中性。没有风险就没有保险。保险业是经营风险的行业，其产品和服务本身就是社会和经济生活中可能发生的各种物质和利益损失风险。

保险公司通过承保活动，集聚了大量风险，这就需要在风险识别的基础上，采取适当的风险管理技术手段，在时间和空间上进行合理的分散化处理。同时，保险公司通过建立保险基金的形式，积聚了大量资金，这些资金在保值增值的运用过程中，不可避免地会遇到资金管理和运用风险。这就对保险公司的风险管理能力提出了更高的要求。

（二）成本的后发性。除了管理费用之外，保险业经营的最大成本是保险赔款。保险公司产品和服务据以收费的价格（费率），是根据大数法则，由保险标的过去的损失概率作为基本依据（即纯费率），加上一定的趋势修正系数、营业费用率和预期利润率（即附加费率）确定的。采取的是收费在先、赔款在后的经营方式。因此，建立在历史统计分析基础上的定价，与保险责任期满之后的实际损失赔款成本可能存在一定的差异性。这一特点，客观上既要求保险公司具备较高的精算（损失率成本预测）管理水平，也要求保险公司具有良好的承保风险标的的同质性选择管理水平。

（三）产品和服务的同质性。保险产品和服务就其形式而言，不具有核心技术的独占性，也不受专利保护，极易模仿。任何一个新的产品和服务举措，只要竞争对手愿意，都可以在短短的半年时间内引进、移植或改造。因此，由产品的差异化入手打造公司的差异化，在保险行业是极其困难的。保险公司之间的差异化特征，更多的要依靠管理的差异化形成法人行为的差异化，进而通过其理念传播、组织效率、员工行为等方面综合表现出来。

（四）经营的广泛社会性。有风险就有保险。保险公司的客户遍及社会的各个方面、各个层次，其经营也随之带有较为广泛的社会性。客户类型和客户需求的多元化，既要求保险公司的客户服务具有更加广泛的适应性，同时又要求保险公司在经营上具有更强的针对性和灵活性，显然，这一特殊要求不但是对公司综合管理能力的一个巨大挑战，而且也是对管理者和从业人员经营和服务素质的巨大挑战。

（五）经营管理活动的较大弹性。如前所述，由于保险服务对象的情况千差万别，风险事故损失情况各不相同，加之我国现行监管政策要求保险公司及其分支机构只能在注册地的行政区域内开展经营活动，因此，在其经营管理活动中，保险标的承保前的风险评估、发生保险事故后损失金额鉴定等主要环节，都不同程度地存在弹性，使得保险公司在定价管理、成本管理、人员管理和服务管理等具体管理工作上难以全面实现标准化。同时，保险公司分支机构点多面广，管理幅度大，管理层次多，客户及其风险分布存在很多地域差异，这也拉大了保险公司管理的弹性。

二、保险公司管理创新的重点

（一）建立健全与公司目标高度一致的激励和约束机制

激励和约束机制，是公司实现经营目标的基本保证。激励和约束机制的创新，必须坚持为公司目标服务的方向，保持与经营目标的高度一致性。现阶段我国保险公司经营的主要目标，较为适当的定位重点，是在提高资产管理水平的基础上，综合经营、全面发展，而不是急于强调市场细分、精耕细作和品牌战略，必须重点关注以下三个环节：

1.关键业绩指标体系建设。目前，我国保险公司在关键业绩指标体系的建设上，需要解决的问题还有很多。主要表现在“核算方法不尽合理，财务统计指标所反映的情况与实际经营状况脱节，盈利能力评价指标缺乏应有的准确性；可持续发展能力评价指标缺位，短期行为难以得到有效控制。因此，有针对性地探索建立符合公司目标要求的关键业绩指标体系，是国内保险公司改善管理的一项重要内容。具体来看，包括两大方面：一是盈利能力指标，包括利润率、赔付率、费用率等；二是发展能力指标，包括保费收入（销售额）、市场份额及其变化趋势等。需要完善的重点在于使其符合保险经营在时间和空间上不完全对称的特点，消除会计年度与业务年度的不平衡性，使大数法则在时间上的影响得到合理体现。

2.关键行为标准建设。加强从业人员的行为管理和引导，是公司内控前置、确保经营目标实现的重要一环。找出关键行为，制定行为规范，实施标准化管理，无疑是保险公司防范风险、达成目标的一个有效手段。同时，对执行关键行为标准情况的评价，也可以成为我们区分员工、评价干部、衡量可持续发展能力的重要依据之一。具体而言，保险公司在经营活动中需要重点加以约束和调整的关键行为，主要集中在承保和理赔环节上。标准的制定，则主要应集中于有关行为在程序上的合规性，以及在结果上的有效性。

3.公司价值分享机制建设。保险公司以信誉为支撑，其经营具有永续性，短期激励与长期激励二者都不可或缺。因此，其激励和约束也必须充分考虑这一特点，把公司经营的短期目标与长期目标同经营管理者的利益紧密结合起来，使其在追求个人利益最大化的同时，实现公司价值最大化的目标。目前，国内已有许多保险公司对高级管理人员实行了年薪制，但限于公司股权结构或资本市场发展水平，国内保险公司至今还没有一家上市，国际通行的以期权期股为重点的长期激励制度尚未建立。总体而言，处于短期激励尚可，长期激励欠缺的局面，而且短期内还难以改变。在此情况下，有必要从滚动养老年金、任期综合奖励等方面研究实施符合现阶段实际的长期激励制度，建立健全公司价值分享机制。

（二）构建高效的组织管理体系

公司是否能够有效运行，很大程度上取决于组织结构是否合理。保险公司的组织管理模式，必须符合保险业的特点，从现实的情况出发，我国保险公司组织结构创新的重点应当包括以下几方面：

1.大区执行管理模式。即由总公司在各大区设立总部派出机构或事业部，把原属总公司的部分执行、监督职能前置下移至各大区派出机构负责实施。此举似乎有增加管理层次的弊端，但也有管理幅度适中、执行监督到位、分类指导有效等优势。如果职责划分得当，应当不失为一个有利的选择，值得深入研究探索。

2.资金集中管理模式。这一模式虽已被国内保险公司广泛采用，但集中的程度和效率却各不相同。其中的差异，主要在于科技应用水平和制度安排适应性不同，组织管理模式已不再是主要问题。

3.以渠道管理为主导的销售组织管理模式。这一模式尚未得到普遍认同和广泛采纳。目前，我国人寿保险公司基本采用了按团体、个人、银行等渠道管理为主线划分的销售组织管理模式，但财产保险公司却仍然习惯于主要按产品区分部门，渠道管理职能重叠，效率偏低。由于多数保险消费者在保险需求上都具有综合性，同一个客户往往要购买多个保险产品才能满足其风险保障需要，因而，为了提高销售效率和客户满意度，销售组织结构必须有利于销售活动的多产品并举。同时，各个分销渠道所针对的目标客户群一般都具有特定性，抓住了渠道，也就等于抓住了特定的客户群，其作用和地位不容忽视。以渠道管理为主线组织管理销售活动，既有利于保险公司实现各个险种的联合销售，又有利于保险公司对不同渠道的分销效率进行评估，研究制定不同的分销策略，提高销售组织绩效。因此，销售管理创新在保险公司不仅必要，而且大有可为。

4.以产品为主导的内部经营管理模式。是指保险公司按照各险种的特点划分不同类别，以相似的类别为基础建立管理职能部门，从而对各类产品的适应性、盈利能力进行评估、精算，进而作出恰当的计划、控制、调整决策，并适时提出产品开发需求。保险公司的业务经营管理，主要对象是各销售部门和销售人员，主要任务是在控制整体风险的前提下，促成公司经营目标的达成。随着保险产品体系的不断丰富发展，各险种的专业化程度也日益提高，客观上也需要保险公司在专业化管理上不断创新，以产品为主导划分管理组织，应该是一种有利于提高专业化管理水平的选择方向。

5.以项目管理为主导的研究发展管理模式。最大的优点是富有效率，便于核算。在产品开发、技术创新这类任务明确、阶段性强、涉及面广的活动当中，具有良好的适应性。因此，在产品研发、信息技术应用开发及其管理方面，应当逐步推进项目管理制。

（三）以提高客户满意度为导向不断改进业务流程

以提高客户满意度为导向改进业务流程，要求保险公司在业务流程设计上，不仅要考虑自身提高效率、防范风险的需要，同时也要充分考虑客户的需要，其本质都在于提高保险活动的效率，对双方都是大有裨益的。保险公司业务流程的变革创新，重点在三个方面：

1.提高信息共享水平，是改进业务流程的基础。在客户和保险标的基本情况、当前和历史投保情况、保险标的风险评估及其变化情况、出险索赔情况、产品实际经营状况等信息管理方面，我们改进工作的余地还有很多，通过技术创新推进流程创新的空间仍然很大。

2.整合客户服务部门和流程，是改进业务流程的关键。整合面向客户的部门和岗位，本着内繁外简的原则调整其工作流程，建立集中统一的客户服务平台，既有利于公司充分利用有限的资源，又有利于提高客户服务效率。一方面，在良好的信息技术平台上，通过建立集中的承保理赔审核处理中心，可以把管理和服务活动变分散为集中，变多层为单层，变无序为规范，从而提高服务和管理质量；另一方面，引入网络数字化管理手段，通过建立无边际标准化服务网络终端，可以增强大量一般标准业务处理的快速通行能力，进而大大提高客户服务的快捷性。

3.“集权有道、分权有序、授权有章、用权有度”历来是企业管理追求的一个理想运行境界。目前，在国内保险公司中，基于机构和人员行政职级的授权比较普遍，而基于具体业务操作人员技能、操守的授权授信制度则普遍缺失，造成“外行拍板、内行经办，责权错位、以政代专”等现象大量存在。这既是授权不当的突出表现，也是用权无度的制度根源。要从根本上解决好这一问题，首先应当建立类似“文官制度”的技术管理队伍，并使之相对独立于行政管理序列，培养一批高素质的、相对稳定的业务技术管理人才。其次，应当合理调整授权对象，使行政管理授权与业务管理授权适当分离，把各种管理职权授予具有相应技能的专业人员。只有这样，才能保持业务处理流程的进一步畅通，才能充分保证公司稳健经营、规范管理基础的稳固。

（四）持续提高标准化管理水平

1.要从内部组织结构的标准化抓起。如前所述，不同公司可以根据自己确定的不同目标，选择不同的组织结构模式。但同一公司的不同分支机构，则不宜再以“因地制宜”为理由，各自为政，各搞一套。否则，组织内部的协调性、一致性必然受到严重削弱，公司目标的实现就会失去有力的组织保证。

2.要从行为规范入手。正确的程序，是获得正确结果的前提。新的《保险法》颁布实施，对保险公司的诚信服务提出了更高的要求，保险公司加强员工服务行为管理、提高诚信服务水平已成为当务之急。在行为管理方面，尤其要抓住销售服务行为、核保核赔行为、理赔服务行为等与公司经营目标关系最为密切的重点环节，尽快实现统一化和标准化。

3.不能忽视标准本身的简洁性和兼容性。近年来，多数保险公司都不同程度地建立健全了标准化管理制度，不少保险公司或其分支机构甚至通过了ISO认证。但从实施情况来看，普遍没有收到预期的效果。其中一个重要的原因，就是所制定的标准缺乏简洁性和兼容性，掌握执行困难，可操作性较差。因此，在标准化建设过程中，必须抓住关键，突出重点，贯彻精简的原则，并及时进行动态调整。

（五）大力加强和改善人力资源管理

1.职业培训管理。培训是满足公司人力需要的最有效的手段。训练有素的员工，是公司最大的资本。目前，舍得培训投资的保险公司越来越多，但“投资”针对性不强、系统性不高、规范性不够却是效果不佳的症结所在，尤其是产险公司，存在的问题就更多一些。要解决好这一问题，首先，应当尽早摒弃“师傅带徒弟”的员工培养模式，着力提高新人培训的标准化和全面化水平，尽快形成合格操作人员的快速培养机制；其次，要把员工培训当作公司经营管理的一个重要内容，建立健全员工职业生涯规划制度，有针对性地开展员工的继续教育和终身教育。

保险管理的基本目标篇（4）

一、引言

为了推进国家治理体系和治理能力现代化、深化财税体制改革、建立现代财政制度、优化财政资源配置和提升公共服务质量，2018年9月国家提出全面实施预算绩效管理，建成全方位、全过程、全覆盖的预算绩效管理体系。所谓预算管理全覆盖，即将四本预算全部纳入绩效管理。2019年3月7日，首次分中央和地方列报社会保险基金预算执行情况，四本预算全部实现分中央、地方和全国三个层面报告。作为全方位中的“一方”，地方社会保险基金包括基本养老保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保险基金和生育保险基金五类，其预算绩效管理关系到地方社会保险基金的运作效率和运营安全，直接影响到参保人员的福祉。

二、地方社会保险基金预算管理的现状

1.预算管理作用有待发挥社会保险基金预算管理的目的是统一安排和合理规划各项地方社会保险基金的收支活动，从而实现基金收支平衡。但是，这一初衷在落实过程中的结果却差强人意。随着我国日益严峻的人口老龄化趋势，越来越小的社会保险扩面征缴空间和不断提高的各项社会保险待遇水平，都让地方社会保险基金收支如何达到平衡的问题日渐凸显。就以养老保险为例，因为人口老龄化的趋势日渐严重，且较难逆转，同时基本养老保险制度本身又担负着过去的债务，而以省级统筹为主的调剂方式使得基本养老基金在全国层面的调剂有难度，加上人们对提高基本养老金水平的期待，养老保险基金支出额越来越大。《社会保障绿皮书：中国社会保障发展报告（2019）No.10》指出，2015年全国有6个省份养老基金入不敷出，到2022年，入不敷出的省份将达到半数。再以基本医疗保险基金为例，随着医疗费用的逐年增长，基本医疗保险基金与基本养老保险基金一样，面临的支付压力也越来越大，支出的增幅超出收入的增幅，当期收不抵支的情况在某些省份已出现，医疗基金或会“穿底”的风险逐步显现。

2.预算编制有待完善社保经办机构各部门之间必须相互协作才能共同完成地方社会保险基金预算编制。以编制养老保险基金预算来说，财务、稽核、养老、退休管理等各个部门的基础数据都是编制养老保险基金预算的依据。特别是当期收入和支出的预算数，更是要综合考虑在职职工基数增减、离休和退休人员的基数增减，离退休金的增长幅度、缴费收入的基数等众多方面的因素。这些因素的测量都要社保经办机构的相关部门遵照相应的岗位职责来安排和进行。但是在实际工作中，常常是财务部门单独做完地方社会保险基金的预算，来自相关部门基础数据的支持严重缺乏。

3.预算执行力有待加强首先，对地方社会保险基金预算的执行理念不够。有些经办机构“重预算轻执行”，预算编制完成之后并未对落实预算进行监控，没有形成完整的预算执行体系。其次，单位执行力不强，没有形成科学的预算操作规程来保障预算落实，经办人员能力、经费也不匹配，存在着人员少、工作压力大、工作经费紧张等问题。最后，预算指标也缺乏约束力，预算起不到指导作用，导致预算和执行两张皮。

4.预算监管制度有待健全根据《预算法》的规定，各级财政部门是编制具体预算的责任主体。但地方社会保险基金的预算是由省级社保机构统一负责，财政部门不直接负责编制。但各级财政部门又必须了解预算编制，因为财政负责对社会保险兜底，主要体现在养老保险基金上，如当地的养老保险收不抵支的时候，地方政府要补上缺口。所以，财政部门在社保资金征收、筹集、投资运营、预算编制、决算、专户、发放过程中，都要适当参与，严格监督。但目前，两部门的合理分工和监管制度都缺乏明确的规定。同时，《预算法》还规定人大对政府预算具有全方位的审查监督权。对于地方社会保险基金预算而言，也应接受本级人大机构的审查和监督。但实际上，本级人大机构仅行使了人代会审议，对地方社保基金预算各个环节的监管还存在一定缺失。

三、基于PDCA循环的地方社会保险基金全过程预算绩效管理体系构建

美国质量管理专家休哈特博士最早提出PDCA循环，戴明采纳、宣传了PDCA循环。PDCA循环将质量管理分为四个阶段：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Act）。本文就是在PDCA循环的基础上，打造基于地方社会保险基金预算绩效管理活动的闭环链条，覆盖预算绩效管理事前、事中、事后环节的全过程，做到“预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用”。其具体内容如下：

1.绩效目标绩效目标贯穿编制、执行、调整、决算、监督的各个环节，在整个预算绩效管理中是首屈一指的地位。绩效目标的设定是预算安排的前置条件。地方社会保险基金的绩效目标就是保险资金计划在一定期限内达到产出和效果，确保地方社会保险基金的完整和安全，防止贬值、实现保值、争取增值，并满足参保人员的给付需要。编制预算时，在明确经办机构职能职责的基础上，根据绩效目标，细化分解，具体落实到各经办机构人员配备、社会保险征缴管理及基本养老保险基金收支等专项资金预算，如某市确定的年度绩效目标为争取中央养老保险基金一般转移性支付资金和养老保险省级补助资金，保证全年收支平衡。

2.事前评估与审核优化地方社会保险基金的资源配置和合理使用，落实主体责任，提高社保基金的使用效率，都是建立在事前绩效评估基础之上的。事前绩效评估结果可使用于预算编制，直接作用于预算资金的分配。因此，把握住关键环节，并加强顶层设计，把“预事”与“预钱”有机融合起来，可以有效促进事前绩效评估工作发挥作用；建立合理的分工机制，以明确责任，财政部门承担管理责任，地方社会保险基金的经办机构承担编制执行责任等；必要时引入专业第三方，支持推动与完善事前绩效评估体系的建设。

3.绩效运行监控在地方社会保险基金预算的执行过程中，经办机构和财政部门等都要跟踪监控绩效的运行情况，包括持续监控各项活动和项目，并定期收集社保基金绩效信息，及时汇总并加以分析。例如保险基金征缴的情况、专项资金的运用情况等，预算运行实际情况和原定绩效目标有出入时，要分析目标偏离原因。对于偏离严重的，要进行整改。对预算执行进度也要进行深入分析，这样对后续预算安排的合理性、业务实施的可行性、评估绩效目标完成的情况都实现了执行过程的全程监控，可有效减少预算资金的损失。

4.绩效评价地方社会保险基金的经办机构可根据完成情况、目标实现情况进行自我评价，解决资金使用完成后的责任落实问题。地方社会保险基金预算绩效管理内容主要包括：预决算编制组织、基金预算编报、基金预算执行和决算管理、基金预算监督管理等内容。如就专项资金的资金到位、管理情况进行分析，就专项资金项目经济性、效益性进行分析等。对部分专项资金、支出政策等重点项目或有疑义的项目组织绩效再评价。

5.绩效的反馈和应用地方社会保障基金的绩效反馈，就是将绩效评价的结果反馈给人社部门和社会保险经办部门，这个过程会对被评估对象的行为形成约束。绩效反馈是整个预算绩效管理的最后环节，也是最重要的一环，绩效评估的目的达成与否，就依赖于绩效反馈的应用。从结果应用的具体方式来看，包括支持预算安排、管理整改、报送人大、信息公开以及纳入政府考核、实施绩效结果问责等。地方社会保险基金绩效管理结果，将由财政厅、人力资源社会保障厅和卫生计生委等联合予以公告，并与财政专项补助资金分配挂钩，强化绩效考核工作的导向作用，不断健全激励约束机制，促进预算管理水平的提高。

保险管理的基本目标篇（5）

中图分类号：TU721文献标志码：A

Construction and Application of Risk Management Objective System of

Construction Project Based on Multibarrel ModelDONG Xiaolin1，2， ZHAO Jiahong1，2， ZHAO Lijuan2， WU Yang2

（1.School of Civil Engineering， Changan University， Xian 710061， Shaanxi， China； 2. Institute of

Environmental Economics and Management， Changan University， Xian 710054， Shaanxi， China）Abstract： According to the whole process of construction project， six major risks of construction project， including engineering risk， environmental risk， ecological risk， economic risk， safety risk and social risk were put forward， and the management objectives of the six risks and their mutual relations were analyzed. The risk management objective system of construction project was constructed and analyzed with multibarrel model. Taking a project in a city subway line as an example， through the analysis of the project risk management objectives， the application of risk management objective system of construction project was studied. The results show that the risk management objective system composed of six risk management objectives of construction project can effectively control and reduce the occurrence of construction project risk， standardize and guide the construction project social stability risk analysis and assessment work， and maximize the social utility of construction project. The construction and application of risk management objective system of construction project are important guarantees for scientific and comprehensive management of construction project risk.

Key words： project management； construction project； risk management； objective system； multibarrel model

0引言

建设项目是促进社会发展的必要需求，但一些建设项目存在规划、建设和使用的不科学、不规范，以及一些工作的失误，导致各种风险事故时有发生。2014年广东茂名PX项目事件[1]、2015年天津滨海新区“8・12”塘沽爆炸事故、2016年江西丰城发电厂“11・24”冷却塔施工重大事故[2]，都造成了很大损失，导致了不同程度的社会不稳定。2012年国家发展和改革委员会制定了《重大固定资产投资项目社会稳定风险评估暂行办法》，加大了对建设项目风险管理的要求，但项目风险评估与管理在实际工作中的具体方法和做法还在探索研究中。建立建设项目风险管理目颂逑担可使建设项目风险管理具有可行性和规范性，从而推进建设项目科学决策及其风险管控相关工作。

1风险管理目标分析

建设项目风险管理是指在项目的全寿命周期内对项目可能存在的风险因素进行有效的识别、分析、评估、应对和管控，以保证项目顺利进行并实现项目风险管理目标的综合协调和优化。明确项目风险管理的目标，确定以较小的成本获得较大的安全保障的基本目标是风险管理的基础[3]。建设项目各风险管理目标是相互联系、紧密结合的有机整体。一种风险管理目标的疏忽将导致总体管理目标水平的下降。

1.1多木桶模型内涵分析

木桶模型核心思想是长短不一的数块木板制成的木桶其容水量的大小取决于最短的木板。木桶模型可以说明单个风险管理目标内部构成与该目标的相关性，也可以说明单个风险管理目标与项目风险管理目标体系总体的相关性[4]。多木桶模型即一个大木桶是由多个小木桶作为“桶片”组合而成，即形成“桶中桶”的结构。单木桶并不能说明多个目标的内部构成、多个目标之间的联系及其与目标体系之间的关系，而“桶中桶”的多木桶模型可以弥补这个缺陷，完整地评价各风险管理目标对项目风险整体管理水平的贡献和影响。在建设项目风险管理目标体系中，多木桶模型被解释为项目风险管理目标体系的整体管理水平取决于单个风险管理水平最差的部分，而单个风险管理的水平取决于单个风险管理内部构成中水平最差的部分。

1.2建设项目风险管理目标

建设项目在全寿命周期内会面临各种风险因素的影响，每一种风险因素都有着各自的管理要求和管理目标。本文研究提出建设项目6种主要的风险，即工程风险、环境风险、生态风险、经济风险、安全风险和社会风险。分析确定6种风险管理目标是构建建设项目风险管理目标体系的基础。

1.2.1工程风险管理目标

工程风险管理的目标是通过风险的识别、量化，合理地使用多种管理方法和技术手段，对项目工程活动中各阶段可能存在的各种工程方面的不确定性风险因素，如技术、质量、进度、成本等，进行有效的防范和控制，减少或消除不确定性工程风险因素，使工程活动中各阶段的预期目标和期望效果顺利实现[5]。

1.2.2环境风险管理目标

项目的活动使得有害物质或因子进入环境，并在环境中扩散、迁移、转化，使环境系统的结构与功能发生变化，产生各种损害[6]。环境风险管理的目标是在建设项目全过程各阶段内，依据项目环境影响评价报告，按照相关的法规，对项目自身及周边区域环境质量进行保护和改善，控制和减少由项目活动产生的各种有害物对环境的不利影响，实现项目绿色施工、绿色运营，建设绿色工程。

1.2.3生态风险管理目标

项目的活动可能对相关区域内的生态系统及其组成部分的功能造成损害或影响，危及生态系统的安全和健康。生态风险管理的目标是在建设项目的全过程各阶段对涉及的生态风险因素进行分析、防范和控制，对涉及区域的生态环境进行保护，避免造成生态环境的破坏，保护生态系统的安全，实现项目与自然的和谐共处。

1.2.4经济风险管理目标

宏观与微观经济状况的变化均会对项目造成经济影响，有时这种影响是严重的。经济风险管理的目标是在建设项目全过程经济活动中，根据对项目经济风险的评价结果，对项目的投入资金、生产资金和经营资金等进行有效的组织、安全的使用、合理的调整、科学的管控，减少或消除影响项目正常运转的不确定性经济风险因素，使项目全过程的经济目标顺利实现。

1.2.5安全风险管理目标

安全风险对建设项目本身的建设和运营活动以及相关区域和事项的安全都是很大的破坏隐患。安全风险管理的目标是通过安全风险的识别、量化，对建设项目全过程各阶段安全生产的劳动对象、劳动手段、劳动环境以及非劳动对象等进行安全管控，减少或消除各种不安全因素[78]，构成人、物、环境相协调的安全状态，以保证项目安全和社会稳定。

1.2.6社会风险管理目标

社会风险管理的目标是在建设项目全过程各阶段内，根据风险评价的结果，对建设项目存在的可能引发社会问题的风险因素进行合理有效的管控，减少或消除因项目的选址、征地拆迁、工程建设、投入使用等活动的不当进行造成的社会秩序混乱、社会不稳定等社会问题，促进项目与社会的和谐、可持续发展。

工程风险、环境风险、生态风险、经济风险、安全风险、社会风险是项目本身产生的直接风险。直接风险的发生不但会对项目自身产生一定的影响，而且还会对项目所在区域内的环境、经济和社会造成不同程度的影响。科学、合理地对6种风险进行综合管控，建立完善的建设项目风险管理目标体系对建设项目的顺利建设和使用、保证社会稳定起着至关重要的作用。2风险管理目标体系的构建

在建设项目风险管理目标体系中，6种风险管理目标之间存在着辩证统一的关系，它们之间既有自身的独立性，又有彼此间的相关性。由于每个目标的内部构成不同，因此要分层次构建建设项目多木桶模型风险管理目标体系。

2.1各风险管理目标间的关系分析

建设项目6种风险管理目标并不是孤立存在的，某一管理目标的变化会引起其他管理目标的变化。建设项目风险管理目标体系必须保证各目标结构关系的均衡性和合理性[9]。6种风险管理目标的要求各有侧重，在项目风险管理目标体系中各具特点和针对性。

工程是建设项目的主要实体，工程出现风险或产生风险事故，不但对项目自身造成损失，也是导致项目其他风险产生的主要原因，因此确定工程风险管理目标是基础。建设项目的环保、绿色是开展各项工程项目建设和使用的基本要求。包括中国在内的许多国家把工程项目建设和使用的环保、绿色作为强制性要求列入法规，环境风险管理目标是重要的刚性约束。工程项目的建设和使用以促进社会可持续发展、促进人与自然和谐为根本目标。项目应积极开展生态风险管理，营造自身与外部的良好生态环境，确保生态文明建设目标的实现，生态风险管理目标是根本。经济是建设项目的必备重要条件，也是一大制约因素，项目的资金筹措、管理与使用的合理性和可行性保C着项目的顺利进行，保证着项目的正常建设和使用。项目经济出现风险将使其失去支撑正常运转的基本条件，经济风险管理目标是重要条件。建设项目建设和使用的安全性要求是关乎人身安全和财产安全的关键，是保障项目各项工作顺利、有序进行的关键。特别是项目安全风险的产生对人身安全是最大的威胁和损失，也是社会关注的焦点，安全风险管理目标是关键。建设项目是促进社会发展的重要保障，是促进社会和谐稳定的重要保障。高度重视建设项目社会风险并认真做好相关工作，把项目对社会造成的不利影响降低到最小，是项目社会风险管理目标保障的主要体现。

建设项目6种风险管理目标考虑了对建设项目风险的管控与规避的综合要求，风险管理目标的集成化管理形成了较为完整的项目风险管理目标体系。在项目风险管理目标体系中，项目的工程、经济、安全风险方面相关要求较为完善，一直是建设项目管理关注的重点，有关的法规、标准、规程比较完备，管控水平也得到了一定的保障。环境和生态风险管理方面的研究与实践已有20多年，其风险管理内容、方法和制度建设还在逐步完善，管控的要求也在逐步提高。对建设项目社会风险的管理虽有着20多年的探索实践，但是近几年才得到重视，其管理内容、方法和制度建设尚不完善，落实效果有不确定性。建设项目6种风险管理目标相辅相成，将6种风险管理目标有机联合起来进行管理控制，可实现建设项目风险管理的集成化综合最优[10]，构建出一个科学、规范的建设项目风险管理目标体系，如图1所示。

2.2风险管理目标体系的多木桶模型

根据建设项目6种风险管理目标的关系及其内部构成，建设项目风险管理目标体系的“桶中桶”模型如图2所示。

Objective System of Construction Project工程、环境、生态、经济、安全、社会6种风险管理目标都有自己的内部指标，构成单目标管理小桶。6种风险管理单目标小桶与风险管理目标体系大桶构成了建设项目风险管理目标体系的“桶中桶”多木桶模型，6种风险管理单目标小桶也成为建设项目风险管理目标体系大桶的桶片。6种风险并不是孤立存在的，6种风险的管理也不能只考虑单一风险管理目标，任一管理工作实施存在问题或缺失，都可能波及甚至影响到其他风险管理工作的顺利进行，从而使建设项目的正常建设和使用受到影响，甚至发生风险，产生损失。6种风险管理目标在风险管理“桶中桶”多木桶模型中的重要性相同，强调任一单一风险管理目标都是片面的。

建设项目6种风险因素相互联系、相互影响，共同制约于建设项目。因此，在建设项目风险管理目标体系中确定各单一风险管理目标的概念和评价内容时，除落实各单一风险的管理要求外，还要高度重视各单一风险管理目标间的重要关联性及其相互之间产生的直接作用。在这个前提下，才可以说建设项目风险管理目标体系这一大木桶的容水量取决于6种单一风险管理目标小木桶容水量最小的木桶，而每个小木桶的容水量取决于单个风险管理目标的内部构成指标最差的部分。

桶底、桶片和桶箍都是多木桶模型的重要组成部分，对保障各小木桶和大桶的整体稳定性具有非常重要的作用。多木桶模型运转是否顺利，需稳固的桶底、密合的桶间距以及紧固的桶箍作保障。

桶底的稳固保障作用体现在建设项目参与的各方面的综合能力，体现在是否能保证项目具有足够的抵御风险、规避风险的能力。

桶间的密合保障作用体现在建设项目6种风险管理目标间无缝紧扣、相互作用、密切联系，以及6种风险管理目标的协同管理和控制。

桶箍的紧固保障作用体现在工程项目管理和项目风险管理的相关法规、规范标准、技术规程和工作程序等要求的遵守。

加强建设项目自身管理的同时，构建更具合理性、可行性和科学性的建设项目风险管理目标体系，配合相应的法规、制度，实施行政、技术、经济和监督保障等措施，实现建设项目风险管理目标体系的“桶中桶”多木桶模型的良好运转。

2.3差异性和重要性分析

2.3.1差异性分析

项目风险管理目标体系具有内容的相对全面性，也具有应用的普遍性。然而建设项目种类繁多，性质特点不尽相同，同时各建设项目在建设和使用过程中所处区域的经济、社会、环境等条件也存在区别，这就形成了建设项目风险管理中的差异性[11]。正是因为这种差异性，对建设项目风险管理要突出针对性。在具体的应用分析中要结合建设项目的特点和所处地域条件，对项目风险管理目标体系进行充实和完善，使项目风险管理体系具有良好的完备性[12]，从而更加符合所分析的建设项目风险管理的实际。

2.3.2重要性分析

项目风险管理目标体系的实行，使各管理目标具有较强的关联性和协同性。对于建设项目风险管理而言，任何一种风险的管理水平对建设项目风险管理的综合水平都起着重要作用。项目风险管理目标体系可充分进行各风险管理目标间的信息交流，综合决策，提高管理与防范水平。过度重视某管理目标而忽视其他管理目标会产生决策的盲目性[13]。建设项目风险管理目标体系的科学应用同样是重要的，可以保证建设项目的实施达到各项标准，实现风险综合管理的最优化。3建设项目风险管理目标体系的应用

3.1工程概况

某市地铁一号线一期工程是跨越该市中心区的一条东西向轨道交通骨干线路，全部为地下线，2009年全线开工建设，2013年建成试运营。施工过程全线设车站19座（5座换乘站），地铁站点主要分布在主干道的交叉口节点上。

3.2风险管理目标体系的应用

该地铁工程项目分析了工程风险、环境风险、生态风险、经济风险、安全风险、社会风险6种风险，并做了相应的风险管理工作，建设项目风险管理目标体系基本形成。项目风险管理目标体系在该地铁工程项目中分析应用的基本情况见表1。

Tab.1Analysis on Application of Risk Management Objective System for Subway Engineering in a City风险管理种类重视程度风险管理目标的主要依据应用情况工程风险管理重视《地铁设计规范》、《城市轨道交通工程计量规范》、《城市轨道交通技术规范》、《城市轨道交通地下工程建设风险管理规范》、《城市轨道交通工程测量规范》、《城市轨道交通运营管理办法》等相关法律法规、办法条例、技术规范和行业标准。较好落实环境风险管理比较重视《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国环境影响评价法》、《建设项目环境保护管理条例》、《地下铁道车站站台噪声限值》、《电磁辐射环境保护管理办法》等相关法律法规、办法条例、技术规范和行业标准。基本落实生态风险管理比较重视《中华人民共和国自然保护区条例》、《全国生态环境保护纲要》、《环境影响评价技术导则――生态影响》、《全国生态脆弱区保护规划纲要》等相关法律法规、办法条例、技术规范和行业标准。基本落实经济风险管理重视《中华人民共和国经济法》、《城市公共交通经济技术指标计算方法――地铁》等相关法律法规、办法条例、技术规范和行业标准。较好落实安全风险管理重视《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《施工现场临时用电安全技术规范》、《地铁运营安全评价标准》、《国家处置城市地铁事故灾难应急预案》等相关法律法规、办法条例、技术规范和行业标准。较好落实社会风险管理相对重视《城市房屋拆迁管理条例》、《关于优先发展城市公共交通的意见》、《环境影响评价公众参与暂行办法》、《国家发展改革委重大固定资产投资项目社会稳定风险评估暂行办法》、《重大固定资产投资项目社会稳定风险分析篇章和评估报告编制大纲（试行）通知》等相关法律法规、办法条例、技术规范和行业标准。部分落实实较好；环境和生态2种风险管理基本落实；社会风险管理部分落实。分析可知：该地铁工程在风险管理方面的工作和管理目标实现的具体情况与图1分析是对应的。分析认为：项目环境、生B、社会风险可能成为该建设项目风险管理多木桶模型中的短板。因此，对于一些可能产生的风险或薄弱环节，该项目加强了相关工作，如针对环境风险和生态风险的管理目标，设立了环保部门进行环保监理[14]；针对社会风险管理目标，对项目沿线政府、企事业单位及居民进行了社会稳定风险评价的相关调查，针对施工区域路段拥堵对居民出行带来的阻隔影响，及涉及拆迁安置等工作采取了相应措施。同时，该项目重视各风险管理目标间的关联性和管理的系统性，认识到6种风险协同管理的重要性。该项目在重视工程风险、经济风险和安全风险管理目标的同时，也为环境风险、生态风险和社会风险管理目标的实施提供了良好的管理实践经验。该项目在风险管理方面不断总结经验，查补弱项，改进措施，进一步完善了建设项目风险管理目标体系。4结语

（1）在分析建设项目风险管理的基础上，提出了建设项目存在工程风险、环境风险、生态风险、经济风险、安全风险和社会风险6种风险，提出了各类风险的管理目标，分析了各类风险管理目标之间的关系。

（2）构建了建设项目风险管理目标体系“桶中桶”多木桶模型，分析了基于多木桶模型的风险管理目标体系的重要性和保障措施，分析了“桶底”、“桶间距”及“桶箍”对实现建设项目风险管理目标体系正常运转的保障作用。

（3）多木桶模型建设项目风险管理目标体系在某市地铁工程进行了应用，所构建的风险管理目标体系是行之有效的。参考文献：

References：[1]卢文刚，黄小珍.的政府应急管理――以广东茂名PX项目事件为例[J].江西社会科学，2014（7）：178185.

LU Wengang，HUANG Xiaozhen.Government Emergency Management of Group Events：A Case Study of Maoming PX Project in Guangdong[J].Jiangxi Social Sciences，2014（7）：178185.

[2]刘照普.江西丰城发电厂事故调查[J].中国经济周刊，2016（47）：3841.

LIU Zhaopu.Accident Investigation of Fengcheng Power Plant in Jiangxi[J].China Economic Weekly，2016（47）：3841.

[3]张咏梅，陈芳.现代工程项目管理目标体系的构建[J].华东经济管理，2008，22（6）：8284.

ZHANG Yongmei，CHEN Fang.A Study on Modern Engineering Project Target System Establishment[J].East China Economic Management，2008，22（6）：8284.

[4]巫建文，王涛，徐凌魁，等.基于多木桶模型的信息安全量化评估方案[J].计算机应用研究，2011，28（5）：19141917，1928.

WU Jianwen，WANG Tao，XU Lingkui，et al.Assessment Method of Information Security Based on Multiple Cask Model[J].Application Research of Computers，2011，28（5）：19141917，1928.

[5]何江波.工程风险的原因及其规避机制[J].自然辩证法研究，2010，26（2）：6267.

HE Jiangbo.On the Cause and the Normative Circumvention of the Engineering Risk[J].Studies in Dialectics of Nature，2010，26（2）：6267.

[6]董小林.当代中国环境社会学建构[M].北京：社会科学文献出版社，2010.

DONG Xiaolin.Construction of Environmental Sociology in Contemporary China[M].Beijing：Social Sciences Academic Press，2010.

[7]王梦恕，张成平.城市地下工程建设的事故分析及控制对策[J].建筑科学与工程学报，2008，25（2）：16.

WANG Mengshu，ZHANG Chengping.Analysis of Accident Induced by Urban Underground Project Construction and Its Control Measures[J].Journal of Architecture and Civil Engineering，2008，25（2）：16.

[8]QIAN Q H，LIN P.Safety Risk Management of Underground Engineering in China：Progress，Challenges and Strategies[J].Journal of Rock Mechanics and Geotechnical Engineering，2016，8（4）：423442.

[9]曹小琳，韩冰.工程项目管理目标系统的建立与控制[J].重庆大学学报：自然科学版，2002，25（7）：107110，114.

CAO Xiaolin，HAN Bing.Establishment and Control of the Objective System of Construction Project Management[J].Journal of Chongqing University：Natural Science Edition，2002，25（7）：107110，114.

[10]尹贻林，张传栋.大型建设项目集成风险管理的实现模式探讨[J].建筑经济，2006（3）：3740.

YIN Yilin，ZHANG Chuandong.Implementation Mode of Integrated Risk Management in Large Scale Construction Projects[J].Construction Economy，2006（3）：3740.

[11]马西娜，赵敬源，鱼晓惠.绿色生态城区指标体系构建研究[J].建筑科学与工程学报，2016，33（3）：116126.

MA Xina，ZHAO Jingyuan，YU Xiaohui.Research on Assessment System Construction of Green Ecocity Area[J].Journal of Architecture and Civil Engineering，2016，33（3）：116126.

[12]汪云峰，白庆华，周晓莉.城市突发公共事件应急管理标准体系框架研究[J].中国安全科学学报，2007，17（11）：8489.

WANG Yunfeng，BAI Qinghua，ZHOU Xiaoli.Study on Standard System Framework Model of Urban Emergency Management[J].China Safety Science Journal，2007，17（11）：8489.

保险管理的基本目标篇（6）

一、社会保险基金财务管理制度基本内涵分析

社会保险基金财务管理制度是社会保险基金制度管理体系的重要组成部分，是指通过采取一定的措施和方法，为有效规范社会保险基金财务管理行为而建立的相关的规范约束机制。通过建立社会保险基金财务管理制度，可以实现资金收治的有效监督和管理，切实维护公民应有的权益，更好地推动社会稳定和和谐。目前国家社会保险基金财务管理制度渐成体系，它的出台主要是参考了国家相关的法律，包括劳动法、社会保险法以及预算法等，以此为基础确定的基本内容。总结上分析，社会保险基金财务管理制度的生成主要体现了以下基本内容：一是需要严格按照相关的政策规定和要求，对社会保险基金进行及时足额依法收集，并定期按程序发放相关的社会保险待遇。二是需要严格控制预算支出，建立完善的预算管理体系，确保社会保险基金有效控制，及时动态反映收支情况。三是要不断完善基本财务管理制度体系，确保按照财务管理政策规范和要求来对社会保险基金加强日常管理和财务监督，实现保值增值，更好地提高社会保险基金保障和服务功能。加强社会保险基金财务管理，需要严格按照国家政策规定和行业规范等做好基金的收集、调拨、使用、监管，通过运用财务管理技术和手段，加强财务核算分析，加强预算管理，确保基金安全有序使用，同时要建立专门的独立的社会保险基金账户，确保专款专用，还要积极探索如何实现社会保险基金保值增值的新路径，这样才能更好地发挥社会保险基金应用的功能。

二、加强社会保险基金财务管理制度与风险防控的意义探析

当前随着时代的发展和社会的进步，经济发展水平不断提升，公众的自我保护意识不断加强，对参与社会保险的认识不断提高，社会保险参与率和覆盖面不断扩大，一定程度上进一步提高了社会保险基金额度，与此同时也要看到，社会保险基金的生成和利用也是一个非常重要的过程，通过建立针对性的社会保险基金财务管理制度，并采取有效的措施加强风险防控，一方面可以有效保障社会保险基金的安全性和稳定性，确保保值增值，按照程序开展社会保险基金的收缴、划拨和分配使用，更好地满足公众的基本需求，另一方面加强社会保险基金财务管理制度建设，并做好风险防控，可以有效规避基金运营管理方面存在的风险或者隐患，提高资金保障水平，更好地维护社会稳定，在合理的预期范围内加强社会保险基金财务管理运营多元化模式探索，还可以进一步提升社会保险基金增值能力，更好地发挥其应有的保障和服务价值。

三、当前社会保险基金财务管理制度方面存在的问题

保险管理的基本目标篇（7）

宁夏回族自治区建筑工程劳动保险基金统一管理试行办法

一、总则

（一）为切实解决建筑施工企业劳动保险基金来源，加强对劳动保险基金的管理，促进社会保障体制的完善，根据国家有关规定，结合我区实际，制定本试行办法。

（二）凡在自治区行政区域内承担施工任务的建筑施工企业不分资质等级、隶属关系和经济类别，进行建设的工程项目也不分资金来源、隶属关系，均按照本办法实行劳动保险基金统一管理。

（三）本办法所称建筑工程劳动保险基金，是指建筑工程预算定额中所列劳动保险基金。

（四）根据各类所有制建筑施工企业并存的现状和建筑工程计价实行预算制的特点，统一劳动保险基金计取标准，不再按企业资质等级和经济类别制定费率标准。

（五）建筑施工企业应参加当地劳动和社会保障部门组织的社会保险，并按规定及时、足额缴纳社会保险费。

（六）劳动保险基金实行分级收取，分级管理，由建设行政主管部门统一向建设单位从工程投资中收取。

二、收取管理

（一）建筑工程劳动保险基金计取标准实行动态管理。全区建筑工程劳动保险基金实行统一管理后，计取标准本着“以支定收”的原则，统一核定，暂按建筑工程总造价的3％计算。如有调整，须报请自治区人民政府批准。

（二）劳动保险基金应在工程预算，招标标底，投标报价中单独列项计算，不作为竞争性费用。

（三）建设单位在办理工程报建时必须先向建设行政主管部门缴纳劳动保险基金。劳动保险基金按建筑工程总造价中所含劳动保险基金总额的100％一次性预交。工程竣工结算后，按审定的结算金额进行结算，多退少补。

对没有预交劳动保险基金的工程项目，各地、市、县建设管理部门不予办理工程报建及开工手续，建筑施工企业也不得施工。建设单位不按规定缴纳劳动保险基金或工程竣工后不进行清算，拖欠劳动保险基金的，房屋产权管理部门不予办理产权、产籍登记。

（四）建设行政主管部门按下列分工，收取劳动保险基金：

自治区建设主管部门负责收取由自治区级建设主管部门负责办理工程项目报建招标投标项目的劳动保险基金。

地、市、县建设行政主管部门负责收取由地、市、县报建招标投标项目的劳动保险基金，并负责将代收的劳动保险基金及时上缴。

（五）本区建筑施工企业到外省承包任务的，应将按工程所在地规定收取的劳动保险基金数额如实上报主管本企业劳动保险基金的管理机构。

（六）各级建设行政主管部门收取的劳动保险基金必须直接上缴同级财政预算外资金专户，实行收支两条线管理，建设行政主管部门在银行不设立劳动保险基金帐户。具体收取管理办法由自治区建设厅、财政厅另行制定。

（七）收取劳动保险基金时，使用自治区财政厅印制的统一票据。

（八）任何部门和个人无权批准减免劳动保险基金。

三、拨付管理

（一）享受劳动保险基金拨付的建筑施工企业应具备下列条件：

1、持有建筑施工企业资质证书和营业执照；

2、企业管理制度和财务制度健全；

3、就业人员相对稳定，参加养老保险社会统筹；

4、外省建筑施工企业必须持有自治区建设行政主管部门签发的《进宁施工许可证》。

（二）建筑施工企业于每年元月底以前编制劳动保险基金年度预算，经企业主管部门审核并报负责本企业劳动保险基金的建设行政主管部门审查批准，作为该企业所需劳动保险基金的凭据。

（三）各级建设行政主管部门负责拨付劳动保险基金。具体办法由自治区建设厅和财政厅另行制定。

（四）劳动保险基金的拨付标准：

1、拨付劳动保险基金，以企业上交的社会统筹费为拨付依据。有分包行为的，应扣除分包工程所含劳动保险基金。

2、参加社会保险的国有和城镇建筑施工企业按企业实际支出拨付。

3、对未参加社会保险的建筑施工企业控制在企业自行完成建安工作量中应取劳动保险基金的20％以内拨付。

4、中央及外省入宁的建筑施工企业已参加社会保险的，按企业实际支出劳保费拨付，未参加社会保险的，控制在企业自行完成建安工作量中应取劳动保险基金的20％以内拨付。

（五）对不按规定向社会保险机构缴纳社会统筹费的企业，建设行政主管部门在接到社会保险费征收部门的委托扣款通知后，有权代扣代缴。

（六）实行劳动保险基金统一收取、调剂拨付后，建筑施工企业职工离退休、退职的条件及审批按国家和自治区的现行规定办理。

（七）建筑施工企业必须建立健全劳动保险基金管理制度，加强劳动保险基金使用的管理，按季向建设行政主管部门和财政部门报送离退休职工的增减情况及有关报表，并接受建设、财政、劳动等部门的监督管理。

（八）建筑施工企业与建设单位签订承包合同或与总包单位签订合同后，应将合同文本复印件报送主管该企业拨付劳动保险基金的建设行政主管部门，并按季报送实际完成建安工作量统计报表，作为拨付劳动保险基金的凭据。

（九）各级建设行政主管部门将审定的劳动保险基金拨付计划报送同级财政部门，经审核同意后从财政预算外资金专户办理拨款。

四、监督管理

（一）各级建设行政主管部门要建立健全劳动保险基金管理制度、财务制度、统计报表等制度，并接受财政、劳动等部门的指导、监督、检查。

（二）各级建设行政主管部门及其工作人员，要严格执行政策，秉公办事。

（三）劳动保险基金是为了解决建筑施工企业离退休职工养老保险资金来源，从建筑工程预算定额中提取的专项资金，必须专款专用，任何单位和个人不得挪作它用，财政部门也不得用于平衡预算，结余部分结转下年度滚动使用。

（四）各级建筑施工企业对拨付的劳动保险基金要及时足额上缴社会保险部门，对不按规定上缴的，建设行政主管部门要停止拨付劳动保险基金。

（五）未按规定交纳劳动保险基金的建设项目，建设管理部门为其办理报建开工等手续和产权证书的，要追究该部门领导及经办人的责任，并责令追回应缴劳动保险基金。

五、附则

（一）实行建筑工程劳动保险基金统一收取、调剂拨付办法后，企业享受该费用的各类人员的日常管理工作仍由企业负责。

（二）建筑施工企业如发生分立、合并、重组情况时，应在完成分立、合并、重组工作后一个月内将企业的变化情况报建设行政主管部门和财政部门，重新办理劳动保险基金管理的有关手续。

保险管理的基本目标篇（8）

一、我国保险监管的根本原因

在我国保险业短短的发展历史上，有较长的一段时期实施的是保险模式和政策。应当指出，这种与当时计划经济体制相适应的垄断经营模式在我国社会生产和生活中，曾发挥过重要作用，因此其存在具有一定的合理性。然而，在这种经营模式下，保险不属于商品的经济范畴，保险经营行为本质上是政府行为，保险监管也失去了意义和必要性。

随着我国经济体制改革和对外开放，建立社会主义市场经济体制，保险垄断经营模式已不适应外部环境的变化，其弊端也愈加明显，打破这种市场垄断经营模式已具有客观必然性。1985年，我国颁布了《保险企业管理暂行条例》，这一条例从法律上确立了我国保险市场应采取多元化模式，否定了垄断经营模式，从而掀开了我国保险业的新篇章。从理论上说，制定这一法规的基本目的在于确立我国保险市场竞争体制，推进保险经济发展；制定这一法规的理论依据在于市场经济和市场机制具有提高经济活力、有效调节社会资源的功能。

那么，在市场经济条件下，当保险一按照市场机制要求运行和发展时，保险是否应被监管？保险监管的必要性是什么？目前多数学者认为，保险监管的必要性是在于保险经营的特殊性。其具体表现为：保险经营对象的特殊性、保险销售过程的特殊性、保险经营对象的负债性、保险基金的返还性、保险业务的分散性、保险影响的广泛性等。事实上，上述经营特殊性在国民经济各行各业中并非都是唯一的。也就是说，保险经营的特殊性并不足以说明保险监管的必要性。保险监管的根本原因在于“市场失灵”。

根据市场经济理论，在完全竞争的条件下，由于市场“看不见的手”的作用，市场上每一公司的要价（边际收入）会等于边际费用，在这一点上社会利益达到最大化，社会资源达到最佳配置。但是，市场并非万能，也有弱点和平共处足。当市场信息能够在完全竞争方式下运罢，也会出现“市场失灵”的问题。其主要表现有：（1）市场功能有缺陷。例如有些当事人就付也代价便可行到处自外部经济的女处。（2）市场竞争失灵。例如，市场上价值规律的作用往导致垄断，而垄断的存在会产生进入市场的障碍，从而破坏市场机制，排斥竞争，导致效率的损失。（3）市场调节本身具有一定的盲目性。因为市场调节是一种事后的调节，从价格形成、信号反馈到产品生产，有一定的时间差。加之，企业和个人掌握的经济信息不足，微观决策带有一定的被动性和盲目性。（4）市场信息的不对称性。当买者和卖者间出现这种情况时，产品价格总是等于所有销售产品的平均价值。这样在同一价格条件下，销售更有价值产品的销售者将会退出市场以逃避损失，而那些低价值产品的销售者则会利用这种机会占据市场，结果出现“劣货驱逐良货”的市场逆选择，导致市场失灵。此外，竞争者会以另一方的信息减少为代价取胜，发生扼止对方信息来源的道德风险。

从我国保险实践看，同样存在着上述“市场失灵”的情况。如：有的保险公司依靠行政手段、采取强制的展业方式；有的保险公司违规经营，无序竞争，并形成垄断势力；由于保险经营特殊性，保险公司对市场调节信号缺乏敏感性，人个寿险市场发展已具有一定的盲目性；与保险人相比，被保险人的信息相对不足，被保险人的经济福利不能最大化，有时还会由于虚假的信息提供和不公正交易使被保险人的利益受到损失。此外，投保人或被保险人利用信息对称进行逆选择。因此，为了弥补保险市场运行本身的弱点和缺陷，为了减和或消除这些“市场失灵”的情况及其影响，保险监管无疑具有必要性和合理性。

二、我国保险监管的基本职能和性质

“保险监管应当干什么？”，也就是说，保险监管的基本职能是什么？首先，应明确保险监管中监管的含义与管理和监督、管理经济计划中的含义不同。保险监管的基本职能有两个，一是规范保险市场行为；二是调控保险业发展。保险监管的性质是国家干预保险经济的行为。

在市场经济条件下，国家具有干预经济的基本职能。与市场经济的发展要求相适应，国家既是宏观经济的管理得，又是社会经济生活的调节者。具体而方，政府执行的主要经济职能是：（1）确立法律体制；（2）决定宏观经济稳定政策（3）影响资源配置以提高经济效率；（4）建立影响收入分配的方案。就某一行业而方，国家的干预职能同样表现为规范和调控。就调控而言，国家对行业的调控主要表现为制定产业政策。所谓产业政策是指国家规划、干预和诱导产业形成和发展的一种政策，其目的在于引导社会资源在产业部门之间以及产业内部的优化配置，建立高效益的均衡的产业结构，根据政府的介入程度，政府实施产业政策的方法：（1）直接干预。具体手段有直接投资、强制性的行政管制等。（2）经济手段。采用有差异的财政政策、金融政策、价格政策、工资政策等，来改变其产业所处的环境条件，影响生产要素的流动，扶持或限制某些产业的发展。（3）立法措施。通过立法，干预产业结构和产业组织的形成。（4）指引和协调。主要是按照市场原则和市场信号提供信息服务。

保险业作为国民经济中一个重要的产业部门，国家对保险业的监管，同样在规范保险市场行为，消除“市场失灵”情况的同时，应制定保险产业政策，调控保险业的发展并同样应采用上述实施产业政策的方法。需要指出，在我国由于保险市场经程度较低，市场机制的发育程度也较低，更需要政府行使部分配置保险资源的职能，以弥补市场机制的不足。因此，在我国保险监客实践中，应当注意把保险监管的这两部分职能有机地结合起来，以保证监管达到预期效果。当然，在保险监管中，也应防止出现以下两种倾向：一是干预的范围超越了弥补市场发育不足的职能，妨碍了市场功能的正常发挥。二是过份强调政府的调职能，忽视了完善市场机制的任务。也就是说，应防止国家监管变成经济计划管理的情况发生。

还需指出，在履行调控保险业发展这一保险监管职能时其中重要一点是如何使用权保险业发展能满足企业、家庭和个人处理风险的要求，对于这一监管任务，可以视了保险监管的社会责任。目前，我国保险理论和实践往往将保险监管的伤和目的简

单地限定在保护被保险人的利益方面。虽然，这一监管任务并没有错，但是这种看法和做法往往限制了保险监管者的视野，忽视了社会上非被保险人的利益。如果保险业所承担的风险，因顾及公司自身利益始终限于传统的风险种类而没有发展时，那么保险监管者与保险经营者事实上处于同一地位。

三、我国保险监管的目标

保险监管运行的基本问题：一是有明确的管理主体，即谁来管；二是有明确的目标，即管理什么，及通过监定活动应达到什么预期的结果；三是有明确的监管手段，即如何管。因此，监管目标是监管活动中的重要问题，也是监管活动的基础。

监管目的可分总目标和一定时期的目标。一般来说，总目标往往是一种理论概念和一种总体性认识，缺乏实际操作意义。因为，总目标没有解决在一定时期内监管者具体的监管内容和任务的问题。例如，企业管理的总目标是生产、销售商品或提供劳务，交并取得最大利润。然而，为了实现这一目标，还应确定一定时期更专一的目标，以及所必各部门的若辅助目标，否则，企业的总目标就难以实现，也无任何意义。在保险监管理论和实践中，通常还提出保险监管的目标。从内涵上看，监管目标也就是通过监管所要达到的预期效果。但是，监管目的与监管目标还是有差异的。一般来说，监管目的更具有内在规定性。类似于监管总目标，而监管目标则具有阶段性，可操作性。因此，在保险监管理论和实践中，保险监管目的应当是明确的，相对缺乏理论研究意义和价值，而保险监管目标则因各国保险业发展水平和环境不同具有一定差异性，存在理论研究的意义和价值。

就我国保险市场监管而言，保险监管的总目标是比较明确的。一般而言，保险监管总目标的确立与保险监管的基本职能有内在联系，其主要内容是保证保险事业的健康、有序发展，发挥保险的经济保障作用。对此，我国《保险法》在第1条也作了相应规定保险法律监管是“为了规范保险活动，维护保险活动当事人的合法权益，促进保险事业的健康发展。”保险监管应维护保险活动当事人的合法仅益，但我们并不能认为，保险公司的破产是政府监管政策的失败，政府监管的责任。政府监管的总目标是保障保险事业的安全运行，而不是保证保险事业中的保险公司不破产。

就保险监管目标而言，问题主要在于在不同的历史时期或阶段，如何确立一定时期的具有操作性的保险监管目标，这也是保险监管基本职能的具体要求。此外，保险监管总目标身躯也存在过于原则性和缺乏可操作性的特点。例如“保护保险当事人利益”，这在实践中具有一定的矛盾，保险公司的发展意味着保险费收入不断增加，保险利润不断增加，而保护被保险人的利益，则表示为保证被保险人的利益不能丧失，同时应使用权被保险人交纳尽可能和的保费，得到尽可能大的保障。因此，根据保险业务阶段的自身特点和环境的不同，如何在保险人世间被保险人发中作出最适当的抉择和取舍，也是保险监管者在某一时期所面临的重要问题。从各国保险实践看，在保险业发展初期，监管者倾向于重视保险业的成长，培育保险市场，而在保险业相应成熟时期，则更多地维护被保险人的利益。

根据我国社会主义市场经济要求，我国保险监管在未来一段时间（三到五年内）的主要目标是：加快培育保险市场，增加市场经营主体，建立一个市场主体形式多样、地区分布鞋合理、市场要素完善的以民族保险业为主导的具有开放性的保险市场体系。其理由是：

目前我国保险业总体水平还偏低，与国外保险业相比较，无论是绝对水平，还是相对水平都有较大差距，还不能适应我国社会主义市场经济发展要求，保险业的作用无论在国内经济理论界和实践上都没有得到应有的重视。

我国保险业供需失衡，从总本上看，这种失衡表现为保险供给小于需求。随着我国社会经济和生活发展，人们的保险意识已明显提高。但是由于市场经营主体不足，缺乏有效竞争机制，缺乏市场创新，保险需求并没有从根本上得到满足。保险市场的垄断性依然非常明显。此外，各地区保险产业分布鞋极不合理，缺乏科学性，具有明显的保守性、滞后性。

当前我国保险业已步入最佳发展时期。一方面我国经济体制改革和经济发展已取得明显成效，为保险业发展创造了一个良好的的发展空间；另一方面，我国保险需求不断扩大，传统的“市场蛋糕理论”已被实践证明是不准确的。此外，经过前一段时期对保险市场的治理整顿，强化风险管理，保险公司的经营行为已明显趋于规范化。经过银行存款利率下调对保险业的冲击，保险公司经营者也更加成熟。

我国保险监管体系比以前更加完善。无论在保险监管方法、监管手段，还是监管的法律依据都比以前有明显的加强和完善。加之目前中国保险监和委员会的成立，不能再以监管力量不足为理由而推迟保险市场主体培育的步伐。

保险管理的基本目标篇（9）

一、我国保险监管的根本原因 在我国保险业短短的发展历史上，有较长的一段时期实施的是保险模式和政策。应当指出，这种与当时计划经济体制相适应的垄断经营模式在我国社会生产和生活中，曾发挥过重要作用，因此其存在具有一定的合理性。然而，在这种经营模式下，保险不属于商品的经济范畴，保险经营行为本质上是政府行为，保险监管也失去了意义和必要性。

随着我国经济体制改革和对外开放，建立社会主义市场经济体制，保险垄断经营模式已不适应外部环境的变化，其弊端也愈加明显，打破这种市场垄断经营模式已具有客观必然性。1985年，我国颁布了《保险企业管理暂行条例》，这一条例从法律上确立了我国保险市场应采取多元化模式，否定了垄断经营模式，从而掀开了我国保险业的新篇章。从理论上说，制定这一法规的基本目的在于确立我国保险市场竞争体制，推进保险经济发展；制定这一法规的理论依据在于市场经济和市场机制具有提高经济活力、有效调节社会资源的功能。

那么，在市场经济条件下，当保险一按照市场机制要求运行和发展时，保险是否应被监管？保险监管的必要性是什么？目前多数学者认为，保险监管的必要性是在于保险经营的特殊性。其具体表现为：保险经营对象的特殊性、保险销售过程的特殊性、保险经营对象的负债性、保险基金的返还性、保险业务的分散性、保险影响的广泛性等。事实上，上述经营特殊性在国民经济各行各业中并非都是唯一的。也就是说，保险经营的特殊性并 不足以说明保险监管的必要性。保险监管的根本原因在于“市场失灵”。

根据市场经济理论，在完全竞争的条件下，由于市场“看不见的手”的作用，市场上每一公司的要价（边际收入）会等于边际费用，在这一点上社会利益达到最大化，社会资源达到最佳配置。但是，市场并非万能，也有弱点和平共处足。当市场信息能够在完全竞争方式下运罢，也会出现“市场失灵”的问题。其主要表现有：（1）市场功能有缺陷。例如有些当事人就付也代价便可行到处自外部经济的女处。（2）市场竞争失灵。例如，市场上价值规律的作用往导致垄断，而垄断的存在会产生进入市场的障碍，从而破坏市场机制，排斥竞争，导致效率的损失。（3）市场调节本身具有一定的盲目性。因为市场调节是一种事后的调节，从价格形成、信号反馈到产品生产，有一定的时间差。加之，企业和个人掌握的经济信息不足，微观决策带有一定的被动性和盲目性。（4）市场信息的不对称性。当买者和卖者间出现这种情况时，产品价格总是等于所有销售产品的平均价值。这样在同一价格条件下，销售更有价值产品的销售者将会退出市场以逃避损失，而那些低价值产品的销售者则会利用这种机会占据市场，结果出现“劣货驱逐良货”的市场逆选择，导致市场失灵。此外，竞争者会以另一方的信息减少为代价取胜，发生扼止对方信息来源的道德风险。

从我国保险实践看，同样存在着上述“市场失灵”的情况。如：有的保险公司依靠行政手段、采取强制的展业方式；有的保险公司违规经营，无序竞争，并形成垄断势力；由于保险经营特殊性，保险公司对市场调节信号缺乏敏感性，人个寿险市场发展已具有一定的盲目性；与保险人相比，被保险人的信息相对不足，被保险人的经济福利不能最大化，有时还会由于虚假的信息提供和不公正交易使被保险人的利益受到损失。此外，投保人或被保险人利用信息对称进行逆选择。因此，为了弥补保险市场运行本身的弱点和缺陷，为了减和或消除这些“市场失灵”的情况及其影响，保险监管无疑具有必要性和合理性。

二、我国保险监管的基本职能和性质

“保险监管应当干什么？”，也就是说，保险监管的基本职能是什么？首先，应明确保险监管中监管的含义与管理和监督、管理经济计划中的含义不同。保险监管的基本职能有两个，一是规范保险市场行为；二是调控保险业发展。保险监管的性质是国家干预保险经济的行为。

在市场经济条件下，国家具有干预经济的基本职能。与市场经济的发展要求相适应，国家既是宏观经济的管理得，又是社会经济生活的调节者。具体而方，政府执行的主要经济职能是：（1）确立法律体制；（2）决定宏观经济稳定政策（3）影响资源配置以提高经济效率；（4）建立影响收入分配的方案。就某一行业而方，国家的干预职能同样表现为规范和调控。就调控而言，国家对行业的调控主要表现为制定产业政策。所谓产业政策是指国家规划、干预和诱导产业形成和发展的一种政策，其目的在于引导社会资源在产业部门之间以及产业内部的优化配置，建立高效益的均衡的产业结构，根据政府的介入程度，政府实施产业政策的方法：（1）直接干预。具体手段有直接投资、强制性的行政管制等。（2）经济手段。采用有差异的财政政策、金融政策、价格政策、工资政策等，来改变其产业所处的环境条件，影响生产要素的流动，扶持或限制某些产业的发展。（3）立法措施。通过立法，干预产业结构和产业组织的形成。（4）指引和协调。主要是按照市场原则和市场信号提供信息服务。

保险业作为国民经济中一个重要的产业部门，国家对保险业的监管，同样在规范保险市场行为，消除“市场失灵”情况的同时，应制定保险产业政策，调控保险业的发展并同样应采用上述实施产业政策的方法。需要指出，在我国由于保险市场经程度较低，市场机制的发育程度也较低，更需要政府行使部分配置保险资源的职能，以弥补市场机制的不足。因此，在我国保险监客实践中，应当注意把保险监管的这两部分职能有机地结合起来，以保证监管达到预期效果。当然，在保险监管中，也应防止出现以下两种倾向：一是干预的范围超越了弥补市场发育不足的职能，妨碍了市场功能的正常发挥。二是过份强调政府的调职能，忽视了完善市场机制的任务。也就是说，应防止国家监管变成经济计划管理的情况发生。

还需指出，在履行调控保险业发展这一保险监管职能时其中重要一点是如何使用权保险业发展能满足企业、家庭和个人处理风险的要求，对于这一监管任务，可以视了保险监管的社会责任。目前，我国保险理论和实践往往将保险监管的伤

和目的简单地限定在保护被保险人的利益方面。虽然，这一监管任务并没有错，但是这种看法和做法往往限制了保险监管者的视野，忽视了社会上非被保险人的利益。如果保险业所承担的风险，因顾及公司自身利益始终限于传统的风险种类而没有发展时，那么保险监管者与保险经营者事实上处于同一地位。

三、我国保险监管的目标

保险监管运行的基本问题：一是有明确的管理主体，即谁来管；二是有明确的目标，即管理什么，及通过监定活动应达到什么预期的结果；三是有明确的监管手段，即如何管。因此，监管目标是监管活动中的重要问题，也是监管活动的基础。

监管目的可分总目标和一定时期的目标。一般来说，总目标往往是一种理论概念和一种总体性认识，缺乏实际操作意义。因为，总目标没有解决在一定时期内监管者具体的监管内容和任务的问题。例如，企业管理的总目标是生产、销售商品或提供劳务，交并取得最大利润。然而，为了实现这一目标，还应确定一定时期更专一的目标，以及所必各部门的若辅助目标，否则，企业的总目标就难以实现，也无任何意义。在保险监管理论和实践中，通常还提出保险监管的目标。从内涵上看，监管目标也就是通过监管所要达到的预期效果。但是，监管目的与监管目标还是有差异的。一般来说，监管目的更具有内在规定性。类似于监管总目标，而监管目标则具有阶段性，可操作性。因此，在保险监管理论和实践中，保险监管目的应当是明确的，相对缺乏理论研究意义和价值，而保险监管目标则因各国保险业发展水平和环境不同具有一定差异性，存在理论研究的意义和价值。

就我国保险市场监管而言，保险监管的总目标是比较明确的。一般而言，保险监管总目标的确立与保险监管的基本职能有内在联系，其主要内容是保证保险事业的健康、有序发展，发挥保险的经济保障作用。对此，我国《保险法》在第1条也作了相应规定保险法律监管是“为了规范保险活动，维护保险活动当事人的合法权益，促进保险事业的健康发展。”保险监管应维护保险活动当事人的合法仅益，但我们并不能认为，保险公司的破产是政府监管政策的失败， 政府监管的责任。政府监管的总目标是保障保险事业的安全运行，而不是保证保险事业中的保险公司不破产。

就保险监管目标而言，问题主要在于在不同的历史时期或阶段，如何确立一定时期的具有操作性的保险监管目标，这也是保险监管基本职能的具体要求。此外，保险监管总目标身躯也存在过于原则性和缺乏可操作性的特点。例如“保护保险当事人利益”，这在实践中具有一定的矛盾，保险公司的发展意味着保险费收入不断增加，保险利润不断增加，而保护被保险人的利益，则表示为保证被保险人的利益不能丧失，同时应使用权被保险人交纳尽可能和的保费，得到尽可能大的保障。因此，根据保险业务阶段的自身特点和环境的不同，如何在保险人世间被保险人发中作出最适当的抉择和取舍，也是保险监管者在某一时期所面临的重要问题。从各国保险实践看，在保险业发展初期，监管者倾向于重视保险业的成长，培育保险市场，而在保险业相应成熟时期，则更多地维护被保险人的利益。

根据我国社会主义市场经济要求，我国保险监管在未来一段时间（三到五年内）的主要目标是：加快培育保险市场，增加市场经营主体，建立一个市场主体形式多样、地区分布鞋合理、市场要素完善的以民族保险业为主导的具有开放性的保险市场体系。其理由是：

目前我国保险业总体水平还偏低，与国外保险业相比较，无论是绝对水平，还是相对水平都有较大差距，还不能适应我国社会主义市场经济发展要求，保险业的作用无论在国内经济理论界和实践上都没有得到应有的重视。

我国保险业供需失衡，从总本上看，这种失衡表现为保险供给小于需求。随着我国社会经济和生活发展，人们的保险意识已明显提高。但是由于市场经营主体不足，缺乏有效竞争机制，缺乏市场创新，保险需求并没有从根本上得到满足。保险市场的垄断性依然非常明显。此外，各地区保险产业分布鞋极不合理，缺乏科学性，具有明显的保守性、滞后性。

当前我国保险业已步入最佳发展时期。一方面我国经济体制改革和经济发展已取得明显成效，为保险业发展创造了一个良好的的发展空间；另一方面，我国保险需求不断扩大，传统的“市场蛋糕理论”已被实践证明是不准确的。此外，经过前一段时期对保险市场的治理整顿，强化风险管理，保险公司的经营行为已明显趋于规范化。经过银行存款利率下调对保险业的冲击，保险公司经营者也更加成熟。

我国保险监管体系比以前更加完善。无论在保险监管方法、监管手段，还是监管的法律依据都比以前有明显的加强和完善。加之目前中国保险监和委员会的成立，不能再以监管力量不足为理由而推迟保险市场主体培育的步伐。

保险管理的基本目标篇（10）

各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）、：

自《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》（劳社部函〔2000〕3号）、下发以来，许多统筹地区的社会保险经办机构与定点医疗机构签订了医疗服务协议（以下简称协议）、，并严格按协议进行管理，保证了基本医疗保险制度的稳健运行。但也有部分地区迄今尚未签订协议，或虽已签订但协议内容不够完善，在具体管理中还存在疏漏。为进一步完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理，在总结各地实践经验的基础上，我们拟定了《完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点》，现印发给你们，并就有关问题通知如下：

一、高度重视协议管理，及时完成协议补充完善工作

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，是明确社会保险经办机构和定点医疗机构双方权利与义务，规范双方行为的具有法律约束力的文本，是处理双方关系，尤其是考核定点医疗服务质量和结算医疗保险费用的重要依据。强化协议管理对于全面落实基本医疗保险制度各项政策规定，确保参保人员的基本医疗保障权益，改进医疗服务，提高基本医疗保险基金的使用效益，实现基金收支平衡，促进基本医疗保险制度健康有效运行具有重要意义。

各地要从完善社会保障体系和依法行政的高度，充分认识强化协议管理的重要性和紧迫性，切实抓好这项工作的落实。各省、自治区、直辖市劳动保障行政部门和社会保险经办机构要加强对各统筹地区工作的指导，督促其及时完成协议的签订与完善工作，并定期进行检查。各统筹地区劳动保障行政部门和社会保险经办机构的负责同志要亲自研究部署并定期督促检查协议管理工作。目前尚未与定点医疗机构签订年度协议的，必须于6月底前签订；已经签订协议的，要参照附件所列完善要点，以签订补充协议的方式对协议进行完善。请各省、自治区、直辖市于7月底前将本省、区、市协议签订和补充完善情况报送我部社会保险事业管理中心。

二、完善协议内容，明确协议管理的重点

当前要着重从落实基本医疗保险医疗服务管理规定，改进费用结算办法，控制参保人员个人负担，加强定点服务考核监督等方面，充实和完善协议内容。要制定和控制基本医疗保险药品目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。要加强诊疗项目管理，重点对新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料的使用进行控制。要不断完善基本医疗保险费用结算办法，健全费用控制与医疗服务质量保证机制。可以根据定点医疗机构的级别、专科特点与定点服务内容等，在总额控制的前提下，明确具体的结算方式与标准，并确定审核检查及费用控制的指标。要树立以人为本的理念，简化就医结算流程，努力提高医疗保险管理服务水平。要围绕完善服务内容、提高服务质量和加强费用控制等方面，确定考核监督办法，并对违规行为和违规费用明确违约责任。

各地要针对协议管理中出现的新情况和新问题，不断总结经验，并根据管理需要，确定管理重点，适时调整完善协议内容。要依据有关部门制定的管理标准和服务规范，细化协议指标，并积极协同有关部门抓紧制订医疗保险管理急需的技术性规范和标准。

三、健全工作制度，提高协议管理的科学性和公正性

社会保险经办机构要以高度负责的态度，健全完善工作制度，确保协议全面、顺利、切实地履行。在确定定点医疗机构的过程中，要本着方便参保人员就医，促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理限制，逐步扩大定点范围。确定定点医疗机构必须与之签订协议。建立与定点医疗机构的协调机制，劳动保障行政管理部门也要与卫生行政管理部门加强沟通和协调，对协议签订与执行过程中的问题要及时协调解决。要注重发挥专家作用，聘请专家为协议管理提供咨询，并对医疗服务管理中的技术性问题提出意见和建议，提高协议管理的科学性和公正性。

四、强化考核监督，确保协议的执行

各级经办机构要按协议中规定的指标和考核办法，加强考核监督。考核结果要向社会公布，并与医疗费用结算标准相挂钩。要探索建立定点医疗机构信用等级制度，依据考核情况，每年评定定点医疗机构执行协议的信用等级：对考核结果优异、参保人员满意率高的定点医疗机构，经办机构可简化审核结算程序，并以适当形式通告公众；对考核中发现问题较多、参保人员满意率不高的定点医疗机构，要严格审核，加强管理和监督；对问题严重、考核结果较差、参保人员满意率很低的定点医疗机构，经办机构应依据协议追究其违约责任甚至终止协议，必要时报劳动保障行政部门取消其定点资格。要注重发挥参保人员和新闻媒体等社会力量的监督作用。劳动保障行政管理部门要加强对协议签订和执行情况的监督与指导。

各省、自治区、直辖市要加强对各级统筹地区经办机构的指导和督促检查，不断总结经验，以典型引路的方式推动和完善协议管理工作。今年下半年部里将组织力量对各地协议落实情况进行全面检查。各地在执行中遇到的问题，请及时向我部医疗保险司和社会保险事业管理中心报告。

附件：完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点

二三年五月十四日

附件完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点

一、就医管理与信息系统建设

（一）、社会保险经办机构（以下简称甲方）、和定点医疗机构（以下简称乙方）、要共同致力于优化医疗保险服务，简化参保人员就医手续，不断提高医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服务。

（二）、乙方要通过设置医疗保险宣传栏、公布医疗保险咨询与联系电话、设置导医服务台等方式，为参保人员就医提供咨询服务。要公布门诊和住院流程，方便参保人员就医购药。要公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格，提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，保证参保人员的消费知情权。各种清单要及时、清晰、准确、真实。

（三）、对明确列入统筹基金支付范围的门诊特殊病种，乙方要根据甲方管理要求，如实向甲方提供参保人员检查诊断和治疗等有关资料，协助甲方做好参保人员门诊特殊病种审核支付工作。

（四）、乙方应根据医疗保险信息系统建设的有关要求，配备相关设备，做好网络衔接。要按医疗保险管理规定按时、准确录入并传输有关信息，保证信息的准确与完整，协助甲方建立和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作。乙方医疗保险计算机管理系统的运转和维护以及信息传输情况，要列入定点医疗机构考核内容。

二、医疗服务项目管理

（一）、甲方要及时通报基本医疗保险用药管理政策，乙方要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。甲方要根据乙方提供的资料，及时对医疗保险药品信息库进行变更和维护。

（二）、甲方要根据乙方级别与专科特点，具体明确乙方目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。

（三）、乙方要控制参保人员药品费用支出占医疗总费用的比例，其中：三级医疗机构要控制在××％以下，二级医疗机构××％以下，一级医疗机构××％以下。

（四）、甲方按当地劳动保障行政部门的规定和乙方业务开展情况，明确乙方业务范围内的基本医疗保险诊疗项目。乙方要向甲方提供其业务开展范围内的诊疗项目清单及收费标准。遇有新增价格项目或提高收费标准时，乙方要依据物价部门的批复文件及时向甲方提供资料。

（五）、乙方要严格按照医疗服务价格项目规范及相应的收费标准记帐、收费、申报。超项目规范及费用标准的，甲方有权不予支付。

（六）、甲乙双方要加强对一次性医用材料的使用管理，共同议定费用控制措施。

（七）、乙方已开展并经甲方同意纳入基本医疗保险基金支付范围内的诊疗项目目录，乙方已列入基本医疗保险用药范围的内部制剂清单，可作为定点协议附件。

三、参保人员个人负担控制

（一）、乙方提供需参保人员自付的超基本医疗保险支付范围的医疗服务时，必须按知情同意原则，事先征得参保人员或其家属同意并签字。否则，参保人员有权拒付相关自负费用。

（二）、乙方要将所有住院参保人员超基本医疗保险基金支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的××％以内；将所有住院参保人员的医疗费用个人总负担控制在其医疗总费用的××％以内。

四、费用结算

（一）、甲方要在协议中明确对乙方的结算方式、标准、时间以及审核检查和费用控制的主要指标。参保人员就医发生的各项医疗费用，乙方要按要求统一申报，不得遗漏。对按规定应由基本医疗保险基金支付的医疗费用，甲方要按约定的结算办法及时足额给付，不得无故拖欠和拒付。